SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MANDALA WALUYA

(STIKES-MW) KENDARI
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jl. Jend. A. H. Nasution, No.G 37 Kendari, Telp. 393176 (0401)

Nama Mahasiswa :
Nim :
Tanggal Pengkajian :
Jam pengkajian :
Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Pada Usia Lanjut

I. Data Demografi
Nama Lansia :
Umur :
Jenis Kelamin :
Jumlah Keturunanan
- ANAK :
- Cucu :
Nama suami/istri :
Umur :
II. Pengkajian
A. Fisik
Wawancara
 Pandangan lanjut usia tentang kesehatannya:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….......
.......................................................................................................................................
........................................................................................................................
 Kegiatan yang mampu lakukan lanjut usia :

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 Kebiasaan lanjut usia merawat diri sendiri :

1
 ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 Kekuatan fisik lanjut usia :otot, sendi, penglihatan dan pendengaran:
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 Kebiasaan makan, minum, istrahat/tidur, buang air besar/kecil:

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………
…....................................................................................................................
 Kebiasaan gerak badan/olahraga/senam lanjut usia:

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………….............................................................................................
 Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan:

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

2
 ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 Kebiasaan lanjut usia dan memelihara kesehatan dan kebiasaan dalam minum obat:

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………...............................................................................................................
.......................................................................................................................

 Masalah-masalah seksual yang dirasakan:

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………….....................................................................................................
Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi untuk
mengatahui perubahan sistem tubuh
 Pendekatan yang digunakan dalam pemeriksaan fisik, yaitu:
- Head to toe
- Sistem tubuh
1. Suhu :
- Tempat Pengukuran:
2. Nadi :
- Tempat pengukuran :
3. Pernapasan :
- Bunyi :
4. Tekanan darah :
5. Berat dan tinggi badan terakhir :
6. Tingkat orientasi :
a. Waktu : ……………………………………………………………………
b. Tempat : ……………………………………………………………………

3
 c. Orang : ……………………………………………………………………
7. Memory (ingatan) : ………………………………..
……………………………
8. Tidur :
a. Kwantitas (Lama tidur) : …………………………………………………….
b. Kwalitas : ……………………………………………….............................
c. Pola : ….................................................................................

9. Penyesuaian psikososial :

……………………………………………………..

……………………………………………………..

……………………………………………………..

 Sistem Persyarafan
1. Kesemetrisan raut wajah : …………………………………………………….........
2. Tingkat kesadaran :
- Snile (pikun) : …………………………………………………………….....
- Daya ingat : …………………………………………..................................
3. Mata
- Pergerakan :………………………………………………………………..
- Penglihatan : …………………………………………………………….....
- Penyakit penyerta : …………………………………….........................................
3. Pupil : ……………………………………………………………………………...
4. Ketajaman penglihatan : ……………………………………………..…………...
(Jangan dites depan jendela, Pengukuran tekanan atau gambar serta Cek kondisi

kacamata)

5. Sensori deprivation (ganguan sensorik) : ……….......................................................

6. Ketajaman pendengaran : …………………………………………………………
- Apakah menggunakan alat bantu dengar : ……………………………................
- Tinutus : ……………………………………………………………………….
- Serumen : ……………………………………………………………………….
7. Rasa sakit dan nyeri : ……………………………………………………………….
 Sistem kardiovaskuler

4
 1. Sirkulasi periper
- Warna : ……………………………………………......
- Kehangatan : ………………………………………………....
2. Denyut nadi apikal : …………………………………………………

3. Pembengkakan vena jugularis : …………………………………………………

4. Pusing : …………………………………………………

5. Nyeri dada : …………………………………………………

6. Edema : …………………………………………………
 Sistem Gastrointestinal
1. Status gizi : ………………………………………………...
2. Pemasukan diet : ………………………………………………...
3. Anoreksia : ………………………………………………...
4. Mual : ………………………………………………...
5. Muntah : ………………………………………………...
6. Mengunyah dan menelan : ………………………………………………...
7. Keadaan gigi : ………………………………………………...
8. Rahang : ………………………………………………...
9. Rongga mulut : …………………………………….…………...
10. Bising usus : ………………….……………………………..
11. Keadaan perut : ………………………………………………...
12. Konstipasi (sembelit) : ……………………………………..................
13. Diare : …………………………………………………
14. Inkontinesia alvi : ………………………………………………...
 Sistem Genitourinarius
1. warna dan bau urine : ……………...………………………………….

