New Proposal Program Kreativitas Mahasiswa-Sudah Review (Edited)

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
BERAS ANTI DOSA (BERPIKIR POSITIF, ALIHKAN PERHATIAN,

INGATKAN SANG KUASA) SEBAGAI KUNCI PENCEGAHAN SEXUAL
HARASSMENT
BIDANG KEGIATAN
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Diusulkan oleh:
Firda Nur Laila 6130016017 Angkatan 2016
Fitri Afriani 6130016014 Angkatan 2016
Muhammad Rizki Imanudin 6130018028 Angkatan 2018
Moch Hilmi Nizar Defriansyah 6130018050 Angkatan 2018
Muhammad Lubabbul Hikam 6130016042 Angkatan 2016
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

SURABAYA
2019
PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
BERAS ANTI DOSA (BERPIKIR POSITIF, ALIHKAN PERHATIAN,
INGATKAN SANG KUASA) SEBAGAI KUNCI PENCEGAHAN SEXUAL
HARASSMENT
BIDANG KEGIATAN
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Diusulkan oleh:
Firda Nur Laila 6130016017 Angkatan 2016
Fitri Afriani 6130016014 Angkatan 2016
Muhammad Rizki Imanudin 6130018028 Angkatan 2018
Moch Hilmi Nizar Defriansyah 6130018050 Angkatan 2018
Muhammad Lubabbul Hikam 6130016042 Angkatan 2016
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

SURABAYA
2019
i
PENGESAHAN PKM-PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
1. Judul Kegiatan : Beras Anti Dosa ( Berpikir Positif,

Alihkan Perhatian, Ingatkan Sang
Kuasa ) Sebagai Kunci Pencegahan
Sexual Harassment
2. BidangKegiatan : PKM-M
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : Firda Nur Laila
b. NIM : 6130016017
c. Jurusan : S1 Pendidikan Dokter
d. Perguruan Tinggi : Universitas Nahdlatul Ulama
Surabaya
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP : Jl. Lengkong 53 Banaran
Kertosono- Nganjuk, Jawa Timur
64311
f. Email : firda.dr16@student.unusa.ac.id
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : 4 Orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : dr. Hafid Algristian., Sp. KJ
b. NIDN/NIDK : 0704088602
c. Alamat Rumah dan No Tel./HP : City Home Regency Blok E4, Jl.
Keputih Timur Jaya I, Sukolilo,
Surabaya, 60111
6. Biaya Kegiatan Total
a. Kemristekdikti : Rp. 7.500.000,-
b. Sumber lain (sebutkan. . .) :-
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : 5 Bulan
Surabaya, 9 Oktober 2018

Menyetujui, Ketua Pelaksana Kegiatan,
Ka. Prodi S1 Pendidikan Dokter,
(Ardyarini Dyah Savitri., dr., Sp.PD) (Firda Nur Laila)

NIP/NIK. 16081073 NIM. 6130016017
Wakil Rektorat Bidang Akademik dan Dosen Pendamping,

