Kepada,

Nomor : 001/GL2/SP/GL/V1/2022 Yth. Walikota Dumai

Perihal : Permohonan Pengajuan Keterangan Cq. Kepala Dinas
Pekerjaan
Rencana Kota (KRK) Umum dan Penataan
Ruang
Di-
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Bentuk Usaha : Badan Usaha
2. Nama : Jhon Rusliy Wijaya
3. Alamat : Jl. Sidomulyo No.16 A Kel. Padang bulan
Kec. Senapelan Kota. Pekanbaru
4. Nomor Telepon / HP : 081268217461
5. Email : jhonrusliywijaya@yahoo.com
6. Nomor KTP : 1471112803780043
7. Jabatan dalam Perusahaan : Direktur
8. Nama perusahaan : PT. LYSON WIRA MULIA
9. Lokasi Bangunan Yang Diajukan Keterangan Rencana Kota (KRK) :
a. Jalan : Jl. Sidodadi
b. Kelurahan : Lubuk Gaung
c. Kecamatan : Sungai Sembilan
10. Data Rencana Bangunan Gedung
a. Jenis bangunan **) : Rumah Tempat Tinggal
b. Luas bangunan : 36 M2
c. Tinggi bangunan/Lantai : 4 meter
11. Data tanah
a. Total luas tanah : 108 M2
b. Bukti hak atas tanah ***) : SKGR
12. Rencana Waktu Pelaksanan : 1 tahun Konstruksi
konstruksi

Dengan ini mengajukan permohonan Keterangan Rencana Kota (KRK) termasuk persyaratan
pendukungnya yaitu :
1. Foto copy KTP
2. Foto copy sertifikat tanah
3. Formulir Surat Keterangan Persetujuan Sempadan
4. Formulir Surat Pernyataan untuk Mengikuti ketentuan didalam KRK

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatian serta pertimbangannya, diucapkan
terima kasih.

Dumai, Juni 2022

Pemohon

Jhon Rusliy Wijaya

Direktur PT. Lyson Wira Mulia