ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN TUBERKULOSIS PARU

A. Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit yang di sebabkan mycobacterium tuberculosis
yang menyerang pada bagian paru-paru kemudian infeksi ini biasanya terjadi pada
2-10 minggu. Pasca 10 minggu klien akan muncul manifestasi penyakit karena
gangguan dan ketidakefektifan sistem imun. Proses aktivasi dapat berkepanjangan
dan ditandai dengan remisi panjang ketika penyakit di cegah.

B. Etiologi
Tuberkulosis yang di sebabkan oleh bakteri mycobacterium tuberkculosis.
penyakit ini dapat menyebar ketika penderita TBC batuk/bersin dan orang lain
menghirup droplet yang di keluarkan dan mengandung bakteri TB. Meskipun TB
menyebar dengan cara yang sama dengan flu, penyakit ini tidak menular dengan
mudah . Seseorang harus kontrak dengan waktu beberapa jam dengan orang yang
terinfeksi. Misalnya, infeksi TBC biasanya menyebar antar anggota keluarga yang
tinggal dirumah yang sama. Akan sangat tidak mungkin bagi seseorang untuk
terinfeksi dengan duduk di samping orang yang terinfesi di bus/kereta api. Selain
itu, tidak seua orang dengan TB dapat menularkan TB. Anak dengan TB atau orang
dengan infeksi TB yang terjadi diluar paru-paru (TB extrapulmoner) tidak
menyebarkan infeksi.

C. Faktor Resiko

1. Kontak yang dekat dengan seseorang yang memiliki TB aktif .

2. Status imunocomprozed (penurunan imunitas) (misalnya, lansia, kanker, terapi
kortikosteroid, dan HIV)
3. Penggunaan narkoba, suntikan dan alkoholisme.
4. Orang yang kurang mendapat perawatan kesehatan yang memadai (misalnya,
tunawisma atau miskin, minoritas, anak-anak, dan orang dewasa muda)
 5. Kondisi medis yang sudah ada sebelumnnya termasuk diabetes, gagal ginjal
kronis, silikosis, dan kekurangan gizi.
6. Imigran dari negara-negara dengan tingkat tuberculosis yang tinggi (misalnya,
Haiti, Asia Tenggara)
7. Pelembagaan (misalnya, fasilitas perawatan jangka panjang, penjara)
8. Tinggal di perumahan yang padat dan tidak sesuai standar
9. Pekerjaan (misalnya, petugas layanan kesehatan, terutama mereka yang
melakukan kegiatan beresiko tinggi)

Depkes RI (2016) menyatakan bahwa salah satu factor resiko tuberculosis

adalah daya tahan tubuh yang menurun. Secara epidemologi, kejadian penyakit
merupakan hasil dari interaksi tiga komponen, yaitu agent, host, dan environment.
Pada komponen host, kerentanan seseorang terkena bakteri Mycobacterium
tuberculosis dipengaruhi oleh daya tahan tubuh seseorang. Dengan demikian, para
penderita HIV/AIDS rentan terserang tuberculosis. Berikut ini merupakan notifikasi
kasus koinfeksi tuberculosis (TB) HIV :
Tabel 3.2 Notifikasi kasus koinfeksi TB HIV tahun 2009-2014

N Variab 2 2 2 2 2
o el 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
0 1 2 3 4
1 Klien 3 3 3 3 3
TB 0 2 3 2 2
termotif 2 1 1 7 4
ikasi . . . . .
8 3 4 1 5
6 0 4 0 3
1 8 1 3 9
2 Klien 2 6 6 1 1
TB . . . 0 6
yang 7 0 3 . .
menget 5 0 1 4 1
ahui 1 3 7 9 3
 HIV 7 3
3 Klien 1 2 2 2 2
TB . . . . .
yang 1 5 0 4 3
positif 0 4 8 3 9
HIV 6 7 9 8 9
4 Klien 3 9 1 1 4
TB yag 2 9 . . 4
positif 5 0 0 1 1
HIV 6 4
yang 3 9
dapat
ART
(Antiret
roviral)
5 Klien 6 1 1 1 5
TB 9 . . . 6
yang 3 7 1 2 6
HIV 0 3 7
positif 2 8 4
yang
mendap
atkan
PPK
(Sumber : Kemenkes RI, 2016)

D. Tanda dan Gejala

1. Awitan tersembunyi
2. Demam bertingkat yang dimulai dari rendah (40-41º), keletihan, anoreksia,
penurunan berat badan ( BB berkurang 2 bulan berturut-turut tanpa sebab yang
jelas, keringat malam, nyeri dada (ada suara khas pada perkusi dada), dan batuk
menetap.
 3. Batuk disertai darah, non-produktif pada awalnya, dapat berlanjut sampai
sputum mukopurulen dengan hemoptisis.
4. Batuk kronik > 3 minggu, dengan atau tanpa wheeze.