Kemahasiswaan
(Prof. Kacung Marijan, Drs, MA., PhD) (Hafid Algristian, dr., Sp,KJ)
NIP/NIK. 196403251989031002 NID. 17091152 ii
DAFTAR ISI
Halaman Muka ........................................................................................... i
Lembar Pengesahan ................................................................................... ii
Daftar Isi ...................................................................................................... iii
BAB 1 PENDAHULUAN ........................................................................... 1
BAB 2 GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN .................. 3
BAB 3 METODE PELAKSANAAN ......................................................... 5
BAB 4 BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN ...........................................6
LAMPIRAN .................................................................................................
7
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping ........ 7
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan ......................................13
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Penyusun
dan Pembagian Tugas .................................................. 14
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan .................................15
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra ........................ 16
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra ........................................... 17
iii
1
BAB 1
PENDAHULUAN
Setiap anak memiliki hak asasi sebagai mana yang dimiliki oleh dewasa,
perlindungan hak anak tidak banyak pihak yang turut melakukan dan
memperhatikan langkah nyata dan juga upaya untuk melindungi hak-hak anak
yang biasanya dilanggar oleh anak sendiri dilakukan oleh Negara dan orang
dewasa serta lingkungan dan orang tuanya kurang peduli terhadap kepentingan
masa depan anak nya.
Anak merupakan suatu anugerah dan merupakan gambaran cerminan masa
depan, asset keluarga, agama, bangsa, dan Negara. Berdasarkan pancasila sudah
diharuskan bahwa sebagai masyarakat yang baik hendaknya kita melakukan
perlindungan hukum dan perlindungan hak asasi manusia dalam mewujudkan
kekeluargaan yang menjungjung tinggi kesatuan untuk terciptanya kesejahteraan
masyarakat.
Kasus hukum terhadap anak korban kejahatan seksual di Indonesia
khususnya di provinsi jawa timur tepat nya dikota Surabaya secara konsepsional
terletak pada kegiatan menyerasikan hubungan nilai-nilai yang terjabarkan dalam
kaidah yang bagus sebagai sikap tindak rangkaian penjabaran nilai untuk
menciptakan pemelihara dan mempertahankan perdamaian pergaulan hidup,
konsepsi yang memiliki dasar filosofis sehingga akan tampak nyata terhadap
perlindungan anak korban kejahatan seksual
Selain itu sekolah seharusnya sebagai pelindung untuk siswa dan siswi
dari sexual harassment banyak yang belum faham bagaimana dampak sexual
harassment. Maka dari itu kami menawarkan kerja sama dengan mitra kami
sebuah sekolah swasta di kota Surabaya untuk membangun kader mandiri untuk
memerangi sexual harassment disekolah tersebut dan mejadi pelindung bagi siswa
siswi dari sexual harassment.
Dalam menghadapi permasalahan diatas kami sebagai tim penulis ingin
memberikan suatu partisipasi terhadap anak-anak yang sudah dan belum terlibat
dalam kasus kejahatan sexual harassment, yaitu memberikan pencegahan dengan
melakukan suatu kegiatan yang positif dan melakukan metode terhadap anak
rentan, anak korban, dan penyintas sexual harassment, khususnya pada mereka
yang berada di kota Surabaya.
RUMUSAN MASALAH
Dari permasalahan diatas di dapatkan suatu rumusan masalah, yaitu :
1. Bagaimana kehidupan bagi anak korban sexual harassment dikota
Surabaya?
2
2. Bagaimana kehidupan bagi penyintas sexual harassment?

