BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Tanda-tanda vital (TTV) merupakan cara yang tepat dan efisien untuk
memantau kondisi klien atau mengidentifikasi masalah mengevaluasi respons
klien terhadap intervensi. Teknik dasar inspeksi, palapasi, dan auskultasi
digunakan untuk menentukan tanda vital. Ketrampilan ini sederhana tetapi tidak
boleh diabaikan. Pengukuran tanda vital dan pengukuran fisiologis lain
merupakan dasar bagi penyelesaian masalah klinis. Pengkajian tanda vital
memungkinkan perawat untuk mengidentifikasi diagnosa keperawatan ,
mengimplementasikan rencana intervensi dan mengevaluasai keberhasilan bila
tanda vital dikembalikan pada nilai yang dapat diterima. Ketika perawat
mempelajari variabel yang mempengaruhi tanda vital dan mengenali hubungan
perubahan tanda vital tersebut terhadap temuan lain dalam pengkajian fisiologis,
masalah kesehatan klien dapa ditentukan dengan tepat.

Pengkajian tanda vital merupakan unsur yang esensial bila perawat dan
dokter melakukan kolaborasi dalam menentukan status kesehatan klien . Teknik
pengukuran yang cermat menjamin temuan yang akurat.

1.2 RUMUSAN MASALAH

1) Bagaimana karakteristik suhu tubuh/ temperatur, nadi, frekuensi

pernapasan, tekanan darah secara normal dan abnormal ?

2) Bagaimana prosedur pemeriksaan suhu tubuh/ temperatur, nadi, frekuensi

pernapasan dan tekanan darah ?

3) Bagaimana asuhan keperawatan tentang tanda-tanda vital ( tekanan darah,

suhu, nadi dan frekuensi pernapasan.

1
1.3 TUJUAN

Diharapkan mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan tanda-tanda

vital secara akurat pada bayi, dewasa dan lansia.

2
 BAB II

TINJAUAN KONSEP

2.1 PEMERIKSAAN TANDA –TANDA-TANDA VITAL

Tanda-tanda vital merupakan bagian dari data dasar yang

dikumpulkan oleh perawat selama pengkajian. Perawat mengkaji tanda-
tanda vital kapan saja klien masuk ke bagian keperawatan kesehatan.
Pemeriksaan tanda-tanda vital meliputi pengukuran suhu tubuh,
frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan tekanan darah. Pemeriksaan
tersebut merupakan indikator dari status kesehatan, pemeriksaan ini
menunjukkan keefektifan sirkulasi, respirasi, fungsi neural dan endokrin
tub)uh. Karena sangat penting, maka disebut dengan tanda-tanda vital
(Potter,perry 2005).

Banyak faktor seperti suhu lingkungan, latihan fisik, dan efek sakit
yang menyebabkan perubahan tanda-tanda vital, kadang-kadang di luar
batas normal. Pemeriksaan tanda-tanda vital memberi data status
kesehatan klien, seperti respon terhadap stres fisik dan psikologis, terapi
medis dan keperawatan, perubahan tanda-tanda vital, dan mendakan
perubahan fungsi fisiologis. Perubahan pada tanda-tanda vital dapat juga
menandakan kebutuhan dilakukannya intervensi keperawatan dan medis
(Potter,perry 2005).

2.2 Pemeriksaan Tekanan Darah

Tekanan darah merupakan kekuatan lateral pada dinding arteri oleh

darah yang didorong dengan tekanan dari jantung (hasil dari curah jantung
dan tahanan pembuluh perifer). Tekanan sistemik atau arteri darah,
tekanan darah dalam sistem arteri tubuh, adalah indikator yang baik
tentang kesehatan kardiovaskular. Melakukan pemeriksaan darah
bertujuan untuk mengetahui keadaan hemodinamik klien dan keadaan
kesehatan secara menyeluruh.Tekanan darah sistolik yaitu tekanan
maksimum dinding arteri pada saat kontraksi ventrikel kiri. Tekanan darah

3
diastolik yaitu tekanan minimum dinding arteri pada saat relaksasi
ventrikel kiri. Pengukuran tekanan darah merupakan gambaran resistensi
pembuluh darah, cardiac output, status sirkulasi dan keseimbangan cairan.

Unit standar untuk pengukuran tekanan darah adalah milimeter air

raksa (mm Hg). Pengukuran menandakan sampai setinggi mana tekanan
darah dapat mencapai kolom air raksa. Tekanan darah dicatat dengan
pembacaan sistolik sebelum diastolik (mis. 120/80). Perbedaan antara
tekanan sistolik dan diastolik adalah tekanan nadi. Untuk tekanan darah
120/80, tekanan nadinya adalah 40.

2.2.1 Fisiologi Tekanan Darah Arteri

Tekanan darah menggambarkan interelasi dari curah jantung,

tahanan vaskular perifer, volume
darah, viskositas darah dan
elastisitas arteri. Pengetahuan
perawat tentang variabel
hemodinamik membantu dalam
pengkajian perubahan tekanan
darah.

Gambar 1. Anatomi jantung

1. Curah Jantung

Curah jantung seseorang adalah volume darah yang dipompa

jantung (volume sekuncup) selama 1 menit (frekuensi jantung) :

Curah jantung = Frekuensi jantung x Volume sekuncup

Tekanan darah (TD) bergantung pada curah jantung dan tahanan vaskular
perifer.

Tekanan darah = Curah jantung x Tahanan vaskular perifer

4
 Bila volume meningkatkan dalam spasium tertutup, seperti
pembuluh darah, tekanan dalam spasium tersebut meningkat. Jadi jika
curah jantung meningkat, darah yang dipompakan terhadap dinding arteri
lebih banyak, menyebabkan tekanan darah naik. Curah jantung dapat
meningkat sebagai akibat dari peningkatan frekuensi jantung,
kontraktilitas yang lebih besar dari otot jantung, atau peningkatan volume
darah. Peningkatan frekuensi jantung tanpa perubahan kontraktilitas atau
volume darah mengakibatkan penurunan tekanan darah.

2. Tahanan Perifer

Sirkulasi darah melalui jalur arteri,arterior,kapiler, venula dan

vena. Arteri dan arteriol dikelilingi oleh otot polos yang berkontraksi atau
relaks untuk mengubah ukuran lumen. Ukuran arteri dan arteriol berubah
untuk mengatur aliran darah bagi kebutuhan jaringan lokal. Tahanan
pembuluh darah perifer adalah tahanan terhadap aliran darah yang
ditentukan oleh tonus otot vaskular dan diameter pembuluh darah .
Semakin kecil lumen pembuluh, semakin besar tahanan vaskular terhadap
aliran darah. Dengan naiknya tahanan, tekanan darah arteri juga naik. Pada
dilatasi pembuluh darah dan tahanan turun, tekanan darah juga turun.

3. Volume Darah

Pada orang dewasa volume sirkulasi darahnya adalah 5000ml.

Normalnya volume darah tetap konstan. Jika volume meningkat, tekanan
terhadap dinding arteri menjadi lebih besar. Misalnya, penginfusan yang
cepat dan tidak terkontrol dari cairan intravena meningkatkan tekanan
darah. Bila darah sirkulasi menurun, seperti pada kasus hemoragi atau
dehidrasi, tekanan darah menurun.

4. Viskositas

Kekentalan atau viskositas darah mempengaruhi kemudahan aliran

darah melewati pembuluh yang kecil. Hematrokit atau presentase sel darah
merah dalam darah, menentukan viskositas darah. Apabila hematokrit
meningkat, aliran darah lambat, tekanan darah arteri naik. Jantung terus

5
berkontraksi lebih kuat lagi untuk mengalirkan darah yang kental melewati
sistem sirkulasi.

5. Elastisitas

Normalnya dinding darah arteri elastis dan mudah distensi. Jika

tekanan dalam arteri meningkat, diameter dinding pembuluh meningkat
untuk mengakomodasi perubahan tekanan. Kemampuan distensi arteri
mencegah perlebaran fluktuasi tekanan darah.

2.2.2 Faktor yang Memepengaruhi Tekanan Darah

1. Usia

Tingkat normal tekanan darah bervariasi sepanjang kehidupan.

Meningkat pada masa anak-anak. Tingkat tekanan darah anak-anak atau
remaja dikaji dengan memperhitungkan ukuran tubuh dan usia ( Task
Force on Blood Pressure Control in Children 1987).

Tabel 1. Tekanan Darah Normal Rata-Rata

Tekanan Darah
Usia
(mm Hg)
Bayi baru lahir (300g) 40 (rerata)
1 Bulan 85/54
1 Tahun 95/65
6 Tahun 105/65
10-13 Tahun 110/65
14-17 Tahun 120/75
Dewasa Tengah 120/80
Lansia 140/90

2. Stress

Ansietas, takut, nyeri, dan stress emosi mengakibatkan stimulasi

simpatik, yang meningkatkan frekuensi darah, curah jantung dan tahanan
vaskular perifer. Efek stimulasi simpatik meningkatkan tekanan darah.

6
3. Ras

Frekuensi hipertensi (tekanan darah tinggi) pada orang Afrika

Amerika lebih tinggi daripada orang Eropa Amerika. Kematian yang
dihubungkan dengan hipertensi juga lebih banyak pada orang Afrika
Amerika. Kencederungan populasi ini terhadap hipertensi berhubungan
dengan genetik dan lingkungan.

4. Medikasi

Medikasi secara langsung dan tidak langsung mempengaruhi

tekanan darah seperti medikasi antihipertensi dan analgesik narkotik yang
dapat menurunkan tekanan darah.

