BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN PKK II.

PRODI KEBIDANAN PADANGSIDIMPUAN

POLTEKKES KEMENKES MEDAN
TA.2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN
BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN II.2 (PKK II.2)
PRODI KEBIDANAN PADANGSIDIMPUAN
POLTEKKES KEMENKES MEDAN

Buku Panduan : PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN II.2 (PKK II.2)

Peruntukan : Program Studi D-III Kebidanan

Padangsidimpuan Telah disahkan dan dapat dipergunakan

sebagaimana semestinya.

Mengesahkan :

Padangsidimpuan, 2020
Ketua Prodi D-III Kebidanan
Padangsidimpuan

Hj.Elly Indrani Harahap, SPd, MM

NIP : 195503051977032001
 PAKTIK KLINIK PKK II.2
PRODI KEBIDANAN PADANGSIDIMPUAN TA.2020/2021

I.Latar Belakang
Penerapan Praktek Klinik Kebidanan dasar dilakukan di Rumah Sakit, Puskesmas
dengan menggunakan pendekatan Student Center Learning ( SCL ). Diantaranya
Problem Based Learning ( PBL ), Learning contrak, bed side teaching pre dan post
conference, diskusi , case presentation dan lain-lain. Model bimbingan yang dapat
digunakan antara lain Menthorshippercepthorship dan Supervision, dengan tahapan
bimbingan penuh, sesuai dengan rating kompetensi yang dicapai.
Dalam rangka mencapai kompetensi mahasiswa D-III Kebidanan secara
bertahap akan menjalankan Praktik Klinik Kebidanan II.2 (PKK II.2) untuk
Memberikan peran, fungsi Bidan serta kompetensinya. Adapun peran, fungsi dan
kompetensi pada pencapaian praktik klinik ini tercantum dalam daftar target
kompetensi Praktek Klinik Kebidanan II.2.
Keterampilan Praktek Klinik Kebidanan II.2 akan mengembangkan sikap dan
kerjasama dalam tim pelayanan kebidanan dan memperoleh pengalaman belajar praktik
nyata dalam penerapan Asuhan Kebidanan pada Kehamilan, Persalinan, Nifas dan
menyusui, KB dan kesehatan Reproduksi, Neonatus, Bayi, Balita dan Anak pra sekolah,
Melakukan pendokumentasian Asuhan Kebidanan yang di peroleh di lahan disesuaikan
pada ruang lingkup materi mata kuliah dan sesuai target kompetensi yang dicapai.
Pelaksanaan kegiatan praktik klinik kebidanan II.2 pada semester ini sangat
dipengaruhi oleh pandemi Covid-19, oleh karena itu metode yang akan dilaksanakan
akan disesuaikan dengan situasi tersebut.