3. Bagaimana upaya pencegahan yang dilakukan bagi anak rentan
sexual harassment?
4. Bagaimana penerapan metode Beras Anti Dosa Untuk Pencegahan
Sexual Harassment?
TUJUAN
1. Dapat mengetahui kehidupan anak korban sexual harrasment di
daerah Surabaya.
2. Dapat menerapkan metode BERAS ANTI DOSA dan
pencegahannya terhadap anak rentan sexual harassment untuk
pencegahan yang ada di Surabaya.
3. Dapat meningkatkan pengetahuan, sikap dan perilaku tentang
pencegahan sexual harassment sehingga dapat mengurangi angka
kejadian sexual harassment yang ada di kota Surabaya.
4. Pembentukan kader untuk monitoring program dalam
meningkatkan pengetahuan, sikap dan perilaku.
LUARAN YANG DIHARAPKAN
Dari program ini luaran yang diharapkan adalah sebagai berikut :
1. Meningkatkan pengetahuan, sikap dan perilaku, terhadap sexual
harassment dan memiliki jiwa spiritualisme yang tinggi terhadap
sang Maha Pencipta.
2. Pembentukan kader sebagai monitoring program.
3. Pembuatan buku pedoman untuk para kader sebagai buku
pendamping dalam monitoring program.
4. Dapat digunakan sebagai artikel ilmiah sesuai dengan isi dari judul
program ini dan dipublikasikan melalui media komunikasi agar
masyarakat lebih mengetahui tentang bahaya sexual harassment.
5. Laporan kemajuan bahwa program ini dapat dilaksanakan dengan
baik, dan mendapatkan dukungan penuh dari berbagai pihak serta
dukungan di luar kampus terutama pada mitra kerja kami.
6. Laporan akhir, kami berharap bahwa program ini dapat menjadi
program yang baik dan berkelanjutan serta bermanfaat untuk
pencegahan kejahatan sexual harrassment terutama pada wilayah
Surabaya dan sekitarnya.
3
KEGUNAAN PROGRAM
Kegunaan program dari BERAS ANTI DOSA dan pembelajaran anak
rentan dalam kegiatan PKMM ini adalah:
1. Bagi anak rentan dapat memiliki suatu sikap pencegahan terhadap
sexual harassment.
2. Bagi mahasiswa program ini diharapkan memberikan
pengembangan keterampilan untuk melaksanakan penelitian dan
pengabdian masyarakat dalam kaitan pelaksanaan Tri Dharma
Perguruan Tinggi.
3. Untuk masyarakat dapat meningkatkan rasa empati dan kepedulian
terhadap kasus sexual harassment.
4. Untuk pemerintah program ini diharapkan menjadi solusi untuk
mengatasi permasalahan sexual harrasment yang sering menyerang
generasi anak-anak muda.
BAB 2
GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN
Kota Surabaya merupakan kota terbesar yang ada di Jawa Timur dan juga
menduduki peringkat lima besar dengan kota yang memiliki kepadatan penduduk
yang tinggi. Tak jarang jika banyak permasalahan-permasalahan yang terjadi di
kota ini salah satunya adalah permasalahan sexual harrasement. Permasalahan
sexual harassment menjadi sangat penting untuk di bahas karena kurangnya
kesadaran masyarakat terhadap adanya bahaya permasalahan ini.
Terutama pada anak – anak mengingat jumlah anak pada kota Surabaya
yang besar yaitu sebanyak 254136 jiwa. Dan mengingat anak merupakan salah
satu asset terpenting bagi masa depan bangsa Indonesia maka dari itu
perlindungan terhadap anak dalam bidang kesehatan fisik maupun kesehatan
psiskis sangat berperan besar dalam kemajuan Indonesia di masa mendatang.
Rentang usia anak yang panjang dari sekolah dasar, sekolah menengah
pertama dan sekolah menengah atas merupakan lingkungan anak yang berperan
sebagai faktor pendukung terjadinya sexual harassment pada anak .
Permasalah sexual harassment saat ini telah menjadi perbincangan hangat