5. Variasi Diurinal

Tingkat tekanan darah biasanya rendah pada pagi-pagi sekali,

secara berangsur-angsur naik pagi menjelang siang dan sore, dan
puncaknya pada senja hari atau malam.

6. Jenis Kelamin

Secara klinis tidak ada perbedaan yang signifikan dari tekanan

darah pada anak laki-laki atau perempuan. Setelah pubertas, pria
cenderung memiliki bacaan tekanan darah yang lebih tinggi. Setelah
menopause, wanita cenderung memiliki tekanan darah yang lebih tinggi
dari pada usia tersebut.

2.2.3 Hipertensi

Hipertensi adalah faktor utama penyebab kematian karena stroke

dan faktor yang memperberat infark miokard (serangan jantung).
Hipertensi merupakan gangguan asimtomatik yang sering terjadi ditandai
dengan peningkatan tekanan darah secara persisten. Kategori hipertensi
telah dibuat dan menetapkan intevensi medis (Tabel 2.)

7
Tabel 2. Klasifikasi Tekanan Darah untuk Usia Dewasa 18 Tahun dan
Lansia*

Sistolik Diastolik
Kategori
(mm Hg) (mm Hg)
Normal <130 < 85
Normal Tinggi 130 – 139 85 – 89
Hipertensi
DERAJAT 1 140 – 159 90 – 99
(Ringan) 160 – 179 100 – 109
DERAJAT 2 180 – 209 110 – 119
(Sedang) ≥210 ≥ 120
DERAJAT 3 (Berat)
DERAJAT 4 (Sangat
Berat)
*Tidak mengosumsi obat antihipertensi dan tidak sakit akut.

Hipertensi dihubungkan dengan pengerasan dan hilangnya

elastisitas dinding arteri . Tahanan vaskular perifer meningkat dalam
pembuluh yang keras dan tidak elastis. Jantung harus memompa melawan
tahanan yang lebih besar secara kontinu. Sebagai akibatnya, aliran darah
ke organ seperti jantung, otak dan ginjal vital menurun.

Individu dengan riwayat keluarga hipertensi berisiko untuk

mengalami hipertensi. Kegemukan, merokok, pengguna berat alkohol,
kadar kolesterol tinggi dan terpapar stres secara kontinu juga dihubungkan
dengan hipertensi. Apabila klien didiagnosa hipertensi, perawat membantu
mengajarkan mereka tentang nilai tekanan darah, perawatan dan terapi
tindak lanjut jangka panjang, gejala yang biasa diabaikan (gejala yang
tidak terasa), kemampuan terapi untuk mengontrol tetapi tidak
menyembuhkan hipertensi dan rencana terapi yang konsisten yang
memastikan gaya hidup yang relatif normal ( Joint National Comitte on
Delection, Evaluation, and Treatment of High Blood Plessure, 1993).

8
2.2.4 Hipotensi

Hipotensi dipertimbangkan secara umum saat tekanan darah

sistolik turun sampai 90 mm Hg atau lebih rendah. Meskipun kebanyakan
orang dewasa tekanan darahnya rendah, bagi kebanyakan orang, tekanan
darah yang rendah merupakan temua yang tidak normal yang dihubungkan
dengan keadaan sakit.

Hipotensi terjadi karena dilatasi arteri pada dasar vaskular, kehilangan

volume darah dalam jumlah yang banyak (mis. Hemoragi), atau kegagalan
otot jantung memompa secara adekuat (mis. Infark miokard). Hipotensi
dihubungkan dengan dengan pucat, kulit belang berkeringat, kelam pikir.

2.2.5 Pengkajian Tekanan Darah

2.2.5.1 Alat Pemeriksaan Tekanan Darah

Metode klasik memeriksa tekanan ialah dengan menentukan tinggi

kolom cairan yang memproduksi tekanan yang setara dengan tekanan yang
diukur. Alat pengukuran tekanan darah disebut sfigmomanometer.
Stigmomanometer terdiri dari manometer tekanan, manset oklusif yang
menutupi kantung karet yang dapat menggembungkan manset. Dua jenis
sfigmomanometer adalah manometer aneroid dan air raksa (Gambar 1.1).

Gambar 2. sfigmomanometer : Kiri manometer aneroid, Kanan

manometer air raksa.

9
 Tabel 3. Perbedaan manometer aneroid dan manometer air raksa.

Jenis
Kekurangan Kelebihan
Stigmomanometer
Manometer aneroid Memerlukan kalibrasi Memiliki
biomedikal dalam keuntungan ringan,
interval rutin untuk portabel dan rapi.
memverifikasi
keakuratannya.

Manometer air raksa Manometer air raksa Pengulangan

berpotensi pecah dan kalibrasi tidak
air raksa keluar. diperlukan.
Sehingga akan
berpotensi jika tidak
berada dalam wadah
yang sesuai.

2.2.5.2 Prinsip pengukuran

Gambar 3. prinsip pemeriksaan tekanan darah

Tekanan darah diukur

menggunakan sebuah
manometer berisi air raksa.
Alat itu dikaitkan pada
kantong tertutup yang
dibalutkan mengelilingi
lengan atas (bladder &
cuff). Tekanan udara dalam
kantong pertama dinaikkan
cukup di atas tekanan darah

10
sistolik dengan pemompaan udara kedalamnya. Ini memutuskan aliran arteri
brakhial

dalam lengan atas, memutuskan aliran darah ke dalam arteri lengan bawah.
Kemudian,udara dilepaskan secara perlahan-lahan dari kantong selagi
stetoskop digunakan untuk mendengarkan kembalinya denyut dalam lengan
bawah.

1. Pemilihan sphymomanometer (blood pressure cuff)

Sphygmomanometer adalah alat yang digunakan untuk pengukuran

tekanan darah, yang terdiri dari cuff, bladder dan alat ukur air raksa.
Dalam melakukan pemeriksaan ini harus diperhatikan :

1) Lebar dari bladder kira-kira 40 % lingkar lengan atas (12 - 14 cm pada

dewasa).
2) Panjang bladder kira-kira 80 % lingkar lengan atas.
3) Sphygmomanometer harus dikalibrasi secara rutin.

11
Gambar 4. Atas bagian manometer aneroid, bawah bagian stetoskop

2. Persiapan pengukuran tekanan darah

Pada saat akan memulai pemeriksaan, sebaiknya :

1) Pasien dalam kondisi tenang.
2) Pasien diminta untuk tidak merokok atau minum yang mengandung
kafein minimal 30 menit sebelum pemeriksaan.
3) Istirahat sekitar 5 menit setelah melakukan aktifitas fisik ringan.
4) Lengan yang diperiksa harus bebas dari pakaian.
5) Raba arteri brachialis dan pastikan bahwa pulsasinya cukup.
6) Pemeriksaan tekanan darah bisa dilakukan dengan posisi pasien
berbaring, duduk, maupun berdiri tergantung dari tujuan
pemeriksaan. Hasil pemeriksaan tersebut dipengaruhi oleh posisi
pasien.
7) Posisikan lengan sedemikian sehingga arteri brachialis kurang lebih
pada level setinggi jantung.
8) Jika pasien duduk, letakkan lengan pada meja sedikit diatas
pinggang dan kedua kaki menapak di lantai.
9) Apabila menggunakan tensimeter air raksa, usahakan agar posisi
manometer selalu vertikal, dan pada waktu membaca hasilnya,
mata harus berada segaris horisontal dengan level air raksa.
10) Pengulangan pengukuran dilakukan beberapa menit setelah
pengukuran pertama.

12
3. Pengukuran tekanan darah

Tekanan sistolik, ditentukan berdasarkan bunyi Korotkoff 1,

sedangkan diastolik pada Korotkoff 5. Pada saat cuff dinaikkan
tekanannya, selama manset menekan lengan dengan sedikit sekali tekanan
sehingga arteri tetap terdistensi dengan darah, tidak ada bunyi yang
terdengar melalui stetoskop. Kemudian tekanan dalam cuff dikurangi
secara perlahan. Begitu tekanan dalam cuff turun di bawah tekanan
sistolik, akan ada darah yang mengalir melalui arteri yang terletak di
bawah cuff selama puncak tekanan sistolik dan kita mulai mendengar
bunyi berdetak dalam arteri yang sinkron dengan denyut jantung. Bunyi-
bunyi pada setiap denyutan tersebut disebut bunyi korotkoff. Ada 5 fase
bunyi korotkoff :

Tabel 4. Bunyi Korotkoff

Bunyi Deskripsi
Korotkoff
Fase 1 Bunyi pertama yang terdengar setelah
tekanan cuff diturunkan perlahan.
Begitu bunyi ini terdengar, nilai
tekanan yang ditunjukkan pada
manometer dinilai sebagai tekanan
sistolik.
Fase 2 Perubahan kualitas bunyi menjadi
bunyi berdesir
Fase 3 Bunyi semakin jelas dan keras
Fase 4 Bunyi menjadi meredam
Fase 5 Bunyi menghilang seluruhnya setelah
tekanan dalam cuff turun lagi
sebanyak 5-6 mmHg. Nilai tekanan
yang ditunjukkan manometer pada
fase ini dinilai sebagai tekanan
diastolik

13
 Kesalahan yang sering terjadi pada saat pengukuran tekanan darah :

1. Ukuran bladder dan cuff tidak tepat (terlalu kecil atau terlalu besar). Bila
terlalu kecil, tekanan darah akan terukur lebih tinggi dari yang sebenarnya,
dan sebaliknya bila terlalu besar.
2. Pemasangan bladder dan cuff terlalu longgar, tekanan darah terukur lebih
tinggi dari yang seharusnya.
3. Pusat cuff tidak berada di atas arteri brachialis.
4. Cuff dikembangkan terlalu lambat, mengakibatkan kongesti vena,
sehingga bunyi Korotkoff tidak terdengar dengan jelas.
5. Saat mencoba mengulang pemeriksaan, kembali menaikkan tekanan cuff
tanpa mengempiskannya dengan sempurna atau re-inflasi cuff terlalu
cepat. Hal ini mengakibatkan distensi vena sehingga bunyi Korotkoff tidak
terdengar dengan jelas.

