PROGRAM KUNJUNGAN MANAJEMEN

2020
No Pokok Bahasan
Yes No Catatan No Pok
1 Kepatuhan Penggunaan APD 1 Kepatuhan Penggunaan APD
a Seluruh pekerja telah menggunakan APD sesuai dengan persyaratan yang ditentukan ✘ Pekerja menyadari perlunya penggunaan APD dalam pekerjaan ✘ a Seluruh pekerja telah menggunakan APD
b Kondisi APD dalam keadaan baik dan dapat berfungsi baik ✘ Belum lengkapnya peralatan APD untuk keseluruhan pekerja ✘ b Kondisi APD dalam keadaan baik dan dapa
c Jumlah APD telah memenuhi kebutuhan proteksi pekerja ✘ Perencanaan untuk kelengkapan APD berdasarkan laporan kebutuhan ✘ c Jumlah APD telah memenuhi kebutuhan p
d Pemeriksaan dan evaluasi APD maksimum sebulan sekali ✘ Pemeriksaan dilakukan Mandor & Pelaksana Teknis Lapangan ✘ d Pemeriksaan dan evaluasi APD maksimum

2 Penerapan LOTO untuk pekerjaan yang beresiko tersengat listrik 2 Penerapan LOTO untuk pekerjaan yang be
a Pemasangan LOTO telah dikomunikasikan kepada pihak terkait ✘ Sambungan kabel listrik perlu mendapat perhatian serius ✘ a Pemasangan LOTO telah dikomunikasikan
b Tag Out dipasang secara jelas dan terpasang pada pemutus arus ✘ Pompa air dilakukan pemeriksaan setiap hari ✘ b Tag Out dipasang secara jelas dan terpasa
c Memasang dan melepaskan LOTO hanya dilakukan pihak yang berwenang ✘ Pemasangan tanda bahaya LOTO ✘ c Memasang dan melepaskan LOTO hanya d

3 HSE Sign 3 HSE Sign

a HSE Sign tersedia di lokasi project ✘ Sudah tersedia HSE Sign lengkap beserta petunjuk ✘ a HSE Sign tersedia di lokasi project
b HSE Sign relevan dengan pekerjaan yang sedang dilakukan ✘ Ukuran tanda minimal seukuran kertas A4 ✘ b HSE Sign relevan dengan pekerjaan yang s
c HSE Sign mudah dilihat oleh pekerja di lokasi tersebut ✘ Dapat dengan mudah terlihat pekerja di lokasi berbahaya ✘ c HSE Sign mudah dilihat oleh pekerja di lok

4 Prosedur Keadaan Darurat di Lokasi Pekerjaan

4 Prosedur Keadaan Darurat di Lokasi Peke
a Prosedur keadaan darurat telah disosialisasikan kepada seluruh pekerja ✘ Simulasi dilakukan secara bergantian disetiap lokasi site ✘ a Prosedur keadaan darurat telah disosialis
b Dilakukan simulasi keadaan darurat untuk project tersebut ✘ Rencana pembersihan jalur evakuasi menjadi prioritas ✘ b Dilakukan simulasi keadaan darurat untuk
c Jalur Evakuasi telah tersedia dan jelas ✘ Tanda bahaya konvensional selain alarm bahaya ✘ c Jalur Evakuasi telah tersedia dan jelas
d Alarm keadaan darurat telah tersedia dan berfungsi dengan baik ✘ ✘ d Alarm keadaan darurat telah tersedia dan

5 Penanganan Kecelakaan, Sakit dan Meninggal Dunia

5 Penanganan Kecelakaan, Sakit dan Meni
a Tersedia kotak P3K dan obat-obatan sesuai dengan standart dan belum kadaluarsa ✘ Kotak P3K lengkap dengan tambahan obat-obatan ✘ a Tersedia kotak P3K dan obat-obatan sesua
b Tersedianya kendaraan dalam kondisi darurat ✘ Persiapan kendaraan akan menjadi program selanjutnya ✘ b Tersedianya kendaraan dalam kondisi dar
c Terdapat personel terlatih sebagai petugas P3K ✘ Komunikasi verbal dengan petugas puskesmas secara intensif ✘ c Terdapat personel terlatih sebagai petuga
d Seluruh pekerja telah mengikuti program kesehatan (BPJS) ✘ ✘ d Seluruh pekerja telah mengikuti program
e Memiliki daftar Puskesmas / Rumah Sakit terdekat ✘ ✘ e Memiliki daftar Puskesmas / Rumah Sakit