E. Klasifikasi

1) Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi dari penyakit:

a) Tuberkulosis paru, TB yang terjadi pada perenkim (jaringan) paru. Milier TB
dianggap sebagai TB paru karena adanya lesi pada jaringan paru. Limfadenitis
TB di rongga dada (hilus dan atau mediastinum) atau efusi pleura tanpa terdapat
gambaran radiologi yang mendukung TB pada paru, dinyatakan sebagai TB
ekstra paru. Klien yang menderita TB paru dan sekaligus juga menderita TB
ekstra paru, diklasifikasikan sebagai klien TB paru.
b) Tuberkulosis ekstra paru, TB yang terjadi pada organ selain paru, misalnya:
pleura, kelenjar limfe, abdomen, saluran kencing, kulit, sendi, selaput otak, dan
tulang. Diagnosis TB ekstra paru dapat ditetapkan berdasarkan hasil
pemeriksaan bakteriologi atau klinis. Diagnosis TB ekstra paru harus
diupayakan berdasarkan penemuan Mycobacterium tuberculosis. Klien TB
ekstra paru yang menderita TB pada beberapa organ, diklasifikasikan sebagai
klien TB ekstra paru pada organ menunjukkan gambaran TB yang terberat.
2) Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya:
a) Klien TB paru: adalah klien yang belum pernah mendapatkan pengobatan TB
sebelumnya atau sudah pernah menelan OAT namun kurang dari 1 bulan
(<dari28 dosis).
b) Klien yang pernah diobati TB: adalah klien yang sebelumnya pernah menelan
OAT selama 1 bulan atau lebih (≥dari 28 dosis).
c) Klien ini selanjutnya diklasifikasikan berdasarkan hasil pengobatan TB
terakhir, yaitu:
i) Klien kambuh: adalah kliien TB yang pernah dinyatakan sembuh
atau pengobatan lengkap dan saat ini didiagnosis TB berdasarkan
hasil pemeriksaan bakteriologi atau klinis (baik karena benar-benar
kambuh atau karena terinfeksi)
 ii) Klien yang diobati kembali setelah gagal: adalah klien TB yang
pernah diobati dan dinyatakan gagal pada pengobatan terakhir.
iii) Klien yang diobati kembali setelah putus-putus berobat (lost to
follow-up) adalah klien yang pernah diobati dan dinyatakan lost to
follow up (klasifikasi ini sebelumnya dikenal sebagai pengobatan
klien setelah putus berobat/ default).
iv) Lain-lain: adalah klien TB yang pernah diobati namun hasil akhir
pengobatan sebelumnya tidak diketahui.
3) Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan uji kepekaan obat:
Pengelompkkan klien TB berdasarkan hasil uji kepekaan contoh uji dari
Mycobacterium tuberculosis terhadap OAT dan dapat berupa:
a) Mono resistan (TB MR): resistan terhadap salah satu jenis OAT ini pertama
saja.
b) Poli resistan (TB BPR): resistan terhadap lebih dari satu jenis OAT ini
pertama selain Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) secara bersamaan.
c) Multidrug resistan (TB MDR): resistan terhadap Isoniazid (H) dan
Rifampisin (R) secara bersamaan.
d) Extensive drug resistan (TB XDR): adalah TB MDR yang sekaligus juga
resistan terhadap salah satu OAT golongan fluorokuinolon dan minimal
salah satu dari OAT lini kedua jenis suntikan (Kanamisin, Kapreomisin dan
Asmikasin)
e) Resistan Rifampisin (TB RR): resistan terhadap Rifampisin dengan atau
tanpa resistensi terhadap OAT lain yang terdeteksi menggunakan metode
genotipe (tes cepat) atau metode fenotipe (konvensional).