2.2.6 Contoh Konsep Asuhan Keperawatan

1. Diagnosa
Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan vasokontriksi
 

pembuluh darah.
 Kriteria Hasil :
Klien berpartisifasi dalam aktivitas yang menurunkan tekanan darah /
beban kerja jantung , mempertahankan TD dalam rentang individu yang
dapat diterima, memperlihatkan norma dan frekwensi jantung stabil
dalam rentang normal pasien.
 Intervensi
1.      Observasi tekanan darah
2.      Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer
3.      Auskultasi tonus jantung dan bunyi napas.
4.      Amati warna kulit, kelembaban, suhu, dan masa pengisian kapiler.
5.      Catat adanya demam umum / tertentu.
6.  Berikan lingkungan yang nyaman, tenang, kurangi aktivitas /
keributan lingkungan, batasi jumlah pengunjung dan lamanya
tinggal.

14
 7.      Anjurkan teknik relaksasi, panduan imajinasi dan distraksi.
8.      Kolaborasi dengan dokter dlam pembrian therapi anti
hipertensi,deuritik. Rasional : Menurunkan tekanan darah.

2. Diagnosa
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidak
 

seimbangan antara suplai dan kebutuhan O2.

 Kriteria Hasil :
Klien dapat berpartisipasi dalam aktivitas yang di inginkan / diperlukan,
melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur.
 Intervensi
1.      Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas dengan menggunkan parameter :
frekwensi nadi 20 per menit diatas frekwensi istirahat, catat
peningkatan TD, dipsnea, atau nyeridada, kelelahan berat dan
kelemahan, berkeringat, pusing atau pingsan.
2.   Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktivitas contoh : penurunan
kelemahan / kelelahan, TD stabil, frekwensi nadi, peningkatan
perhatian pada aktivitas dan perawatan diri.
3.      Dorong memajukan aktivitas / toleransi perawatan diri.
4.      Berikan bantuan sesuai kebutuhan dan anjurkan penggunaan kursi
mandi, menyikat gigi / rambut dengan duduk dan sebagainya.

2.3 Pemeriksaan nadi/arteri

Nadi adalah aliran darah yang menonjol dan dapat diraba di berbagai
tempat pada tubuh. Nadi merupakan indikator status sirkulasi. Sirkulasi
merupakan alat melalui apa sel nutrien dan membuang sampah yang
dihasilkan dari metabolisme. Supaya sel berfungsi secara normal, harus ada
aliran darah yang kontinue dan dengan volume sesuai yang didistribusikan
darah ke sel-sel yang membutuhkan nutrien (Potter, Perry 2005). Jumlah
denyut yang terjadi dalam 1 menit adalah kecepatan nadi. Volume darah
yang di pompa oleh jantung dalam 1 menit adalah curah jantung. Volume
sekuncup adalah darah yang masuk ke aorta.

15
 Tujuan dilakukan pemeriksaan adalah :

1. Mengetahui jumlah denyut nadi dalam 1 menit.

2. Menegtahui keadaan umum pasien.

3. Mengetahui integritas sistem kardiovaskular.

4. Mengikuti perjalanan penyakit.

2.3.1 Fisiologi dan Regulasi

Aliran darah mengaliri tubuh dalam sirkuit yang kontinu. Implus

elektris berasal dari nodus sianoatrial (AV) berjalan melalui otot jantung
untuk menstimulasi konstraksi jantung. Pada setiap konstraksi ventrikel,
darah yang masuk ke aorta sekitar 60 sampai 70 ml (volume sekuncup).
Pada setiap ejeksi volume sekuncup, dinding aorta berdistensi, menciptakan
gelombang denyut yang dengan cepat berjalan melalui bagian akhir arteri.
Gelombang denyut bergerak 15 kali lebih cepat melalui aorta dan 100 kali
lebih cepat melalui arteri kecil daripada volume darah yang diejeksikan
(Guyton, 1991).

Faktor mekanisme, neural, dan kimia meregulasi kekuatan kontraksi

jantung dan volume secukupnya. Tetapi bila faktor mekanis, neural atau
kimia tidak dapat mengubah volume sekuncup, perubahan frekuensi jantung
akan mengakibatkan perubahan pada tekanan darah. Jika frekuensi jantung
meningkat, waktu yang dibutuhkan untuk mengisi jantung jadi lebih sedikit.
Jika frekuensi jantung perlahan, waktu pengisian ditingkatkan dan tekanan
darah meningkat. Ketidakmampuan tekanan darah berespon terhadap
peningkatan dan penurunan frekuensi jantung dapat mengindikasikan
deviasi kesehatan (Potter, Perry 2005).

2.3.2 Pengkajian Nadi

Frekuensi nadi dapat dikaji pada setiap arteri, namun arteri radialis
dan arteri karotid dapat mudah diraba pada nadi perifer. Pada saat kondisi
klien tiba-tiba memburuk, area karotid adalah yang terbaik untuk
menemukan nadi dengan cepat. Jantung akan menghantarkan darah melalui

16
arteri karotid secara terus-menerus ke otak. Bila curah jantung secara
signifikan, nadi perifer akan melemah dan sukar diraba. Nadi radialis dan
apikal merupakan tempat yang paling sering digunakan untuk mengkaji
frekuensi nadi. Jika nadi radialis pada pergelangan tangan tidak normal atau
intermiten akibat disritmia, atau tidak bisa diraba karena luka atau balutan
gips yang dapat dikaji adalah nadi apikal. Nadi apikal merupakan tempat
terbaik untuk mengkaji nadi bayi atau nadi anak kecil karena nadi perifer
dalam dan sulit untuk dipalpasi dengan akurat (Potter, Perry 2005).

Gambar 5. Lokasi titik nadi pada tubuh.

Tabel 5. Lokasi Nadi

Tempat Letak Kriteria Pengkajian

Tempora Di atas tulang tngkorak, Bagian yang mudah dicapai
l di atas dan lateral digunakan untuk mengkaji
terhadap mata. nadi pada kanak-kanak

Sepanjang tepi medial Bagian yang mudah dicapai

Karotid otot stemokleido mastoid digunakan pada syok
di leher. psikologis atau henti
Rongga interkostal jantung saat bagian lain

17
 keempat sampai kelima tidak dapat diraba.
Apikal pada garis midklavikular
kiri. Bagian ini untuk
mengauskultasi nadi apikal.
Alur di antra otot bisep Bagian ini digunakan untuk
Brakial dan trisep fosa mengkaji status sirkulasi ke
antekubital. lengan bawah.
Radial atau sisi ibu jari
Radial dari jari telunjuk pada Bagian ini digunakan untuk
pergelangan tangan. mengauskultasi tekanan
darah.
Bagian ulnar dari
Ulnar pergelangan tangan.

Bagian yang biasa

Di bawah ligamen digunakan untuk mengkaji
Femoral inguinal, di tengah antara karakter nadi perifer dan
simfisis fubis dan spina mengkaji status sirkulasi ke
iliaka anterior superior. tangan.

Bagian yang biasa

Di belakang tumit pada digunakan untuk mengkaji
Poplitea fossa poplitea. status sirkulasi ke tangan.
Bagian ini juga digunakan
Bagian dalam untuk tes Allen
Tibia pergelangan kaki di
Postireor bawah maleolus medial. Bagian ini digunakan untuk
mengkaji status nadi pada
Sepanjang bagian atas saat syok psikologis atau
Pedis kaki, diantara tendon henti jantung saat nadi lain
Dorsal ekstensi dari jari kaki tidak dapat diraba dan
pertama dan besar. digunakan untuk mengakaji

18
 sirkulasi ke tungkai.

Bagian ini digunakan untuk

mengkaji status sirkulasi ke
tungkai bawah.

Bagian ini digunakan untuk

mengkaji status sirkulasi ke
kaki.

Bagian digunakan untuk

mengkaji status sirkulasi ke
kaki.

2.3.3 Karakter Nadi

Pengkajian nadi radialis termasuk pengukuran frekuensi, irama, kekuatan

dan kesamaan. Pada saat mengauskultasi nadi apikal, perawat hanya mengkaji
frekuensi dan irama.

1. Frekuensi

Banyak praktisi lebih menyukai membuat dasar pengukuran dari frekuensi

nadi saat klien dalam posisi duduk, berdiri dan berbaring. Secara temporer
frekuensi jantung meningkat saat seseorang berubah posisi dari berbaring
keduduk atau berdiri.

Tabel 6. Frekuensi Nadi Normal

Usia Frekuensi Nadi (denyut/menit)

Bayi 120 -160 /mnt
Todler 90- 140 /mnt
Prasekolah 80- 110/mnt

19
 Usia Sekolah 75-100/mnt
Remaja 60-90/mnt
Dewasa 60-100/mnt
Dimodifikasi dari Hazinski MF : Children are different . Pada Hazinski MF. Editor :Nursing Care
of critically ill child, St. Louis 1984.

2. Irama

Secara normal irama merupakan interval reguler yang terjadi antara setiap
denyut nadi atau jantung. Disritmia irama denyut yang tidak normal.

