DISUSUN OLEH
3C
KEMENTRIAN RIKEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU
PRODI KEPERAWATAN MASOHI
TA 2019/2020
LEMBAR PENGESAHAN
DISUSUN OLEH :
Mengesahkan,
CI. Lahan CI. Institusi
(……………………………..) (……………………………)
NIP. NIP.
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
I. IDENTITAS
A. Identitas Klien
1. Nama Pasien : Ny U
2. Umur : 54 th
3. Suku/bangsa : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan :SD
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Alamat : Haruru
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : Tn S
2. Umur : 56 th
3. Suku/bangsa : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan : Petani
7. Alamat : Haruru
8. Hubungan Keluarga : Suami
: Pasien
: Meninggal
.....:...... : Tinggal serumah
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya : Sudah takdir
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya : Murung/diam
3. Reaksi saat interaksi : Kooperatif
4. Gangguan konsep diri :Tidak ada
2. Radiologi
3. CT Scan, MRI, USG, EKG, dll
Dst…….
Lampiran 3
DISUSUN OLEH :
NAMA : …………………………………………….
NIM : ……………………………………………
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MASOHI
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
PADA KLIEN ……….......... DENGAN ………………………..……………
DIRUANG ………………………………….. RSUD ………………………………….
2. Sistem kardiovaskuler
Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis) :
……………………
Arteri carotis : ………………………….
Tekanan vena jugularis : ………………………….
Ukuran jantung : ………………………….
Ictus cordis/apex : ………………………….
Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising
aorta,murmur,gallop) : …
Capillary retilling time : ………………………….
3. Sistem perncernaan
Sklera (ikterus/tidak) : ………………………….
Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis) :
……………………
Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan
menelan, gerakan lidah) :
Gaster (kembung, gerakan peristaltik ) : ………………………….
Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran) :
…………
Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi) : ………………………….
4. Sistem indra
Mata
Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung
atas telinga : ……………………
Visus (gunakan snellen card) : ………………………….
Lapang pandang : ………………………….
Hidung
Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan :
………………………
Sekret yang menghalangi penciuman : ………………………….
Telinga
Keadan daun telinga, operasi telinga : ………………………….
Kanal auditoris : ………………………….
Membrana tympani : ………………………….
Fungsi pendengaran : ………………………….
5. Sistem saraf
Fungsi cerebral
Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan,
bahasa)
Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS :
…………………
Bicara (ekspresive dan resiptive ) : ………………………….
Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) : ………………………….
Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) :
……………………
Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi ) :
…………
Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) :
……………………
Refleks (ekstremitas atas, bawah dan superficial) :
……………………
Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski
sign) :
6. Sistem muskuloskeletal
Kepala ( bentuk kepala ) : ………………………….
Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM ) : ………………………….
Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM)
:…
Lutut (Mc Murray Test, Ballotement, ROM) :
………………………….
Kaki (keutuhan ligamen, ROM) : ………………………….
Bahu : ………………………….
Tangan : ………………………….
7. Sistem integumen
Rambut (distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban,
kebersihan )
Kulit (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi,
tahi lalat, ruam, texture )
Kuku ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan ) :
…………
8. Sistem endokrin
Kelenjar tiroid : ………………………….
Percepatan pertumbuhan : ………………………….
Gejala kreatinisme atau gigantisme : ………………………….
Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi :
…………………………
Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku )
: ……
Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : ………………………….
9. Sistem perkemihan
Edema palpebra : ………………………….
Moon face : ………………………….
Edema anasarka : ………………………….
Keadaan kandung kemih : ………………………….
Nocturia, dysuria, kencing batu : ………………………….
Penyakit hubungan sexual : ………………………….
SISTEMATIKA PENULISAN
LAPORAN STUDI KASUS
BAGIAN AWAL ;
Halaman judul
Halaman pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Lampiran
BAGIAN UTAMA ;
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. Manfaat Penulisan
BAB IV PEMBAHASAN
(Membandingkan proses keperawatan pada tinjauan kasus dengan kajian
pustaka di jelaskan secara sederhana, analitik dan kritis)
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
BAGIAN AKHIR ;
2
3
Lampiran 6
3
Lampiran 7
TATA TERTIB
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
MAHASISWA PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MASOHI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU
TAHUN AKADEMIK 2017/2018
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Mahasiswa hadir 15 menit sebelum praktek dimulai.
2. Waktu masuk dan pulang dinas di atur sebagai berikut ;
a. Shif dinas pagi pukul
07.00 – 14.30 WIT
b. Shif dinas siang pukul
14.00 – 21.30 WIT
c. Shif dinas malam pukul
21.30 – 07.00 WIT
3. Mahasiswa wajib menandatangani daftar hadir setiap hari sesuai dengan
jadwal yang telah ditetapka dan dilarang mengisi absensi teman yang tidak
hadir.
4. Mahasiswa wajib menggunakan pakaian seragam lengkap dengan atribut
selama praktik.
5. Mahasiswa wajib membawa nursing kit dan tidak diperkenankan untuk saling
meminjam antar teman
6. Mahasiswa harus mengikuti jadwal dinas yang telah ditetapkan dan tidak
diperbolehkan mengganti dinas tanpa sepengetahuan instruktur.
7. Kehadiran mahasiswa dalam praktek klinik 100%. Apabila mahasiswa
berhalangan hadir karena sakit harus disertai surat keterangan dokter
8. Apabila mahasiswa tidak hadir praktek karena sakit, maka wajib mengganti
sesuai waktu shif yang ditinggalkan.
9. Mahasiswa wajib menunjukan sikap yang baik serta bisa bekerja sama
dengan teman praktek maupun team kesehatan lain selama kegiatan praktek.
10. Mahasiswa wajib mengikuti semua kegiatan pembelajaran klinik termasuk pre
dan post conference setiap hari dengan instruktur.
11. Apabila dalam kegiatan praktek mahasiswa lalai dalam mengunakan
alat/sengaja merugikan dan menghilangkan alat milik ruangan/RS maka wajib
diganti oleh mahasiswa yang bersangkutan.
12. Mahasiswa tidak diperbolehkan membawa barang berharga selama kegitan
praktek
13. Mahasiswa tidak diperbolehkan mengaktifkan HP selama kegiatan praktek
14. Apabila kedapatan mahasiswa mengatur jadwal dinas sendiri, maka akan
dikembalikan ke institusi dan dinyatakan tidak lulus praktek
15. Selama praktek mahasiswa tidak diperkenankan meninggalkan lokasi praktek
tanpa izin CT, jika kedapatan mahasiswa yang bersangkutan akan
dikembalikan ke institusi dan dinyatakan tidak lulus praktek
16. Mahasiswa yang terbukti melakukan duplikasi/ flagiat laporan dan
memalsukan TTD CI/CT, melakukan perbuatan/sikap/perilaku mencemarkan
nama institusi (mencuri, narkoba, konsumsi miras, asusila, mengucapkan
kata-kata yang tidak senonoh), dinyatakan tidak lulus praktik dan
diberikan sanksi sesuai peraturan akademik yang berlaku
17. Hal-hal lain yang belum diatur didalam tata tertib ini akan disampaikan
kemudian