PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEJA
Jalan Raya Teja No. 101 Pamekasan 69317
Telp. ( 0324 ) 321168 Email : puskesmasteja@yahoo.co.id
CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
PUSKESMAS TEJA TAHUN 2016
BULAN:

Lokasi:
TANGG
NO. URAIAN PERAWATAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Gedung
1 Kebersihan*
- Dinding Harian
- Lantai Harian
- Langit-langit Harian
- Jendela Harian
2 Pengecatan Tahunan
3 Kondisi/Fungsi Kelistrikan Harian
Tempat Sampah
1 Pembersihan Mingguan
2 Pembuangan Harian
Meubelair
1 Pembersihan Harian
2 Kondisi/Fungsi Bulanan
Kipas Angin
1 Pembersihan Semesteran
2 Kondisi/Fungsi Penggunaan
Komputer Unit
1 Pembersihan Harian
 2 Kondisi/Fungsi Penggunaan
Dirawat Oleh
Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
* termasuk plafond dan sawang-sawang
A L
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31