3. Kekuatan

Kekuatan atau amplitudo dari nadi menunjukkan volume darah yang

diejeksikan ke dinding arteri pada setiap kontraksi jantung dan kondisi sistem
pembuluh darah arterial yang mengarah pada nadi. Kekuatan nadi dapat
dikelompokkan atau digambarkan dengan kuat.

4. Kesamaan

Perawat perlu mengkaji kedua nadi radialis untuk membandingkan

karakteristik masing- masing. Nadi pada satu ekstremitas mungkin tidak sama
karena keadaan sakit ( fromasi trombus (bekuan),pembuluh darah
menyimpang(sindrom iga servikal atau diseksi aortik).

Tabel 7. Faktor yang Mempengaruhi Frekuensi Nadi

20
 Faktor Meningkatkan Menurunkan Frekuensi
Nadi
Latihan fisik Latihan fisik jangka Atlet yang dilatih dalam
pendek. jangka waktu yang lama
akan memiliki frekuensi
jantung istirahat yang
rendah.

Suhu Deman dan panas. Hiportemia

Emosi Nyeri akut dan ansietas Nyeri berat yag tidak hilang
meningkatkan stimulasi meningkatkan stimulasi
simpatik, mempengaruhi parasimpatik,
frekuensi jantung. mempengaruhi frekuensi
jantung ; relaksasi.
Obat-obatan Obat-obat kronotopik Obat-obat kronotopik
positif seperti epinefrin. negatif seperti digitalis.
Hemoragi Kehilangan darah
meningkatkan stimulasi
simpatik.
Perubahan postur Berdiri atau duduk.
Gangguan paru Penyakitkan Berbaring.
mengakibatkan
oksigenasi buruk

Tabel 8. Tabel Pola Nadi

21
 Pola Nadi Deskripsi
Bradikardi Frekuensi nadi lambat.
Takikardi Frekuensi nadi meningkat, dalam
keadaan takut, menangis, aktivitas
meningkat atau demam yang
menunjukkan penyakit jantung.
Sinus aritmia Frekuensi nadi meningkat selama
inspirasi, menurun selama ekspirasi,
sinus aritmia merupakan variasi
normal pada anak, khususnya selama
waktu tidur.

Pulsus alternans Denyut nadi yang silih berganti kuat-

lemah dan kemungkinan mnunjukkan
gagal jantung.
Pulsus bigeminus Denyutan berpasangan yang
berhubungan dengan denyutan
prematur.
Pulsus paradoksus Kekuatan nadi menurun dengan
inspirasi.
Thready pulse Denyutan nadi cepat dan lemah
menunjukkan adanya tanda syok, nadi
sukar dipalpasi, tampak muncul dan
menghilang.
Pulsus corrigan Denyutan nadi kuat dan berdetak-
bedak disebabkan oleh variasi yang
luas pada tekanan nadi.

Sumber : Joyce Engel, 1995

Abnormalitas pemeriksaan nadi/arteri :

22
1. Pulsus defisit: frekuensi nadi/arteri lebih rendah daripada frekuensi denyut
jantung (misalnya pada fibrilasi atrium).
2. Pulsus seler (bounding pulse, collapsing pulse, water-hammer pulse,
Corrigan's pulse),disebabkan upstroke dan downstroke mencolok dari
pulsus, misalnya pada tirotoksikosis, regurgitasi aorta, hipertensi, Patent
Ductus Arteriosus (PDA), fistula arteriovenosus.
3. Pulsus tardus (plateau pulse) : disebabkan karena upstroke dan
downstroke yang perlahan, misalnya pada stenosis katup aorta berat.
4. Pulsus alternan : perubahan kuatnya denyut nadi yang disebabkan oleh
kelemahan jantung, misalnya pada gagal jantung, kadang-kadang lebih
nyata dengan auskultasi saat mengukur tekanan darah.
5. Pulsus bigeminus : nadi teraba berpasangan dengan interval tak sama
dimana nadi kedua biasanya lebih lemah dari nadi sebelumnya. Kadang-
kadang malah tak teraba sehingga seolah-olah merupakan suatu
bradikardia atau pulsus defisit jika dibandingkan denyut jantung.
6. Pulsus paradoksus : melemah atau tak terabanya nadi saat inspirasi.
Sering lebih nyata pada auskultasi saat pengukuran tekanan darah, di
mana pulsus terdengar melemah saat inspirasi, dan biasanya tak melebihi
10 mm Hg. Bisa pula disertai penurunan tekanan vena jugularis saat
inspirasi, misalnya pada gangguan restriksi pada effusi perikardium,
tamponade perikardium, konstriksi perikard, sindrom vena kava superior,
atau emfisema paru.

2.3.4 Contoh Asuhan Keperawatan

2.3.4.1 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

GANGGUAN EFUSI PERIKARDIAL

1. PENGKAJIAN
A. Aktifitas dan istirahat
 Gejala : kelelahan, kelemahan.
 Tanda :takikardia, penurunan TD, dispnea dengan aktifitas.

23
B. Sirkulasi
 Gejala : riwayat demmam rematik, penyakit jantung kongenial, CA
paru, kanker payudara.
 Tanda : takikardi, disritmia, edema, murmur aortik, mitral,
stenosis/insufisiensi trikupid; perubahan dalam murmur yang
mendahului. Disfungsi otot papilar.
C. Eliminasi
 Gejala : riwayat penyakit ginjal, penurunan frekuensi jumlah urine.
 Tanda : urine  pekat gelap.
 D. Nyeri/ketidaknyamanan.
 Gejala : nyeri pada dada (sedang sampai berat), diperberat oleh
inspirasi, gerakan menelan, berbaring : hilang dengan duduk,
bersandar kedepan (perikarditis). Nyeri dada/punggung/sendi
(endokarditis).
 Tanda : gelisah.
E. Pernapasan
 Gejala : nafas pendek: nafas pendek kronis memburuk pada malam
hari (miokarditis)
 Tanda : dispnea,  dispnea noktural, batuk, inspirasi mengi, takipnea,
krekels, ronki, pernapasan dangkal.

F. Keamanan
 Gejala : riwayat infeksi virus, bakteri, jamur (miokarditis: trauma
dada: penyakit keganasan/iradiasi torakal.
  Tanda : demam
2 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi, ditandai
dengan takipnea, pernapasan dangkal.
2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai O2 berkurang
ditandai dengan nadi lemah, penurunan kesadaran, pucat, sianosis dan akral
dingin.

24
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan sekuncup
jantung ditandai denga distensi vena jugularis, sianosis.
4. Nyeri dada berhubungan dengan penurunan aliran darah koroner.
5. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubunga dengan
kelemahan fisik.
6. Kecemasan berhubungan dengan kondisi dan prognosis penyakit.
7.      Koping individu inefektif berhubungan dengan kecemasan dan kurang
informasi. 
3. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Diagnosa I
1. Pola Napas tidak efektif  berhubungan dengan hiperventilasi ditandai
dengan takipnea dan pernapasan dangkal.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama ---x24 Jam diharapkan pola
napas kembali normal dengan kriteria hasil pola napas pasien reguler, tidak
tampak adanya retraksi dinding dada, pasien tampak relaks.
Tindakan:
1. Monitor jumlah pernapasan, penggunaan otot bantu pernapasan, bunyi
paru, tanda vital, warna kulit dan AGD
Rasional  : mengetahui status awal pernapasan pasien
2. Posisikan semifowler jika tidak ada kontraindikasi
Rasional  : meningkatkan ekspansi paru
3. Ajarkan pasien teknik relaksasi napas dalam
Rasional  : membantu meningkatkan pemenuhan oksigen
4. Berikan oksigen sesuai program
Rasional  : mempertahankan oksigen arteri
5. Berikan pendidikan kesehatan mengenai perubahan gaya hidup, teknik
bernapas, teknik relaksasi.
Rasional  : membantu beradaptasi dengan kondisi saat ini.
Diagnosa  : II
2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai oksigen
berkurang, ditandai dengan nadi teraba lemah, penurunan kesadaran, pucat,
sianosis dan akral dingin.

25
Tujuan : setelah dilakuan tindakan selama ---x24 jam diharapkan suplai
oksigen kembali adekuat, dengan kriteria hasil nadi normal, kesadaran
compos mentis, tidak sianosis dan pucat, akral hangat, TTV dalam batas
normal.
Tindakan  
1. Monitor tanda vital, bunyi jantung, edema, dan tingkat kesadaran
Rasional  : data dasar untuk mengetahui perkembangan pasien dan
mengetahui status awal kesehatan pasien.
2. Hindari terjadinya valsava manuver seperti mengedan, menahan napas,
dan batuk.
Rasional  : mempertahankan pasokan oksigen
3. Monitor denyut jantung dan irama
Rasional  : mengetahui kelainan jantung
4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
Rasional  : meningkatkan perfusi
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemeriksaan AGD, elektrolit, dan darah
lengkap
Rasional  : mengetahui keadaan umum pasien
6. Berikan pendidikan kesehatan seperti proses terapi, perubahan gaya
hidup, teknik relaksasi, napas dalam, diet, dan efek obat
Rasional  : meningkatkan pengetahuan dan mencegah terjadinya kambuh
dan komplikasi
Diagnosa  : III
3. penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan sekuncup
jantung ditandai dengan distensi vena jugularis, perubahan EKG,
Tekanan Darah menurun, kulit dingin, pucat, jari tangan dan kaki sianosis,
Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama ---x24 jam diharapkan tidak
terjadi penurunan curah jantung, dengan kriteria hasil tidak terjadi
peningkatan tekanan vena jugularis, EKG normal, Tekanan darah normal,
akral hangat, tidak sianosis, TTV dalam batas normal
Tindakan   :
1. Monitor Tanda-tanda vital