2. Distensi kandung kemih : ……………………………………………….

3. Inkontinensia : ……………………………………………….

4. Frekuensi : ……………………………………………….

5. Tekanan/ desakan : ……………………………………………….

6. Pemasukan cairan :………………………………………………..

5
 7. Pengeluaran cairan :………………………………………………..

8. Disuria :………………………………………………..

9. Seksualitas

- Minat melaksanakan hubungan seks : …………………………………………..

- Frekwensi :…………………………………………...…………………….

 Sistem Integumen
1. Kulit
- Temperature : ………………………………………………………...
- Tingkat kelembaban : …………………………………………………………
- Keadaan luka : …………………………………………………………
- Luka terbuka/tertutup :………...………………………………………………..
- Robekan :………………………………………………………….
- Turgor (kekenyalan kulit) :………………………………………………………..
- Pigmen :…………………………………………………..……………..
2. Jaringan parut :………………………………..………………………………..
3. Keadaan kuku :………………………….……………………………………..
4. Keadaan rambut :………………………………………………..……………….
5. Gangguan-gangguan umum :……………………………………………………..
 Sistem Muskuloskeletal
1. Kontraktur :……………………...…………………………………………..
- Otot :…………………...……………………………………………..
- Tendon :...………………………………………………………………..
- Gerakan sendi :………………………………………………………………...
2. Tingkat mobilisasi

- Ambulasi (Dengan atau tampa bantuan/peralatan) : …………………………

- Gerakan : …………………………………………..……………………………

3. Gerakan sendi : ……………..…………………………………………………….

4. Paralisis : …………………………………………………………………………

5. Kifosis : …………………………………………………………………………

B. Psikologis

6
  Pengenalan masalah-masalah utama
 Sikap terhadap proses penuaan
 Perasaan dibutuhkan
 Pandangan terhadap kehidupan
 Koping Stressor
 Penyesuaian diri
 Kegagalan
 Harapan saat ini dan yang akan dating
 Fungsi kognitif
- Daya ingat
- Proses piker
- Alam perasaan
- Orientasi
- Kemampuan
- Kemampuan dalam penyelesaian masalah
C. Sosial Ekonomi
 Sumber keuangan
 Kesebukan dalam mengisi waktu luang
 Teman tingal
 Kegiatan organisasi
 Pandangan terhadap lingkungan
 Hubungan dengan orng lain di luar rumah
 Yang biasa penyalurkan hobi/keinginan Sesuai fasilitas yang ada
D. Spritual
 Kegiatan ibadah
 Kegiatan keagamaan
 Cara lanjut usia menyelesaikan masalah
 Penampilan lansia
E. Psikososial
 Tingkat ketergantungan
 Fokus diri
 Perhatian
 Rasa kasih saying

7
Lampiran 2
Pengkajian Status Fungsional, Kognitif/Afektif dan Fungsi Sosial
Pengkajian ini meliputi observasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas
kehidupan sehari-hari meliputi status fungsional, fungsi kognitif/afektif dan fungsi sosial.
A. Pengkajian Status Fungsional
Mengukur kemampuan lansia untuk melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
Penentuan kemandirian sangat penting untuk mengidentifikasi kemampuan dan
keterbatasan klien dan menciptakan pemilihan intervensi yang tepat. Penentuan
kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari dapat diukur menggunakan INDEKS
KATZ.
Indeks katz adalah alat yang digunakan untuk mendeteksi tingkat fungsional klien
(mandiri atau tergantung) pada lanjut usia, meliputi keadekuatan 6 fungsi yaitu: mandi,
berpakaian, toileting, berpindah, kontinen dan makan.
INDEKS KATZ
SKORE KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar mandi
A
kecil, berpakaian dan mandi.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
B
fungsi tersebut.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi
C
dan satu fungsi tambahan.