4) Klasifikasi klien TB berdasarkan status HIV:

a) Klien TB dengan HIV positif (klien ko-infeksi TB/HIV): klien TB dengan
hasil tes HIV positif sebelumnya atau sedang mendapatkan ART atau hasil
tes HIV positif pada saat diagnosis TB.
b) Klien TB dengan HIV negatif: klien TB dengan hasil tes HIV negatif
sebelumnya atau hasil tes HIV negatif pada saat diagnosis TB.
 c) Klien TB dengan status HIV tidak diketahui: klien TB tanpa ada bukti
pendukung hasil tes HIV saat diagnosis TB ditetapkan.

F. Pengkajian
1. Identitas Klien : Nama , Tempat tanggal lahir, jenis kelamin, umur, pekerjaan ,
pendidikan , alamat, agama, suku bangsa, tanggal masuk rumah sakit, nomor
registrasi/mr, dan penanggung jawab .
 Jenis Kelamin

Menurut jurnal kesehatan lingkungan indonesia tahun 2018,

Laki-laki lebih beresiko terkena tuberkulosis paru dari pada
perempuan karena laki laki sebagian besar mempunyai
kebiasaan merokok sehingga memudahkan terjangkitnya
tuberkulosis.

 Pendapatan Keluarga

Pendapatan keluarga rendah lebih rentan terkena tuberkulosis

paru dibandingkan pendapatan keluarga yang tinggi karena
kebutuhan status gizi yang tidak terpenuhi

 Riwayat Tuberkulosis Di Keluarga

Keluarga yang memiliki riwayat tuberkulosis beresiko tinggi

terkena penyakit tuberkulosis paru karena tuberkulosis paru
merupakan penyakit yang menular

 Akses Informasi

Akses informasi yang terbatas pada masyarakat dapat beresiko

menyebabkan tuberkulosis paru karena kurangnya pengetahuan
tentang penyakit tersebut

 Paparan Rokok

Kebiasaan merokok meningkatkan resiko untuk terkena TB

paru sebanyak 2,2 kali dengan adanya kebiasaan merokok akan
mempermudah infeksi tuberkulosis.
2. Riwayat Kesehatan
 a. Riwayat kesehatan dahulu . Apakah klien sering merokok , serta jenis
gangguan kesehatan yang dialami sebelumnya, misal cedera dan
pembedahan
b. Riwayat kesehatan sekarang . apakah klien mengalami demam tinggi, batuk
kurang lebih selama 3 minggu, napas sesak, kurangnya nafsu makan, nyeri
dada.
c. Riwayat kesehatan keluarga . apakah keluarga klien mengatakan ada
riwayat penyakit emfisema, asma, alergi, dan TB .
3. Pengkajian Psiko-sosio-spiritual
Pengkajian psikoogis klien meliputi beberapa dimensi yang memungkinkan
perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi,kognitif,
dan perilaku klien. Perawat mengumpulkan data hasil pemeriksaan awal klien
tentang kapasitas fisik dan intelektual saat ini. Data ini penting untuk
menentukan perlunya pengkajian psiko-sosio-spiritual yang seksama. Pada
kondisi, klien dengan TB paru sering mengalami kecemasan sesuai dengan
keluhan yang dialaminys (Zulkarnain, 2011).
4. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada klien dengan TB paru meliputi pemeriksaan fisik umum
per sistem dari observasi keadaan umum, pemeriksaan tanda-tanda vital:
a. B 1 (breathing) Ciri-cirinya :
1) Batuk produktif/non produktif sesak napas, sakit dada
2) Ronki basah, kasar, dan nyaring
3) Bila mengenai pleura terjadi effusi pleura (perkusi memberikan suara
pekak)
4) Nafas Pendek
5) Batuk Berdarah
6) Peningkatan frekuensi pernafasan
7) Pengembangn pernafasan tak simetris
8) Perkusi pekak dan penuruna fremitus
9) Defiasi trakeal
10) Bunyi nafas menurun/tak ada secara bilateral atau unilateral
11) Karakteristik : Hijau /kurulen, Kuning atua bercak darah
b. B 2 (blood) Ciri-cirinya :
1) Leukosit sedikit meninggi
 2) LED meningkat
c. B 3 (brain),
d. B 4 (bladder),
1) Urin yang Berwarna Merah atau Keruh
2) adanya darah di dalam urin atau urin yang berwarna keruh
e. B 5 (bowel),
f. B 6 (bone)
1) rasa sakit atau nyeri pada bagian persendian dan sulit ketika bergerak
2) Infeksi pada Bagian Tulang
serta pemeriksaan yang fokus pada B2 dengan pemeriksaan menyeluruh
sistem
pernapasan.

