Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Alif Shafrijal, A.Md.Farm

Jabatan : (Pelaksana / TTK / PenanggungJawab)

Alamat KTP : Sidomulyo 2E/16

Alamat Domisili : Jarsongo no.6 Surabaya

Nama Sarana : Toko Obat Saudara

Alamat Sarana : Pasar Atom Tahap I LT 1 No.1175 T – No. 1176 T

Nomor STRTTK : 19940727/STRTTK_35/2017/10065

Menyatakan bahwa selama menjadi penanggung jawab (Industri Kosmetik / Penyalur Alat Kesehatan /
Usaha Kecil Obat Tradisional / Usaha Mikro Obat Tradisional / Toko Obat) tidak sebagai penanggungjawab di
tempat praktik/kerja sarana lain. Dan bilamana dikemudian hari saya melakukan pelanggaran yang tidak
semestinya, saya bersedia untuk dikenakan sanksi yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 16 September 2020

Materai 6000 +
StemelSarana

(Alif Shafrijal, A.Md.Farm)

(Penanggung Jawab Toko Obat)

Anda mungkin juga menyukai