26
Rasional  : indikator keadaan umum pasien
2. Auskultasi bunyi jantung, kaji frekuensi dan irama jantung
Rasional  : perubahan suara, frekuensi dan irama jantung mengindikasikan
penurunan curah jantung
3. Palpasi nadi perifer
Rasional  : Penurunan curah jantung mempengaruhi kuat dan lemahnya
nadi perifer
4. Kaji adanya distensi vena jugularis
Rasional  : efusi perikardial menghambat aliran balik vena sehingga terjadi
distensi vena jugularis
5. Kaji akral dan adanya sianosis atau pucat
Rasional  : penurunan curah jantung menyebapkan aliran darah ke perifer
menurun
6. Berikan oksigen sesuai indikasi
Rasional  : menvegah hipoksia
7. Berikan cairan Intra Vena sesuai indikasi
Rasional  : mencegah terjadinya kekuarangan cairan
8. Perikasa EKG, foto thorax, Echocardiography, dan doppler
Rasional  : pada Efusi Perikardial terjadi abnormalitas irama jantung dan
terdapat siluet pembesaran jantung.
Diagnosa  : IV
4. Nyeri dada berhubungan dengan penurunan aliran darah koroner ditandai
dengan paisen tampak gelisah dan tampak meringis serta mengeluh nyeri.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama ---x24 jam diharapkan nyeri
berkurang samapi hilang dengan kriteria hasil pasien tampak relaks, TTV
dalam batas normal.
Tindakan   :
1. Kaji tingkat nyeri yang dialami
Rasional  : mengetahui tingkat nyeri untuk menentukan tindakan yang akan
dilakukan selanjutnya
2. Observasi tanda-tanda vital 
Rasional  : mengtahui keadaan umum pasien

27
 3. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
Rasional  : mengurangi nyeri yang dirasakan
4. Beri kesempatan pasien untuk beristirahat, ciptakan lingkungan yang
tenang dan nyaman
Rasional  : mengalihakan dan mengurangi rasa nyeri
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik
Rasional  : analgetik dapat membantun mengurangi nyeri dengan cepat
6. Anjuran pasien bedrest
Rasional  : bedrest membantu mengurangi kerja jantung sehingga
menurangi rasa nyeri.

2.4 Pemeriksaan Pernafasan

Bernafas adalah suatu tindakan involunter (tidak disadari), diatur

oleh batang otak dan dilakukan dengan bantuan otot-otot pernafasan, Saat
inspirasi, diafragma dan otot-otot interkostalis berkontraksi, memperluas
kavum thoraks dan mengembangkan paru-paru. Dinding dada akan
bergerak ke atas, ke depan dan ke lateral, sedangkan diafragma terdorong
ke bawah. Saat inspirasi berhenti, paru-paru kembali mengempis,
diafragma naik secara pasif dan dinding dada kembali ke posisi semula.
Ventilasi adalah pergerakan udara masuk dan keluar paru-paru, Difusi
adalah pergerakan oksigen dan karbon dioksida antar alveoli dan sel darah
merah). Perfusi ( distribusi sel darah merah ke dan dari kapiler paru)
(Potter, Perry 2005).
Tujuan pemeriksaan ini :
1. Mengetahui keadaan umum klien.
2. Mengetahui jumlah dan sifat pernapasan dalam 1 menit.
3. Mengikuti perkembangan penyakit.
4. Membantu menegakkan diagnosis.

28
2.4.1 Faktor yang Mempengaruhi Karakter Pernapasan

1. Olahraga

Olahraga meningkatkan frekuensi dan kedalaman untuk memenuhi

kebutuhan tubuh untuk menambah oksigen.

2. Nyeri Akut

Nyeri akut meningkatkan frekuensi dan kedalaman sebagai akibat dari

stimulasi simpatik.

Klien dapat menghambat atau membebat pergerakan dinding dada jika ada
nyeri pada area dada atau abdomen. Napas akan menjadi dangkal.

3. Ansietas

Ansietas meningkatkan frekuensi dan kedalaman sebagai akibat stimulasi

simpatik.

4. Merokok

Merokok kronik mengubah jalan arus udara paru, mengakibatkan

peningkatan frekuensi.

5. Anemia

Penurunan kadar hemoglobin menurunkan jumlah pembawa oksigen dalam

darah. Individu bernapas dengan lebih cepat untuk meningkatkan
penghantaran oksigen.

6. Posisi Tubuh

Postur tubuh yang lurus dan tegak, meningkatkan ekspansi penuh paru.
Posisi yang bungkuk dan telungkup mengganggu pergerakan ventilasi.

7. Medikasi

Analgesik narkotik dan sedatif menekan frekuensi dan kedalaman.

Amfetamin dan kokain dapat meningkatkan frekuensi dan kedalaman.

29
 8. Cedera Batang Otak

Cedera pada batang otak menggangu pusat pernapasan dan menghambat

frekuensi dan irama pernapasan.

GANGGUAN DESKRIPSI
Bradipnea Frekuensi bernapas teratur namun lambat secara tidak
normal (kurang dari 12 kali per menit)
Takipnea Frekuensi bernapas teratur namun cepat secara tidak normal
( lebih dari 20 kali per menit)
Hipernea Pernapsan sulit, peningkatan kedalaman, pengingkatan
frekuensi lebih 20 kali per menit. Secara normal terjadi
setelah olahraga.
Apnea Pernapasan berhenti untuk beberapa detik. Penghentian
persisten mengakibatkan henti napas.
Hiperventilasi Frekuensi dan kedalaman pernapasan meningkat. Dapat
terjadi hipokarbia.
Hipoventilasi Frekuensi pernapasan abnormal dalam kecepatan dan
kedalaman. Ventilasi mungkin mengalami depresi.
Pernapasan Frekuensi dan kedalaman tidak teratur, ditandai dengan
Cheyne- periode apnea dan hiperventilasi berubah-ubah.
Stokes
Pernapasan dalam secara tidak normal dalam, dan frekuensi
Pernapasan meningkat.
Kussmaul Pernapasan dangkal secara tidak normal untuk dua atau tiga
Pernapasan napas diikuti periode apnea yang tidak teratur.
Biot
Tabel 9. Gangguan dalam Pola pernapasan

2.4.2 Pengkajian Pernapasan

30
 Pernapasan adalah tanda vital yang palig mudah dikaji namun yang paling
diukur secara sembrono. Perawat tidak boleh menaksir pernapasan. Pengukuran
yang akurat memerlukan observasi dan palpasi gerakan dinding dada.

1. Frekuensi

Frekuensi pernapasan bervariasi sesuai dengan usia. Frekuensi pernapasan

normal turun sepanjang hidup. Alat pernapasan yang membantu perawat adalah
monitor apnea.

Tabel 10. Frekuensi rata-rata pernapasan normal

Usia Frekuensi
Bayi baru lahir 35 – 40
Bayi (6 bulan) 30 – 50
Todler (2 tahun) 25 – 32
Anak-anak 20 – 30
Remaja 16 – 19
Dewasa 12 – 20

2. Irama ventilasi

Dengan bernapas normal interval reguler terjadi setelah siklus pernapasan.

Anak- anak yang kecil mungkin bernapas secara lambat beberapa detik dan
kemudian tiba-tiba bernapas lebih cepat. Hasil pengkajian irama pernapasan
teratur dan tidak teratur.

2.4.3 Contoh Konsep Asuhan Keperawatan

2.4.3.1 Diagnosa, Intervensi Dan Evaluasi Pada Sistem Respirasi.

31
1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif

ketidakmampuan utk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran

pernapasan guna mempertahankan jalan napas yg bersih.

2. Batasan karakteristik
1) Bunyi napas tambahan (contoh: ronki basah halus,ronki basah kasar)
2) Perubahan irama dan frekuensi pernpasan
3) Tidak mampu/tidak efektifnya batuk
4) Sianosis
5) Sulit bersuara
6) Penurunan bunyi napas
7) Gelisah

8) Adanya sputum

3. Faktor yang berhubungan

 Obstruksi jalan napas: spasme jalan napas, pengumpulan sekresi,

mukus berlebih, adanya jalan napas buatan, terdapat benda asing,
sekresi pada bronki dan eksudat pada alveoli.

 Fisiologi: disfungsi neuromuskuler, hiperplasia dinding bronkial,

PPOK, infeksi, asma, alergi jalan napas dan trauma

4. Kriteria Hasil

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam, pasien

akan:

 Mempunyai jalan napas paten

 Dapat mengeluarkan sekret secara efektif

 Irama dan frekuensi napas dalam rentang normal (sebutkan)

 Mempunyai fungsi paru dalam batas normal

 Mampu mendiskripsikan rencana untuk perawatan di rumah

32
5. INTERVENSI

 Observasi dan dokumentasikan keefektifan pemberian oksigen,

pengobatan yang diresepkan dan kaji kecenderungan pada gas
darah arteri

 Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui

adanya penurunan atau tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi
tambahan

 Tentukan kebutuhan pengisapan oral dan atau trakea

 Pantau status oksigen pasien dan status hemodinamik (tingkat

Mean Arterial Pressure dan irama jantung) segera sebelum, selama
dan setelah pengisapan

 Catat tipe dan jumlah sekret yang dikumpulkan.