G. Analisis Data
Gejala dan Tanda Mayor

N D Data Diagnosis Keperawatan

o a Objektif
t
a

S
u
b
j
e
k
t
i
f
1 D PCO2 1. Gangguan
i meningkat/m pertukaran gas
s enurun b.d kongesti paru.
p 2. Ketidakseimbang
n an nutrisi kurang
e dari kebutuhan
a tubuh b.d
PO2 menurun ketidakadekuatan
dan intake
Takikardia
nutrisi.
PH arteri 3. Intoleransi
meningkat/m aktivitas b.d
enurun
 Bunyi napas ketidak
tambahan seimbangan antar
suplai dan
kebutuhan
oksigen.
4. Hipertermia b.d
reaksi inflamasi.
5. Resiko infeksi
b.d organisme
purulen.
6. Ketidakefektifan
bersihan jalan
nafas b.d
bronkuspasme.

Gejala dan Tanda Minor

N D Data Diagnosis Keperawatan

o a Objektif
t
a
S
u
b
j
e
k
t
i
f
1 P Sianosis 1. Gangguan
u pertukaran gas
s b.d kongesti
i paru.
n 2. Ketidakseimban
g gan nutrisi
2 P Diaforesis kurang dari
e kebutuhan tubuh
n b.d
g ketidakadekuata
i n dan intake
h nutrisi.
a 3. Intoleransi
t aktivitas b.d
a ketidak
n seimbangan
k antar suplai dan
 a kebutuhan
b oksigen.
u 4. Hipertermia b.d
r reaksi inflamasi.
Gelisah 5. Resiko infeksi
b.d organisme
Napas cuping
purulen.
hidung
6. Ketidakefektifan
Pola napas bersihan jalan
abnormal nafas b.d
(cepat/lambat bronkuspasme.
,
reguler/iregul
er,
dalam/dangk
al)
Warna kulit
abnormal
(mis. Pucat,
kebiruan)
Kesadaran
menurun

Diagnosa
N
Analisa data Etiologi Keperawata
o
n
1 DS : Dispnea Menye Gangguan
. DO : PCO2 bar ke pertukaran
meningkat/menurun organ gas b.d
lain kongesti
PO2 menurun
melalui paru.
Takikardia media
PH arteri bronch
meningkat/menurun ogen
PH arteri percont
meningkat/menurun inuitum
Bunyi napas ,
tambahan hemato
gen,
limfoge
n

Pertaha
nan
primer
tidak
adekuat

Pemben
tukan
tuberke
l

Kerusa
kan
membr
an
alveolar

Menuru
nya
permuk
aan
efek
paru

Alveolu
s

Alveolu
s
Mengal
ami
konsoii
dasi
dan
eksudas
i

Ganggu
an
pertuka
ran gas
2 DS : Dispnea Menye Ketidaksei
. DO : PCO2 bar ke mbangan
meningkat/menurun organ nutrisi
lain kurang dari
PO2 menurun
melalui kebutuhan
Takikardia media tubuh b.d
PH arteri bronch ketidakadek
meningkat/menurun ogen uatan
PH arteri percont dan intake
meningkat/menurun inuitum nutrisi.
Bunyi napas ,
tambahan hemato
gen,
limfoge
n

Radang
tahunan
di
bronkus

Berkem
bang
mengha
ncurkan
jaringa
n ikat
sekitar

Bagian
tengah
nekrosi
s

Membe
ntuk
jaringa
n keju
 Sekret
keluar
saat
batuk

Batuk
produkt
if

Batuk
berat

Distens
i
abdome
n

Mual,
muntah

Intake
nutrisi
kurang

Ketidak
seimba
ngan
nutrisi
kurang
dari
kebutuh
an
tubuh

3 DS : Dispnea Microb Hipertermia

. DO : PCO2 acteriu b.d
meningkat/menurun m inflamasi
PO2 menurun tuberku
losis
Takikardia
PH arteri
meningkat/menurun
PH arteri
meningkat/menurun Propiet
Bunyi napas infectio
tambahan n

