Anda di halaman 1dari 116

LAMPIRAN

PEDOMAN TEKNIS
PELAKSANAAN
KEGIATAN

TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH


REDUCE REUSE RECYCLE

(TPS 3R)
LAMPIRAN

1
DAFTAR ISI LAMPIRAN
A. FORMAT SURAT MINAT DAN PERHITUNGAN BIAYA OPERASIONAL ........ 5

B. FORMAT BERITA ACARA ........................................................................ 20

FORMAT 1.1. BERITA ACARA SELEKSI DESA ........................................... 21

FORMAT 1.2. BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAAN ...... 22

FORMAT 1.3. BERITA ACARA SERAH TERIMA INFRASTRUKTUR TPS3R .. 23

FORMAT 1.4. BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN ................. 25

FORMAT 1.5. BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN


PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR TPS 3R DARI KSM KE SATKER PSPLP 27

C. FORMAT PAKTA INTEGRITAS ................................................................. 30

FORMAT 2.1. PAKTA INTEGRITAS ............................................................. 31

D. FORMAT SURAT PENETAPAN PENERIMA MANFAAT .............................. 32

FORMAT 3.1. PENETAPAN PENERIMA MANFAAT ...................................... 33

FORMAT 3.2. DAFTAR PENERIMA MANFAAT ............................................ 36

E. FORMAT PERJANJIAN KERJASAMA....................................................... 37

FORMAT 4.1. PERJANJIAN KERJASAMA TPS3R ....................................... 38

F. FORMAT LAPORAN ................................................................................. 47

FORMAT 5.1. LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN ......... 48

FORMAT 5.2. LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Tahap (I, II, III) ......... 50

FORMAT 5.4. LAPORAN MINGGUAN .......................................................... 52

FORMAT 5.5. LAPORAN BULANAN ............................................................ 53

G. FORMAT BUKU....................................................................................... 54

FORMAT 6.1. BUKU BANK KSM ................................................................ 55

2
FORMAT 6.2. BUKU KAS UMUM KSM ....................................................... 56

FORMAT 6.3. BUKU OPERASIONAL KSM .................................................. 57

FORMAT 6.4. BUKU SWADAYA .................................................................. 58

FORMAT 6.5. BUKU INVENTARIS KSM ...................................................... 59

H. FORMAT REKAP BULANAN KEUANGAN ................................................. 60

FORMAT 7.1. REKAP BULANAN KEUANGAN KSM ..................................... 61

I. FORMAT LAMPIRAN PRESTASI PEKERJAAN .......................................... 65

FORMAT 8.1. HASIL PEMERIKSAAN / PERHITUNGAN PRESTASI


PEKERJAAN............................................................................................... 66

J. FORMAT SURAT PERNYATAAN HIBAH ................................................... 68

FORMAT 9.1. SURAT PERNYATAAN ........................................................... 69

K. FORMAT ISIAN SELOTIF......................................................................... 70

FORMAT 10.1. FORM ISIAN SELEKSI KABUPATEN/KOTA ........................ 71

FORMAT 10.2. FORMAT ISIAN SELEKSI LOKASI PARTISIPATIF ................ 72

L. LAMPIRAN METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI SAMPAH ...................... 77

FORMAT 11.1. METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI SAMPAH ................... 82

M. LAMPIRAN KALKULATOR PERHITUNGAN AREA PENGOMPOSAN ....... 87

N. LAMPIRAN PENGADAAN BARANG/JASA ................................................ 93

FORMAT 12.1. BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN............ 95

FORMAT 12.2. BERITA ACARA SURVEI HARGA BAHAN, UPAH, DAN SEWA
ALAT .......................................................................................................... 96