 Jelaskan pengunaan peralatan pendukung dengan benar (misalnya

oksigen, pengisapan,inhaler)

 Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa merokok

merupakan kegiatan yang dilarang di dalam ruang perawatan

 Instruksikan kepada pasien dan keluarga dalam rencana perawatan

di rumah (misal pengobatan, hidrasi, nebulisasi, peralatan, drainase
postural, tanda dan gejala komplikasi)

 Instruksikan kepada pasien tentang batuk efektif dan teknik napas

dalam untuk memudahkan keluarnya sekresi

 Ajarkan untuk mencatat dan mencermati perubahan pada sputum

seperti: warna, karakter, jumlah dan bau

 Ajarkan pada pasien atau keluarga bagaimana cara melakukan

pengisapan sesuai denan kebutuhan.

33
  Konsultasikan dengan dokter atau ahli pernapasan tentang
kebutuhan untuk perkusi dan atau alat pendukung

 Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai protap

 Bantu dengan memberikan aerosol, nebulizer dan perawatan paru

lain sesuai kebijakan institusi

 Beritahu dokter ketika analisa gas darah arteri abnormal

 Anjurkan aktivitas fisik untuk meningkatkan pergerakan sekresi

 Lakukan ambulasi tiap dua jam jika pasien mampu

 Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur untuk

menurunkan kecemasan dan peningkatan kontrol diri.

 Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk menurunkan viskositas

sekret

DS :

 Pasien mengeluh sesak

 Px mengatakan batuk tapi tidak bisa mengeluarkan dahak

DO :

 RR : 28 x / menit , ttv (nadi, td, suhu)

 Irama ireguler

 Ronchi

 Sianosis

 Adanya sputum

 Px tampak gelisah

 Bersihan jalan napas tidak efektif b.d penumpukan sekret

34
Tujuan :

bersihan jalan nafas paten

KH :

setelah dilakukan tindakan kep selama 2x 24 jam px menunjukkan :

 RR = 16-20 x / menit, ttv (nadi, td, suhu)

 mampu melakukan batuk efektif

Irama reguler

Suara nafas vesikuler

6. IMPLEMENTASI :

 Memposisikan px semi fowler

 Mengajarkan px untuk latihan batuk efektif

 Kolabarasi dg tim medis dalam pemberian bronkodilator

(ventolin), nebulizing (4 x 10 menit) dan suctioning 4x/ sehari

 Melakukan postural drainage

 Kolaborasi pemberian oksigen 3 lpm

 Mengobservasi RR, suara napas, irama napas

1. Ketidakefektifan pola napas

inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat.

2. Batasan karakteristik

 Pasien mengeluh sesak napas atau napas pendek-pendek

 Perubahan gerakan dada

 Penurunan tekanan inspirasi /ekspirasi

35
  Penurunan kapasitas vital paru

 Napas dalam

 Peningkatan diameter anterior-posterior paru

 Napas cuping hidung

 Ortopnea

 Fase ekspirasi lama

 Pernapasan purse lip

 Pengunaan otot-otot bantu napas

3. Faktor yang berubungan

 Ansietas

 Posisi tubuh

 Deformitas tulang

 Deformitas dinding dada

 Penurunan energi/terjadi kelelahan

 Hiperventilasi

 Sindrom hipoventilasi

 Kerusakan muskuloskeletal

 Imaturitas neurologis

 Disfungsi neuromuskular

 Obesitas

 Nyeri

36
  Kerusakan persepsi/kognitif

 Kelelahan otot-otot respirasi

 Cedera tulang belakang

4. Kriteria hasil

Contoh: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, pasien

diharapkan menunjukkan status pernapasan: ventilasi tidak terganggu
ditandai dengan:
1) Napas pendek tidak ada.
2) Tidak ada penggunaan otot bantu.
3) Bunyi napastambahan tidak ada
4) Ekspansi dada simetris.

5. INTERVENSI

 Pantau adanya pucat atau sianosis.

 Pantau efek obat terhadap status respirasi.

 Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang dada.

 Observasi kebutuhan insersi jalan napas.

 Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien

dengan ventilator.

 Perhatikan area penurunan sampai tidak adanya bunyi napas atau

bunyi napas tambahan Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan
usaha respirasi.

 Pantau respirasi yang berbunyi.

 Perhatikan pergerakan dada, kesimetrisannya, penggunaan otot

bantu serta retraksi otot supraklavikular dan interkostal.

37
 Pantau pola pernapasan: bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
pernapasan Kussmaul, pernapasan Cheyne-Stokes.

 Perhatikan lokasi trakea.

 Auskultasi bunyi napas.

 Pantau kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal .

 Catat perubahan pada saturasi oksigen dan nilai gas darah arteri.

 Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk

meningkatkan pola napas. Spesifikan teknik yang digunakan.misal:
napas dalam.

 Ajarkan cara batuk efektif.

 Diskusikan perencanaan perawatan di rumah (pengobatan,

peralatan) dan anjurkan untuk mengawasi dan melapor jika ada
komplikasi yang muncul.

 Rujuk pada ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadekuatan

ventilator mekanis

 Laporkan adanya perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan,

nilai AGD, sputum, dst, sesuai kebutuhan atau protokol

 Berikan tindakan(misal pemberian bronkodilator) sesuai program

terapi

 Berikan nebulizer dan humidifier atau oksigen sesuai program atau

protokol

 Berikan obat nyeri untuk pengoptimalan pola pernapasan,

spesifikkan jadwal.

38
  Hubungkan dan dokumentasikan semua data pengkajian (misal:
bunyi napas, pola napas, nilai AGD, sputum dan efek obat pada
pasien)

 Ajurkan pasien untuk napas dalam melalui abdomen selama

periode distres pernapasan.

 Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk

membersihkan sekresi.

 Minta pasien untuk pindah posisi, batuk dan napas dalam.

 Informasikan kepada pasien sebelum prosedur dimulai untuk

menurunkan kecemasan .

 Pertahankan oksigen aliran rendah dengan nasal kanul, masker,

sungkup. Spesifikkan kecepatan aliran.

 Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pernapasan. Spesifikkan

posisi.

 Keterangan :

A : masalah belum teratasi.

P : intervensi no 1-10 di lanjutkan.

A : masalah teratasi.

P : intervensi di hentikan.

A : masalah belum teratasi.

P : modifikasi intervensi.

2.5 Pemeriksaan Suhu

Suhu merupakan gambaran hasil metabolisme tubuh.Termogenesis

(produksi panas tubuh) dan termolisis (panas yang hilang) secara normal
diatur oleh pusat thermoregulator hipothalamus.Pemeriksaan suhu dapat

39
dilakukan di mulut (oral), aksila atau rektal, dan ditunggu selama 3–5 menit.
Pemeriksaan suhu dilakukan denganmenggunakan termometer baik dengan
glass thermometer atau electronic thermometer. Bila menggunakan glass
thermometer, sebelum digunakan air raksa pada termometer harus dibuat
sampai menunjuk angka 35 derajat celcius atau di bawahnya (Potter, Perry
2005).

Pengukuran suhu oral biasanya lebih mudah dan hasilnya lebih tepat,
tetapi termometer air raksa dengan kaca tidak seyogyanya dipakai untuk
pengukuran suhu oral, yaitu pada penderita yang tidak sadar, gelisah atau
tidak kooperatif, tidak dapat menutup mulutnya atau pada bayi dan orang
tua.

Suhu normal berkisar antara 36,5°C – 37,5°C. Lokasi pengukuran suhu

adalah oral (dibawah lidah), aksila, dan rektal. Pada pemeriksaan suhu per
rektal tingkat kesalahan lebih kecil daripada oral atau aksila. Peninggian
semua terjadi setelah 15 menit, saat beraktivitas, merokok, dan minum
minuman hangat, sedangkan pembacaan semu rendah terjadi bila pasien
bernafas melalui mulut dan minum minuman dingin.

Gambar 6. Jenis termometer

40
2.5.1 Keuntungan dan Kerugian Pemilihan Tempat Pengukuran Suhu

1.Rektal

(1) Keuntungan : Terbukti lebih dapat diandalkan bila suhu oral tidak dapat
diperoleh, Menunjukkan suhu inti.

(2) Kerugian : Pengukuran suhu inti lebih lambat selama perubahan suhu
yang cepat, Tidak boleh dilakukan pada klien yang mengalami bedah rektal,
kelainan rektal, nyeri pada area rektal, atau yang cenderung pendarahan.
Memerlukan perubahan posisi dan dapat merupakan sumber rasa malundan
ansietas klien, Risiko terpajan cairan tubuh, Memerlukan lubrikasi,
Dikontradiksikan pada bayi baru lahir.

2. Oral

(1) Keuntungan: Mudah di jangkau, tidak memerlukan perubahan posisi,

nyaman bagi klien, memberi pembacaan suhu perrmukaan yang akurat.

(2) Kerugian : Dipengaruhi oleh cairan atau makanan yang dicerna,

merokok dan pemberian oksigen (Neff et al, 1988). Tidak boleh dilakukan
pada klien yang mengalami bedah oral, trauma oral, riwayat epilepsi, atau
gemetar akibat kedinginan. Tidak boleh dilakukan pada bayi, anak kecil,
anak yang sedang menangis, tidak sadar atau tidak kooperatif. Risiko
terpapar cairan tubuh.

3. Aksila

(1) Keuntungan: Aman dan non-invasif, Cara yang lebih disukai pada bayi
baru lahir dan klien yang tidak kooperatif.

(2) Kerugian: Waktu pengkuran lama, Memerlukan bantuan perawat untuk

memberrtahankan posisi klien, Memerlukan paparan thoraks, Tertinggal
dalam pengukuran suhu inti pada waktu perubahan suhu yang cepat.