8
 Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
D
berpakaian dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
E
berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
F
berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut.
Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
Lain-lain
diklasifikasikan sebagai C, D, E, F dan G

B. Pengkajian Status Kognitif/Afektif

Pemeriksaan status mental dilakukan untuk mengetahui perilaku dan kemampuan
mental dalam fungsi intelektual. Pemeriksaan status mental yaitu pengkajian pada tingkat
kesadaran, perhatian, keterampilan berbahasa, ingatan interpretasi bahasa, keterampilan
menghitung dan menulis, kemampuan konstruksional. Alat ukur yang digunakan meliputi
Short Portable Mental Status Questionnaire (SMPSQ), Mini Mental State Exam
(MMSE), Inventaris Depresi Beck (IDB), Skala Depresi Geriatric Yesavage (GDS)
1. Short Portable Mental Status Questionnaire (SMPSQ)
Menggunakan Shart Portable Mental Status Quwstionnaire (SPMSQ) untuk
mendeteksi adanya tingkat kerusakan intelektual, terdiri dari 10 pertanyaan tentang
orientasi, riwayat pribadi, memori jauh dan kemampuan matematis. Jika jawaban
klien salah (nilai 1) dan jika jawaban benar (nilai 0)
Shart Portable Mental Status Quwstionnaire (SPMSQ)
Skore
Sala No. Pertanyaan Jawaban
Benar
h
1. Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang ini? (hari, tanggal,
2.
bulan,Tahun)
3. Apa nama tempat ini?
4. Berapa nomor telepon anda?
Dimana alamat anda? (Tanyakan jika hanya
4a.
klien tidak mempunyai telepon)
5. Berapa umur anda?
6. Kapan anda lahir?
7. Siapa presiden Indonesia sekarang?

9
 8. Siapa nama presiden sebelumnya?
9. Siapa nama ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
10.
setiap angka baru, semua secara menurun.
Jumlah keseluruhan total
Interpretasi:
Kesalahan 0-3 : fungsi intelektual utuh
Kesalahan 4-5 : fungsi intelektual ringan
Kesalahan 6-8 : fungsi intelektual sedang
Kesalahan 9-10 : fungsi intelektual berat
2. Mini Mental State Exam (MMSE).
Selain menggunakan frem diatas, untuk menguji aspek-aspek kognitif dari fungsi
mental: orientasi, registrasi, perhaian dan kalkulasi, mengingat kembali dan bahasa
dapat menggunakan Mini Mental State Exam (MMSE).
No Aspek Kognitif Nilai Nilai Kriteria
. Maksima Klien
l
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar:
Tahun: ……… Hari: ………..
Musim: …….
Bulan: …….
Tangggal: …..
2 Orientasi 5 Dimana sekarang berada?
Negara: ………………..
Panti: …………………..
Propinsi: …………………..
Wisma: ………………….
Kabupaten/Kota:
……………………
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal:
kursi, meja, kertas), kemudian
ditanyakan kepada klien. Menjawab:
1) Kursi 2) Meja 3) Kertas
4 Perhatian & 5 Meminta klien berhitung mulai dari
Kalkulasi 100 kemudian kurangi 7 sampai
tingkat 5.

10
 Jawaban:
1) 93 2) 86 3) 79 4) 72 5)
65
5 Mengingat 3 Meminta klien untuk mengulangi
obyek pada poin ke-2 (tiap poin nilai
1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang
benda (sambil menunjukkan benda
tersebut)
1) ……………………….
2) ……………………….
3) ……………………….
Meminta Klien untuk mengulangi
kata yang kita sampaikan.
4) Tak ada jika,
5) dan,
6) atau Tetapi.
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut:
7) Ambil polpen
8) Ambil kertas
9) Tutup mata
Total Nilai 30
Ket Penilaian :
Nilai 24 – 30 = Normal
Nilai 17 – 23 = Kemungkinan/Probable gangguan kognitif
Nilai 0 - 16 = defenitif gangguan kognitif
3. Inventaris Depresi Beck (IDB)
Depresi adalah umum pada lansia dan sering dihubungkan dengan kacau
mental dan disorientasi, sehingga seorang lansia depresi sering disalah mengertikan
dengan demensia. Pemeriksaan status mental tidak dengan jelas membedakan antar
depresi dengan dimensia, sehingga pengkajian efektif adalah alat tambahan yang
penting. Inventaris Depresi Beck berisi 13 hal yang menggambarkan berbagai gejala
dan sikap yang berhubungan dengan depresi.
Inventaris Depresi Beck