Masuk
lewat
jalan
nafas

Menem
pel
pada
paru

Meneta
p pada
jaringa
n paru

Terjadi
proses
peradan
gan

Pengelu
aran zat
picogen

Mempe
ngaruhi
hipotala
mus
 Mempe
ngaruhi
sel
boint

Hiperte
rmi

4 DS : Dispnea Menye Resiko

DO : PCO2 bar ke Infeksi b.d
meningkat/menurun organ organisme
lain Purulen
PO2 menurun
melalui
Takikardia media
PH arteri bronch
meningkat/menurun ogen
PH arteri Percont
meningkat/menurun inuitum
Bunyi napas ,
tambahan hemato
gen,
limfoge
n

Radang
tahunan
bronkus

Berkem
bang
mengha
ncurkan
jaringa
n ikat
sekitar

Bagian
 tengah
nekrosi
s

Membe
ntuk
jaringa
n keju

Sekret
keluar
saat
batuk

Batuk
Produkt
if

Droplet
Infactio
n

Terhiru
p orang
sehat

Resiko
infeksi

5 DS : Dispnea Menye Ketidakefek

DO : PCO2 bar ke tifan Jalan
meningkat/menurun organ Nafas b.d
lain bronkus
PO2 menurun
melalui pasme
Takikardia bronch
PH arteri ogen,
meningkat/menurun Percoh
PH arteri nuitem,
meningkat/menurun hemato
 Bunyi napas gen,
tambahan limfoge
n

Pertaha
nan
primer
tidak
adekuat

Pemben
tukan
tuberke
l

Kerusa
kan
membr
an
alveolo
r

Pemben
tukan
sputum
berlebi
han

Ketidak
efektifa
n
beresih
an jalan
nafas

H. Diagnosis Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas b.d kongesti paru.
 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakadekuatan
dan intake nutrisi.
3. Intoleransi aktivitas b.d ketidak seimbangan antar suplai dan kebutuhan
oksigen.
4. Hipertermia b.d reaksi inflamasi.
5. Resiko infeksi b.d organisme purulen.
6. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d bronkuspasme.