41
2.5.2 Faktor yang mempengaruhi Suhu Tubuh

1. Usia
Pada saat usia bayi suhu tubuh dapat berespons secara drasts terhadap
perubahan lingkungan. Pakaian harus cukup dan paparan pada suhu yang
ekstrem harus dihindari. Bayi baru lahir pengeluaran lebih dari 30% melalui
kepala maka harus memakai penutup kepala. Bila terlindung dari
lingkungan yang ekstrem suhu tubuh bayi harus dipertahankan pada 35,5
sampai 39,5. Panas menigkat seiring dengan pertumbuhan bayi memasuki
masa anak-anak. Perbedaan secara individu 0,25 sampai 0,55 derajat celcius
adalah normal. Lansia mempunyai rentang suhu lebih sempit yaitu sekitar
36 derajat celcius. Lansia sangat sensitif terhadap suhu yang ekstrem karena
kemunduran mekanisme kontrol, terutama pada kontrol vasomotor.
2. Olahraga
Aktivitas otot memerlukan peningkatan suplai darah dan pemecahan
karbohidrat dan lemak. Hal ini menyebabkan peningkatan metabolisme dan
produksi panas. Olahraga berat yang lama, seperti lari jarak jauh dapat
meningkatan suhu tubuh 41 derajat celcius.
3. Kadar hormon
Secara umum wanita mengalami fluktuasi suhu tubuh yang lebih besar
dibandigkan pria. Pada saat menstruasi menyebabkan fluktuasi suhu tubuh.
Kadar progesteron meningkat dan menurun secara bertahap selama siklus
menstruasi, siklus tersebut yag mempengaruhi naik turunya suhu tubuh.
Perubahan suhu juga terjadi pada wanita yang mengalami menopause,
priode panas tubuh dan berkeringat banyak dapat terjadi 30 detik sampai 5
menit. Hal tersebut karena vasomotor yang tidak stabil dalam melakukan
vasodilatasi dan vasokontraksi (Bobak, 1993).
4. Irama sirkardian
Suhu merupakan irama yang paling stabil pada manusia. Suhu tubuh
berubah secara normal 0,5 sampai 1 derajat celcius selama 24 jam. Suhu
tubuh biasanya paling rendah antaa pukul 01.00 dan 04.00 dini hari,
sepanjang hari suhu tubuh naik sampai pukul 18.00 dan kemudian turun

42
pada dini hari. Secara umum, irama suhu sikardian tidak berubah sesuai
usia. Penelitian menunjukan, puncak suhu tubuh adalah dini hari pada lansia
(lenz, 1984).
5. Stres
Stres fisik dan emosi meningkat suhu tubuh melalui stimulasi hormonal dan
prsarafasan. Orang yang stres terlalu banya berfikir suhu tubuhnya lebih
tinggi dari normal.
6. Lingkungan
Jika suhu dalam ruangan yang sangat hangat, tubuh tidak mampu
meregulasi suhu tubuh melalui mekanisme, pengeluaran panas dan suhu
tubuh akan naik. Jika berada di luar tanpa baju hangat, suhu tubuh mungin
rendah karena penyebaran yang efektif dan pengeluaran panas yang
konduktif.

2.5.3 Perubahan Suhu

Perubahan suhu tubuh di luar rentang normal mempengaruhi set point

hipotalamus. Perubahan ini dapat berhubungan dengan produksi tanah
berlebihan, pengeluaran panas yang berlebihan, produksi panas minimal
atau setiap dari perubahan gabungan tersebut.

1. Hipertermia

Peningkatan suhu tubuh sehubungan dnegan ketidakmampuan tubuh untuk

meningkatkan pengeluaran panas atau menurukan produksi panas adalah
hipertermia. Setiap penyakit atau trauma pada hipotalamus dapat
mempengaruhi mekanisme pengeluaran panas, yang terjadi ketika orang
yang rentan menggunakan obat - obatan tertentu.

2. Hipotermia

Pengeluaran panas akibat paparan terus-menerus terhadap dingin

mempengaruhi kemampuan tubuh untuk memproduksi panas,
mengakibatkan hipotermia.

43
Tabel 12. Klasifikasi Hiportermia

Klasifikasi Celcius Farenheit

Ringan 33 - 36 91,4 –
Sedang 30 – 33 96,8
Berat 27 – 30 86,0 –
Sangat Berat <30 91,4
80,6 –
86,0
<80,6

2.5.4 Contoh Konsep Asuhan Keperawatan

2.5.4.1 ASUHAN KEPERAWATAN HIPERTEMIA

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal.

Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal.
 serangan atau konvulsi (kejang).
 kulit kemerahan.
 pertambahan RR.
 Takikardi.
 saat disentuh tangan terasa hangat.

Faktor faktor yang berhubungan :

 penyakit/ trauma.
 peningkatan metabolisme.
 aktivitas yang berlebih.
 pengaruh medikasi/anastesi.
 ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat.

44
 terpapar dilingkungan panas.
 Dehidrasi.
 pakaian yang tidak tepat.

NOC : Thermoregulation

Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam rentang normal.
 Nadi dan RR dalam rentang normal.
 Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman.
NIC :
Fever treatment
 Monitor suhu sesering mungkin.
 Monitor IWL.
 Monitor warna dan suhu kulit.
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR.
 Monitor penurunan tingkat kesadaran.
 Monitor WBC, Hb, dan Hct.
 Monitor intake dan output.
 Berikan anti piretik.
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam.
 Selimuti pasien.
 Lakukan tapid sponge.
 Berikan cairan intravena.
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila.
 Tingkatkan sirkulasi udara.
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil.
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam.
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu.
 Monitor TD, nadi, dan RR.

45
 Monitor warna dan suhu kulit.
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi.
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi.
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh.
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas.
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan.
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan.
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu.

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR.
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah.
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri.
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan.
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas.
 Monitor kualitas dari nadi.
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan.
 Monitor suara paru.
 Monitor pola pernapasan abnormal.
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit.
 Monitor sianosis perifer.
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik).
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign.

46
 BAB III

STANDARD OPERASIONAL PROSEDURE

3.1 PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH

SOP PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH

Pengertian Melakukan pengukuran tekanan darah dengan sfigmomanometer
Tujuan Mengetahui keadaan hemodinamik pasien dan keadaan secara
menyeluruh
Dilakukan Setiap pasien yang baru dirawat, setiap pasien secara rutin, sesuai
pada dengan kebutuhan.
Persiapan Alat :
Prosedur Baki berisi :
1. Stetoskop
2. Sfigmomanometer air raksa atau aneroid dengan balon udara
dan manset.
3. Kapas alkohol dalam tempatnya.
4. Bengkok
5. Buku catatan dan alat tulis.

Prosedur pelaksanaan :
1. Jelaskan prosedur pada pasien.
2. Cuci tangan.
3. Atur posisi pasien
4. Letakkan lengan yang hendak diukur dalam posisi
telentang.
5. Buka lengan baju.

47
 6. Pasang manset pada lengan kanan/kiri atas sekitar 3 cm di
atas fossa cubiti (jangan terlalu ketat maupun terlalu
longgar).
7. Tentukkan denyut nadi arteri radialis deks¬tra/sinistra.
8. Pompa balon udara manset sampai denyut nadi arteri
radialis tidak teraba.
9. Pompa terus sampai manometer setinggi 20 mm Hg dari
titik radialis tidak teraba.
10. Letakkan diafragma stetoskop di atas arteri brakhialis dan
dengarkan.
11. Kempeskan balon udara manset secara perlahan dan
berkesinambungan dengan memutar sekrup pada pompa
udara berlawanan arah jarum jam.
12. Catat tinggi air raksa manometer saat per¬tama kali
terdengar kembali denyut.
13. Catat tinggi air raksa pada manometer
 Suara Korotkoff I: menunjukkan besarnya tekanan
sistolik secara auskultasi
 Suara Korotkoff IV/V: menunjukkan besarnya
tekanan diastolik secara auskultasi.
14. Catat hasilnya pada catatan pasien.
15. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

3.3 PEMERIKSAAN NADI

SOP PEMERIKSAAN NADI

Pengertian Menghitung frekuensi denyut nadi melalui perabaan pada nadi
Tujuan  Mengetahui denyut nadi dalam 1 menit
 Mengetahui keadaan umum pasien

48
  Mengetahui integritas sistem kardiovaskular
 Mengikuti perjalanan penyakit
Dilakukan Pada pasien yang baru masuk, secara rutin kepada pasien yang
dirawat, sewaktu-waktu sesuai kebutuhan.
Persiapan Alat :
A
1. Arloji (jam) atau stop-watch
2. Buku catatan
3. Pena

Prosedure Pemeriksaan :
1. Mengatur posisi pasien nyaman dan rileks.
Prosedur 2. Menekan kulit dekat arteri radialis dengan 3 jari dan
meraba denyut nadi.
3. Menekan arteri radialis dengan kuat, dengan jari-jari
selama kurang lebih 60 detik, jika tidak teraba denyutan,
jari-jari digeser ke kanan dan kiri sampai ketemu.
4. Langkah-langkah pemeriksaan ini juga dilakukan pada
tempat pemeriksaan denyut nadi lainnya.

3.3 PEMERIKSAAN PERNAPASAN

SOP PEMERIKSAAN PERNAPASAN

Pengertian Menghitung jumlah pernapasan (inspirasi dan ekspirasi) dalam 1
menit.
Tujuan  Mengetahui keadaan umum klien
 Mengetahui jumlah dan sifat pernapasan dalam 1 menit.
 Mengikuti perkembangan penyakit.
 Membantu menegakkan diagnosis
Dilakukan Pada pasien yang baru masuk, secara rutin dilakukan untuk
pasien yang dirawat, sewaktu – waktu saat dibutuhkan.
Prosedur Persiapan Alat :

49
 1. Arloji tangan dengan jarum detik.
2. Buku catatan dan alat tulis.