B.TUJUAN
1. Tujuan Umum
Kompetensi Praktek Klinik Kebidanan dasar pada Mahasiswa TK II diharapkan
mampu memberikan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis dan kegawatdaruratan,
mampu membuat pendokumentasian hasil dan mengembangkan ilmu pengetahuan,
ketrampilan dan sikap dalam layanan praktik kebidanan.
2. Tujuan Khusus
1. Melaksanakan praktik klinik dengan bimbingan penuh yang didasari konsep,
sikap dan keterampilan dalam memberikan asuhan kebidanan pada neonates,
bayi,
 anak balita normal dengan percaya diri dan mandiri
2. Melaksanakan praktik klinik dengan bimbingan penuh yang didasari konsep,
sikap dan keterampilan dalam memberikan asuhan kebidanan pada ibu bersalin
dengan percaya diri dan mandiri
3. Melaksanakan praktik klinik dengan bimbingan penuh yang didasari konsep,
sikap dan keterampilan dalam memberikan asuhan kebidanan pada ibu nifas
dengan percaya diri dan mandiri
4. Melaksanakan praktik klinik dengan bimbingan penuh yang didasari konsep,
sikap dan keterampilan dalam memberikan asuhan kebidanan pada ibu bersalin
dengan kolaborasi
5. Melaksanakan praktik klinik dengan bimbingan penuh yang didasari konsep,
sikap dan keterampilan dalam memberikan asuhan kebidanan pada ibu nifas
dengan kolaborasi
6. Melaksanakan praktik klinik dengan bimbingan penuh yang didasari konsep,
sikap dan keterampilan dalam memberikan asuhan kebidanan pada neonatus,
bayi, anak balita normal dengan kolaborasi
7. Mampu melakukan deteksi dini kegawatdaruratan pada asuhan kebidanan
persalinan dan penanganan awal kegawatdaruratan
8. Mampu melakukan deteksi dini kegawatdaruratan pada asuhan kebidanan nifas
dan penanganan awal kegawatdaruratan
9. Mampu melakukan deteksi dini kegawatdaruratan pada asuhan kebidanan
neonatus, bayi, dan balita dan penanganan awal kegawatdaruratan
10. Mampu melaksanakan rujukan dengan tepat di semua tatanan pelayanan
kesehatan baik di Rumah Sakit, Puskesmas, BPS dan RB dengan pendekatan
Manajemen Kebidanan
11. Melakukan pendokumentasian asuhan persalinan, nifas, Neonatus, Bayi dan
Balita dengan pendekatan holistik
12. Mampu melakukan penapisan/skrining kontrasepsi kondom, pil, suntik, AKBK,
dan AKDR
13. Mampu memberikan pendidikan kesehatan mengenai kotrasepsi kondom, pil,
suntik, AKBK, dan AKDR
14. Mampu mendemonstasikan pemasangan kontrasepsi kondom, pil, suntik, AKBK,
dan AKDR
15. Mampu melakukan pendokumentasikan kontrasepsi kondom, pil, suntik, AKBK,
dan AKDR dan pelaporan dengan pendokumentasian hasil Asuhan Kebidanan.

C. Kompetensi yang harus di capai.

1. Melaksanakan praktik klinik dengan bimbingan penuh yang didasari konsep,
sikap dan keterampilan dalam memberikan asuhan kebidanan pada neonates,
bayi, anak balita normal dengan percaya diri dan mandiri
2. Melaksanakan praktik klinik dengan bimbingan penuh yang didasari konsep,
sikap dan keterampilan dalam memberikan asuhan kebidanan pada ibu bersalin
dengan percaya diri dan mandiri
 3. Melaksanakan praktik klinik dengan bimbingan penuh yang didasari konsep,
sikap dan keterampilan dalam memberikan asuhan kebidanan pada ibu nifas
dengan percaya diri dan mandiri
4. Melaksanakan praktik klinik dengan bimbingan penuh yang didasari konsep,
sikap dan keterampilan dalam memberikan asuhan kebidanan pada ibu bersalin
dengan kolaborasi
5. Melaksanakan praktik klinik dengan bimbingan penuh yang didasari konsep,
sikap dan keterampilan dalam memberikan asuhan kebidanan pada ibu nifas
dengan kolaborasi
6. Melaksanakan praktik klinik dengan bimbingan penuh yang didasari konsep,
sikap dan keterampilan dalam memberikan asuhan kebidanan pada neonatus,
bayi, anak balita normal dengan kolaborasi
7. Melakukan deteksi dini kegawatdaruratan pada asuhan kebidanan persalinan
dan penanganan awal kegawatdaruratan
8. Melakukan deteksi dini kegawatdaruratan pada asuhan kebidanan nifas dan
penanganan awal kegawatdaruratan
9. Melakukan deteksi dini kegawatdaruratan pada asuhan kebidanan neonatus,
bayi, dan balita dan penanganan awal kegawatdaruratan
10. Melaksanakan rujukan dengan tepat di semua tatanan pelayanan kesehatan baik
di Rumah Sakit, Puskesmas, BPS dan RB dengan pendekatan Manajemen
Kebidanan
11. Melakukan pendokumentasian asuhan persalinan, nifas, Neonatus, Bayi dan
Balita dengan pendekatan holistik
12. Melakukan penapisan/skrining kontrasepsi kondom, pil, suntik, AKBK, dan AKDR
13. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai kotrasepsi kondom, pil, suntik,
AKBK, dan AKDR
14. Mendemonstasikan pemasangan kontrasepsi kondom, pil, suntik, AKBK, dan
AKDR
15. Melakukan pendokumentasikan kontrasepsi kondom, pil, suntik, AKBK, dan AKDR

