FORMULIR USULAN PENCANTUMAN

NAMA OBAT DALAM FORMULARIUM

1. Nama generik : ...............................................................................................................

2. Nama dagang : ...............................................................................................................
3. Bentuk sediaan dan kekuatan :................................................................................................................
4. Nama obat yang sudah tercantum dalam formularium sekarang yang dapat dibandingkan dengan
obat usulan :
Tidak ada
Ada, yaitu : ....................................................................................................................................
5. Alasan pengusulan (berdasarkan efektifitas dan keamanan) :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
6. Referensi yang mendukung (foto kopi naskah terlampir) :
a. .............................................................................................................................................................
b. .............................................................................................................................................................
c. .............................................................................................................................................................
7. Apakah dengan penambahan obat yang diusulkan maka obat sebanding yang sudah tercantum perlu
dihapuskan ?
Ya
Tidak
Alasan :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

Salatiga,

Menyetujui
Ketua Komite Medik Dokter yang mengusulkan

dr. IGN Widiyawati, Sp.P ...............................................

NIP197208112008012016 NIP..........................................

Menyetujui Menyetujui
Direktur Medik dan Keperawatan Panitia Farmasi dan Terapi

dr. Hasto Nugroho, Sp.P, FISR dr. Hudiarso, Sp.PD, FINASIM

NIP196506052006041002 NIP196312181989121001

FM.04.032/REV B/020119