YAYASAN INDONESIA KREATIF DOMPU

Akta Notaris No. 16 Tgl. 26 Maret 2019

Jln.Imam Bonjol Kandai II Kec. Woja Kab. Dompu Prov. Nusa Tenggara Barat

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

a. Nama Pemohon : Prof. DR. Mansyur, M.Si
b. Alamat : Kelurahan Kandai Satu
c. Tempat / tanggal lahir : Dompu, 25 Desember 1968
d. Jabatan : Ketua Yayasan
e. Nomor Induk Yayasan : 0072204019 1 001
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) baru / rehabilitasi /
renovasi / pelestarian (pemugaran) bangunan *) untuk :
1. Bangunan
a. Fungsi utama : Ruang Kelas/Ganda *)
b. Fungsi tambahan :-

2. Lokasi bangunan
a. Jalan :-
b. Kelurahan/Desa : Dorebara
c. Kecamatan : Dompu

3. Tanah
a. Luas tanah : 14.558 M²
b. Status hak atas tanah : Hak Milik
c. Nama pemilik tanah : Yayasan Indonesia Kreatif Dompu
d. Batas-batas tanah
- Sebelah timur : Abakar
- Sebelah selatan : A.Azis
- Sebelah barat : Agus Setiawan, S.Pd
- Sebelah utara : Parit
4. Lampiran Permohonan IMB ini :
a. Surat Permohonan
b. Foto copy KTP pemohon ;
c. Foto Copy Sertifikat atau Akta Hibah Tanah
d. Surat Pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah dan surat perjanjian sewa menyewa
tanah, apabila tanah tersebut bukan hak milik pemohon ;
e. Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga untuk bangunan bertingkat dan/atau tempat
usaha ;
f. RAB yang disahkan oleh Kepela Dinas PUPR Kab. Dompu
g. Gambar Rencana teknis bangunan terdiri dari *) :
 Bangunan Ruang Kelas meliputi :
 Gambar site plan/situasi/denah
Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan ini kami ajukan untuk dapat diproses
sebagaimana ketentuan yang berlaku.

Dompu, 17 November 2020

Pemohon

Prof. DR. Mansyur, M.Si

NIY. 0072204019 1 001