Tarumanagara Med. J.

2, 2, 402-408, April 2020

Tatalaksana syok septik dengan infeksi intraabdomen

et causa perforasi gaster di ICU
Dhanu Pitra Arianto*, Suwarman
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran/
Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung, Indonesia
*korespondensi email: dhanupitra@gmail.com

ABSTRAK
Latar belakang: Syok septik didefinisikan sebagai bagian dari sepsis didasari oleh gangguan sirkulasi dan
sel atau kelainan metabolik yang akan meningkatkan angka mortalitas secara bermakna.
Laporan kasus: Laki-laki, 69 tahun, diagnosa syok septik dengan infeksi intrabdomen e.c. perforasi gaster
dirawat di ICU setelah dilakukan operasi laparatomi eksplorasi. Pasien mendapatkan tindakan perawatan
dengan manajemen sepsis bundle segera setelah diagnosa ditegakkan, menjalani perawatan di icu selama
tujuh hari. European Society of Intensive Care Medicine (ESCIM) pada tahun 2018 memperbaharui sepsis
bundle dimana dari semua langkah perawatan sepsis awal yang sebelumnya harus diselesaikan dalam 3 dan
6 jam sekarang harus diterapkan dalam 1 jam (1-h bundles), segera setelah diagnosa sepsis ditegakkan. Pada
kasus ini pasien dengan keluhan nyeri perut selama satu minggu sebelum masuk rumah sakit, pemeriksaan
penunjang darah laktat 4,2 mmol/L, pemeriksaan rontgen abdomen terdapat pneumoperitonium, dilakukan
sepsis bundle dalam 1 jam dan laparatomi emergensi. Perawatan dilanjutkan di ICU dengan antibiotik
meropenem, support norepineprin dan ventilasi mekanik. Pasien berangsur pulih selama di ICU, ditandai
dengan klinis, hasil penunjang laboratorium, dan rontgen yang membaik.
Kesimpulan: Pada manajemen pasien sepsis, waktu sangatlah penting. Kecepatan diagnosis, pemberian
antibiotik, dan menjaga kestabilan hemodinamik adalah komponen penting untuk mendapatkan luaran yang
baik.

Kata kunci: Sepsis, syok septic, sepsis bundle, infeksi

intraabdomen

setiap tahunnya.
PENDAHULUAN
Sepsis didefinisikan sebagai disfungsi
organ yang mengancam nyawa akibat
disregulasi dari respon host terhadap
adanya infeksi. Sepsis dapat menye-
babkan terjadinya disfungsi organ
multipel sampai kematian, sedangkan
syok septik merupakan sepsis dengan
disfungsi sirkulasi dan seluler/metabolik
dengan angka mortalitas yang lebih
tinggi (67,8% vs 27,8%). Saat ini sepsis
dan syok septik menjadi masalah
kesehatan utama yang berdampak pada
jutaan orang di seluruh belahan dunia

1
 Tarumanagara Medical Journal
Vol. 2, No. 2, 402-408, April 2020

Infeksi intraabdomen adalah infeksi yang

melibatkan organ intraabdomen, dengan
Sama halnya dengan kasus
atau tanpa keterlibatan peritoneum.
multipel trauma, infark
Infeksi intraabdomen diklasifikasikan
miokardial, dan stroke,
berdasarkan sumber infeksi (healthcare-
pengenalan dini serta tatalaksana
acquired vs community-acquired) dan
segera serta tepat akan
perluasan proses infeksi (uncomplicated
memperbaiki luaran pasien sepsis
vs complicated).4,5,6 Infeksi intraabdomen
1,2,3
dan syok septik.

