FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

RUMAH SEHAT (SANITARIAN)

No. KK : Desa/Kelurahan:
Nama KK :
1. Kecamatan:
2. Kab/Kota:
3. Provinsi:
Jumlah Jiwa: ……….. orang Telp./HP:
RT:
RK/RW/Dusun:

No. MEDIA LINGKUNGAN - PARAMETER STANDAR BAKU MUTU HASIL INSPEKSI KESE
Tgl*) Tgl*)
KADAR TERTINGGI
YANG SATUAN
DIPERKENANKAN

PARAMETER WAJIB 1 2
STANDAR BAKU MUTU
I AIR
1. Tersedia air untuk kebutuhan rumahtangga untuk keperluan ≥ 60 liter/org/hr
seluruh anggota

A Kualitas Fisik
2. Warna 15 TCU
3. Kekeruhan 5 NTU
4. Bau
B Kualitas Biologi
5. E. Coli 0 jml/100 ml
sampel
II UDARA
A Kualitas Fisik
6. Pencahayaan Minimal 60 lux
7. Kelembaban 40 – 60 %
8. Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/menit/org
9. Kebisingan 85 dB(A)
B Biologi
10. Angka kuman < 700 CFU/m3
PERSYARATAN KESEHATAN
III PANGAN
11. Makanan dimasak dan dikonsumsi pada hari yang sama
12. Makanan yang dikonsumsi dalam keadaan mentah dicuci
bersih
IV TANAH
13. Tidak ada tinja/kotoran manusia di halaman rumah
14. Tidak ada genangan air di halaman rumah
V SARANA DAN BANGUNAN
15. Tersedia toilet bersih, tidak berbau dan tidak tergenang
 16. Seluruh lantai rumah kedap air
VI VEKTOR PENYAKIT
17. Tidak ada jentik nyamuk di dalam rumah

JUMLAH DAN PERSENTASE MEMENUHI SYARAT

……% ……%
PARAMETER TAMBAHAN
PERSYARATAN KESEHATAN
I AIR
1. Air berasal dari sumber yang terlindung
2. Sumber air terletak di dalam rumah atau diluar rumah tetapi
masih terjangkau
3. Air tersedia sepanjang waktu

Air diolah (direbus/disaring/diberi kaporit sebelum diminum

4.
II UDARA
5. Tidak ada debu dalam rumah
III PANGAN
6. Ada lemari pendingin untuk menyimpan makanan
7. Bahan pangan dalam keadaan baik dan segar sebelum
dimasak
IV TANAH
8. Ada tempat sampah tertutup di halaman/luar rumah
V SARANA DAN BANGUNAN
9. Ada tempat cuci tangan di dalam rumah
10. Ada tempat sampah tertutup dalam rumah
VI VEKTOR PENYAKIT
11. Tidak ada tikus di dalam rumah

JUMLAH DAN PERSENTASE MEMENUHI SYARAT

……% ……%
Cara pengisian:
1. No. KK adalah nomor Kartu Keluarga
Nama KK adalah Nama Kepala Keluarga yang menempati rumah/bangunan yang diinspeksi kesehatan lingkungannya (Bisa lebih dari
2.
3. Jumlah jiwa adalah jumlah semua orang termasuk bayi yang tinggal di dalam rumah/bangunan tersebut
4. RT/RW/Dusun dst adalah alamat di mana rumah tersebut berada
5. Tgl *) adalah tanggal dan bulan pada saat dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) rumah oleh kader setiap 3 bulan
6. Variabel Wajib adalah variabel/keadaan/kondisi dari rumah minimal yang harus dipenuhi apabila rumah tersebut dikategorikan seb
7. Variabel Tambahan adalah variabel/keadaan/kondisi dari rumah yang cukup ideal yang harus dipenuhi apabila rumah tersebut dika
8. Untuk setiap variabel yang Memenuhi Syarat diberi tanda V pada kolom 1 atau 2 atau 3 atau 4
9. Untuk setiap variabel yang tidak memenuhi syarat diberi tanda silang (X) pada kolom 1 atau 2 atau 3 atau 4
10.
Jumlah dan persentase memenuhi syarat adalah jumlah dan persentase dari variabel wajib yang memenuhi syarat dari 17 variabel w
11. Jumlah dan persentase memenuhi syarat adalah jumlah dan persentase dari parameter tambahan yang memenuhi syarat dari 11 p
setiap kali IKL
Pengertian dari setiap parameter wajib
Tersedia air untuk kebutuhan rumahtangga untuk keperluan seluruh anggota adalah kecukupan air minimum 60 liter perorang perh
1.
mandi, cuci, toilet dan keperluan rumahtangga lainnya sebagai standar pelayanan minimal air minum Indonesia
2. Warna adalah indikator kualitas fisik karena kontaminasi dari berbagai sebab seperti korosi, bahan yang melayang dalam air dan bi
Color Unit (TCU)
 Kekeruhan adalah indikator fisik air akibat adanya partikel koloid suspensi yang menghambat efektivitas disinfeksi air dan biasanya
3. dengan satuan Nephelometric Turbidity Unit (NTU)
4. Bau
E. coli adalah bakteri gram positif dari genus Escherichia yang biasanya ada di usus manusia dan hewan sebagai indikasi adanya pen
5.
diikuti adanya bakteri patogen dalam air tersebut

