Surat Rujukan PDF
Surat Rujukan PDF
[ 221 ]
6.a.1
No. /BLTH ........................., ................ 20 .......
PELAYANAN TERPADU PROGRAM JAMSOSTEK
J A M S O S T E K
Nama Peserta :
RS : ........................
SISTEM DAN PROSEDUR
Nomor KPK :
Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut terhadap penderita, Alamat Rumah :
Nama Pasien :
Hub. Keluarga : P / I / S / A Umur : .............. Kelamin : L / P Keterangan (diisi oleh konsulen)
Nama Peserta : Konsul selesai
Nomor KPK : Perlu kontrol kembali (sebutkan)
Alamat Rumah : Perlu konsul ke ahli lain (sebutkan)
Perlu tindakan medis lain (sebutkan)
Anamnesa : Perlu dirawat dengan indikasi (sebutkan)
Hasil Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan fisik :
Diagnosa :
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKSI NOMOR: KEP/289/112004