di masyarakat karena sering terjadi dikalangan remaja misalnya dengan
menggoda, mengguna ungkapan-ungkapan yang memiliki hasrat atau pun gurau-
gurauan bernada porno , mencolek-colek pada tubuh korban dan beresiko
timbulnya ancaman jika persuasi tersebut tidak dipenuhi oleh sang korban
sehingga korban merasa tersinggung dan malu sehingga menimbulkan kemarahan.
4
Walaupun tidak melakukan kekerasan secara fisik namun pelaku tersebut sudah
membuat korban terganggu dan merasakan ketidak nyamanan sebagian besar
korban dari sexual harassment merupakan kaum perempuan yang biasanya
memiliki umur yang sangat produktif..
Kasus kejahatan sexual harassment sudah sering di expost di media massa
maupun di media online akan tetapi terdapat banyak masyarakat yang kurang
memiliki rasa empati dan kepedulian terhadap sexual harassment dan
menganggap masalah ini sebagai yang tidak serius untuk ditanggapi. Maraknya
sexual harassment yang semakin meningkat angka kejadian nya tentu saja
membuat keresahan di masyarakat terutama pada orang tua yang memiliki anak
perempuan usia produktif.
Ada stigma yang mengarah kepada suatu pernyataan bahwa anak korban
lah yang memberikan peluang kepada pengintas untuk dapat melakukan kejahatan
sexual harassment tidak hanya memberikan dampak pada fisik korban namun
memberikan dampak secara mental dan psikis, tentunya hal ini sangata
meresahkan kepada kaum perempuan. Kejahatan sexual harassment seakan
menjadi momok yang mengerikan bagi kalangan pelajar atau mahasiswi di kota
Surabaya sendiri masalah sexual harassment sudah memiliki angka kejadian yang
tinggi, beberapa kasus sexual harassment sungguh terkesan sangat sepatutnya
tidak di lakukan. Upaya pemerintah dalam menanggapi hal ini di nilai masih
kurang dngan dibuktikan nya terus meningkatnya angka kejadian sexual
harassment.
Di Surabaya sendiri ada suatu sekolah menengah pertama swasta di sekitar
tempat prostitusi yang telah ditutup yang tercatat sering berkunjung ke tempat
hiburan malam yang masih buka disekitar sekolah tersebut. Hal itu juga yang kita
nilai sebagai kerentanan siswa dan siswi tersebut mengalami sexual harassment.
5
BAB 3
METODE PELAKSANAAN
Dalam rangka mencapai tujuan kami untuk mecegah sexual harassment ini
kami menggunakan beberapa metode untuk membentuk program pencegahan
tindakan tindakan sexual harassment yaitu sebagai berikut:
a. Promosi dan edukasi
Gerakan ini menjadi gerakan awalan kami untuk mengenalkan tindakan sexual
harassment sebagai suatu ancaman yang harus kita waspadai bersama, selain itu
edukasi secara personal juga bertujuan untuk mengedukasi para remaja bagaimana
cara untuk mencegah terjadinya sexual harassment kepada diri mereka selain itu
kami juga mengedukasi bagaimana cara apabila terjadi tindakan sexual
harassment pada remaja. Tindakan tersebut juga sekaligus mengarahkan mereka
pada tundakan tindakan yang positif untuk mengalihkan dari tindakan tindakan
sexual harassment yang merugikan. Selain itu, dari tindakan edukasi ini kami
berharap bisa menjadikan para remaja lebih peduli pada kasus sexual harassment
yang bisa terjadi pada mereka dan juga pada orang lain.
b. Pembentukan kader ASHC ( Anti Sexual Harassment Club)

Setelah semua rejama peduli dengan adanya sexual harassment yang bisa
mengancam mereka dan lingkungan mereka dan para remaja merasa butuh adanya
suatu edukasi yang berkelanjutan tentang sexual harrasment maka kita akan
menjadikan mereka kader yang mandiri membantu remaja remaja lain untuk juga
memerangi sexual harassment dan juga membantu korban sexual harassment
untuk memerangi masa lalunya dan mengarahkan pada kegiatan kegiatan yang
lebih positif.
Dua program diatas akan dilaksanakan satu minggu sekali selama satu
bulan penuh dan di evaluasi setiap satu bulan untuk meningkatkan mutu kegiatan
dan evaluasi kekurangannya. Hal tersebut akan dilakukan sampai terbentuknya
kader yang mandiri untuk memerangi sexual harassment.
6
BAB 4
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
A. ANGGARAN BIAYA
Biaya keseluruhan yang diusulkan ke DIKTI adalah Rp. 7.500.000,
dengan rincian sebagai berikut :
No Jenis pengeluaran Biaya (Rp.)