D. Target Kompetensi Praktek

Tempat Praktik : Virtual Laboratorium
NO Kompetensi Target Hasil Faraf
1 Memberikan asuhan 1 video
kebidanan pada
kehamilan fisiologi
mandiri, patologi dengan
kegiatan kolaborasi dan
deteksi dini dan
penanganan awal
 kegawatdaruratan
2 Memberikan asuhan 1 video
kebidanan pada
persalinan fisiologi
mandiri, patologi dengan
kegiatan kolaborasi dan
deteksi dini dan
penanganan awal
kegawatdaruratan
3 Memberikan asuhan 1 video
kebidanan pada ibu nifas
dan menyusui fisiologi
mandiri, patologi dengan
kegiatan kolaborasi dan
deteksi dini dan
penanganan awal
kegawatdaruratan
4 Memberikan asuhan 1 video
kebidanan pada neonates
fisiologi mandiri, patologi
dengan kegiatan
kolaborasi dan deteksi
dini dan penanganan
awal kegawatdaruratan
5 Memberikan asuhan 1 video
kebidanan pada bayi dan
anak pra sekolah fisiologi
mandiri, patologi dengan
kegiatan kolaborasi dan
deteksi dini dan
penanganan awal
kegawatdaruratan
6 Melakukan 1 video
penapisan/skrining
 kontrasepsi kondom, pil,
suntik, AKBK, dan AKDR

7 Memberikan pendidikan
kesehatan mengenai
kotrasepsi kondom, pil,
suntik, AKBK, dan AKDR

8 Mendemonstasikan
pemasangan kontrasepsi
kondom, pil, suntik,
AKBK, dan AKDR

9 Membuat 1 Catatan Kegiatan

pendokumentasian hasil dan Laporan
Asuhan Kebidanan

E. Peran dan tanggung jawab Mahasiswa

a. Menghadiri semua kegiatan dan berpartisipasi aktif dalam semua program

pembelajaran di virtual laboratorium dengan menggunakan media google classroom
dan whatapps
b. Mendiskusikan kontrak belajar dengan pembimbing .
c. Meyajikan laporan pelaksanaan pembelajaran praktek.

F. Tata Tertib dalam Praktik

a. Kehadiran
1. Mahasiswa hadir tepat waktu di tempat praktik sesuai dengan jadwal.
2. Mahasiswa harus menandatangani daftar hadir datang dan pulang yang
disediakan di ruangan
3. Kehadiran mahasiswa 100%. Apabila karena sesuatu hal tidak dapat hadir
praktik, maka harus seijin dengan penanggung jawab praktik klinik mata kuliah
dan pembimbing praktik, dan diwajibkan mengganti jumlah hari praktik yang
ditinggalkan.

G. RENCANA WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN.

a. Waktu pelaksanaan sesuai jadwal dinas terlampir dan Tempat /lahan
praktek Prodi DIII Kebidanan Padangsidimpuan Jurusan Kebidanan
Politeknik Kesehatan Kemenkes Medan yaitu 28 Oktober – 16
Nopember 2020.
 b. Tempat pelaksanaan kegiatan praktek kebidanan PKK II.2 adalah di
virtual laboratorium dengan menggunakan media google classroom
atau whatapps aplikasi.

H. PESERTA.
Seluruh mahasiswa TK.III Semester V, yang berjumlah 24 orang.

Nama – nama Mahasiswa TK.III Peserta Praktek Kebidanan PKK II.2 TMT 28 Oktober s/d
16 Nopember 2020
NO NIM NAMA MAHASISWA
1 P00224318001 ALMA EMILIA
2 P00224318003 AYU AZHARI
3 P00224318004 DELIMA FITRI SIHOMBING
4 P00224318005 DESVA PUTRI RAMADANI TAMBUNAN
5 P00224318006 DESVI PUTRI RAMADANI TAMBUNAN
6 P00224318007 EFRIDA YANTI HAHARAP
7 P00224318008 ENNI MARITO
8 P00224318009 FATIMAH SARI
9 P00224318010 FRILIANA
10 P00224318011 FRISKA JULIANA PANGGABEAN
11 P00224318012 HALIMATUSSAKDIAH
12 P00224318013 HASANAH FITRIANI LUBIS
13 P00224318014 MEGA KRISTIN GALINGGING
14 P00224318015 NELVI RAHMADAYANA HARAHAP
15 P00224318016 NURHALIMAH
16 P00224318017 PAUZIAH HARAHAP
17 P00224318018 PUJA AESYAH
18 P00224318019 PUTRI MELLIANA RANGKUTI
19 P00224318020 RATNA DEWI
20 P00224318021 ROMAITO LUBIS
21 P00224318022 SAKINATUL ARBIAH CANIAGO
22 P00224318023 SRI RAHAYU PAULINA NINGSIH
23 P00224318024 SRIKANDI HARIGUSTI
24 P00224318025 VIA CANTIKA
 DAFTAR NAMA PEMBIMBING CI DARI INSTITUSI DAN RUMAH BERSALIN,
PRAKTEK KEBIDANAN PKK II.2 MAHASISWA TK II
PROGRAM STUDI KEBIDANAN PADANGSIDIMPUAN
T.A.2020 /2021

