CHECKLIST ASSESSMENT KEPATUHAN GEDUNG PERTAMINA/YANG DITEMPATI PERTAMINA

TERHADAP PENERAPAN PROTOCOL COVID-19

NAMA GEDUNG : …………………………………………………………

PENCAPAIAN SCORE
MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI
NO. ITEM YANG DIVERIFIKASI TIDAK KETERANGAN
SEBAGIAN KECIL SEBAGIAN BESAR SELURUH
MEMENUHI
PERSYARATAN PERSYARATAN PERSYARATAN
(0) (1) (2) (3)
1 Pengelolaan Secara Umum

Apakah dilakukan desinfeksi dan pembersihan area lobby, resepsionis,

a lift, ruang kerja, ruang rapat, pantry/breakout, fasilitas umum secara
rutin ?
√ Tertera Pada Slide Evidence

Apakah sosialisasi Protocol Covid-19 telah dikomunikasikan kepada

b seluruh pekerja dan Mitra Kerja Pertamina serta evaluasi terhadap
jangkauan dan efektivitas sosialisasi tersebut telah dilakukan?
√ Kami mesnsosialisasikan protocol COVID-19 dengan beberapa cara yaitu,
melalui morning briefing, dan pembukaan meeting dengan safety contact

Apakah tersedia fasilitas/alat untuk mengkomunikasikan penerapan

c protokol COVID-19 di lokasi-lokasi yang mudah dilihat oleh pekerja
(terutama di fasilitas umum) ?
√ Mengkampanyekan penerapan protocol Covid-19 dengan meletakan Poster
ditempat-tempat yang mudah di lihat oleh Para Pekerja

Apakah personil yang ditugaskan melakukan aktivitas yang kontak

d langsung dengan personil lainnya, menangani aktivitas pembersihan
telah disediakan APD untuk mencegah paparan COVID-19 ?
√
2 Pengelolaan Area Lobby & Reseptionis

a
Apakah fasilitas untuk pengukuran suhu tubuh dan personil yang
ditugaskan untuk melakukan pengukuran tersebut telah tersedia ? √ Tertera Pada Slide Evidence

Apakah personil yang melakukan pengukuran suhu tubuh telah

b menggunakan APD standard pencegahan paparan COVID-19 dengan
lengkap ?
√ Personil sudah dilengkapi dengan Faceshield, Masker dan Thermogun pada
saat pengukuran suhu tubuh

Apakah pengukuran suhu tubuh dan/ atau Rapid Test dilakukan di Luar
c Gedung/ di Area Pintu masuk area kerja? √ Pengukuran Suhu tubuh dilakukan di Luar Gedung dan saat memasuki Gedung
yang ada di Lobby Gedung
Apakah setiap pekerja yang akan bekerja Work From Office (WFO)
d
sudah diperiksa oleh Petugas di area Lobby untuk memastikan
kepatuhannya telah memiliki hasil Rapid Test dengan status Non √ Self Assessment untuk Tamu dan Pekerja WFO dilakukan melalui Pengisian E-
Formulir yang bisa di scan melalui Barcode pada Poster
Reaktif?
Apakah Wash Basin/Tempat cuci tangan dan handsanitizer sudah
e tersedia ? √ Tertera Pada Slide Evidence
Apakah marking jarak aman sudah terpasang dengan jarak minimum 1
f meter (terutama untuk lokasi yang terdapat antrian) ? √ Tertera Pada Slide Evidence

Apakah marking area berdiri sudah terpasang pada lift dengan

g mempertimbangkan jarak aman antar pengguna lift (tidak saling
berhadapan, spacenya mencukupi sesuai protokol physical distancing) ?
√ Tertera Pada Slide Evidence

Apakah kursi yang disediakan sudah memenuhi persyaratan physical

h distancing (terdapat jarak pemisah minimum 1 meter, dapat ditandai
dengan marking) ?
√ Tertera Pada Slide Evidence
 PENCAPAIAN SCORE
TIDAK MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI
NO. ITEM YANG DIVERIFIKASI MEMENUHI
SEBAGIAN KECIL SEBAGIAN BESAR SELURUH KETERANGAN
PERSYARATAN PERSYARATAN PERSYARATAN
(0) (1) (2) (3)
3 Pengelolaan Ruang Kerja dan Rapat

Apakah meja dan kursi di ruang kerja dan rapat telah memenuhi
a physical distancing (minimum jarak 1 meter yang dapat ditandai
dengan marking, pekerja tidak saling berhadapan, atau terdapat sekat √ Tertera Pada Slide Evidence
pembatas) ?