1. Peralatan penunjang , ditulis sesuai 1.400.000
kebutuhan
2. Bahan habis pakai, ditulis sesuai dengan 4.500.000
kebutuhan
3. Perjalanan untuk tranport ke tempat lokasil 600.000
4. Lain-lain: Administrasi, publikasi, seminar, 1.000.000
laporan lainnya sebutkan
TOTAL 7.500.000
B. JADWAL KEGIATAN
Bulan ke
NO Kegiatan
1 2 3 4 5
1 Pendataan sexual harassment di tempat terkait
Kerja sama dengan pihak terkait dengan syarat-
2 syarat yang sudah ditetapkan
Perekrutan peserta pelatihan dengan sarat-syarat
3 yang sudah ditetapkan
Pelaksanaan Beras Anti Dosa : sebagai Kunci
Pencegehan dan menanggulangan sexual
4 harassment dilaksanakan 4x dalam bulan
Edukasi sexual harassement yang dilaksanakan setiap
ada 4 pertemuan/bulan jadi ada 8 pertemuan dalam 2
5 bulan
6 Pembentukan kader ASHC
Pelaksanaan akhir kegiatan Beras Anti Dosa dengan
7 ditutupnya adanya seminar
Followup mengenai perkembangan sikap anak korban
8 sexual harassement
Agenda telah dilaksanakan
Agenda dilaksanakan setelah proposal disetujui
Waktu Pelaksanaan Kegiatan

7
LAMPIRAN
Lampiran 1.
Biodata Ketua
A. Identitas Diri.
1 Nama Lengkap Firda Nur Laila
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Pendidikan Dokter
4 NIM 6130016017
5 Tempat dan Tanggal Lahir Nganjuk, 27 Juli 1998
6 Alamat E-mail firda.dr16@student.unusa.ac.id
7 Nomor Telepon/HP 082230324898
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti
Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 BEM FK Anggota Staf Universitas NU
Kerohanian Surabaya/2018-2019
2 ISMKI Anggota Staf bidang Wilayah 4/ 2018-2019
TIK ISMKI Wilayah 4
3 TBM “Aryasatya Ketua Staf Bidang Universitas Nahdlatul
Medical Rescue” Hublu dan Infokom Ulama Surabaya/ 2018-2019
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
1 Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

2
3
4
Semua data yang saya isikan dan tecantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapa dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
Surabaya, 12 Desember 2018

Ketua
(Firda Nur Laila)
LAMPIRAN
Lampiran 1.
8
Biodata Anggota I
A. Identitas Diri.
1 Nama Lengkap Fitri Afriani
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 pendidikan dokter
4 NIM 6130016014
5 Tempat dan Tanggal Lahir Sidoarjo, 03 juli 1999
6 Alamat E-mail fittriafrian@gmail.com
1 Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
2
3
4

2
3
4
persyaratan dalam pengajuan PKM-M

Anggota
(Fitri Afriani)
9
LAMPIRAN
Lampiran 1.
Biodata Anggota II
A. Identitas Diri.
1 Nama Lengkap Muhamad Rizki Imanudin
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi Pendidikan Kedokteran
4 NIM 6130018028
5 Tempat dan Tanggal Lahir Pontianak/21,Mei 2001
6 Alamat E-mail Rizkyimuhammad120500@gmail.com
2
3
4

2
3
4

Anggota
(M. Rizki Imanudin)

10
LAMPIRAN
Lampiran 1.
Biodata Anggota III
A. Identitas Diri.
1 Nama Lengkap Moch Hilmi Nizar Defriansyah
2 Jenis Kelamin Laki-Laki
3 Program Studi S1 Pendidikan Dokter
4 NIM 6130018050
5 Tempat dan Tanggal Lahir Sidoarjo, 29 Januari 2000
6 Alamat E-mail Hilminizard911@gmail.com
2
3
4

2
3
4

Anggota
(M. Hilmi Nizar Defriansyah)

11
Lampiran 1.
Biodata Anggota IV
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Muhammad Lubbabul Hikam
3 Program Studi S1 Pendidikan dokter
4 NIM 6130016042
5 Tempat dan Tanggal Lahir Surabaya, 16 Maret 1998
6 Alamat E-mail L.hikam16@gmail.com
B. Riwayat Pendidikan
D. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

