LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. X DENGAN MASALAH PRIORITAS BERSIHAN JALAN NAFAS

TIDAK EFEKTIF PADA PASIEN PNEUMONIA

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Oleh :

Cindy Nilasari Savitri

NIM. 40220006

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. X DENGAN MASALAH PRIORITAS BERSIHAN JALAN NAFAS

TIDAK EFEKTIF PADA PASIEN PNEUMONIA

DEPARETEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama : Cindy Nilasari Savitri

NIM : 40220006

Nama Institusi : Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri

Kediri, ………………………

Mengetahui

Dosen pembimbing Kaprodi

…………………………………... …………………………………...

NIK. ……………………… NIK. ………………………

 LAPORAN PENDAHULUAN

PNEUMONIA

A. Definisi

pneumonia adalah salah satu penyakit infeksi peradangan akut parenkim paru yang
biasanya dari suatu infeksi saluran pernafasan bawah akut (ISNBA) Deegan batuk dan
disertai sesak nafas disebabkan agen infeksius seperti virus, bakteri, mycoplasma (fungi) dan
aspirasi substansi asing, berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi dan konsolidasi.
Nurarif & Kusuma, (2016)

Pneumonia adalah suatu radang paru yang disebabkan oleh bermacam-macam

etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing (Ngastiyah, 2015).

Pneumonia adalah peradangan pada baru yang tidak saja mengenai jaringan paru tapi
dapat juga mengenai jaringan paru tapi dapat juga mengenai bronkioli (Nugroho, 2011).

Pneumonia adalah inflamasi paru yang ditandai dengan konsulidasi karena eksudat
yang mengisi alveoli dan bronkiolus (Terry & Sharon, 2013).

B. Etiologi

Menurut Nugroho.T (2011), pneumonia dapat disebabkan oleh bermacam-macam

etiologi seperti:

1. Bakteri: stapilococus, sterptococcus, aeruginosa.

2. Virus: virus influenza, dll
3. Micoplasma pneumonia
4. Jamur: candida albicans
5. Benda asing
Faktor lain yang mempengaruhi timbulnya pneumonia ialah daya tahan tubuh yang
menurun misalnya akibat Malnutrisi Energi Protein (MEP), penyakit menahun, trauma pada
paru, anestesia, aspirasi, dan pengobatan dengan antibiotik yang tidak sempurna (Ngastiyah,
2015)
C. Klasifikasi

Menurut Nurarif (2015), klasifikasi pneumonia terbagi berdasarkan anatomi dan

etiologis dan berdasarkan usaha terhadap pemberantasan pneumonia melalui usia :
1. Pneumonia lobularis
melibat seluruh atau suatu bagian besar dari satu atau lebih lobus paru. Bila kedua paru
terkena maka dikenal sebagai pneumonial bilateral atau ganda.
2. Pneumonia lobularis (Bronkopneumonia)
terjadi pada ujung akhir bronkiolus, yang tersumbat oleh eksudat mukopurulen untuk
membentuk bercak konsulidasi dalam lobus yang berada didekatnya, disebut juga
pneumonia lobularis.
3. Pneumonia Interstitial (Bronkiolitis)
proses inflamasi yang terjadi didalam dinding alveolar (interstinium) dan jaringan
peribronkial serta interlobular.

D. Patofisiologi

Pneumonia merupakan inflamasi paru yang ditandai dengan konsulidasi karena

eksudat yang mengisi alveoli dan brokiolus. Saat saluran nafas bagian bawah terinfeksi,
respon inflamasi normal terjadi, disertai dengan jalan obstruksi nafas (Terry & Sharon,
2013).
Sebagian besar pneumoni didapat melalui aspirasi partikel inefektif seperti
menghirup bibit penyakit di udara. Ada beberapa mekanisme yang pada keadaan normal
melindungi paru dari infeksi. Partikel infeksius difiltrasi dihidung, atau terperangkap dan
dibersihkan oleh mukus dan epitel bersilia disaluran napas. Bila suatu partikel dapat
mencapai paruparu , partikel tersebut akan berhadapan dengan makrofag alveoler, dan juga
dengan mekanisme imun sistemik dan humoral. Infeksi pulmonal bisa terjadi karena
terganggunya salah satu mekanisme pertahanan dan organisme dapat mencapai traktus
respiratorius terbawah melalui aspirasi maupun rute hematologi. Ketika patogen mencapai
akhir bronkiolus maka terjadi penumpahan dari cairan edema ke alveoli, diikuti leukosit
dalam jumlah besar. Kemudian makrofag bergerak mematikan sel dan bakterial debris.
Sisten limpatik mampu mencapai bakteri sampai darah atau pleura viseral. Jaringan paru
 menjadi terkonsolidasi. Kapasitas vital dan pemenuhan paru menurun dan aliran darah
menjadi terkonsolidasi, area yang tidak terventilasi menjadi fisiologis right-to-left shunt
dengan ventilasi perfusi yang tidak pas dan menghasilkan hipoksia. Kerja jantung menjadi
meningkat karena penurunan saturasi oksigen dan hiperkapnia (Nugroho.T, 2011).

E. Manifestasi Klinis

Gambaran klinis beragam, tergantung pada organisme penebab dan penyakit pasien
Brunner & Suddarth (2013).

