JPP001/B1 (S4/2013)

Untuk Kegunaan Pejabat Sahaja

For Office Use Only Setem Hasil
RM10/-
Harta Pusaka: dan dibatalkan
No Fail :
Cawangan
:
.
BORANG PERMOHONAN PENTADBIRAN HARTA PUSAKA
APPLICATION FORM FOR ESTATE ADMINISTRATION

*Sila lengkapkan borang ini dengan HURUF BESAR menggunakan pen dakwat hitam / Please complete this form in CAPITAL LETTERS with black ink.
*Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya perlu / If necessary use additional sheet of paper.

1.0 KETERANGAN PEMOHON / Particulars of Applicant

Nama Penuh / Full Name

(Seperti Dalam Kad Pengenalan /
As stated in NRIC )

No.K.P. Baru / New NRIC No. - -

No.K.P. Lama / Polis/Tentera/ No.

Pasport / Old NRIC No./Police/
Army/Passport No.

Alamat Surat Menyurat /

Correspondence Address

Poskod / Postcode. Bandar / Negeri /

Town/State

Alamat Tetap/
Permanent Address

Poskod / Postcode. Bandar / Negeri /

Town/State

No Tel. Rumah / Home Tel No. No. Tel. Bimbit /

Handphone No.
No. Tel Pejabat / Office Tel. No. E-mel / E-Mail

Perhubungan Persaudaraan Suami / Isteri/ Bapa / Ibu / Anak / Lain-lain /

dengan Si Mati / Relationship Husband Wife Father Mother Child Others
with the deceased (Sila nyatakan / Please specify)

2.0 KETERANGAN MENGENAI SIMATI / Particulars of Deceased’s

Nama Penuh / Full Name

(Seperti Dalam Sijil Mati/
As stated in Death Certificate)

No.K.P Si Mati/
Deceased NRIC No.

Tarikh Meninggal Dunia/

Date of Death

Sebab kematian / Biasa/ Kemalangan/ Taraf Perkahwinan/ Berkahwin/ Bujang/ Bercerai

Cause of death Natural Accident Marital Status Married Single Divorced

Muftis / Bankrupt Ya / Yes No/No

No. PendaftaranWasiat / Wasi (jika bukan ARB) /:…………………………………..

Will Registration No. Executor(other than ARB)

1/4
 JPP001/B1 (S4/2013)

3.0 KETERANGAN MENGENAI HARTA / Particulars of Assets

3.1 Harta Tak Alih ( Contoh : Tanah/Rumah) / Immovable Assets (e.g : Land / House)

Bil / Jenis Hakmilik / No. Hakmilik / No. Lot / Mukim/Bandar / Daerah/Negeri / Bahagian /
No. Type of Title Title No. Lot No. Area/ City District/State Share

3.2 Harta Alih ( Contoh : Tunai/Akaun Bank/Saham/ KWSP/ Kenderaan/ Insuran) /

Movable Assets (e.g : Cash/ Bank Account/ Share/ EPF/ Vehicle/ Insurance)

Bil / Jenis Harta/ No. Akaun/ No. Ahli/ No. Pendaftaran/ Dan Lain-lain / Anggaran Nilai (RM) /
No. Asset Type Account No./ Membership No./ Registration No./ etc. Estimated Value (RM)

4.0 KETERANGAN MENGENAI HUTANG SI MATI (Termasuk Belanja Kematian) /

Particulars of Deceased’s Liabilities (Including Funeral Expenses)

Bil / Jenis Hutang / Nama dan Alamat Pemiutang / Anggaran Nilai (RM) /
No. Type of Liability Creditor’s Name & Address Estimated Value (RM)

5.0 KETERANGAN MENGENAI PENGHUTANG / Particulars of Debtors

Bil / Jenis Hutang / Nama dan Alamat Penghutang / Anggaran Nilai (RM) /
No. Type of Liability Debtor’s Name & Address Estimated Value (RM)

2/4
 JPP001/B1 (S4/2013)
6.0 KETERANGAN MENGENAI WARIS-WARIS/PENERIMA WASIAT / Particulars of Beneficiaries
Sila tandakan(√) pada kotak jika nama waris/penerima tersenarai dalam wasiat / Please tick (√) at the box if beneficiaries appear at will.
Nama / Name