2
3
4
E. Penghargaan yang Pernah Diterima

2
3
4
Anggota
Muhammad Lubbabul Hikam
Biodata Dosen Pendamping

12
A. Identitas Diri.
1 Nama Lengkap Hafid Algristian, dr., Sp.KJ
3 Program Studi Kedokteran
4 NIDN 0704088602
5 Tempat dan Tanggal Lahir Gresik, 4 Agustus 1986
6 Alamat E-mail algristianhafid@gmail.com
B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor

Nama Institusi Universitas Airlangga Universitas
Airlangga
Jurusan/Prodi Pendidikan Dokter Spesialis Psikiatri
Tahun Masuk-lulus 2004-2010 2011-2017
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
C.1 Pendidikan/Pengajaran
Nama Mata Kuliah Penyandang Dana Tahun

1 Metodologi Penelitian Wajib 3
2 Ketrampilan Klinis VI Wajib 1
3 Ilmu Kedokteran Jiwa Wajib 3
C.2 Penelitian
Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun

1 Spirituality Dilemma and its inabilityto Reduce Mandiri 2018
Ditress of Indonesian Workers
C.3 Pengabdian kepada Masyarakat
No Judul Pengabdian Kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun

1 Bidang Sosial di Pondok Pesantren Al Hidayah Ngawi UNUSA 2018
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
Dosen Pendamping
(dr. Hafid Algristian., Sp.KJ)

13
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Jenis Perlengkapan Volume Harga satuan Nilai (Rp)
(Rp)
 Seragam untuk kader 20 buah 22.500 450.000
anti Sexual
harassment.
 Cendramata 1 200.000 200.000
 Baju seragam 5 buah 150.000 750.000
SUB TOTAL(Rp) 1.400.000
2. Bahan Habis Pakai Volume Harga satuan (Rp) Jumlah (Rp)

 Print soal post tes, 500 2000 1.000.000
pretest, dan lembar lembar
jawaban
 Undangan Expert 1 hari 2.000.000 2.000.000
 Konsumsi 50 30.000 1.500.000
orang
3. Perjalanan Volume Harga satuan Jumlah (Rp)

(Rp)
 Biaya BBM ke 4 mobil 50.000 200.000
tempat acara
 Penjemputan 4 mobil 100.000 400.000
undangan pengisi sewa
acara ke tempat
acara
SUB TOTAL(Rp) 600.000
4. Lain – lain Kuantitas Harga Jumlah (Rp)

satuan (Rp)
 Kebutuhan mendadak 500.000 1.000.000
 Lonjakan konsumsi
untuk peserta
penyuluhan.
 Pengadakan
penyuluhan tambahan
untuk meningkatkan
hasil kader yang lebih
baik.
TOTAL 7.500.000
Tujuh juta lima ratus ribu rupiah
14
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

Alokasi
Program Bidang Uraian
No Nama/NIM Waktu
Studi Ilmu Tugas
(Minggu)
1 Firda Nur S1 8 Minggu Pendataan
Laila/ Pendidikan kasus sexual
6130016017 Dokter harassment
di Surabaya
2 Fitri Afriani/ S1 8 Minggu Pengisi acara
6130016014 Pendidikan saat
Dokter sosialisasi
dan
pemotivasi
3 M. Lubabbul S1 8 Minggu Penyusun
Hikam/ Pendidikan mekanisme
6130016042 Dokter pelaksanaan
dan
penanggung
jawab games
saat edukasi
4 M. Hilmi S1 8 Minggu Penanggungj
Nizar D/ Pendidikan awab
6130016050 Dokter keagamaan
5 M. Rizki S1 8 Minggu Pengisi dan
Imanudin/ Pendidikan pemandu
6130016028 Dokter metode
BERAS
ANTI DOSA
15
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana
SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Firda Nur Laila
NIM : 6130016017
Program Studi : S1 Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran
Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM Pengabdian Masyarakat saya dengan judul
“BERAS ANTI DOSA ( BERPIKIR POSITIF, ALIHKAN PERHATIAN,
INGATKAN SANG KUASA ) SEBAGAI KUNCI PENCEGAHAN SEXUAL
HARRASMENT “ yang diusulkan untuk tahun anggaran 2019 adalah asli karya kami dan
belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Yang menyatakan,
Ka. Prodi S1 Pendidikan Dokter, Ketua,
(dr. Ardyarini Dyah Savitri, Sp.PD) ( Firda Nur Laila)