1. Menggigil mendadak dan dengan cepat berlanjut menjadi demam (38,5 o C - 40,5 C).

2. Nyeri dada pleuritik yang semakin berat ketika bernapas dan batuk.

3. Pasien yang sakit parah mengalami takipnea berat (25 sampai 45 kali pernapasan/menit)

dan dyspnea, prtopnea ketika disangga.

4. Nadi cepat dan memantul, dapat meningkat 10 kali/menit per satu derajat peningkatan

suhu tubuh (Celcius).

5. Bradikardi relativ untuk tingginya demam menunjukkan infeksi virus, infeksi

mikroplasma, atau infeksi organisme Legionella.

6. Tanda lain : infeksi saluran napas atas, sakit kepala, demam derajat rendah, nyeri

pleuritik, myalgia, ruam faringitis, setelah beberapa hari, sputum mucoid atau

mukopurulen dikeluarkan.

7. Pneumonia berat : pipi memerah, bibi dan bantalan kuku menunjukkan sianosis sentral.

8. Sputum purulent, bewarna seperti katar, bercampur darah, kental, atau hijau, bergantung

pada agen penyebab

9. Nafsu makan buruk, dan pasien mengalami diaphoresis dan mudah lelah.

10. Tanda dan gejala pneumonia dapat juga bergantung pada kondisi utama pasien (misal,

yang menjalani terapi imunosupresan, yang menurunkan resistensi terhadap infeksi.

F. Pemeriksaan Penunjang

1. Sinar X : mengidentifikasikan distribusi structural (misal: labor, bronchial), dapat juga

meyatakan abses.
2. Biopsy paru : untuk menetapkan diagnosis.
3. Pemeriksaan gram atau kultur, sputum dan darah : untuk dapat mengidentifikasi semua
organisme yang ada.
4. Pemeriksaan serologi : membantu dalam membedakan diagnosis organisme khusus.
5. Pemeriksaan fungsi paru : untuk mengetahui paru-paru, menetapkan luas berat penyakit
dan membantu diagnosis keadaan.
6. Spirometrik static : untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi.
7. Bronkostopi : untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing. (Nurarif &
Kusuma, 2015).

G. Penatalaksanaan

1. Bagi pneumonia yang disebabkan oleh bakteri

Maka pemberian antibiotik adalah yang paling tepat. Pengobatan haruslah benar-
benar komplit sampai benar-benar tidak lagi adanya gejala pada penderita. Selain itu,
hasil pemeriksaan X-Ray dan sputum harus tidak lagi menampakkan adanya bakteri
pneumonia. Jika pengobatan ini tidak dilakukan secara komplit maka suatu saat
pneumonia akan kembali mendera si penderita. (Shaleh, 2013)
a. Untuk bakteri Streptococus Pneumoniae
Bisa diatasi dengan pemberian vaksin dan antibiotik. Ada dua vaksin tersedia, yaitu
pneumococcal conjugate vaccine (PCV7;Prevnar) dan pneumococcal polysacharide
vaccine (PPV23; pneumovax). Pneumococcal conjugate vaccine adalah vaksin yang
menjadi bagian dari imunisasi bayi dan direkomendasikan untuk semua anak dibawah
usia 2 tahun dan anak-anak yang berumur 2-4 tahun. Sementara itu pneumococcal
polysacharide vaccine direkomendasikan bagi orang dewasa. Sedangkan antibiotik
yang sering digunakan dalam perawatan tipe pneumonia ini termasuk penicillin,
amoxcillin, dan clavulanic acid, serta macrolide antibiotics, termasuk erythromycin.
(Shaleh, 2013)
 b. Untuk bakteri Hemophilus Influenzae
Antibiotik yang bermanfaat dalam kasus ini adalah generasi cephalosporins kedua dan
ketiga, amoxillin dan clavulanic acid, fluoroquinolones (lefofloxacin), maxifloxacin
oral, gatifloxacin oral, serta sulfamethoxazole dan trimethoprim. (Shaleh, 2013)
c. Untuk bakteri Mycoplasma
Dengan cara memberikan antibiotik macrolides (erythromycin, clarithomycin,
azithromicin dan fluoroquinolones), antibiotik-antibiotik ini umum diresepkan untuk
merawat mycoplasma pneumonia, (Shaleh, 2013)
2. Bagi pneumonia yang disebabkan oleh virus
Pengobatannya hampir sama dengan pengobatan pada penderita flu. Namun, yang
lebih ditekankandalam menangani penyakit pneumonia ini adalah banyak beristirahat dan
pemberian nutrisi yang baik untuk membantu pemulihan daya tahan tubuh. Sebab
bagaimana pun juga virus akan dikalahkan jika daya tahan tubuh sangat baik. (Shaleh,
2013)
3. Bagi pneumonia yang disebabkan oleh jamur
Cara pengobatannya akan sama dengan cara mengobati panyakit jamur lainnya. Hal
yang paling penting adalah pemberian obat anti jamur agar bisa mengatasi pneumonia.
(Shaleh, 2013)
H. WOC
 ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

A. Pengkajian

Menurut Brunner & suddarth (2012) Proses keperawatan adalah penerapan

pemecahan masalah keperawatan secara ilmiah yang digunakan untuk mengidentifikasi
masalah-masalah klien. Merencanakan secara sistematis dan melaksanakan serta
mengevaluasi hasil tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.

