INSTITUT TEKNOLOGI TELKOM No.

Dokumen

Jl. Telekomunikasi No. 1 Ters. Buah Batu Bandung

No. Revisi
40257

FORMULIR PERNYATAAN ORISINALITAS Berlaku efektif

LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS

NAMA : ………………………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………………………
ALAMAT : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
No Tlp/HP : ………………………………………………………………….......
E-mail: ………………………………………………………………….......
Menyatakan bahwa Tugas Akhir ini merupakan karya orisinal saya sendiri,
dengan judul :
contoh

{ judul bahasa Indonesia}

{ Judul bahasa Inggris}
Atas pernyataan ini, saya siap menanggung resiko / sanksi yang dijatuhkan
kepada saya apabila kemudian ditemukan adanya pelanggaran terhadap
kejujuran akademik atau etika keilmuan dalam karya ini, atau ditemukan bukti
yang menunjukkan ketidak aslian karya ini.

Bandung, ………………………………

(Nama Penulis)

NIM penulis

( FOTO 3X4 (WARNA / HITAM PUTIH)