I. Rencana Asuhan Keperawatan

N Diagnosis NOC NIC

o
1 Gangguan a. Respirator a. Posisik
Pertukaran y status: Gas ex- an klien untuk
gas b.d change memaksimalka
kongesti paru. b. Keseimba n ventilasi.
ngan asam basa b. Pasang
elektrolit mayo bila
c. Respirator perlu.
y ststus: c. Lakuka
ventilation. n fisioterapi
d. Vital sign dada jika perlu.
ststus d. Keluark
Kriteria hasil : an sekret
dengfan batuk
a. Mendemos
atau cuction.
trasikan
e. Auskult
peningkatan
asi suara napas,
ventilasi dan
catat adanya
oksigen yang
suara
adekuat.
tambahan.
b. Memelihar
f. Berikan
a kebersihan paru-
bronkodilator.
paru dan bebas
g. Berikan
dari tanda-tanda
pelembab
distres
udara
pernapasan.
h. Atur
c. Mendemos
intake untuk
trasiakn batuk
efektif dan suara cairan
napas yang bersih, mengoptimalka
tidak ada sinosis n
dan dispnea keseimbangan.
(mmpu i. Monitor
mengeluarkan respirasi dan
sputum, mampu status O2.
bernapas dengan j. Catat
mudah, tidak ada pergerakan
pursed lips) dada, amati
d. Tanda- kesimetrisan,
tanda vital dalam penggunaan
rentang normal. otot tambahan,
e. Gas darah reaksi otot
arteri dalam batas supraclavikula
normal. dan interkostal.
f. Status k. Monitor
neurologis dalam suara napas,
batas normal. seperti
dengkur.
l. Monitor
pola napas:
bradipnea,
takipnea,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne
stokes,biot.
m. Auskult
asi suara napas,
catat area.
n. Penuru
nan/tidak
adanya
ventilasi.
o. Suara
tambahan.
p. Monitor
ttv, gas darah
arteri elektrolit
dan status
mental.
q. Observ
 asi sianosis
khususnya
membran
mukosa.
r. Jelaska
n pada pada
klien dan
keluarga
tentang
persiapan dan
tujuan
penggunaan
alat tambahan
(O2
suction,ihalasi)
s. Auskult
asibunyi
jantung, jumlah
irama dan
denyut jantug.
2 Ketidakseimb a. Nutritional a. Kaji
angannutrisi status: adequacy alergi
kurang dari of nutrient. makanan.
kebutuhan b.d b. Nutritional b. Kolabor
ketidakmamp status: food and asi dengan ahli
uan untuk fluid intake. gizi untuk
masukan atau c. Weught menentukan
mencerna control jumlah kalori
nutrisi oleh Kriteria hasil : dan nutrisi
karenafaktor yang
a. Albumin
biologis, dibutuhkan
serum.
psikologis klien.
b. Pre-
atau ekonomi. c. Yakink
albumin serum.
an diet yang
c. Hematroki
dimakan
t.
mengandung
d. Hempglob
tinggi serat
in.
untuk
e. Total iron
mencegah
bindig capacity.
konstipasi.
f. Jumlah
d. Ajarkan
limfosit.
klien
bagaimana
membuat
catatan
makanan
harian.
e. Monitor
adanya
penurunan BB
dan gula darah.
f. Monitor
lingkungan
selama makan.
g. Jadwalk
an
pengobtandan
tindakan tidak
selama jam
makan.
h. Monitor
tugor kulit.
i. Monitor
kekerigan,
rambut kusam,
total protein
Hb dan Ht
j. Monitor
mual, da
muntah.
k. Monitor
pucat,
kemerahan,dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva.
l. Monitor
intake nutrisi.
m. Informa
si pada klien
dan keluarga
tantang
manfaat nutrisi.
n. Kolabor
asi dengan
dokter tentang
 kebutahan
suplemen
makanan sperti
NGT/TPN
sehingga intake
coiran yang
adekuat dapat
di pertahankan.
o. Atur
posisi semi
fowler atau
fowler tinggi
selama makan.
p. Kelola
pemberian anti-
emetik
q. Anjurka
n banyak
minum.
r. Pertaha
nkan iv line
s. Catat
adanya edema,
hiperemia,hiper
tonik papila
lidah dan
kavitasi oval.
3 Intoleransi a. Self care a. Kaji
aktivitas b.d ADLs tigkat
ketidak b. Tolerensi kemampuan
seimbangan aktivitas klien.
antar suplai c. Konsentra b. Ajurkan
dan si energi priode untuk
kebutuhan Kriteri hasil: istirahat dan
oksigen,kele aktivitas secara
a. Menunjuk
mahan umum, bergantian.
an tolenransi
kelelahan c. Bantu
aktivitas.
yang klien untuk
b. Menampil
berhubungan mengubah
kan aktivitas
dengan batuk posisi secara
kehidupan sehari-
brlenih dan berkala.
hari.
dispnea. d. Kolabor
asi dengan ahli
 terapi dalam
memberikan
terapi yang
tepat.
4 Hipertermia Thermogulation. a. Monitor
b.d reaksi Kriteria hasil : suhu.
inflamasi b. Monitor
a. Suhu
IWL
tubuh dalam
c. Monitor
rentang normal.
warna dan suhu
b. Nasi dan
kulit
RR dalam rentang
d. Monitor
normal.
tekanan darah,
c. Tidak ada
nadi dan RR.
perubahan warna
e. Monitor
kulit dan tidak ada
penurunan
pusing.
tingkat
kesadaran
f. Monitor
WBC,Hb, dan
Hct
g. Monitor
intake dan out
put.
h. Berikan
anti piretik.
i. Berikan
pengobatan
untuk
mengatasi
penyebab
demam.
j. Selimut
i pasien.
k. Lakuka
n tapid sponge.
l. Kolabor
asi pember9ian
cairan itravena.
m. Kompre
s pada
bagianlipatan
paha dan axila.
n. Tingkat
kan sirkulasi
udara.
o. Betikan
pengobatan
untuk
mencegah
terjadinya
menggil.
Temperatur
regalulation :
a. Monitor
sushu minimal
tiap 2 jam
b. Monitor
suhu secara
kontinyu.
c. Monitor
TD,Nadi dan
RR
d. Monitor
warna kulit dan
suhu kulit.
e. Monitor
tanda-tanda
hipertermiadan
hipotermi.
f. Tingkat
kan intake
cairan dan
nutrisi,\.
g. Selimut
i pasien untuk
mencegah
hilangnya
kehangata
tubuh.
h. Ajarkan
pasien cara
mencegah
keletihan
akibat
kepanasan.
5 Resiko a. Imunne a. Bedrsih
infeksi b.d status knoeledge: ksan
organisme infuction control lingkungan
purulen risk control sdetekah
Kriteria Hasil: dipakai pasien
lain.
a. Klien
b. Pertaha
bebas dari tanda
nkan teknik
dan gejala infeksi
isolasi
b. Mendeskri
c. Batasi
psikan proses
pengunjung.
penularan
d. Intruksi
penyakit, faktor
kan pada
yang
pengunjung
mempengaruhi
untuk mencuci
penuklaran serta
tangantangan
penatlaksaannya,
saat
c. Menjukan
berkunjung dan
kemampuan untuk
meninggalkan
mencegah
pasien.
timbulnya infeksi
e. Cuci
d. Jumlah
tangan setiap
leukosit dalam
sebelum dan
batas normal.
sesudah
e. Menunjujk
melakukan
an perilaku hidup
tidakan
sehat.
keperawatan.
f. Gunaka
n baju, sarung
tanganm
sebagai alat
pelindung.
g. Pertaha
nkan
lingkunganasep
tik
selamapemasan
gan alat.
h. Ganti
letak iv perifer
dan line central
dan dret area
edeamassing
sesuai dengan
petunjuk
umum.
i. Gunaka
n kateter
intermiten
untuk
menurukan
infeksi
kandung
kemih.
j. Tinh]gk
atkan intake
nutrisi
k. Berikan
terapi
antibiotik.
l. Monitor
infeksi dan
tanda gejala
infesksi
sisstemikdan
lokal.
m. Monitor
hitung
granulosit,WB
C.
n. Monitor
kerentangan
terhadap
infeksi.
o. Pertaha
nkan apesis
pada pasien
beresiko.
p. Berikan
perawat pada
kulit pada area
edema.
q. Inspeks
i kulit dan
membran
 mukosa
terhadap
kemerahan,
panas,
drainase.
r. Inspeks
i keadaan luka.
s. Dorong
masukan
nutrisi
secukupnya.
t. Dorong
masukkan
cairan.
u. Dorong
istirahat.
v. Intrusik
an pada pasien
untuk minum
antibiotik
sesuai resep.
w. Ajarkan
pada pasien
dan keluarga
untuk
mengetahui
tanda dan
gejala infeklsi.
x. Ajarka
m untuk
menghindari
nfeksi.
y. Lapork
an kecurigaan
infeksi
z. Lapork
an kultur
positif.