menjadi salah satu penyebab sepsis tekanan darah 90/50 mmHg, nadi 120
tersering selain pneumonia, infeksi aliran x/menit, laju napas 24x/menit, SpO2 98%
darah, urosepsis, infeksi luka operasi dan dengan nasal kanul oksigen 3 L/menit, suhu
infeksi terkait penggunaan kateter 37,50C. pada pemeriksaan abdomen
invasif. Selain itu, infeksi intraabdomen didapatkan nyeri tekan seluruh perut dan
juga menjadi penyebab mortalitas kedua defans muscular. Pemeriksaan penunjang
di Intensive Care Unit (ICU).4,7 Faktor didapatkan Hb 9,1 g/dl, hematokrit 29,7
kunci yang menentukan keberhasilan leukosit 12.720/ul, trombosit 533.000/ul,
terapi pada infeksi intraabdomen adalah
diagnosis yang tepat, resusitasi yang
adekuat, pemberian antibiotik segera,
source control yang efektif, dan evaluasi
respon klinis terhadap terapi.8 Pada
laporan kasus ini akan dibahas
penatalaksanaan infeksi intraabdomen et
causa perforasi gaster dengan syok septik

LAPORAN KASUS

Laki-laki 69 tahun datang ke IGD rumah

sakit dengan keluhan utama nyeri perut
selama satu minggu, keluhan lainnya
dengan mual dan muntah. Pasien tidak
memiliki riwayat penyakit seperti ini
sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan kesadaran kompos mentis,
2
 Tarumanagara Med. J. 2, 2, 402-408, April 2020

gula darah sewaktu 133 mg/dl, asam gr, dan support norepineprin 0,05
laktat 4,2 mmol/L, ureum 35mg/dl, ug/kgBB/menit karena setelah resusitasi
dan creatinine 0,99 mg/dl. Pada cairan MAP (Mean Arteial Pressure)
pemeriksaan rontgen abdomen masih dibawah 65.
didapatkan gambaran Pada laparatomi explorasi ditemukan
pneumoperitoneum dan EKG sinus pneumoperitoneum dan cairan
takikardi 120 x/menit. Pasien peritoneum berupa gastric juice 500 ml.
didiagnosa dengan peritonitis difusa Ditemukan perforasi pada prepyloric 1x1
et causa suspek perforasi hollow cm, dilakukan penutupan luka perforasi
viscus suspek perforasi gaster dengan dan peritoneal toilet. Pasien menjalani
syok septik. perawatan di ICU selama 7 hari, dengan
Penatalaksanaan pasien ini di IGD support norepineprin selama dua hari dan
dengan sepsis bundle segera dalam support ventilator selama 5 hari. Pada
satu jam dan laparatomi eksplorasi perawatan di ICU pasien mendapatkan
emergensi dan selanjutnya perawatan terapi Meropenem 3x1 gr IV,
di ICU. Sepsis bundle yang dilakukan Paracetamol 4x1 gr IV, Heparin 2x5000
pada pasien yaitu pemberian cairan ui, omeprazole 2x40 mg I. Analgetik dan
kristaloid 30 cc/kgBB, kultur darah, sedasi menggunakan morfin 15
pemberian antibiotik Meropenem 1

mg/kg/jam IV dan midazolam 3 mg/ jam

Penelitian CIAO (Complicated Intra-
selama 3 hari.
Abdominal Infections in Europe) menunjukkan
Pada perawatan hari kedua pasien
mortalitas infeksi intra abdominal rerata 7,7%,
diberikan test feeding melalui NGT dan
bila disertai dengan syok septik akan meningkat
pada hari ketiga mendapatkan diet cair
menjadi 42,3%.9 Pasien ini didiagnosa dengan
susu 500 kkal, namun pasien
syok septik dengan infeksi intraabdomen et
menunjukkan intoleransi dengan adanya
causa perforasi gaster. Berdasarkan Surviving
distensi perut sehingga diet enteral
Sepsis Campaign (SSC): International
dihentikan dan mendapatkan diet
Guidelines for Management of Severe Sepsis
parenteral sebagai penggantinya. Pada
and Septic Shock tahun 2016, syok septik
hari kelima perawatan pasien dilakukan
didefinisikan dengan sepsis yang disertai dengan
ekstubasi dan pada hari ketujuh pindah
hipotensi yang membutuhkan vasopressor untuk
perawatan ke ruang HCU.
mempertahankan MAP
> 65 mmHg dan nilai laktat > 2 mmol / L (18
PEMBAHASAN mg/dl) meskipun sudah dilakukan resusitasi
3
 Tarumanagara Medical Journal
Vol. 2, No. 2, 402-408, April 2020