1. Pengumpulan data

a. Identiatas klien : Lakukan pengkajian pada identitas pasien dan isi identitasnya, yang
meliputi : Nama, jenis kelamin, suku bangsa, tanggal lahir, alamat, agama, tanggal
pengkajian, keluhan utama ; keluhan dimulai dengan infeksi saluran pernafasan,
kemidian mendadak panas tinggi disertai batuk yang hebat, nyeri dada dan nafas
sesak.

b. Riwayat kesehatan sekarang : pada klien pneumoniayang sering dijumpai pada waktu
anamnese ada klien mengeluh mendadak panas tinggi (380C - 410C) Disertai
menggigil, kadangkadang muntah, nyeri pleura dan batuk pernafasan
terganggu(takipnea), batuk yang kering akan menghasilkan sputum seperti karat dan
purulen

c. Riwayat penyakit dahulu : Pneumonia sering diikuti oleh suatu infeksi saluran
pernafasan atas, pada penyakitPPOM, tuberkulosis, DM, Pasca influenza dapat
mendasari timbulnya pneumonia, Riwayat penyakit keluarhga : Adakah anggota
keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien atau asma bronkiale,
tuberkulosis, DM, atau penyakit ISPA lainnya.

2. Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : Klien tampak lemah, Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital pada
klien dengan pneumonia biasanya didapatkan peningkatan suhu tubuh lebih dari 400C,
frekuensi napas meningkat dari frekuensi normal, denyut nadi biasanya seirama dengan
peningkatan suhu tubuh dan frekuensi pernapasan, dan apabila tidak melibatkan infeksi
sistem yang berpengaruh pada hemodinamika kardiovaskuler tekanan darahbiasanya
tidak ada masalah.
a. B1 (Breathing)
Pemeriksaan fisik pada klien dengan pneumonia merupakan pemeriksaan fokus,
berurutan pemeriksaan ini terdiri atas inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
1) Inspeksi : Bentuk dada dan gerakan pernapasan, Gerakan pernapasan simetris. Pada
klien dengan pneumonia sering ditemukan peningkatan frekuensi napas cepat dan
dangkal, serta adanya retraksi sternum dan intercostal space (ICS). Napas cuping
hidung pada sesak berat dialami terutama oleh anak-anak. Batuk dan sputum. Saat
dilakukan pengkajian batuk pada klien dengan pneumonia, biasanya didapatkan
batuk produktif disertai dengan adanya peningkatan produksi sekret dan sekresi
sputum yang purulen.
2) Palpasi : Gerakan dinding thorak anterior/ ekskrusi pernapasan. Pada palpasi klien
dengan pneumonia, gerakan dada saat bernapas biasanya normal dan seimbang
antara bagian kanan dan kiri. Getaran suara (frimitus vocal). Taktil frimitus pada
klien dengan pneumonia biasanya normal.
3) Perkusi : Klien dengan pneumonia tanpa disertai komplikasi, biasanya didapatkan
bunyi resonan atau sonor pada seluruh lapang paru. Bunyi redup perkusi pada klien
dengan pneumonia didapatkan apabila bronkopneumonia menjadi suatu sarang
(kunfluens).
4) Auskultasi : Pada klien dengan pneumonia, didapatkan bunyi napas melemah dan
bunyi napas tambahan ronkhi basah pada sisi yang sakit. Penting bagi perawat
pemeriksa untuk mendokumentasikan hasil auskultasi di daerah mana didapatkan
adanya ronkhi.
b. B2 (Blood)
Pada klien dengan pneumonia pengkajian yang didapat meliputi
1) Inspeksi : Didapatkan adanya kelemahan fisik secara umun.
2) Palpasi : Denyut nadi perifer melemah.
3) Perkusi : Batas jantung tidak mengalami pergeseran.
4) Auskultasi : Tekanan darah biasanya normal, bunyi jantung tambahan biasanya
tidak didapatkan.
 c. B3 (Brain)
Klien dengan pneumonia yang berat sering terjadi penurunan kesadaran, didapatkan
sianosis perifer apabila gangguan perfusi jaringan berat. Pada pengkajian objektif,
wajah klien tampak meringis. Menangis, merintih, merengang, dan mengeliat.
d. B4 (Bladder)
Pengukuran volume output urine berhubungan dengan intake cairan. Oleh karena itu,
perawat perlu memonitor adanya oliguria karena hal tersebut merupakan tanda awal
dari syok.
e. B5 (Bowel)
Klien biasanya mengalami mual, muntah, penurunan napsu makan, dan penurunan
berat badan.
f. B6 (Bone)
Kelemahan dan kelelahan fisik secara umum sering menyebabkan ketergantungan
klien terhadap bantuan orang lain dalam melakukan aktivitas sehari-hari
B. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan dibuktikan
dengan sputum berlebih

2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas

3. Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis ( keengganan untuk makan)

4. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
1. Intervensi keperawatan
Diagnosa
Bersihan jalan napas tidak efektif
berhubungan dengan hipersekresi jalan
napas dibuktikan dengan sputum
berlebih, batuk tidak efektif, ronchi
dan dispnea
Pola napas tidak efektif berhubungan Pemantauan Respirasi
dengan hambatan upaya napas
dibuktikan dengan dispnea, Observasi
penggunaan otot bantu napas dan
pernapasan cuping hidung.
Intervensi Utama Rasional
Manajemen Jalan Napas Observasi:
Observasi: 1) Untuk mengetahui pola napas pasien
2) Untuk mengetahui bunyi napas pasien
1) Monitor pola napas (frekuensi, 3) Untuk mengidentifikasi sputum yang
kedalaman, usaha napas) diproduksi oleh pasien
2) Monitor bunyi napas tambahan (misal Terapeutik:
gurglling, mengi, wheezing, ronkhi
kering) 1) Memberikan posisi yang nyaman kepada
3) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) pasien
Terapeutik: 2) Membantu mengencerkan sekret
3) Untuk membantu mengembalikan dan
1) Atur posisi semi-fowler atau fowler memelihara fungsi otot-otot pernafasan
2) Berikan minum hangat 4) Membantu proses pengeluara lendir
3) Lakukan fisioterapi dada, jika perlu Edukasi:
4) Lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik 1) Untuk mengoptimalkan fungsi tubuh
Edukasi: 2) Membantu pengeluaran sekret dan
memperingan keluhan sesak napas.
1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/ hari, Kolaborasi:
jika tidak kontraindikasi
2) Ajarkan teknik batuk efektif 1) Membantu meredakan gejala
Kolaborasi:
1) kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Observasi
1) Mengetahui kemampuan dan gangguan
yang dialami pasien ketika bernapas
1) Monitor frekuensi, irama, 2) Mengetahui pola napas pasien
 kedalaman,dan upaya napas 3) Membantu pasien batuk efektif dengan
2) Monitor pola napas (seperti bradipnea, tepat
takipnea, hiperventilasi, kussmaul, 4) Untuk mengidentifikasi sputum yang
chyne-stokes, biot, ataksik) diproduksi oleh pasien
3) Monitor kemampuan batuk efektif Terapeutik
4) Monitor adanya produksi sputum
Terapeutik 1) Agar proses pasien dapat kembali
normal
1) Atur interval pemantauan respirasi Edukasi
sesuai kondisi pasien
Edukasi 1) Agar pasien mengerti dengan kondisi
yang sedang dialami
1) Jelaskan tujuan dan prosedur 2) Agar pasien mengerti tindakan apa yang
pemantauan akan diberikan
2) Informasikan hasil pemantauan, jika 3) Agar pasien mengetahui hasil dari
perlu pemeriksaan
Defisit nutrisi berhubungan dengan Observasi : Observasi :
faktor psikologis ( keengganan untuk
makan) 1) Monitor asupan makanan dan cairan 1) Membantu dalam mengidentifikasi
serta kebutuhan kalori kelebihan kalori dan pemenuhan cairan
S 2) Monitor mual dan muntah 2) Untuk mengidentifikasi seberapa sering
3) Identifikasi faktor penyebab mual
pasien merasa mual
4) Monitor hasil laboratorium
Terapeutik : 3) Untuk mengetahui apa penyebab mual
yang dirasakan pasien
1) Timbang berat badan secara rutin 4) Untuk memantau perubahan dari hasil
2) Kurangi atau hilangkan keadaan lab pasien
penyebab mual (mis. kecemasan, Terapeutik :
ketakutan dan kelelahan
Edukasi : 1) Membantu mengidentifkasi peningkatan
berat badan dan penurunan
1) Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologis untuk mengatasi mual 2) Membantu mengurangi hal-hal yang
(mis. relaksasi, terapi musik dan menyebabkan mual
 akupresur) Edukasi :
Kolaborasi :
1) Memberikan pengetahuan kepada
1) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang pasien dalam mengatasi peraan mual
target berat badan, kebutuhan kalori dan dengan melakukan terapi relaksasi
kebutuhan makanan Kolaborasi :
2) Kolaborasi antlemetik, jika perlu
1) Untuk memenuhi asupan makanan yang
sesuai dengan keadaan sakitnya, sesuai
usia, TB dan BB
2) Untuk mengatasi mual yang dirasakan
pasien
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth, (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 volume 2.
Jakarta EGC
Ngastiyah. 2015. Perawatan Anak Sakit ed 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran (EGC).
Nugroho T. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, Penyakit Dalam cetakan
1. Yogyakarta : Penerbit Nuha Medika
Nurarif & Kusuma, 2016. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Daignosa Medis
&.Nanda Nic-Noc. Yogyakatra : MediAction Patricia, A. dkk. 2010. Fundamental
Keperawatan Edisi

Nurarif A.H & Kusuma H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis dan Nanda Nic-Noc ed 1. Jogjakarta : Penerbit Mediaction
Shaleh, A. 2013. Jadi Dokter Untuk Anak Sendiri. Yogyakarta: Katahati

Teery & Sharon. 2013. Rencana Asuhan Keperawatan Pediatrik ed 3. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran (EGC).
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta :
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta :
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standart Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta : Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia
 KASUS