6 Kebersihan dan Kerapihan Lokasi Kerja

6 Kebersihan dan Kerapihan Lokasi Kerja
a Bahan dan Peralatan disimpan pada Gudang yang telah disediakan ✘ Pengelompokan bahan dan peralatan sesuai pekerjaan ✘ a Bahan dan Peralatan disimpan pada Guda
b Memisahkan material yang beracun dan membahayakan ✘ Bahan berbahaya diberikan tanda yang jelas ✘ b Memisahkan material yang beracun dan m
c Sarana dan jalur mobilisasi serta evakuasi tidak terhalang ✘ Selalu menjaga kebersihan lokasi kerja dari material yang berbahaya ✘ c Sarana dan jalur mobilisasi serta evakuasi
d Menjaga kebersihan lokasi kerja ✘ ✘ d Menjaga kebersihan lokasi kerja
e Tidak ada bahan atau material yang berbahaya yang berserakan di jalur mobilisasi ✘ ✘ e Tidak ada bahan atau material yang berba

7 Keselamatan terhadap paparan material

7 Keselamatan terhadap paparan material
a Material yang dipergunakan telah dipahami pekerja ✘ Mampu memahami material yang berbahaya dalam pekerjaan ✘ a Material yang dipergunakan telah dipaham
b Tidak mengkonsumsi atau membawa minuman atau obat-obatan terlarang dan senjata yang ✘ Menjaga keutuhan dengan saling mengingatkan akan bahaya obat-obatan ✘
dilarang dilokasi kerja terlarang b Tidak mengkonsumsi atau membawa min
dilarang dilokasi kerja

8 Peralatan Kerja Lapangan

8 Peralatan Kerja Lapangan
a Setiap peralatan yang dipergunakan dalam kondisi baik ✘ Pemeriksaan rutin sebelum kerja ✘ a Setiap peralatan yang dipergunakan dalam
b Dilakukan pemeriksaan sebelum digunakan ✘ Kecukupan peralatan kerja karyawan ✘ b Dilakukan pemeriksaan sebelum digunak
c Posisi penggunaan peralatan aman dan nyaman ✘ ✘ c Posisi penggunaan peralatan aman dan ny