FORMAT 12.3. DAFTAR SURVEY HARGA UPAH, BAHAN DAN ALAT ......... 97

FORMAT 12.4. UNDANGAN UNTUK PENGADAAN BARANG/JASA............. 99

FORMAT 12.5. SURAT PENAWARAN ........................................................ 101

3
FORMAT 12.6. RINCIAN HARGA PENAWARAN ........................................ 103

FORMAT 12.7. SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA ..................... 104

FORMAT 12.8. BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN ..................... 105

FORMAT 12.,9. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI ... 108

FORMAT 12.10. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN


PEKERJAAN............................................................................................. 109

FORMAT 12.11. BERITA ACARA PENGADAAN ......................................... 110

FORMAT 12.12. SURAT PERNYATAAN KERJA SAMA............................... 111

DAFTAR SINGKATAN .................................................................................. 113

4
A. FORMAT SURAT MINAT DAN PERHITUNGAN
BIAYA OPERASIONAL

5
Contoh Surat Minat Kegiatan TPS 3R

KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA


Nomor : .......
Lampiran : .......
Perihal : Surat minat dan kesanggupan menyediakan biaya
operasional Untuk kegiatan TPS 3R TA. 2017
Kepada Yth,
Direktur Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman,
Direktorat Jenderal Cipta Karya,
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di JAKARTA
Menindaklanjuti surat nomor : ................ perihal pelaksanaan Program
TPS 3R, bersama dengan ini kami sampaikan bahwa Pemerintah
Kabupaten/Kota ................ berminat dan sanggup untuk melaksanakan
Program pembangunan TPS 3R. Pemerintah Kabupaten/Kota ................
siap mengalokasikan dana APBD(*) sebagai Biaya Operasional dan
Pemeliharaan TPS 3R tahun 2017 maksimal sebesar Rp. 65.000.000,-
(Enam Puluh Lima Juta Rupiah) untuk setiap lokasi TPS 3R yang akan
dimulai di Tahun Anggaran 2017 dengan perkiraan perhitungan terlampir.
Untuk melengkapi persyaratan yang telah ditentukan, berikut ini kami
sampaikan daftar panjang lokasi yang memenuhi kriteria TPS 3R yang
rawan sampah sesuai dengan hasil studi EHRA dalam dokumen Buku
Putih Sanitasi. Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya
kami ucapkan terima kasih.
………………………. 20….
Bupati/Walikota
....................
MATERAI dan Stempel
basah
(.............................)
Nama Lengkap
Tembusan, disampaikan kepada Yth. :
1. Bapak Gubernur (sebagai laporan)
2. Ketua DPRD Kabupaten/Kota......
3. Kepala Bappeda Kabupaten/Kota......
4. Kepala Satuan Kerja PSPLP Provinsi ……
5. Arsip.
(*): dalam hal akan dialokasikan di APBD-P, mohon dapat dilengkapi dengan surat persetujuan DPRD

6
Lampiran Surat Minat TPS 3R.
Perhitungan biaya Operasional dan Pemeliharaan TPS 3R

I. Perhitungan Timbulan Sampah Perhari Dan Timbulan Sampah


20 Tahun
Dalam perencanaan operasional di TPS 3R terdapat parameter untuk
kapasitas pengelolaan sampah di TPS 3R. Pelayanan pengelolaan
sampah di TPS 3R sebanyak 200 KK. Untuk menghitung perhitungan
timbulan sampah yang dapat ditampung di TPS 3R (ƩTs) selama 20
tahun dapat menggunakan rumus dibawah ini:

ƩTS= ƩH x
……………………………………………......1
Keterangan:

ƩTS = Timbulan sampah selama dua puluh tahun (ton)


ƩH = Jumlah hari selama dua puluh tahun (hari)
KJ = Kapasitas jiwa (jiwa)
TSH= Timbulan sampah perhari (liter/jiwa/hari)
M = Massa jenis awal (liter/m3)
MS = Massa jenis sampah (ton/m3)
Contoh perhitungan ini mempunyai kapasitas pengelolaan sebesar 200
KK atau setara dengan 1.000 jiwa dan timbulan sampah perhari
sebesar 3 liter/jiwa/hari. Contoh parameter tersebut dapat digunakan
untuk menghitungan timbulan sampah selama 20 tahun, berikut
perhitungannya:
Timbulan Sampah (ƩTs) selama 20 tahun
ƩTS = ƩH x