Hubungan / Relationship No.K.P. / NRIC

Alamat / Address

(R)/(H) Emel / E-mail

Telefon / Telephone Telefon Bimbit /
(P)/(O) Mobile Phone
.
Nama / Name

Hubungan / Relationship No.K.P. / NRIC

Alamat / Address

(R)/(H) Emel / E-mail

Telefon / Telephone Telefon Bimbit /
(P)/(O) Mobile Phone

Nama / Name

Hubungan / Relationship No.K.P. / NRIC

Alamat / Address

(R)/(H) Emel / E-mail

Telefon / Telephone Telefon Bimbit /
(P)/(O) Mobile Phone

Nama / Name

Hubungan / Relationship No.K.P. / NRIC

Alamat / Address

(R)/(H) Emel / E-mail

Telefon / Telephone Telefon Bimbit /
(P)/(O) Mobile Phone
Nama / Name

Hubungan / Relationship No.K.P. / NRIC

Alamat / Address

(R)/(H) Emel / E-mail

Telefon / Telephone Telefon Bimbit /
(P)/(O) Mobile Phone
Nama / Name

Hubungan / Relationship No.K.P. / NRIC

Alamat / Address

(R)/(H) Emel / E-mail

Telefon / Telephone Telefon Bimbit /
(P)/(O) Mobile Phone

Nama / Name

Hubungan / Relationship No.K.P. / NRIC

Alamat / Address

(R)/(H) Emel / E-mail

Telefon / Telephone Telefon Bimbit /
(P)/(O) Mobile Phone
Nama / Name

Hubungan / Relationship No.K.P. / NRIC

Alamat / Address

(R)/(H) Emel / E-mail

Telefon / Telephone Telefon Bimbit /
(P)/(O) Mobile Phone
Nama / Name

Hubungan / Relationship No.K.P. / NRIC

Alamat / Address

(R)/(H) Emel / E-mail

Telefon / Telephone Telefon Bimbit /
(P)/(O) Mobile Phone
Nama / Name

Hubungan / Relationship No.K.P. / NRIC

Alamat / Address

(R)/(H) Emel / E-mail

Telefon / Telephone Telefon Bimbit /
(P)/(O) Mobile Phone

* Sila guna lampiran jika perlu.

3/4
 JPP001/B1 (S4/2013)
7.0 KETERANGAN MENGENAI PENJAGA (Bagi kanak-kanak di bawah umur 18 tahun / Orang kurang upaya) /
Particulars of Guardian (For minors under 18 years / incapacitated person)

Nama Penjaga /
Guardian’s Name

No.K.P. / NRIC No.

.
Alamat Surat Menyurat /
Correspondence Address

Poskod / Postcode. Bandar / Negeri /

Town / State

No Tel. Rumah / Home Tel No. No. Tel. Bimbit /

Handphone No.
No. Tel Pejabat / Office Tel. No
E-mel / E-Mail
Perhubungan Persaudaraan
dengan kanak-kanak/ OKU/ Bapa / Ibu/ Dengan Perintah Mahkamah / Lain-lain /
Relationship with minor Incapacitated person Father Mother Court Order Others
(Sila nyatakan / Please specify)

8.0 AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI 2010 / The Personal Data Protection Act 2010

Dengan menyempurnakan borang ini anda membenarkan maklumat peribadi anda untuk digunakan oleh AmanahRaya dan/atau anak syarikatnya untuk
memberikan anda perkhidmatan AmanahRaya dan/atau anak syarikatnya yang bersesuaian dengan anda. Maklumat peribadi yang diberikan oleh anda
akan digunakan untuk pentadbiran dan pengurusan perkhidmatan yang diberikan kepada anda. Maklumat peribadi anda boleh digunakan untuk memberi
anda maklumat lanjut mengenai produk dan perkhidmatan yang sesuai dengan anda daripada AmanahRaya dan / atau anak syarikatnya Maklumat
tersebut adalah sulit dan persendirian dan tidak akan dikemukakan kepada pihak ketiga tanpa kebenaran anda. Semua maklumat yang diberikan oleh
anda dalam borang ini adalah tepat, lengkap dan terkini. Jika anda ingin mengemaskini maklumat peribadi anda, sila hubungi kami di talian 03-20729999/
03-20557388.

In completing this form you consent for the personal information contained in this form to be used for the purposes of providing you with the relevant services of
AmanahRaya and/or its subsidiaries. The personal information provided by you will also be used to administer and manage the service that is provided to you. The
personal information may be used to provide you with further information about AmanahRaya and/or its subsidiaries, its products and services that may be of interest to
you. The said information will be kept as private and confidential and will not be disclosed to third parties without your consent. All personal information provided by
you in this form is accurate, complete and up-to-date. If you require for your personal information to be updated or corrected please contact us at 03-20729999/
03-20557388

Tandatangan Pemohon / Signature Of Applicant

9.0 AKUAN / Declaration

SAYA, dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa tuntutan
pusaka ini belum pernah dibuat dan segala keterangan yang tersebut di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya sendiri dan
saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar, serta menurut Akta Akuan
Berkanun 1960.
(I, do solemnly and sincerely declare that there are no other petition filed and I
make this solemn declaration conscientously believing the same to be true, and by virtue of the provisions of the Statutory Declaration Act 1960).
Diperbuat dan dengan sebenarnya diakui oleh yang tersebut namanya di atas
iaitu ..................................................................................................................................................
di ...........................................................................
di Negeri ………………………………
pada ............................................... haribulan ..................................................
.................................................................................................................................
(Subscribed and solemnly declared by the abovenamed Tandatangan Pemohon /
.................................................................................................................................................... Signature of Applicant
a t ................................................................................................................................................
In the State of ........................................................................................................................
This .................................... day of ..........................................................)

Di hadapan saya,

---------------------------------------------------------------
Hakim Mahkamah Sesyen/ Majistret/
Pesuruhjaya Sumpah

* Sila COP JURAT di Pesuruhjaya Sumpah berkenaan sekiranya tandatangan tuan/puan dalam Bahasa CINA / TAMIL / JAWI COP IBU JARI.
Sebarang lampiran tambahan perlu diikrarkan dlhadapan Pesuruhjaya Sumpah.

4/4