No Pokok Bahasan
Yes
1 Kepatuhan Penggunaan APD
a Seluruh pekerja telah menggunakan APD sesuai dengan persyaratan yang ditentukan
b Kondisi APD dalam keadaan baik dan dapat berfungsi baik
c Jumlah APD telah memenuhi kebutuhan proteksi pekerja
d Pemeriksaan dan evaluasi APD maksimum sebulan sekali
2 Penerapan LOTO untuk pekerjaan yang beresiko tersengat listrik
a Pemasangan LOTO telah dikomunikasikan kepada pihak terkait
b Tag Out dipasang secara jelas dan terpasang pada pemutus arus
c Memasang dan melepaskan LOTO hanya dilakukan pihak yang berwenang
3 HSE Sign
a HSE Sign tersedia di lokasi project
b HSE Sign relevan dengan pekerjaan yang sedang dilakukan
c HSE Sign mudah dilihat oleh pekerja di lokasi tersebut
4 Prosedur Keadaan Darurat di Lokasi Pekerjaan
a Prosedur keadaan darurat telah disosialisasikan kepada seluruh pekerja
b Dilakukan simulasi keadaan darurat untuk project tersebut
c Jalur Evakuasi telah tersedia dan jelas
d Alarm keadaan darurat telah tersedia dan berfungsi dengan baik
5 Penanganan Kecelakaan, Sakit dan Meninggal Dunia
a Tersedia kotak P3K dan obat-obatan sesuai dengan standart dan belum kadaluarsa
b Tersedianya kendaraan dalam kondisi darurat
c Terdapat personel terlatih sebagai petugas P3K
d Seluruh pekerja telah mengikuti program kesehatan (BPJS)
e Memiliki daftar Puskesmas / Rumah Sakit terdekat
6 Kebersihan dan Kerapihan Lokasi Kerja
a Bahan dan Peralatan disimpan pada Gudang yang telah disediakan
b Memisahkan material yang beracun dan membahayakan
c Sarana dan jalur mobilisasi serta evakuasi tidak terhalang
d Menjaga kebersihan lokasi kerja
e Tidak ada bahan atau material yang berbahaya yang berserakan di jalur mobilisasi
7 Keselamatan terhadap paparan material
a Material yang dipergunakan telah dipahami pekerja
b Tidak mengkonsumsi atau membawa minuman atau obat-obatan terlarang dan senjata yang
dilarang dilokasi kerja
8 Peralatan Kerja Lapangan
a Setiap peralatan yang dipergunakan dalam kondisi baik
b Dilakukan pemeriksaan sebelum digunakan
c Posisi penggunaan peralatan aman dan nyaman
2020
No Catatan
Pekerja menyadari perlunya penggunaan APD dalam pekerjaan
Belum lengkapnya peralatan APD untuk keseluruhan pekerja
Perencanaan untuk kelengkapan APD berdasarkan laporan kebutuhan
Pemeriksaan dilakukan Mandor & Pelaksana Teknis Lapangan
Sambungan kabel listrik perlu mendapat perhatian serius
Pompa air dilakukan pemeriksaan setiap hari
Pemasangan tanda bahaya LOTO
Sudah tersedia HSE Sign lengkap beserta petunjuk
Ukuran tanda minimal seukuran kertas A4
Dapat dengan mudah terlihat pekerja di lokasi berbahaya
Simulasi dilakukan secara bergantian disetiap lokasi site
Rencana pembersihan jalur evakuasi menjadi prioritas
Tanda bahaya konvensional selain alarm bahaya
Kotak P3K lengkap dengan tambahan obat-obatan
Persiapan kendaraan akan menjadi program selanjutnya
Komunikasi verbal dengan petugas puskesmas secara intensif
Pengelompokan bahan dan peralatan sesuai pekerjaan
Bahan berbahaya diberikan tanda yang jelas
Selalu menjaga kebersihan lokasi kerja dari material yang berbahaya
Mampu memahami material yang berbahaya dalam pekerjaan
Menjaga keutuhan dengan saling mengingatkan akan bahaya obat-
obatan terlarang
Pemeriksaan rutin sebelum kerja
Kecukupan peralatan kerja karyawan
PROGRAM KUNJUNGAN MANAJEMEN
No Pokok Bahasan
1 Kepatuhan Penggunaan APD
a Seluruh pekerja telah menggunakan APD sesuai dengan persyaratan yang ditentukan
b Kondisi APD dalam keadaan baik dan dapat berfungsi baik
c Jumlah APD telah memenuhi kebutuhan proteksi pekerja
d Pemeriksaan dan evaluasi APD maksimum sebulan sekali
2 Penerapan LOTO untuk pekerjaan yang beresiko tersengat listrik
a Pemasangan LOTO telah dikomunikasikan kepada pihak terkait
b Tag Out dipasang secara jelas dan terpasang pada pemutus arus
c Memasang dan melepaskan LOTO hanya dilakukan pihak yang berwenang
3 HSE Sign
a HSE Sign tersedia di lokasi project
b HSE Sign relevan dengan pekerjaan yang sedang dilakukan
c HSE Sign mudah dilihat oleh pekerja di lokasi tersebut
4 Prosedur Keadaan Darurat di Lokasi Pekerjaan
a Prosedur keadaan darurat telah disosialisasikan kepada seluruh pekerja
b Dilakukan simulasi keadaan darurat untuk project tersebut
c Jalur Evakuasi telah tersedia dan jelas
d Alarm keadaan darurat telah tersedia dan berfungsi dengan baik
5 Penanganan Kecelakaan, Sakit dan Meninggal Dunia
a Tersedia kotak P3K dan obat-obatan sesuai dengan standart dan belum kadaluarsa
b Tersedianya kendaraan dalam kondisi darurat
c Terdapat personel terlatih sebagai petugas P3K
d Seluruh pekerja telah mengikuti program kesehatan (BPJS)
e Memiliki daftar Puskesmas / Rumah Sakit terdekat
6 Kebersihan dan Kerapihan Lokasi Kerja
a Bahan dan Peralatan disimpan pada Gudang yang telah disediakan
b Memisahkan material yang beracun dan membahayakan
c Sarana dan jalur mobilisasi serta evakuasi tidak terhalang
d Menjaga kebersihan lokasi kerja
e Tidak ada bahan atau material yang berbahaya yang berserakan di jalur mobilisasi
7 Keselamatan terhadap paparan material
a Material yang dipergunakan telah dipahami pekerja
b Tidak mengkonsumsi atau membawa minuman atau obat-obatan terlarang dan senjata yang
dilarang dilokasi kerja
8 Peralatan Kerja Lapangan
a Setiap peralatan yang dipergunakan dalam kondisi baik
b Dilakukan pemeriksaan sebelum digunakan
c Posisi penggunaan peralatan aman dan nyaman
2021
Yes No Catatan
✘ Terdapat beberapa pekerja yang masih belum menggunakan APD
✘ Kualitas APD sangat baik
✘ APD belum lengkap, terutama topi dan kacamata
✘ Pemeriksaan rutin dilakukan
✘ Lokasi Tempat Persemaian Sementara
✘ Peringatan lokasi berbahaya arus listrik
✘ Dilakukan petugas khusus untuk keamanan fasilitas
✘ Sesuai dengan masing-masing project bersangkutan
✘ Penambahan scotlite agar terlihat pada malam hari
✘
✘ Setiap pekerja memiliki buku saku keadaan darurat
✘ Simulasi dilakukan 2 bulan sekali
✘
✘ Saat pemeriksaan alarm tidak berfungsi baik
✘ Kotak P3K lengkap
✘ Kendaraan dalam posisi stand by di lokasi
✘ Personel bergantian untuk kondisi darurat
✘ Sebagian pekerja belum ada fasilitas kesehatan
✘ Daftar Puskesmas / RS ditempel pada tempat yang mencolok
✘ Gudang terpisah dari pondok kerja
✘ Belum ada material berbahaya
✘ Jalur evakuasi sulit dilewati karena sering hujan
✘
✘
✘ Pekerja memahami material yang dipakai dalam pekerjaan
✘ Peraturan harus dilaksanakan dengan konsisten
✘ Peralatan baru dan siap dipergunakan
✘ Rutinitas pemeriksaan peralatan
✘
✘
✘
✘
✘