cairan yang adekuat.1 Diagnosis sepsis ditegakkan dengan SOFA score

lebih dari 2 dan adanya sumber infeksi.
Sedangkan untuk pasien rawat jalan dan
atau unit rawat darurat menggunakan
quick SOFA (qSOFA) yang terdiri dari
tiga variabel, yaitu perubahan kesadaran
(GCS<13), takipnoe (laju napas >
22x/menit), dan hipotensi (tekanan
sistolik < 100 mmHg). Apabila
ditemukan 2 dari 3 variabel qSOFA
maka klinisi harus aktif mengevaluasi
ada tidaknya infeksi atau sepsis yang
mendasarinya. Pada awal masuk di IGD,
tekanan darah sistol pasien 90 mmHg
dan laju napas 24x/ menit sudah
memenuhi kriteria qSOFA.10,11 Laktat
pada awal masuk 4,2 mmol/L
menunjukkan klinis hipoperfusi.
Terapi pasien dengan syok septik
berdasarkan sepsis bundle meliputi
resusitasi cairan yang adekuat,
pemeriksaan kadar laktat dan kultur
darah, pemberian antibiotik spektrum
luas, pemberian vasopressor jika MAP
belum mencapai target 65 mmHg setelah
resusitasi cairan adekuat dan melakukan
source control.1 Setelah dilakukan
resusitasi, tekanan darah pasien masih
rendah dan belum stabil, sehingga
memerlukan vasopressor untuk
mempertahankan MAP 65 mmHg.
Penilaian ulang tekanan darah, denyut
jantung, produksi urin ditambah dengan
evaluasi monitoring non invasif lain dan

4
 Tarumanagara Med. J. 2, 2, 402-408, April 2020

monitoring invasif dapat menentukan yang menentukan keberhasilan terapi

apakah pasien masih respon terhadap pada infeksi intraabdomen adalah
terapi cairan atau tidak. Dari diagnosis yang tepat, resusitasi yang
pemeriksaan fisik dan penunjang pada adekuat, pemberian antibiotik segera,
pasien ditemukan tanda-tanda peritonitis source control yang efektif, dan evaluasi
difus, leukositosis dan hiperlaktatemia respon klinis terhadap terapi.8 Pada
yang mendukung diagnosis syok septik pasien ini telah dilakukan laparotomi
et causa suspek infeksi intraabdomen. eksplorasi emergensi sebagai source
Infeksi intraabdomen adalah infeksi yang control, tindakan tersebut sudah sesuai
melibatkan organ intraabdomen, dengan dengan guideline SSC, sepsis bundle.
atau tanpa keterlibatan peritoneum. Infeksi intraabdomen pada pasien
Infeksi intraabdomen diklasifikasikan termasuk community-acquired dan
berdasarkan sumber infeksi (healthcare- complicated. Guideline pemberian
acquired vs community-acquired) dan antibiotik pada pasien dengan infeksi
perluasan proses infeksi (uncomplicated intraabdomen yang complicated
4
vs complicated). Pada pemeriksaan awal berdasarkan Surgical Infection Society
dicurigai adanya perforasi hollow viscus (SIS) dan the Infectious Disease Society
pada pasien yang menyebabkan of America (IDSA) dapat dilihat pada
terjadinya peritonitis difus. Faktor kunci Tabel 1.