NAMA PEMBIMBING
PRODI KEBIDANAN PADANGSIDIMPUAN
NO
(INSTITUSI)

1 Hj.Elly Indrani Hrp.SPd.MM

2 Hotma Sauhur Hutagaol SST.M.Keb
3 Meidiawaty Srg.SST.M.Kes
4 Hj.Rosmawaty Harahap SSiT.MSi
5 Hj.Masdewi Nasution S.Sos.MSi
6 Hj.Sri Juwarni,SST,M.Kes
7 H.Irwan Batubara, Akp,SPd,MPH
8 Ramlan, SKM,M.Kes
9 Ganti Tua Siregar, SKp,Ns,MPH

Padangsidimpuan, Desember 2020

Ketua Program Studi Kebidanan
P.Sidimpuan

Hj. Elly Indrani Harahap, SPd,MM

NIP. 196101091982072001
 NAMA DOSEN PEMBIMBING PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN II.2
PRODI KEBIDANAN PADANGSIDIMPUAN TA 2020/2021

NO NIM NAMA MAHASISWA DOSEN PEMBIMBING

1 P00224318001 ALMA EMILIA Hj. Elly Indrani Harahap, SPd,MM
2 P00224318003 AYU AZHARI
3 P00224318004 DELIMA FITRI SIHOMBING
4 P00224318005 DESVA PUTRI RAMADANI TAMBUNAN
5 P00224318006 DESVI PUTRI RAMADANI TAMBUNAN Hotma Sauhur Hutagaol,SST,M.Keb
6 P00224318007 EFRIDA YANTI HAHARAP
7 P00224318008 ENNI MARITO
8 P00224318009 FATIMAH SARI
9 P00224318010 FRILIANA Meidiawati Siregar, SST,M.Kes
10 P00224318011 FRISKA JULIANA PANGGABEAN
11 P00224318012 HALIMATUSSAKDIAH
12 P00224318013 HASANAH FITRIANI LUBIS
13 P00224318014 MEGA KRISTIN GALINGGING Hj. Rosmawati Harahap, S.Si.T,M.Si
14 P00224318015 NELVI RAHMADAYANA HARAHAP Ganti Tua Siregar, SKp,Ns,MPH
15 P00224318016 NURHALIMAH
16 P00224318017 PAUZIAH HARAHAP
17 P00224318018 PUJA AESYAH Hj. Masdewi Nasution, S.Sos,SST,M.Si
18 P00224318019 PUTRI MELLIANA RANGKUTI Ramlan, SKM,M.Kes
19 P00224318020 RATNA DEWI
20 P00224318021 ROMAITO LUBIS
21 P00224318022 SAKINATUL ARBIAH CANIAGO Hj.Sri Juwarni, SST,M.Kes
22 P00224318023 SRI RAHAYU PAULINA NINGSIH H. Irwan Batubara, Akp,MPH
23 P00224318024 SRIKANDI HARIGUSTI
24 P00224318025 VIA CANTIKA

Padangsidimpuan, Desember 2020

Ketua Program Studi Kebidanan P.Sidimpuan

Hj. Elly Indrani Harahap, SPd,MM

NIP. 196101091982072001
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
TERHADAP NY………
DI RB

DATA SUBYEKTIF
IDENTITAS
Istri
Nama : ……………..
Agama : ……………..
Suku/Bangsa : ……………..
Pendidikan : ……………..
Pekerjaan : ……………..
Alamat : ……………..