✘
✘
✘

✘
✘
✘

✘
✘
✘
✘

✘
✘
✘
✘
✘

✘
✘
✘
✘
✘

✘
✘

✘
✘
✘
✘
✘
✘
✘

✘
✘
✘

✘
✘
✘

✘
✘
✘
✘

✘
✘
✘
✘
✘

✘
✘
✘
✘
✘

✘
✘

✘
✘
✘
PROGRAM KUNJUNGAN MANAJEMEN

2022
No Pokok Bahasan
Yes No Catatan
1 Kepatuhan Penggunaan APD
a Seluruh pekerja telah menggunakan APD sesuai dengan persyaratan yang ditentukan ✘ Penggunaan APD telah menjadi budaya pekerja di lapangan
b Kondisi APD dalam keadaan baik dan dapat berfungsi baik ✘
c Jumlah APD telah memenuhi kebutuhan proteksi pekerja ✘
d Pemeriksaan dan evaluasi APD maksimum sebulan sekali ✘

2 Penerapan LOTO untuk pekerjaan yang beresiko tersengat listrik

a Pemasangan LOTO telah dikomunikasikan kepada pihak terkait ✘ Kesadaran pekerja untuk selalu menjaga safety masalah arus
b Tag Out dipasang secara jelas dan terpasang pada pemutus arus ✘ listrik di persemaian
c Memasang dan melepaskan LOTO hanya dilakukan pihak yang berwenang ✘

3 HSE Sign
a HSE Sign tersedia di lokasi project ✘ Hse Sign diperbaharui setahun sekali
b HSE Sign relevan dengan pekerjaan yang sedang dilakukan ✘ Hse Sign mudah dipahami pekerja dan tamu
c HSE Sign mudah dilihat oleh pekerja di lokasi tersebut ✘

4 Prosedur Keadaan Darurat di Lokasi Pekerjaan

a Prosedur keadaan darurat telah disosialisasikan kepada seluruh pekerja ✘ Perbaikan jalur evakuasi darurat
b Dilakukan simulasi keadaan darurat untuk project tersebut ✘ Alarm berfungsi dengan baik
c Jalur Evakuasi telah tersedia dan jelas ✘
d Alarm keadaan darurat telah tersedia dan berfungsi dengan baik ✘

5 Penanganan Kecelakaan, Sakit dan Meninggal Dunia

a Tersedia kotak P3K dan obat-obatan sesuai dengan standart dan belum kadaluarsa ✘ Penambahan Kotak P3K
b Tersedianya kendaraan dalam kondisi darurat ✘ Penambahan personel petugas P3K
c Terdapat personel terlatih sebagai petugas P3K ✘ Kerjasama dengan pihak Puskesmas terdekat
d Seluruh pekerja telah mengikuti program kesehatan (BPJS) ✘
e Memiliki daftar Puskesmas / Rumah Sakit terdekat ✘

6 Kebersihan dan Kerapihan Lokasi Kerja

a Bahan dan Peralatan disimpan pada Gudang yang telah disediakan ✘ Penyimpanan secara rapi dan sesuai dengan pengelompokannya
b Memisahkan material yang beracun dan membahayakan ✘
c Sarana dan jalur mobilisasi serta evakuasi tidak terhalang ✘ Menggunakan metode FIFO
d Menjaga kebersihan lokasi kerja ✘
e Tidak ada bahan atau material yang berbahaya yang berserakan di jalur mobilisasi ✘

7 Keselamatan terhadap paparan material

a Material yang dipergunakan telah dipahami pekerja ✘ Kepatuhan pada aturan tetap terjaga
b Tidak mengkonsumsi atau membawa minuman atau obat-obatan terlarang dan senjata yang ✘
dilarang dilokasi kerja

8 Peralatan Kerja Lapangan

a Setiap peralatan yang dipergunakan dalam kondisi baik ✘ Peralatan yang rusak segera diadakan penggantian
b Dilakukan pemeriksaan sebelum digunakan ✘ Pemeriksaan rutin dilakukan mandor lapangan
c Posisi penggunaan peralatan aman dan nyaman ✘