Tabel 1. Diagnosis dan tatalaksana infeksi intraabdominal dengan komplikasi

Terapi antibiotik pada pasien sudah diagnosis peritonitis difus ditegakkan saat di
diberikan sesegera mungkin setelah IGD. Hal ini sesuai dengan panduan terapi dari

5
 Tarumanagara Medical Journal
Vol. 2, No. 2, 402-408, April 2020

SIS dan IDSA bahwa pemberian pada hari perawatan ke 3. Pasien ini
antibiotik pada pasien syok septik harus diberikan obat-obatan antikoagulan
diberikan sedini mungkin setelah sebagai tromboprofilaksis dan pasien
7
diagnosis ditegakkan. Pilihan antibiotik baru saja menjalani proses operasi. Head
pada pasien ini pada saat awal masuk up 300 dikerjakan setiap hari untuk
sudah tepat berdasarkan guideline SIS mencegah aspirasi dan ventilator
dan IDSA. Pasien mendapatkan associated pneumonia (VAP). Kadar
antibiotik meropenem dari awal karena gula darah pasien stabil selama
masuk dalam kondisi high risk atau perawatan. Selain itu pasien
derajat severitas yang berat. Berdasarkan juga diberikan omeprazol
guideline ini tidak perlu diberikan untuk mencegah stress ulcer. Pada
kombinasi antibiotik meropenem dengan perawatan hari kedua di ICU, pasien
metronidazole, kecuali antibiotik yang mendapatkan test feeding dan diet cair
diberikan adalah cefepime, ceftazidime, Peptamen 500 kkal pada hari ketiga, hal
levofloxacine atau ciprofloxacine. ini sudah sesuai dengan guideline dimana
Tindakan source control pada pasien pemberian diet enteral dapat diberikan
juga sudah dikerjakan. Dilakukan 24-48 jam segera setelah resusitasi dan
pemeriksaan kultur darah. Hasil dari pasien dalam hemodinamik stabil.
kultur tidak terdapat pertumbuhan Namun selanjutnya ditemukan
mikroorganisme hal ini kemugkinan tanda-tanda intoleransi
pengambilan kultur darah setelah dimana pasien mengalami distensi
pemberian antibiotik Meropenem di abdomen sehingga diet enteral harus
IGD. Post operatif kondisi pasien stabil dihentikan. The European Society for
dengan support Norepineprin 0,05 Clinical Nutrition and Metabolism
ug/kgBB/menit sampai hari kedua dan (ESPEN) menganjurkan inisiasi
support ventilasi mekanik sampai hari ke suplemen nutrisi parenteral pada hari
5. kedua ICU pada intoleransi nutrisi
Analgetik diberikan selama pasien enteral dimana > 80% kebutuhan energi
diintubasi. Hari pertama pasien masuk ke tidak tercapai. Pada pasien ini diberikan
ICU pasien masih disedasi dengan diet parenteral Clinimix dan
midazolam drip, obat sedasi dihentikan Ameparen.12,13,14 Hal lain yang harus
diperhatikan pada pasien infeksi
intrabdomen adalah Intra Abdominal
Hipertensi (IAH) dan

6
 Tarumanagara Med. J. 2, 2, 402-408, April 2020

Abdominal Compartement pada pasien sepsis dengan infeksi

Syndrom (ACS), dimana intraabdomen rentan terjadi

peningkatan IAH yang berisiko DAFTAR PUSTAKA

terjadinya ACS sehingga perlu 1. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al.
pemantauan secara berkala tekanan Surviving Sepsis Campaign: International
Guidelines for Management of Sepsis and
intraabdomen. Tekanan perfusi abdomen Septic Shock: 2016. Intensive Care Med ,
2017; 43:304.
(TPA) dipertahankan > 50-60 mmHg
2. Shankar‐Hari M, Phillips GS, Levy ML et al
pada IAH memprediksi keadekuatan (2016) Developing a new de nition and
assessing new clinical criteria for septic
aliran splangnik. TPA lebih tepat dalam
shock: for the Third International Consensus
memprediksi kegagalan organ dan De nitions for Sepsis and Septic Shock
(Sepsis‐3). JAMA 315(8):775–787
outcome dibanding IAP, defisit basa, dan
3. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ et al
laktat darah. Target resusitasi ACS, TPA (2016) Assessment of clinical criteria for
sepsis: for the Third International Consensus
> 50-60 mmHg (TPA=MAP-
De nitions for Sepsis and Septic Shock
IAP).15 Namun sayangnya pada pasien (Sepsis‐3). JAMA 315(8):762–774