Tn. X usia 60 tahun, diagnosa medis Pneumonia dan sedang dirawat di ruang paru. Keluhan
saat ini batuk disertai sesak napas dan setiap makan hanya habis ¼ porsi. Riwayat penyakit
saat ini : batuk disertai sesak dengan panas naik turun sejak 1 minggu sebelum MRS sehingga
oleh keluarga dibawa ke RS. Pemeriksaan fisik didapatkan: keadaan umum cukup dengan
kesadaran compos mentis, GCS: 456, suhu tubuh 38,7°C, tekanan darah 110/70 mmHg,
frekuensi nadi 70x/menit, frekuensi nafas 24x/menit. TB: 165 cm. BB: 45 kg. Pasien tampak
pucat, kulit teraba panas, terpasang infus RL 20 tpm. Pada auskultasi dada terdengar suara
wheezing dan ada ronchi, cuping hidung tidaka da, retraksi dada tidak ada. Pasien makan 3x/hari
dan setiap makan hanya habis ¼ porsi dan tampak tidak ada nafsu makan. Pemeriksaan penunjang : Hb 10gr/dl,
leukosit 15.900mm/jam.(normal 5000-10.000 mm/jam), hasil foto thorax tampak infiltrat pada paru kiri. Pasien
mendapat terapi : Kalnex 3x250 mg/iv, pamol 3x1 gr/iv/hr, nebul Combivent 2x2,5 mg.
 PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN

BHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 29 Oktober 2020 Jam Masuk : 08.00

Tanggal Pengkajian : 29 Oktober 2020 No. RM : 125678

Jam Pengkajian : 10.00 Diagnosa Masuk : Pneumonia

IDENTITAS

1. Nama Pasien : Tn.X Penanggung jawab Biaya : Istri

2. Umur : 60 tahun Nama : Ny.N
1. Suku/ Bangsa : jawa/indonesia Alamat : Mojoroto
2. Agama : Islam
3. Pendidikan : SMA
4. Pekerjaan :-
5. Alamat : Mojoroto

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama :
a. Saat Masuk Rumah Sakit
Batuk dan sesak nafas

b. Saat Pengkajian
Batuk disertai sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada tanggal 22 oktober pasien masuk RS diantar oleh istri dengan keluhan
batuk disertai sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu, pasien mengatakan suhu
tubuhnya naik turun, pasien mengatakan batuk grok grok dan ada suara mengi
saat bernafas, nafsu makan pasien juga turun, ketika makan hanya habis ¼ porsi
disetai mual, ketika pengkajian di dapat bahwa pasien nampak pucat dan lemas.

(PQRST untuk pasien dengan keluhan nyeri) :

a. P = Provoking atau Paliatif : -
b. Q = Quality : -
c. R = Regio : -
d. S = Severity : -
e. T = Time : -

Menurut Skala Intensitas Numerik (Data Subyektif)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Menurut Wong Baker

 Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research
No Intensitas Nyeri Diskripsi
1  Tidak Nyeri  Pasien mengatakan tidak nyeri

 Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan

2  Nyeri Ringan  Pasien nampak gelisah
 Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan /
sedang
3  Pasien nampak gelisah
 Nyeri Sedang
 Pasien mampu sedikit berpartisipasi
dlm keperawatan
 Pasien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan /
berat
4  Nyeri Berat  Pasien sangat gelisah
 Fungsi mobilitas dan perilaku pasien Berubah
 Pasien mengataan nyeri tidak tertahankan /
5 sangat berat
 Nyeri Sangat
 Perubahan ADL yang mencolok
Berat
(Ketergantungan), putus asa

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat :
 Ya  Tidak
kapan : - diagnosa : -
2. Riwayat penyakit kronik dan menular
 Ya  Tidak
jenis : -
Riwayat kontrol : -
Riwayat penggunaan obat :-
3. Riwayat alergi
 Ya  Tidak
jenis : -
4. Riwayat operasi
  Ya  tidak
kapan : -
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 ya  tidak
Jenis penyakit :
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Tanda tanda vital
TD : 110/80 mmHg

ND : 70x/m

SH : 38,7°c

RR : 24 x/m

BB : 45 kg

TB : 165 cm

Kesadaran :

 Compos Mentis  Somnolen  Sopor koma  Apatis

2. Keluhan Umum
lemah
3. Sistem Pernafasan
Inspeksi
Keluhan  Sesak  Nyeri waktu nafas
Batuk  Produktif  Kering

 Darah
Secret : ada Konsistensi : kental

Warna : hijau kekuningan Bau:-

Irama nafas  Teratur  Tidak teratur

Pola  Dispnoe  Kusmaul

 Cheyne Stokes
Bentuk dada  Simetris  Asimetris
 Bentuk thorax  Pigeon chest  Normal chest

 Funnel chest  Barel chest

Retraksi Intercosta  Ya  Tidak
Retraksi Suprasternal  Ya  Tidak
Cuping hidung  Ya  Tidak
Alat bantu nafas  Ya  Tidak
Jenis : Flow:

Lpm :

Palpasi

Pemeriksaan taktil / vokal fremitus : Getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak
sama), lebih bergetar pada sisi -

Perkusi

Area paru : ( sonor / hipersonor / dulness )

Auskultasi

Suara nafas :

Area vesikuler  Bersih  Halus  Kasar

Area brochial  Bersih  Halus  Kasar
Area bronkovaskuler  Bersih  Halus  Kasar
Suara tambahan :