NIP/NIK. 16081073 NIM. 6130016017
16
Lampiran 5. Surat Kesediaan dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA DARI MITRA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Machrus
Program Mitra : Yayasan Hotline
Bidang Kegiatan : Perlindungan anak
Alamat : Jl. Indrapura no 17 Surabaya
Dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan
PKM-M - Beras Anti Dosa ( Berpikir Positif, Alihkan Perhatian, Ingatkan Sang
Kuasa ) Sebagai Kunci Pencegahan Sexual Harassment.
Nama Ketua Pengusul : Firda Nur Laila
Nomor Induk Mahasiswa : 613016017
Program Studi : S1 Pendidikan Dokter
Nama Dosen Pembimbing : dr. Hafid Algristian., Sp.KJ
Perguruan Tinggi : Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya
guna menerapkan dan atau mengembangkan iptek di tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak mitra
dan Ketua Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha
dalam wujud apapun juga.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesaran dan tanggung jawab
tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Surabaya, 11 Oktober 2018
Yang Menyatakan,
(Machrus)
17
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja
https://goo.gl/maps/CtLJtX4nskN2
Jl. Indrapura No.17, Kemayoran, Krembangan, Kota SBY, Jawa Timur 60176

New Proposal Program Kreativitas Mahasiswa-Sudah Review (Edited)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

New Proposal Program Kreativitas Mahasiswa-Sudah Review (Edited)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

BERAS ANTI DOSA (BERPIKIR POSITIF, ALIHKAN PERHATIAN,

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

1. Judul Kegiatan : Beras Anti Dosa ( Berpikir Positif,

Surabaya, 9 Oktober 2018

(Ardyarini Dyah Savitri., dr., Sp.PD) (Firda Nur Laila)

Wakil Rektorat Bidang Akademik dan Dosen Pendamping,

2. Bagaimana kehidupan bagi penyintas sexual harassment?

Permasalah sexual harassment saat ini telah menjadi perbincangan hangat

b. Pembentukan kader ASHC ( Anti Sexual Harassment Club)

No Jenis pengeluaran Biaya (Rp.)

Agenda telah dilaksanakan

Agenda dilaksanakan setelah proposal disetujui

Waktu Pelaksanaan Kegiatan

1 Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Surabaya, 12 Desember 2018

(Firda Nur Laila)

1 Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Surabaya, 12 Desember 2018

1 Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Surabaya, 12 Desember 2018

(M. Rizki Imanudin)

1 Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Surabaya, 12 Desember 2018

(M. Hilmi Nizar Defriansyah)

D. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

1 Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Muhammad Lubbabul Hikam

Biodata Dosen Pendamping

Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor

Nama Mata Kuliah Penyandang Dana Tahun

Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun

No Judul Pengabdian Kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun

(dr. Hafid Algristian., Sp.KJ)

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

2. Bahan Habis Pakai Volume Harga satuan (Rp) Jumlah (Rp)

3. Perjalanan Volume Harga satuan Jumlah (Rp)

4. Lain – lain Kuantitas Harga Jumlah (Rp)

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Surabaya, 12 Desember 2018

(dr. Ardyarini Dyah Savitri, Sp.PD) ( Firda Nur Laila)

Lampiran 5. Surat Kesediaan dari Mitra

guna menerapkan dan atau mengembangkan iptek di tempat kami.

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

Anda mungkin juga menyukai