11
Skore Uraian
A. Kesedihan
Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat
3
menghadapinya
Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar
2
darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu tidak
3
dapat membaik.
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.
C. Rasa Kegagalan
Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seorang (orang tua suami,
3
istri)
Seperti melihat kebelakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat
2
hanya kegagalan.
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidak Puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
Saya mesa buruk atau tidak buruk atau tidak berharga sabagai bagaian
1
waktu yang baik
0 Saya mesa tidak benar0benar bersalah
F. Tidak Menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan sendiri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
3
kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan tidiri
0
saya sendiri
H. Menarik Diri Dari Sosial

12
 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan peduli
3
pada mereka semua
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
2
mempunyai sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dara pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangata minat pada orang lain
I. Keragu-Raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya menbuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
Saya merasa bahwa pada perubahan-perubahan yang permanen dalam
2
penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik.
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
2
sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya
Penilaian :
0-4 : depresi tidak ada
5-7 : depresi ringan
8-15 : depresi sedang
>16 : depresi berat

4. Skala Depresi Geriatric Yesavage (GDS)

Selain itu depresi lansia dapat di ukur dengan menggunakan Skala Depresi
Geriatric Yesavage dengan penilaian jika jawaban pertanyaan sesuatu indikasi dinilai

13
 poin 1 (nilai 1 poin untuk setiap respon yang cocok dengan jawaban ya atau tidak
setelah pertanyaan ). Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi.
Skala Depresi Geriatric Yesavage, bentuk singkat
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? (Tidak)
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan
anda ? (Ya)
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? (Ya)
4. Apakah anda sering bosan ? (Ya)
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? (Tidak)
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda ? (Ya)
7. Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu ? (Tidak)
8. Apakah anda merasa sering tidak berdaya ? (Ya)
9. Apakah anda lebih suka tingga di rumah dari pada keluar dan melakukan
sesuatu hal yang baru ? (Ya)
10. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak masalah dengan
ingatan anda dari pada orang lainnya ? (Ya)
11. Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini ? (Tidak)
12. Apakah anda merasa tidak berguna saat ini ? (Ya)
13. Apakah anda merasa penuh semangat ? (Tidak)
14. Apakah anda berfikir bahwa situasi anda tak ada harapan ? (Ya)
15. Apakah anda berfikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada
anda ? (Ya)
Keterangan Penilaian ;
Skor 0 – 4 = Tidak Depresi
Skor 5 – 8 = Depresi ringan
Skor 9 – 11 = Depresi sedang
Skor 12 – 15 = Depresi Berat
C. Pengkajian Fungsi Sosial
Status sosial lansia dapat diukur dengan APGAR Keluarga (Adaption, Partnership,
Growth, Affection, Resolve). Penilaian : jika pertanyaan yang di jawab selalu (poin 2),
kadang-kadang (poin 1), tidak pernah (poin 0).
APGAR KELUARGA
No. Fungsi Uraian Selalu Kadang- Tidak
Kadang Pernah

14
 (2) (1) (0)
1. Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat
kembali pada keluarga
(teman-teman) saya untuk
membantu saya pada waktu
saya mendapat kesusahan.
2. Hubungan Saya puas dengan cara
keluarga (teman-teaman) saya
membicarakan Sesuatu
dengan saya dan
mengungkapkan masalah
dengan saya
3. Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga
(teman-teman) saya menerima
dan mendukung keinginan
saya untuk melakukan
aktivitas atau arah baru
4. Afeksi Saya puas dengan cara
keluarga (teman-teaman) saya
mengespresikan efek dan
berespons terhadap emosi-
emosi saya, seperti marah,
sedih atau mencintai
5. Pemecahan Saya puas dengan cara
keluarga (teman-teman) saya
Ketika saya punya masalah
dan saya menyediakan waktu
bersama-sama.
Jumlah

Keterangan Penilaian :
Skor 0 – 3 = Disfungsi Keluarga sangat Tinggi
Skor 4 – 6 = Disfungsi Keluarga Sedang
Skor 7 – 10 = Tidak ada Disfungsi Keluarga

15
16