ini tidak dilakukan pemantauan IAH.
Pada pasien ini keberhasilan terapi terjadi
karena source control adekuat, walaupun
pada pasien ini memenuhi kriteria infeksi
intraabdominal dengan risiko tinggi.
KESIMPULAN
Sepsis yang disebabkan infeksi
intraabdomen memiliki angka mortalitas
4. Pieracci FM, Barie PS. Management of
Severe Sepsis of Abdominal Origin.
Scandinavian Journal of Surgery, 96:184-196,
2007.
5. Calandra T, Cohen J: The international sepsis
forum consen- sus conference on de nitions of
infection in the intensive care unit. Crit Care
Med 2005;33:1538–1548
6. Solomkin JS, Hemsell Dl, Sweet R, et al:
Evaluation of new anti-infective drugs for the
treatment of intraabdominal in- fections.
Infectious Diseases Society of America and
the food and Drug Administration. Clin Infect
Dis 1992;15 Suppl 1: S33–42

yang cukup tinggi. Faktor kunci yang
menentukan keberhasilan terapi pada
infeksi intraabdomen adalah diagnosis
yang tepat, resusitasi yang adekuat,
pemberian antibiotik segera, source
control yang efektif, dan evaluasi respon
klinis terhadap terapi. Jika hal diatas bisa
dikerjakan secara simultan maka akan
menghasilkan luaran yang lebih baik.
9. Sarteli M, Ivatury R et al. Current concept of
abdominal infection: WSES position paper.
World J of Emergency Surgery 2014; 9(22):
7. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al.
Diagnosis and Mangement of Complicated
Intra-abdominal Infection in Adults and
Children: Guidelines by the Surgical Infection
Society and the Infectious Diseases Society of
America. Clinical Infectious Diseases,
2010;50:133-64.
8. Sartelli M, Mefire AC, Labricciosa FM, et
al.The management of intra-abdominal
infection from global perspective: 2017
WSES guidelines for management of intra-
abdominal infections. World Journal of
Emergency Surgery, 2017;12:29.
1- 16
10. Seymour C, Liu et al. Assessment clinical criteria for
sepsis. JAMA. 2016; 315 (8): 762- 74
7

11. Vincent J, Levy M. Commentary: qSOFA
does not replace SIRS in the definition of
sepsis. Critical Care. 2016; 20(216): 1-3
12. Society of Critical Care Medicine; American
Society for Parenteral and Enteral Nutrition.
Guidelines for the Provision and Assessment
of Nutrition Support Therapy in the Adult
Critically Ill Patient: Society of Critical Care
Medicine (SCCM) and American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN).
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.
2016; vol.40, no.2, pp. 159-211
Tarumanagara Medical Journal
Vol. 2, No. 2, 402-408, April 2020
13. P.F. Padilla, G. Martinez, RW Vernooij, G
Urrutia, MRi Figuls and XB Cosp. Early
versus delayed enteral nutrition support for
critically ill adult. Cochrane Database of
Systemic Review. 2016, no.9
14. P. Singer, M. Hiesmayr, G. Biolo, TW
Felbinger, MM Berger, C Goeters, J
Kondrup, C Wunder. Pragmatic approach to
nutrition in the ICU : Expert opinion
regarding which calorie protein target.
Clinical Nutrition. 2014, vol.33, pp246-251
15. Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi
dan Terapi Intensif Indonesia, PP
PERDATIN-PERDICI. Modul Continuing
Professional Development (CPD):
Manajemen Infeksi. 2019: 100-105