BPM TUTUT ANUGERAHWATI

JLN. DARMOYUDO A NO 67 RT 06 RW 01
PASURUAN

NOMOR : 503/007/SIPB/423.207/2014

R U J U K AN

Nomor :

Pasuruan, tgl........................................

Kepada Yth :dr spesialis anak

Di : tempat.

Dengan hormat,

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut pada :

Bayi Ny :.....................................................................................................................

Umur :.....................................................................................................................

Alamat :....................................................................................................................

Lahir tgl...............................jam.....................secara.......................ditolong oleh........................

AS :........... BBL:.........gr PB:.........cm LK:.......cm LD:.......cm cacat:........ caput:...... anus.....

Ibu usia .........th. anak ke........UK.........mg ketuban pecah jam :............warna ketuban.............

Riwayat penyakit ibu selama hamil.........................................ANC di.......................,..........kali

Keterangan bila terjadi sesuatu (muntah coklat,apnea) :..................berapa kali...........jam.........

Terapi yang sudah diberikan :......................................................................................................

Demikian atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Bidan Praktek Mandiri.

(Tutut Anugerahwati,Amd. Keb.)