6. Pencahayaan adalah indikator intensitas cahaya yang dikur dengan satuan lux yang menggambarkan daya yang dipancarkan oleh su
tertentu pada satuan sudut
7. Kelembaban adalah ukuran jumlah kandung uap air di udara dalam fase gas yang dinyatakan dalam persentase
8. Laju ventilasi udara ukuran banyaknya udara yang masuk ke dalam ruangan/rumah per satuan waktu
9. Kebisingan adalah suatu kondisi adanya suara yang berlebihan atau tidak diinginkan yang dapat mengganggu kesehatan manusia da
10. Angka kuman adalah jumlah koloni kuman di udara dalam satuan Colony Forming Unit per volume udara dalam meter 3
Makanan dimasak dan dikonsumsi pada hari yang sama adalah makanan yang dikonsumsi oleh anggota rumahtangga segera atau b
11.
agar tidak menimbulkan gangguan kesehatan karena dalam kondisi ruang

12. Makanan yang dikonsumsi dalam keadaan mentah dicuci bersih adalah makanan berupa buah, sayuran atau ikan yang dikonsumsi t
pemasakan dan hanya dicuci dengan air bersih

13. Tidak ada tinja/kotoran manusia di halaman rumah artinya tidak ada orang yang buang air besar di halaman sehingga halaman bersi

Tidak ada genangan air di halaman rumah adalah kondisi halaman yang bersih, tidak ada buangan air limbah atau genangan air huja
14.
bersih dan kering
15. Tersedia toilet bersih artinya rumah mempunyai toilet yang bersih dilengkapi dengan air dan sabun yang cukup
16. Seluruh lantai rumah kedap air artinya semua lantai rumah minimal diplester dengan semen atau menggunakan keramik dan sejenis
17. Tidak ada jentik nyamuk di dalam rumah
Pengertian dari setiap parameter tambahan
Air berasal dari sumber yang terlindung adalah air yang berasal dari perpipaan (PDAM), mata air terlindung, sumur bor terlindung, s
1.
penampungan air hujan
2. Sumber air terletak di dalam rumah atau diluar rumah tetapi masih terjangkau

3. Air tersedia sepanjang waktu artinya air yang ada mencukupi untuk kebutuhan setiap hari walaupun pada musim kemarau kecuali a
banjir, gempa dan sejenisnya

4. Air diolah (direbus/disaring/diberi kaporit sebelum diminum artinya air yang dgunakan untuk minum direbus atau disaring atau dibe
kuman sebelum diminum
5. Tidak ada debu dalam rumah artinya dinding bangunan rumah dan perabotannya dalam keadaan bersih dari debu yang menempel
Ada lemari pendingin untuk menyimpan makanan artinya rumahtangga mempunyai kulkas untuk menyimpan bahan pangan/makan
6.
membusuk

Bahan pangan dalam keadaan baik dan segar sebelum dimasak adalah rumahtangga selalu menggunakan bahan pangan yang tidak
7.
keadaan baik

Ada tempat sampah tertutup di halaman/luar rumah artinya rumahtangga menggunakan tempat sampah tertutup untuk menampu
8.
halaman rumah sehingga tidak terjangkau oleh serangga dan tikus

9. Ada tempat cuci tangan di dalam rumah artinya rumahtangga mempunyai tempat cuci tangan yang berfungsi dan dilengkapi dengan

Ada tempat sampah tertutup dalam rumah artinya rumahtangga menggunakan tempat sampah tertutup untuk menampung semen
10.
di dalam rumah sehingga tidak dapat dijangkau oleh serangga dan tikus

11. Tidak ada tikus di dalam rumah artinya tidak ada kotoran/bekas jalan tikus/bekas gigitan/ tikus hidup atau tanda-tanda kehidupan ti

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
ASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
Tgl*) Tgl*)
KETERANGAN

3 4

Tidak berbau
 ………/17x100%
…….% …….%

………/11x100%
…….% …….%

annya (Bisa lebih dari satu KK dalam setiap rumah)

tiap 3 bulan
but dikategorikan sebagai rumah sehat
a rumah tersebut dikategorikan sebagai rumah sehat

arat dari 17 variabel wajib untuk setiap kali IKL

enuhi syarat dari 11 parameter tambahan untuk

60 liter perorang perhari untuk minum, memasak,

ia
yang dalam air dan biasanya diukur dengan True
eksi air dan biasanya diukur dengan Turbidity meter

ai indikasi adanya pencemaran air yang kemungkinan

g dipancarkan oleh sumber cahaya pada arah

esehatan manusia dalam satuan decible (A)

m meter 3
htangga segera atau beberapa jam setelah dimasak

kan yang dikonsumsi tanpa melalui proses

hingga halaman bersih dan tidak berbau tinja

tau genangan air hujan sehingga dalam keadaan

p
n keramik dan sejenisnya agar mudah dibersihkan

umur bor terlindung, sumur gali terlindung dan

sim kemarau kecuali apabila ada bencana seperti

atau disaring atau diberi kaporit untuk membunuh

ebu yang menempel

bahan pangan/makanan masak yang mudah

an pangan yang tidak kedaluwarsa dan dalam

utup untuk menampung sementara sampah di

dan dilengkapi dengan sabun di dalam rumah

k menampung sementara sampah basah dan kering

da-tanda kehidupan tikus di dalam rumah