Suami
Nama : ……………..
Agama : ……………..
Suku/Bangsa : ……………..
Pendidikan : ……………..
Pekerjaan : ……………..
Alamat : ……………..

ANAMNESA
Keluhan Utama :
Riwayat Reproduksi :
Riwayat Menstruasi
Menarche : ……………..
Siklus : ……………..
Lama : ……………..
Keluhan : ……………..
Volume : ……………..
Bau : ……………..
Konsistensi : ……………..
HPHT : ……………..

Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Kesulitan Bayi
Tahun Usia Jenis Tempat
N Dalam Penolon
Persalina Kehamila Persalina Persalina J B P Ke
O Persalina g
n n n n K B B t
n
Riwayat kehamilan sekarang
Kunjungan Usia Keluhan TT Tindakan/Terapi KIE Tempat Ket
kehamilan ANC
Tanda-tanda kehamilan
Amenore, Mual dan Muntah : ……………..
Tes Kehamilan : ……………..
Tanggal : ……………..
Hasil : ……………..
Pergerakan janin dirasakan pertama kali pada usia kehamilan… minggu dalam 24 jam terakhir,
….kali dalam 10 menit

Keluhan yang dirasakan

Rasa lelah : ……………..
Mual-mual : ……………..
Pegal pada kaki dan pinggang : ……………..
Malas beraktifitas ; ……………..
Panas mengigil : ……………..
Sakit kepala : ……………..
Penglihatan kabur : ……………..
Rasa nyeri / panas saat BAK : ……………..
Rasa gatal pada vulva, vagina : ……………..
Nyeri kemerahan pada tungkai : ……………..

Riwayat Kesehatan :
Riwayat kesehatan
sekarang Penyakit menular
TBC : ……………..
Hepatitis : ……………..
Malaria : ……………..
HIV /AIDS : ……………..

Penyakit keturunan
Jantung : ……………..
Hipertensi : ……………..
DM : ……………..
Asma : ……………..
Alergi obat : ……………..

Riwayat kesehatan yang lalu

Riwayat penyulit yang pernah / sedang
diderita Jantung : ……………..
Hipertensi : ……………..
DM : ……………..
Asma : ……………..
Hepar : ……………..
Anemia Berat : ……………..
PMS dan HIV/AIDS : ……………..
Perilaku kesehatan
Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenis : ……………..
Pengkonsumsi jamu : ……………..
Merokok : ……………..

Riwayat kesehatan keluarga

Penyakit Menular
TBC : ……………..
Hepatitis : ……………..
Malaria : ……………..
HIV / AIDS : ……………..
Penyakit keturunan
Jantung : ……………..
Hipertensi : ……………..
DM : ……………..
Asma : ……………..

Data Psikososial :
Riwayat perkawinan : ……………..
Respon ibu terhadap kehamilan ini : ……………..
Respon suami terhadap kehamilan ini : ……………..
Respon keluarga terhadap kehamilan ini : ……………..
Adat istiadat, budaya yang dianut oleh
keluarga yang berhubungan dengan kehamilan :……………..
Susunan anggota keluarga yang tinggal serumah :
NO Jenis Kehamilan Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan Ket
Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari:
Nutrisi
Makanan
Menu sebelum hamil Saat hamil

Menu

Jumlah

Pantangan

Frekuensi

Minuman
 Sebelum hamil Setelah hamil

Jenis

Jumlah

Kebiasaan
Merokok : ……………..
Penggunaan alkohol/obat-obatan terlarang : ……………..
Pengkonsumsi jamu : ……………..

Aktivitas
Pekerjaan : ……………..

Istirahat dan tidur

Tidur malam : ……………..
Tidur siang : ……………..

Eliminasi
BAK : ……………..
BAB : ……………..

Personal Hygiene
Mandi : ……………..
Keramas : ……………..
Ganti celana dalam : ……………..
Sikat gigi : ……………..
Potong kuku : ……………..
Aktifitas sexual Sexual sebelum hamil : ……………..
Selama hamil : ……………..

DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : ……………..
Keadaan Emosional : ……………..
Kesadaran : ……………..

Tanda - tanda Vital : ……………..