 Crakles  Ronchi  Wheezing  Pleural friction rub

4. Sistem kardiovaskuler

Inspeksi

Ictus Cordis ( + / - ), pelebaran................. cm

Palpasi
Pulsasi pada dinding thorax teraba ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )

Perkusi

Batas – batas jantung normal adalah :

Batas atas :................................( N = ICS II )

Batas bawah :................................( N = ICS V )

Batas Kiri :................................( N = ICS V Mid clavikula Sinistra )

Batas Kanan :................................( N = ICS IV Mid sternalis Dextra )

Auskultasi

BJ I terdengar (tunggal/ganda), (Keras/lemah), (reguler/irreguler)

BJ II terdengar (tunggal/ganda), Keras/lemah), (reguler/irreguler)

Bunyi jantung tambahan :

BJ III (+ / -), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / -)

Keluhan lain terkait dengan jantung :

a. Keluhan nyeri dada

 Ya  Tidak
b. Irama jantung

 Reguler  Ireguler
S1/S2 tunggal

 Ya  Tidak
c. CRT : < 2 detik

d. Akral

 Hangat  panas  dingin  kering  basah

e. JVP
  normal  membaik  memburuk
f. Clubbing Finger

 Ya  Tidak

5. Sistem Persyarafan

a. GCS
Eye (Buka mata) : 4
Verbal : 5
Motorik : 6
b. Refleks fisiologis  Patella  Triceps  Biceps
c. Refleks patologis  babinsky  budzinsky  kering
d. Keluhan pusing  Ya  Tidak
e. Pupil  isokor  anisokor
Diameter : -
f. Sclera/Konjunctiva  anemis  ikterus
g. Gangguan pandangan  ya  tidak
Jelaskan……..
h. Gangguan pendengaran  ya  tidak
Jelaskan……..
i. Gangguan penciuman  ya  tidak
Jelaskan……..
j. Kaku kuduk  ya  tidak
k. Kejang  ya  tidak
l. mual  Ya  Tidak
m. muntah  Ya  Tidak
n. nyeri kepala  Ya  Tidak
Masalah Keperawatan :
6. Sistem perkemihan
 a. kebersihan
 bersih  kotor
b. keluhan kencing
 nokturi  inkotinensia  gross hematuri
 poliuria  disuria  oligouria
 retensi  histensi  anuria

c. Produksi urine : 50 cc/jam

Warna : kuning keruh
Bau : khas urine
d. Kandung kemih
Membesar
 Tidak  Ya
Nyeri tekan
 Tidak  Ya
e. Intake cairan
oral : 1500 cc/hari parenteral : 500 cc/hari
f. Alat bantu kateter
 Tidak  Ya
Jenis :
Sejak tanggal :
Lain-lain :
Masalah Keperawatan :
7. Sistem pencernaan
Mulut  Bersih  Kotor  berbau
Mukosa  lembab  kering  stomatits
Tenggorokan  sakit menelan  kesulitan  pembesaran
menelan tonsil
 nyeri tekan

Abdomen  tegang  kembung  asites

Nyeri tekan  ya  tidak

Luka operasi  Ada  Tidak

Jenis operasi : - Lokasi : -

Keadaan :
  Drain  Ada  tidak
Jumlah :........... Warna :...............
Kondisi area sekitar insersi :...............
Peristaltik : 45x/menit
f. BAB : 1x/hari Terakhir tanggal : 14 oktober 2020
Konsistensi  keras  lunak  cair  lendir
Diet  padat  lunak  cair

Nafsu makan  Baik  Menurun Frekuensi : 3x/hari

Porsi makan  Habis  tidak Keteragan : ¼ porsi
Lain-lain:
Masalah Keperawatan :
8. Sistem muskulo skeletal dan integumen
Pergerakan sendi
 Terbatas  Bebas
Kekuatan otot
5 5
5 5

Kelainan ektremitas  ya  tidak

Kelainan tulang belakang  ya  tidak

Fraktur  Ya  Tidak

Traksi/ spalk / gips  Ya  Tidak

Kompartemen syndrome  Ya  Tidak

Oedem  Ya  Tidak

Hiperpigmentasi  Ya  Tidak

Kulit  ikterik  sianosis  kemerahan

Turgor  baik  kurang  jelek
Lain lain : ……………..
Masalah keperawatan : ……………………..

9. Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjat tyroid  Ya  Tidak
Pembesaran Kelenjar getah
 Ya  tidak
bening
Hipoglikemia  ya  tidak
Hiperglikemia  ya  tidak
 Luka gangren  ya  tidak
Lain-lain:
Masalah Keperawatan : tidak muncul masalah keperawatan

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
 Cobaan tuhan  Hukuman  Lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
 Murung/diam  Gelisah  Tegang  marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi
 Kooperatif  tidak kooperatif  curiga
d. Gangguan konsep diri
 Ya  Tidak
Lain- lain:
Masalah Keperawatan : tidak muncul masalah keperawatan

POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

Pemenuhan
No makan dan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Minum

1 Jumlah / Waktu Pagi : 1x Pagi : 1x

Siang : 1x Siang : 1x

Malam : 1x Malam : 1x

2 Jenis Nasi : putih Nasi : putih

Lauk : ayam Lauk : ayam

Sayur : bayam Sayur : bayam

Minum : air mineral Minum / Infus: 20 tpm

3 Pantangan / Tidak ada Tidak ada

Alergi

4 Kesulitan makan Tidak ada Nafsu makan menurun

 dan minum

5 Usaha untuk Tidak ada Makan sedikit namun

mengatasi sering
masalah

b. Pola Eliminasi

Pemenuhan
No Eliminasi Sebelum Sakit Setelah Sakit
BAB / BAK

1 Jumlah / Waktu Pagi : 1x Pagi : 1x/hari

Siang : 1x Siang :-

Malam : 1x Malam : 1x/ hari

2 Warna Kuning jernih Kuning jenih

3 Bau Khas urine Khas urine

4 Konsistensi Cair Cair

5 Masalah Tidak ada Tidak ada

eliminasi

6 Cara mengatasi Tidak ada Tidak ada

masalah

c. Pola Istirahat Tidur

Pemenuhan
No Sebelum Sakit Setelah Sakit
Istirahat Tidur

1 Jumlah / Waktu Pagi :- Pagi : 10 menit

Siang : 15 menit Siang : 10 menit

Malam : 8 jam Malam : 6 jam

2 Gangguan tidur Tidak ada Sering terbangun karena

batuk

3 Upaya Tidak ada Tidak ada

 mengatasi
masalah
gangguan tidur

4 Hal yang Mematikan lampu -

mempermudah
tidur

5 Hal yang Alarm Batuk

mempermudah
bangun

d. Pola Kebersiah diri / Personal Hygiene

Pemenuhan
No Personal Sebelum Sakit Setelah Sakit
Hygiene

1 Frekuensi 2x/ minggu Belum

mencuci rambut

2 Frekuensi 2x/ hari 2x/ hari

Mandi

3 Frekuensi 3x/ hari 2x/hari

Gosok gigi

4 Memotong kuku 1x/minggu Belum

5 Ganti pakaian 3x/ hari 3x/hari

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
Sebelum sakit  Sering  kadang kadang  tidak pernh
Sesudah sakit  sering  kadang kadang  tidak pernah
Masalah Keperawatan : .............................................................................................
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM :
A. Darah Lengkap
Leukosit : 15.900 ( N : 3.500 - 10.000 L )
 Eritrosit :..........................( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit : ................... ( N : 150.000 – 350.000 / L )
Hemoglobin : 10..................... ( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematrokit :..........................( N : 35,0 – 50 gr / dl )

B. Kimia Darah
Ureum :..........................( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :..........................( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT :..........................( N : 2 – 17 )
SGPT :..........................( N : 3 – 19 )
BUN :..........................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein :..........................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )

C. Analisa elektrolit
Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

Jenis pemeriksaan Hasil
Foto Rontgent Tampak infitrat pada paru sebelah kiri
USG
EKG
EEG
CT- Scan
MRI
Endoscopy
Lain – lain
TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis

Infus RL 20 tpm
Kalnex 3 x 250 mg/iv
Pamol 3 x 1 gr/iv
Nebulizer 2 x 2,5mg
combivent

DATA TAMBAHAN LAIN :

........................................................................................................................................

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan di tandai
dengan adanya sputum berlebih

2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan suhu tubuh di atas
nilai normal
 ANALISA DATA

ANALISA DATA

NO DS/DO ETIOLOGI MASALAH

1. DS : bakteri, virus, jamur Bersihan jalan nafas tidak

• Pasien mengatakan efektif
batuk sesak nafas

DO :
• Pasien nampak masukke paru menuju
lemas alveolus
• Batuk tidak efektif
• Terdapat suara
ronchi dan whezing
• Tidak ada cuoing
hidung terjadi peradangan
• Tidak ada retraksi
dada
• RR : 24x/m

peningkatan produksi
sputum

akumulasi sputum dijalan

nafas

2. DS : Pasien bakteri, virus, jamur Hipertermi

mengatakan panas naik
turun sejak 1 minggu
DO :
• Pasien nampak pucat masukke paru menuju
alveolus
• Kulit teraba panas
• TD : 110/70 mmHg
terjadi peradangan
• ND : 70x/m
• SH : 38,7°c
peningkatan suhu tubuh
• RR : 24 x/m
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DX KEP INTERVENSI RASIONAL