Prosedur Pemeriksaan :
1. Menjelaskan prosedur pemeriksaan kepada pasien bila
hanya khusus menilai pernafasan.
2. Membuka baju pasien bila perlu untuk mengamati
gerakan inspirasi dan menilai kesimetrisan gerakan (tirai
harus ditutup dahulu).
3. Meletakkan tangan datar pada dada dan mengobservasi
inspirasi dan ekspirasi serta kesimetrisan gerakan.
4. Menentukan irama pernafasan
5. Menetukan pernafasan dalam 60 detik. Bila pernafasan
teratur cukup 30 detik lalu dikalikan 2.
6. Mendengarkan bunyi pernafasan, kemungkinan ada bunyi
abnormal.
7. Tutup kembali baju pasien dan memberitahu bahwa
pemeriksaan sudah selesai.

3.4 PEMERIKSAAN SUHU TUBUH

SOP PEMERIKSAAN SUHU DENGAN TERMOMETER ORAL

Pengertian Mengukur suhu tubuh dengan menggunakan termometer yang
ditempatkan di mulut.
Tujuan Mengetahui suhu tubuh klien untuk menentukan tindakan
keperawatan dan membantu menentukan diagnosis.
Dilakukan Pada pasien yang baru masuk, secara rutin dilakukan untuk pasien
yang dirawat, sewaktu – waktu saat dibutuhkan.
Prosedur Persiapan Alat :
1. Termometer air raksa/ termometer elektrik siap pakai.
2. Bengkok, larutan sabun, disenfektan, air bersih dalam tempatnya.
3. Kertas tisu dalam tempatnya.
4. Sarung tangan/ handscoen.

50
 5. Buku catatan dan alat tulis.

Prosedur Pemeriksaan :
1. Bawa alat kedekat pasien.
2. Beri tahu pasien tentang prosedur dan tujuannya.
3. Cuci tangan dan pakai handscoen.
4. Suruh pasien membuka mulut.
5.Tempatkan termometer di bwah lidah pasien dalam kantung sub
lingual lateral ke tengah rahang bawah.
6. Minta pasien untuk menahan termometer dengan bibir terkatub
dan hindari penggigitan. Jika pasien tidak mampu menahan
termometer dalam mulut, pegangi termometer.
7. Biarkan termometer di tempat tersebut.
 Termometer air raksa :2-3menit.
 Termometer digital : sampai sinyal terdengar dan petunjuk
terbaca.
8. Keluarkan termometer dengan hati-hati.
9. Bersihkan termometer dengan menggunakan tisu dengan
gerakan memutar dari atas ke arah resevoir kemudian buang
tisu.
10. Baca tingkat air raksa atau digitnya.
11. Bersihkan termometer air raksa.
12. Turunkan tingkat air raksa/ elektrik kembali ke skala awal.
13. Kembalikan termometer pada tempatnya.
14. Cuci tangan, dokumentasikan.

SOP PEMERIKSAAN SUHU TUBUH DENGAN TERMOMETER REKTAL

Pengertian Mengukur suhu tubuh dengan menggunakan termometer yang

ditempatkan di rektum.
Tujuan Mengetahui suhu tubuh klien untuk menentukan tindakan
keperawatan dan membantu menentukan diagnosis.

51
Dilakukan Pada pasien yang baru masuk, secara rutin dilakukan untuk pasien
yang dirawat, sewaktu – waktu saat dibutuhkan.
Prosedur Persiapan Alat :
1. Termometer
2. Bengkok
3. Vaseline/ pelumas larut air.
4. Larutan sabun, desinfektan, air bersih dalam tempatnya.
5.Kertas tisu
6. Handscoen
7. Buku catatan dan alat tulis.

Prosedure Pemeriksaan :
1. Bawa alat kedekat pasien.
2. Beri tahu klien tentang prosedur dan tujuannya.
3. Cuci tangan dan gunakan handscoen.
4. Pasang tirai atau penutup ruangan.
5. Buka pakaian yang menutupi bokong klien.
6. Atur posisi.
 Dewasa : Sins atau miring dan kaki sebelah sebelah atas
ditekuk kearah perut.
 Bayi atau anak : Tengkurap atau telentang.
7. Lumasi ujung termometr dengan vaselin sekitar 2,5-3,5 cm untuk
orang dewasa 1,2-2,5 cm untuk bayi atau anak – anak.
8. Membuka anus dengan menaikkan bokong atas dengan tangan
kiri (untuk orang dewasa). Jika bayi tengkurap di tempat tidur
regangkan kedua bokong dengan jari-jari.
9. Minta pasien menarik napas dalam dan masukkan termometer
secara perlahan.
10. Pegang termometer ditepatnya selama 2-3menit dan 5 menit
untuk anak.
11. Keluarkan termometer dengan hati-hati.
12. Bersihkan termometer dengan menggunakan tisu dengan

52
 gerakan memutar dari atas ke arah resevoir kemudian buang tisu.
13. Baca tingkat air raksa atau digitnya.
14. Lap area anal untuk membersihkan pelumas atau feses dan
rapikan pasien.
15. Bersihkan termometer air raksa.
16. Turunkan tingkat air raksa/ elektrik kemballi ke skala awal.
17. Kembalikan termometer pada tempatnya.
18. Cuci tangan, dokumentasikan.

SOP PEMERIKSAAN SUHU TUBUH DENGAN TERMOMETER

AKSILA
Pengertian Mengukur suhu tubuh dengan menggunakan termometer yang
ditempatkan di ketiak.
Tujuan Mengetahui suhu tubuh klien untuk menentukan tindakan
keperawatan dan membantu menentukan diagnosis.
Dilakukan Pada pasien yang baru masuk, secara rutin dilakukan untuk
pasien yang dirawat, sewaktu – waktu saat dibutuhkan.
Prosedur Persiapan Alat :
1. Termometer air raksa/ termometer elektrik siap pakai.
2. Bengkok, larutan sabun, disenfektan, air bersih dalam
tempatnya.
3. Kertas tisu dalam tempatnya.
4. Sarung tangan/ handscPoen.
5. Buku catatan dan alat tulis.

Prosedur Pemeriksaan :
1. Bawa alat ke dekat pasien.
2. Beri tahu klien tentang prosedur dan tujuannya.
3. Cuci tangan dan pakai handscoen.
4. Pasang tirai / pintu ruangan.
5. Bantu pasien untuk duduk atau posisi berbaring telentang.

53
Buka pakaian pada lengan klien.
6. Masukkan termometer ,ke tengah ketiak turunkan lengan, dan
silangkan lengan bawah klien.
7. Pertahankan termometer sampai 3-5 menit.
8. Ambil termometer dan bersihkan termometer dengan tisu
dengan gerakan memutar dari atas ke arah resevoir kemudian
buang tisunya.
9. Baca tingkat air raksa atau digitnya.
10. Bantu klien merapikan bajunya.
11. Bersihkan termometer.
12. Turunkan tingkat air raksa/ elektrik kemballi ke skala awal.
13 Kembalikan termometer pada tempatnya.
14. Cuci tangan, dokumentasikan.

54
 BAB IV

PENUTUP

4.1 KESIMPULAN

Setelah memahami tentang tanda-tanda vital dan kesimpulanya

adalah kesehatan pada tubuh kita itu sangat penting. Terutama bagi tanda-
tanda vital seperti respirasi, denyut nadi, tekanan darah, dan suhu badan.
Bagaimana prosedur pelaksanaan yang berperan penting kepada
masyarakat ataupun pasien dan bertujuan untuk menambah pengetahuan.
Seperti pada tekanan darah, seiring dengan bertambahnya umur seseorang
maka tekanan darah akan meningkat dan emosi ataupun rasa nyeri yang di
alami oleh seseorang itu juga berpengaruh terhadap meningkatnya tekanan
darah.
Dengan demikian suhu tubuh dapat menunjukan keadaan
metabolisme dalam tubuh, denyut nadi dapat menunjukan perubahan pada
sistem kardiovaskular, frekuensi pernapasan dapat menjukan fungsi
pernapasan, dan tekanan darah dapat menilai kemampuan sistem
kardiovaskuler, yang dapat di kaitkan dengan denyut nadi.

4.2 SARAN

Agar mahasiswa mampu memperdalam ilmu dan cara pelaksanaan

dari tanda - tanda vital. Dan dari penjelasan diatas mahasiswa harus lebih
teliti untuk mengkaji suatu tanda – tanta vital. Karena kalau tidak teliti
dalam mengkaji tanda – tanda vital maka tidak dapat memberikan evaluasi
respon klien terhadap intravena yang diberikan, karena pemeriksaan tanda
– tanda vital merupakan bagian dari proses pemeriksaan pasien.

55
 DAFTAR PUSTAKA

Potter, Perry. 2005. Fundamental of Nursing edisi 4. Jakarta : EGC.

Kusyati, Eni.2004. Ketrampilan Prosedur Laboraturium Keperawatan

Dasar. Jakarta : EGC.

Laboratorium Ketrampilan Keperawatan PSIK FK UGM. 2002. Skills lab

pendidikan ketrampilan keperawatan program B semester I tahun ajaran
2002/2003. Yogyakarta: Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas
Kedokteran Universitas Gadjah Mada; Hal. 11-21. 4

https://narayihaa.wordpress.com/2013/08/11/efusi-perikardial/

http://ikhsanthedoctor.blogspot.co.id/2013/07/askep-efusi-perikardial.html

https://narayihaa.wordpress.com/2013/08/11/efusi-perikardial/

56