6 Ketidak a. Respirator Airway

. efektivan y: ventilation suction:
jalan nafas b. Respirator a. Pastika
b.d y status : airway n kebutuhan
bronkospasm patency. oral
e Kriteria hasil: b. Auskult
asi suara nafas
a. Mendemo
sebelum dan
ntrasikan batuk
sesudah
efektif dan suara
suctioning.
nafas yang bersih.
c. Informa
b. Menunjuk
sikan pada
an jalan nafas
pasien dan
yang paten.
keluarga
c. Mampu
tantang
mengindifikasi
suction.
dan mencegah
d. Minta
factir yang dapat
pasien untuk
menghambat jalan
nafas dalam
nafas.
seblum suction
dilakukan,
e. Berikan
O2
menggunakan
nasak .
f. Gunaka
n alat steril
untuk
melakukan
tindakan.
g. Anjurka
n pasien untuk
istirahat dan
nafas dalam
setelah kateter
dikeluarkan
dari
nasotrakeal.
h. Monitor
status oksigen
pasien.
i. Ajarkan
keluarga untuk
melakukan
suction.
j. Hentika
n suction dan
beri oksigen
bila pasien
menunjukan
bradikardi
Airway
management:
a. Buka
jalan nafas
dengan teknik
chin lift/jaw
thrust
b. Posisik
an pasien untuk
memaksimalka
n ventilasi.
c. Identifi
asi pasien
perlunya alat
jalan nafas
buatan
d. Pasang
mayo bila perlu
e. Lakauk
an fisioterapi
jika perlu.
f. Keluark
an sekret den
gan batuk atau
suction.
g. Ausklta
si suara nafas
h. Lakuka
n suction pada
mayo.
i. Beri
bronkodilator
bila perlu.
j. Berikan
pelembab
udara kassa
basah NaCl
k. Atur
intake untuk
cairan
mengomptimal
kan
keseimbangan.
l. Monitor
respirasi dan
status O2.