1. Bersihan jalan nafas tidak Manajemen Jalan Napas Observasi:

efektif berhubungan dengan Observasi: 1) Untuk mengetahui pola napas pasien
sekresi yang tertahan di 1) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, 2) Untuk mengetahui bunyi napas pasien
tandai dengan adanya usaha napas) 3) Untuk mengidentifikasi sputum yang
sputum berlebih 2) Monitor bunyi napas tambahan (misal diproduksi oleh pasien
gurglling, mengi, wheezing, ronkhi kering) Terapeutik:
3) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) 4) Memberikan posisi yang nyaman
Terapeutik: kepada pasien
4) Atur posisi semi-fowler atau fowler 5) Membantu mengencerkan sekret
5) Berikan minum hangat 6) Untuk membantu mengembalikan dan
6) Lakukan fisioterapi dada, jika perlu memelihara fungsi otot-otot
Edukasi: pernafasan
7) Ajarkan teknik batuk efektif 7) Membantu proses pengeluara lendir
Kolaborasi: Edukasi:
8) kolaborasi pemberian bronkodilator, 8) Membantu pengeluaran sekret dan
ekspektoran, mukolitik, jika perlu memperingan keluhan sesak napas.
Kolaborasi:
9) Membantu meredakan gejala
2. Hipertermi berhubungan Manajemen Hipertemia Manajemen Hipertemia
dengan proses penyakit
ditandai dengan suhu tubuh Observasi Observasi
di atas nilai normal
1) Monitor suhu tubuh 1) Untuk mengetahui suhu tubuh
2) Monitor kadar elektrolit 2) Untuk mengetahui kadar elektrolit
3) Monitor komplikasi hipertemiia 3) Untuk mengetahui komplikasi
hipertemiia
Terapeutik
Terapeutik
 4) Sediakan lingkungan yang dingin
5) Longgarkan atau lepaskan pakaian
6) Basahi permukaan tubuh
7) Berikan cairan oral
8) Lakukan pendinginan eksternal
Edukasi
9) Anjjurkan tirah baring
Kolaborasi
10) Kolaborasi pemberian cairan elektorit
intravena juka perlu
4) Meredakan suhu tubuh
5) Mempermudah proses konveksi tubuh
6) Utnuk mendinginkan badan
7) Membantu meredakan panas pada
tubuh
8) Menurunkan suhu tubuh
Edukasi
9) Mengurangi pergerakan agar proses
konveski berjalan dengan cepat
Kolaborasi
10) Meredakan suhu tubuh

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan di tandai dengan adanya sputum berlebih

Waktu
NO
Hari/ jam Implementasi paraf Evaluasi
DX
Tanggal

1 Kamis Manajemen jalan nafas S:

• Pasien mengatakan batuk sesak nafas
29 oktober 10.00 1. Memoonitor bunyi napas tambahan ᵹ
2020 Whezing dan tonchi O:
10.00 2. Memonitor sputum ᵹ • Pasien nampak lemas
Warna kuning kehijauan
 12.00 3. Mengatur posisi semi fowler ᵹ • Tidak bisa batuk tidak efektif
• Terdapat suara ronchi dan whezing
12.00 4. Mengajarkan teknik batuk efektif ᵹ • Tidak ada cuoing hidung
• Tidak ada retraksi dada
16.00 5. Memberikan terapi nebulizer ᵹ
• RR : 24x/m
Combivent 2x2,5mg
A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi nomor 1,2,3,4,5
1 jumat Manajemen jalan nafas S:
• Pasien mengatakan masih batuk sesak nafas
30 oktober 07.00 1. Memonitor bunyi napas ᵹ
2020 tambahan O:
Whezing dan ronchi • Pasien nampak lemas
07.00 2. Memonitor sputum ᵹ • Pasien sudah bisa batuk efektif
Warna kuning kehijauan • Terdapat suara ronchi dan whezing
12.00 3. Mengatur posisi semi fowler ᵹ • RR : 24x/m
12.00 4. Mengajarkan teknik batuk £ A:
efektif Masalah teratasi sebagian
20.00 5. Memberikan terapi nebulizer £
Combivent 2x2,5mg P:
Lanjutkan intervensi nomor 1,2,3,5
1 Sabtu Manajemen jalan nafas S:
• Pasien mengatakan masih batuk sesak nafas
31 oktober 07.00 1. Memonitor bunyi napas ᵹ
2020 tambahan O:
Whezing • Pasien sudah bisa batuk efektif
17.00 2. Memonitor sputum ᵹ • Masih terdapat suara whezing
Warna kuning kehijauan • RR : 22x/m
12.00 3. Mengatur posisi semi fowler ᵹ
 21.00 4. Memberikan terapi nebulizer £ A:
5. Combivent 2x2,5mg Masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi nomor 1,2,3,5

Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan suhu tubuh di atas nilai normal
2 Kamis Manajemen hipertemia DS :
29 07.00 1. Memonitor suhu tubuh ᵹ • Pasien mengatakan panas naik turun sejak 1
oktober 38,7°c minggu
2020
12.00 2. Melonggarkan pakaian pasien ᵹ DO :

12.00 3. Melakukan pendinginan ekternal ᵹ • Pasien nampak pucat

mengompres pada bagian dahi,
leher, dada, abdmen, dan axila • Kulit teraba panas

21.00 4. Menganjurkan tirah baring £ • TD : 110/70 mmHg

• ND : 70x/m

• SH : 38,7°c

• RR : 24 x/m

A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan semua interveni
2 jumat Manajemen hipertemia DS :
 30 07.00 1. Memonitor suhu tubuh ᵹ • Pasien mengatakan badannya sudah tidak
oktober 37,5°c demam
2020
12.00 2. Melonggarkan pakaian pasien ᵹ DO :

12.00 3. Melakukan pendinginan ᵹ •

ekternal mengompres pada
bagian dahi, leher, dada, • Akral hangat
abdmen, dan axila
• TD : 120/80 mmHg
21.00 4. Menganjurkan tirah baring £
• ND : 80x/m

• SH : 37,5°c

• RR : 24 x/m

A:
Masalah teratasi

P:
Hentikan interveni