TD.......................MmHg
Nadi.....................X / menit
RR.......................X / menit
Suhu....................X / menit
TB......................X / menit

BB Sebelum hamil :…...Kg,

BB sekarang :..…Kg
LILA : ………….Cm

Abdomen
Bekas luka operasi : ……………..
Pembesaran : ……………..
Konsistensi : ……………..
Linea : ……………..

Palpasi
Abdomen
Acites : ……………..
Tumor : ……………..
Benjolan : ……………..
Pembesaran lien dan liver : ……………..

Uterus
Leopold I : ……………..
Leopold II : ……………..
Leopold III : ……………..
Leopold IV : ……………..
TFU Mc. Donalds : …………….. Cm
TBJ (rumus Niswander) :1,2 ( TFU – 7,7) X ± 150
Auskultasi : ……………..

Punggung dan pinggang

Posisi punggung : ……………..
Nyeri ketuk pinggang : ……………..
Ektermitas bawah
Oedema : ……………..
Kemerahan : ……………..
Varices : ……………..
Reflex patella : ……………..
Anogenital Perineum : ……………..
Vulva dan vagina : ……………..
Pengeluaran pervaginam : ……………..
Kelenjar Bartolini : ……………..
Anus : ……………..
Periksa Dalam : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Lab
HB : ……………..
Protein Urine : ……………..
Glukosa Urine : ……………..

ASSASMENT
Diagnosa Ibu : ……………..
Diagnosa Janin : ……………..

PLANNING
Pukul …………
Lakukan ………………….…
Melakukan …………………..
Telah Dilakukan …………….

Pukul …………
Lakukan ………………….…
Melakukan …………………..
Telah Dilakukan …………….
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
TERHADAP NY………
DI RB

PENGKAJIAN
BIODATA
Istri
Nama : ……………..
Agama : ……………..
Suku/Bangsa : ……………..
Pendidikan : ……………..
Pekerjaan : ……………..
Alamat : ……………..

Suami
Nama : ……………..
Agama : ……………..
Suku/Bangsa : ……………..
Pendidikan : ……………..
Pekerjaan : ……………..
Alamat : ……………..

ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………..
Riwayat Kehamilan saat ini :
Riwayat Menstruasi :
Menarche : ……………..
Siklus : ……………..
Lama : ……………..
Dismenore : ……………..
Sifat darah : ……………..
Banyaknya : ……………..
HPHT : ……………..
Pergerakan fetus dirasakan pertama kali pada usia.......minggu,
pergerakan fetus dirasakan dalam 10 menit terakhir sebanyak …… kali

Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini

Rasa lelah : ……………..
Mual-mual : ……………..
Pegal pada kaki dan pinggang : ……………..
Panas menggigil : ……………..
Malas beraktifitas : ……………..
Sakit kepala : ……………..
Penglihatan kabur : ……………..
Rasa nyeri/panas saat BAK : ……………..
Rasa gatal pada vulva, vagina : ……………..
Nyeri kemerahan pada tungkai : ……………..

Tanda-tanda persalinan
His : ……………..
Sejak : ……………..
Frekuensi : ……………..
Lamanya : ……………..
Pengeluaran pervaginam : ……………..
Riwayat imunisasi TT : ……………..

Pola Eliminasi
BAK : ……………..
BAB : ……………..
Keluhan lain : ……………..
N Tahun Usia Jenis Tempat Kesulitan Penolon Bayi
o Persalina Kehamila Persalina Persalina Dalam g
J B P Ke
n n n n Persalina
K B B t
n
Riwayat kesehatan
Riwayat penyulit yang pernah / sedang
diderita Jantung : ……………..
Hipertensi : ……………..
DM : ……………..
Asma : ……………..
Hepar : ……………..
Anemia Berat : ……………..
PMS dan HIV / AIDS : ……………..

Perilaku kesehatan
Penggunaan alcohol/obat-obatan sejenis : ……………..
Pengkonsumsi jamu : ……………..
Merokok : ……………..

