INSTRUMEN SUPERVISI TINDAKAN INJEKSI

PADA PERAWAT ASOSIET

Nama Perawat : Hari/Tanggal :

Supervisor : Ruangan :

Petunjuk:
Beri tanda check list () pada kolom “Ya” bila pekerjaan dilakukan dan pada
kolom “Tidak” bila pekerjaan tidak dilakukan.

No Aspek yang dinilai Dilakukan

Ya Tidak
I. Pengkajian
1. Kaji 5T + 1 W yaitu:
- Tepat pasien
- Tepat obat
- Tepat dosis
- Tepat waktu
- Tepat cara
- Waspada efek samping
II. Persiapan Alat
1. Obat dalam vial atau ampul
2. Obat-obatan antidotum untuk mengatasi syok anafilaksis
3. Spuit dan jarum steril sesuai kebutuhan
4. Kapas (alkohol swab)
5. Sarung tangan bersih
6. Alkohol
7. Tourniquet
8. Perlak
9. Bengkok (nierbekken)
10. Baki beralas atau troli
III Prosedur Pelaksanaan
.
A. Injeksi Subkutan
1. Cuci tangan, pasang sarung tangan
2. Siapkan medikasi dari ampul atau vial
3. Pilih spuit ukuran 5cc
4. Pilih tempat penyuntikan yang tepat
5. Disenfeksi lokasi penyuntikan dengan kapas alkohol
6. Suntikkan jarum dengan cepat dan kuat pada sudut 45º
7. Aspirasi spuit untuk mengetahui lokasi subkutan atau bukan
(jika tidak keluar darah maka insersi tepat). Setelah
diasprasi dorong cairan obat dengan perlahan sampai habis.
8. Cabut jarum dengan cepat sambil meletakkan swab alkohol
tepat diatas suntukan.
9. Pijat dengan lembut pada tempat suntikkan
10. Bereskan peralatan
11. Lepaskan sarung tangan, kemudian cuci tangan
12. Evaluasi respons pasien setiap 15-30 menit
B. Injeksi Intrakutan
1. Cuci tangan, lalu pasang sarung tangan
2. Siapkan medikasi dari ampul atau vial
3. Pilih spuit insulin (spuit 1 cc)
4. Pilih tempat penyuntikan yang tepat
5. Disenfeksi lokasi penyuntikan dengan kapas alkohol
6. Suntikkan jarum pada sudut 15-20º
7. Suntikkan cairan sampai terjadi undulasi pada kulit
8. Cabut jarum, lalu usap dengan cepat menggunakan kapas
kering tanpa masase dan beri tanda lingkaran di sekitar
tempat penyuntikan.
9. Lepas sarung tangan, cuci tangan
10. Evaluasi respons pasien setiap 15-30 menit
C. Injeksi Intravena
1. Cuci tangan, lalu pasang sarung tangan
2. Siapkan medikasi dari ampul atau vial
3. Pilih spuit sesuai kebutuhan
4. Pilih tempat penyuntikan yang tepat dan ikat bagian atas
area yang disuntik dengan tourniquet
5. Disinfeksi lokasi penyuntikan dengan kapas alkohol
6. Suntikkan jarum pada sudut 45º
7. Aspirasi jarum untk mengetahui ketepatan lokasi tusukan
(bila keluar darah, berarti insersi tepat pada vena). Setelah
diaspirasi dorong cairan obat dengan perlahan sampai habis
8. Cabut jarum sambil meletakkan alkohol swab antiseptik
tepat dilokasi suntikan dan tekan beberapa saat sampai darah
tidak keluar lagi.
9. Lepas sarung tangan, cuci tangan
10. Evaluasi respons pasien setia 15-30 menit
D. Injeksi Intramuskular
1. Cuci tangan, lalu pasang sarung tangan
2. Siapkan medikasi dari ampul atau vial
3. Pilih spuit sesuai kebutuhan (23-G untuk dewasa, 25-G
untuk anak-anak)
4. Pilih tempat penyuntikan yang tepat
5. Atur posisi pasien
6. Disinfeksi lokasi penyuntikan dengan kapas alkohol
7. Suntikka jarum dengan cepat dan kuat pada sudut 90º
8. Aspirasi jarum untuk mengetahui lokasi muskular atau
bukan (jika tidak keluar darah maka daerah insersi tepat).
Setelah diaspirasi, dorong cairan obat dengan perlahan
sampai habis.
9. Cabut jarum dengan cepat sambil meletakkan swab
 antiseptik tepat dilokasi suntikkan
10. Masase tempat penyuntikan
11. Lepas sarung tangan, cuci tangan
12. Evaluasi respons pasien setiap 15-30 menit
TOTAL

Keterangan:
Total skor
Dilakukan = nilai 1 Nilai = x 100=¿.........
45

Tidak dilakukan = nilai 0

Tanggapan yang disupervisi:
....................................................................................................................................
.
Pengarahan langsung:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.
Saran dan tindak lanjut:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.

Yang disupervisi Supervisi

(.............................................) (.............................................)