FORMULIR PEMANTAUAN PENGGUNAAN OBAT BARU

NAMA PASIEN :   NO RM : TANGGAL LAHIR : BERAT BADAN :

«NAMA_PASIEN» «NO_RM»

             
Jenis Kelamin     Penyakit Utama :      
       
Pria  «PRIA»      
Wanita  «WANITA»   Penyakit / kondisi lain yang menyertai :  
       
Nama Obat
Bentuk Sediaan
«NAMA_OBAT_»          
    Tablet / kapsul  «TABLET_KAPSUL_»  
 Tanggal Resep   Sirup  «SIRUP»«SIRUP»  
    Injeksi / infus  «INJEKSI_INFUS»  
 «TANGGAL_TRANS»   Lain-lain    «LAINLAIN»  
             

HASIL PEMANTAUAN PENGGUNAAN OBAT

EFEK SAMPING     EFEKTIFITAS      

     
Ada  «Ada_Efek_samping» Apa perbaikan klinis    
Tidak ada  «Tidak__Ada_Efek_samping» Tidak ada Perbaikan klinis    
             

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)

Panitia Farmasi dan Terapi Apoteker

       
       
       
(…………………………………………) (…………………………………………) (…………………………………………)