Apakah terdapat sign atau tulisan yang menyatakan "jumlah

b maksimum okupansi pada ruang rapat" dan "durasi maksimum 60
menit" ?
√ Evaluasi Kegiatan pada tahun 2020, terkait kegiatan meeting/Rapat dilakukan
menggunakan Microsoft Teams

Apakah daftar absensi peserta rapat yang hadir dalam pelaksanaan

c rapat yang bertemu secara langsung (bertemu fisik) telah dikelola
dengan baik sehingga mudah ditracing bila terjadi paparan Covid-19?
√ Tertera Pada Slide Evidence

4 Pengelolaan Area Breakout/Pantry

HSSE memberikan Himbauan kepada para pekerja untuk membawa makanan
a Apakah tempat makan yang ditetapkan telah menerapkan physical
distancing ? √ dan tempat minum secara masing – masing

Apakah meja dan kursi di breakout/pantry telah memenuhi physical HSSE memberikan Himbauan kepada para pekerja untuk membawa makanan
distancing (minimum jarak 1 meter yang dapat ditandai dengan
b marking, pekerja tidak saling berhadapan, atau terdapat sekat √ dan tempat minum secara masing – masing
pembatas) ?
HSSE memberikan Himbauan kepada para pekerja untuk membawa makanan
Apakah pekerja telah dikomunikasikan untuk membawa dan
c menggunakan peralatan makan dan minum masing-masing ? √ dan tempat minum secara masing – masing

5 Pengelolaan Fasilitas Umum

Apakah fasilitas umum (smoking area, musholla, toilet, tempat parkir,

dsb) telah memenuhi physical distancing (minimum jarak 1 meter yang
dapat ditandai dengan marking, pekerja tidak saling berhadapan, atau
terdapat sekat pembatas) ?
a Catatan: pada musholla mencakup pengelolaan tempat wudhu, shaf, √ Tertera Pada Slide Evidence
dan menggunakan peralatan ibadah masing-masing. Toilet mencakup
urinoir dan wastafel. Pengunaan fasilitas umum agar digunakan secara
bergantian.

6 Pengelolaan Sampah

Tempat sampah berkantong plastik selalu di

Apakah tempat sampah berkantong plastik telah disediakan dan selalu
a tertutup ? √ monitoring oleh petugas kebersihan gedung secara
rutin setiap 1 (satu) jam
7 Pengelolaan Drop Off Point
Apakah tersedia fasilitas dan protokol drop off point untuk catering,
a delivery makanan, delivery barang ? √ Delivery barang ataupun makanan akan di Drop Off di pos satpam Gedung

8 Pengelolaan Mobil Pool dan Shuttle Point to Point

 PENCAPAIAN SCORE
TIDAK MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI
NO. ITEM YANG DIVERIFIKASI MEMENUHI
SEBAGIAN KECIL SEBAGIAN BESAR SELURUH KETERANGAN
PERSYARATAN PERSYARATAN PERSYARATAN
(0) (1) (2) (3)
Apakah kendaraan perusahaan telah dilakukan desinfeksi dan
a pembersihan secara rutin sebelum digunakan ? √ Tertera Pada Slide Evidence

b
Apakah shuttle point to point telah disediakan untuk transportasi
pekerja dan mitra kerja (TKJP) ? √ Tertera Pada Slide Evidence
9
Monitoring kepatuhan pekerja terhadap Protocol Covid-19 selama beraktivitas di lokasi kerja

Petugas Covid Ranger di kelola dan diberikan penugasan oleh Pengelola

Apakah Petugas Covid Ranger telah dibentuk secara formal dan diberi
a identitas penugasan yang dapat diketahui oleh setiap orang? √ Gedung PGN Area Tangerang

Apakah Petugas Covid Ranger telah menjalankan penugasannya dan Penugasan Tim Covid Ranger diberikan oleh Pengelola Gedung PGN Area
b petugas Covid Ranger telah melaporkan hasil pengawasan yang
dilakukannya?
√ Tangerang

Apakah tim Satgas Covid-19 telah melakukan evaluasi secara rutin Evaluasi terhadap Kepatuhan Protocol Covid secara rutin di lakukan oleh Tim
c terhadap kepatuhan Protocol Covid-19 terhadap pekerja dan Mitra
Kerja (baik saat beraktivitas di kantor maupun di Rumah)?
√ Task Force WMN kepada para pekerja dan mitra kerja

10
Lain-Lain

a …………………………………………………………………………………………………….

b …………………………………………………………………………………………………….

PENCAPAIAN TOTAL SCORE ASSESSMENT 0

PERSENTASE PENCAPAIAN TOTAL SCORE ASSESSMENT 0%

*) TIDAK LAIK
Persentase pencapaian score assessment < 90%
STATUS PENCAPAIAN ASSESSMENT GEDUNG UNTUK PERSIAPAN WORK FROM OFFICE
*) LAIK
Persentase pencapaian score assessment ≥ 90%

Keterangan :
0 (Tidak memenuhi) = Seluruh persyaratan dalam pertanyaan tidak dipenuhi
1 (Memenuhi sebagian kecil persyaratan) = Sebagian kecil persyaratan (kurang dari 50% dari persyaratan Protocol Work From Office) dalam pertanyaan terkait sudah dipenuhi
2 (Memenuhi sebagian besar persyaratan) = Sebagian besar persyaratan (lebih dari 50% dari persyaratan Protocol Work From Office) dalam pertanyaan terkait sudah dipenuhi
3 (Memenuhi seluruh persyaratan) = seluruh persyaratan persyaratan Protocol Work From Office dalam pertanyaan terkait sudah dipenuhi
*) Lingkari pencapaian Assessment Gedung yang diperoleh.
= Mandatory kriteria yang menggugurkan penerbitan Certificate of Compliance apabila item yang diverifikasi dengan kode warna ini tidak seluruhnya dipenuhi.
TIM ASSESSOR ASSESSEE

KEVIN BRAMANTIKO