Riwayat sosial
Kehamilan saat ini direncanakan : ……………..
Status perkawinan : ……………..
Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan dan nifas : ………

Riwayat kesehatan keluarga

Hypertensi : ……………..
DM : ……………..
Asma : ……………..
Jantung : ……………..
PEMERIKSAAN UMUM
1. Keadaan Umum : ……………..
2. Keadaan Emosional : ……………..
3. Kesadaran : ……………..
4. TB : ……………..
5. BB : ……………..
6. Tanda -tanda Vital
- TD : ……………..
- Pernafasan : ……………..
- Nadi : ……………..
- Temperatur : ……………..

PEMERIKSAAN KHUSUS KEBIDANAN

Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : ……………..
2. Muka
Kelopak Mata : ……………..
Konjungtiva : ……………..
Sklera : ……………..
3. Mulut dan gigi
Lidah dan geraham : ……………..
Gigi : ……………..
Bibir : ……………..
4. Leher
- Kelenjar Tyroid : ……………..
- Kelenjar getah bening : ……………..
5. Dada
Jantung : ……………..
Paru – paru : ……………..
Payudara : Pembesaran : ……………..
Putting Susu : ……………..
Benjolan : ……………..
Rasa Nyeri : ……………..
Hyperpigmentasi : ……………..
Pengeluaran : ……………..
6. Abdomen
Bekas luka operasi : ……………..
Pembesaran : ……………..
Konsistensi : ……………..
 Benjolan : ……………..
Pembesaran lien dan lier : ……………..
Palpasi Uterus FU Mc. Donalds : ……………..
Fetus letak
Presentasi : ……………..
Penurunan : ……………..
Pergerakan : ……………..
Observasi his
Sejak : ……………..
Frekuensi : ……………..
Lamanya : ……………..
TBJ : 1,2 ( TFU – 7,7 ) X # 150
Auskultasi : ……………..
7. Anogenital ( inspeksi )
Perineum : ……………..
Vulva dan vagina
Warna : ……………..
Luka : ……………..
Varises : ……………..
Pengeluaran pervaginam : ……………..
Kelenjar Bartolini : ……………..
Anus : ……………..
Pemeriksaan Dalam
Atas indikasi : ……………..
Pukul : ……………..
Oleh : ……………..

Dinding vagina : ……………..

Portio
Arah : ……………..
Konsistensi : ……………..
Pembukaan : ……………..
Perdarahan : ……………..
Ketuban : ……………..
Presentasi : ……………..
Petunjuk : ……………..
Posisi : ……………..
Penurunan : ……………..
8. Punggung dan pinggang
Posisi punggung : ……………..
 Nyeri pinggang : ……………..
9. Ektermitas
Oedema : ……………..
Kemerahan : ……………..
Varices : ……………..
Refleks patella : ……………..

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

INDENTIFIKASI MASALAH DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN

Diagnosa Ibu : ……………..
Dasar : ……………..

Diagnosa Janin : ……………..

Dasar : ……………..

Masalah : ……………..
Dasar : ……………..

Kebutuhan : ……………..

ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

TINDAKAN SEGERA
PERENCANAAN
IMPLEMENTASI
EVALUASI
KALA II

SUBJEKTIF
.................................................... ……………………………………………..
.........................................................

.................................................... ……………………………………………..
.........................................................

OBJEKTIF
.................................................... ……………………………………………..
.........................................................
.................................................... ……………………………………………..
.........................................................
.
ASSASMENT
Diagnosa Ibu
: .................................................... ……………………………………………..
.........................................................

Diagnosa Janin
: .................................................... ……………………………………………..
.........................................................

PLANNING
Pukul ……………..
Lakukan : ……………..
Melakukan : ……………..
Telah dilakukan : ……………..

KALA III
SUBJEKTIF
.................................................... ……………………………………………..
.........................................................
OBJEKTIF
.................................................... ……………………………………………..
.........................................................

ASSASMENT
Diagnosa Ibu : ……………..
Diagnosa Janin : ……………..

PLANNING
Pukul ……………..
Lakukan : ……………..
Melakukan : ……………..
Telah dilakukan : ……………..

KALA IV
SUBJEKTIF
.................................................... ……………………………………………..
.........................................................
OBJEKTIF
.................................................... ……………………………………………..
.........................................................
ASSASMENT
Diagnosa Ibu : ……………..
Diagnosa Janin : ……………..

PLANNING
Pukul ……………..
Lakukan : ……………..
Melakukan : ……………..
Telah dilakukan : ……………..

Cantumkan observasi patograf