= (365 hari/tahun x 20 tahun) x


= 7300 hari/tahun x 0,6 ton/hari
= 4.380 ton
Keterangan:
ƩTS = Timbulan sampah selama dua puluh tahun (ton)
ƩH = Jumlah hari selama dua puluh tahun (hari)
KJ = Kapasitas jiwa (jiwa)
TSH= Timbulan sampah perhari (liter/jiwa/hari)
M = Massa jenis awal (liter/m3)
MS = Massa jenis sampah (ton/m3)

7
II. Perhitungan Biaya Investasi
Biaya investasi adalah penempatan uang atau dana dengan harapan
untuk memperoleh keuntungan tertentu atas uang atau dana tersebut.
Komponen biaya yang termasuk kedalam biaya investasi adalah biaya
investasi bangunan dan biaya mesin. Untuk menghitung Biaya
Investasi (Bi) dapat menggunakan rumus dibawah ini.
BI = Hib + (Him x 2)
……………………………………………….......…….2
Keterangan:
Bi = Biaya investasi (Rp.)
Hib = Harga investasi bangunan (Rp.)
Him = Harga investasi mesin (Rp.)
Contoh komponen-komponen yang termasuk kedalam biaya investasi
adalah sebagai berikut:
1. Investasi Bangunan TPS 3R Rp. 475.000.000,-
2. Umur teknis untuk bangunan adalah 20 tahun
3. Harga Mesin Pencacah di TPS 3R sebesar Rp. 25.000.000,-
4. Umur teknis untuk mesin pencacah adalah 10 tahun
Contoh komponen biaya yang termasuk kedalam biaya investasi TPS
3R terdiri dari penunjang kegiatan oprasional dari pengelolaan sampah
di TPS 3R. umur teknis bangunan dan umur teknis mesin berbeda,
oleh karena itu untuk umur teknis mesin disetarakan dengan umur
teknis bangunan sebesar 20 tahun dan biaya investasi mesin dilipat
gandakan. Berikut ini contoh perhitungan komponen biaya investasi
(Bi) tersebut.
BI = Hib + Him
= Rp. 475.000.000,- + Rp. (Rp. 25.000.000,- x 2)
= Rp. 525.000.000,-
Keterangan:
Bi = Biaya investasi (Rp.)
Hib = Harga investasi bangunan (Rp.)
Him = Harga investasi mesin (Rp.)

8
III. Perhitungan Biaya Operasi-Pelihara-Rawat di TPS 3R
Operasional adalah suatu kegiatan dalam menciptakan atau
menambah kegunaan suatu barang atau jasa melalui perencanaan,
pelaksanaan, dan mengkoordinasikan faktor-faktor produksi untuk
mencapai tujuan dan sasaran tertentu. Biaya operasional merupakan
biaya yang dikeluarkan untuk barang atau jasa yang digunakan.
Pemeliharaan merupakan aktivitas menjaga peralatan dan mesin yang
digunakan untuk melaksanakan pekerjaan. Untuk menghitung Biaya
Operasi-Pelihara-Rawat (Bop) dapat menggunakan rumus dibawah ini.
Bop = Bo + Bp + Bbm + Bil
………………………………………………..…….3
Keterangan:
Bop = Biaya operasi-pelihara-rawat (Rp.)
Bo = Biaya operator (Rp.)
Bp = Biaya perawatan (Rp.)
Bbm = Biaya bahan bakar mesin (Rp.)
Bil = Biaya pemakaian instalasi air dan listrik (Rp.)
Untuk menghitung Biaya Operasi-Pelihara-Rawat (Bop) dapat juga
menggunakan rumus dibawah ini:

Bop = ( )+( )+(

……..….4

Keterangan :
GO = Gaji operator (Rp./orang/bulan)
JO = Jumlah orang (orang)
BP = Biaya perawatan (Rp.)
P = Presentase perawatan (%)
HI = Harga investasi (Rp.)
HB = Harga bahan bakar (Rp.)
KB = Konsumsi bahan bakar mesin (liter/hari)
DA = Daya pompa air (kw)
DL = Daya lampu (kw)
DK = Daya komputer (kw)

9
JP = Pemakaian (jam)
HL = Harga listrik (Rp./kwh)
Komponen yang digunakan untuk contoh perhitungan biaya operasi-
pelihara-rawat terdiri dari:
1. Biaya personel atau biaya operator menurut BPS untuk UMR DKI
Jakarta sebesar Rp. 3.100.000,-. UMR tersebut kemudian di
proyeksikan Rp. 3.441.000,- dengan menyesuaikan tingkat bunga
dan inflasi sebesar 11%.
2. Biaya perawatan sebesar 3% dari harga investasi mesin pencacah.
Biaya perawatan ditentukan dari rata-rata perawatan yang
ditetapkan sebesar 1% - 5%.
3. Jumlah operator di TPS 3R berjumlah 2 orang
4. Konsumsi bahan bakar mesin sebanyk 3 liter/hari
5. Harga bahan bakar Rp. 5.150,-/liter
6. Contoh biaya listrik Rp. 1.342,98/kwh
7. Contoh daya pompa air sebesar 0,15 kw
8. Contoh daya lampu penerangan sebesar 0,2 kw
9. Contoh daya komputer sebesar 0,5 kw
Biaya operasi-pelihara-rawat merupakan biaya yang dikeluarkan
selama operasional dari TPS 3R. Berikut ini adalah perhitungan dari
biaya tersebut.
Bop = ( )+( )+(
+

=( )+
)) + (
+

= Rp. 1.651.680.000,- + Rp. 225.570.000,- + Rp. 60.000.000,- + Rp.


57.842.149,-
= Rp. 2.045.092.149,-

10
Keterangan :
GO = Gaji operator (Rp./orang/bulan)
JO = Jumlah orang (orang)
BP = Biaya perawatan (Rp.)
P = Presentase perawatan (%)
HI = Harga investasi (Rp.)
HB = Harga bahan bakar (Rp.)
KB = Konsumsi bahan bakar mesin (liter/hari)
DA = Daya pompa air (kw)
DL = Daya lampu (kw)
DK = Daya komputer (kw)
JP = Pemakaian (jam)
HL = Harga listrik (Rp./kwh)

IV. Total Biaya dan Biaya Pengelolaan di TPS 3R


Berdasarkan perhitungan diatas, yang termasuk kedalam total biaya
adalah total biaya investasi dan biaya operasi-pelihara-rawat serta total
biaya operasi-pelihara-rawat. Sedangkan total biaya pengelolaan yaitu
biaya pengelolaan dari biaya investasi dan biaya operasi-pelihara-rawat
serta biaya pengelolaan dari biaya operasi-pelihara-rawat. Untuk
menghitung Biaya Pengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya investasi
dan biaya operasi-pelihara-rawat dapat menggunakan rumus sebagai
berikut:
Bps =
…………………………………………….......…….5

Keterangan:
Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp./ton)
Bi = Biaya investasi (Rp.)
Bop= Biaya operasi-pelihara-rawat (Rp.)
ƩTs= Jumlah timbulan sampah (ton)

11
Untuk menghitung Biaya Pengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya
investasi dan biaya operasi-pelihara-rawat dapat juga menggunakan
rumus seperti dibawah ini:

Bps =
…....……………………..……...6

Keterangan:
Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp./ton)
Bi = Biaya investasi (Rp.)
Bo = Biaya operator (Rp.)
Bp = Biaya perawatan (Rp.)
Bbm= Biaya bahan bakar mesin (Rp.)
Bil = Biaya pemakaian instalasi air dan listrik (Rp.)
ƩTs = Jumlah timbulan sampah (ton)
Untuk menghitung Biaya Pengengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya
operasi-pelihara-rawat saja dapat menggunakan rumus sebagai
berikut:
Bps =
………………………………………………......…….7
Keterangan:
Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp./ton)
Bop= Biaya operasi-pelihara-rawat (Rp.)
ƩTs= Jumlah timbulan sampah (ton)
Untuk menghitung Biaya Pengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya
operasi-pelihara-rawat dapat juga menggunakan rumus seperti
dibawah ini:
Bps =
…..…………...........................8
Keterangan:
Bps = Biaya pengumpulan sampah (Rp./ton)
Bo = Biaya operator (Rp.)
Bp = Biaya perawatan (Rp.)
Bbm= Biaya bahan bakar mesin (Rp.)
Bil = Biaya pemakaian instalasi air dan listrik (Rp.)
ƩTs = Jumlah timbulan sampah (ton)

12
Untuk menghitug Biaya Pengelolaan Sampah dengan Sistem
Pembagian per-rumah (Bpr) dapat dihitung dengan rumus di bawah ini.

Bpr =
………………………….9

Keterangan:
Bpr = Biaya pengelolaan sampah dengan sistem pembagian per-rumah
(Rp./KK/bulan)
Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp./ton)
M = Massa awal (kg/ton)
ƩTs= Jumlah timbulan sampah harian (ton)
Jj = Jumlah jiwa per-rumah (jiwa/KK)
Contoh perhitungan Biaya Pengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya
investasi dan biaya operasi-pelihara-rawat dapat menggunakan rumus
6 adalah sebagai berikut:

Bps =

= Rp. 575.364,-
Keterangan:
Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp./ton)
Bi = Biaya investasi (Rp.)
Bo = Biaya operator (Rp.)
Bp = Biaya perawatan (Rp.)
Bbm= Biaya bahan bakar mesin (Rp.)
Bil = Biaya pemakaian instalasi air dan listrik (Rp.)
ƩTs = Jumlah timbulan sampah (ton)

13
Contoh perhitungan Biaya Pengelolaan Sampah dengan Sistem
Pembagian per-rumah (Bpr), dengan timbulan sampah perhari 0,6 kg.
Rumus yang digunakan untuk menghitung Bpr adalah rumus 9, berikut
contoh perhitungannya:
Bpr =

= Rp. 51.783,-/KK/bulan

Keterangan:
Bpr = Biaya pengelolaan sampah dengan sistem pembagian per-rumah
(Rp./KK/bulan)
Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp./ton)
M = Massa awal (kg/ton)
ƩTs= Jumlah timbulan sampah harian (kg/jiwa/hari)
Jj = Jumlah jiwa per-rumah (jiwa/KK)

Contoh perhitungan Biaya Pengumpulan Sampah (Bps) dengan biaya


operasi-pelihara-rawat dapat menggunakan rumus 8 adalah sebagai
berikut:
Bps =

= Rp. 455.500,-
Keterangan:
Bps = Biaya pengumpulan sampah (Rp./ton)
Bo = Biaya operator (Rp.)
Bp = Biaya perawatan (Rp.)
Bbm= Biaya bahan bakar mesin (Rp.)
Bil = Biaya pemakaian instalasi air dan listrik (Rp.)
ƩTs = Jumlah timbulan sampah (ton)

14
Contoh perhitungan Biaya Pengelolaan Sampah dengan Sistem
Pembagian per-rumah (Bpr), dengan timbulan sampah perhari 0,6 kg.
Rumus yang digunakan untuk menghitung Bpr adalah rumus 9, berikut
contoh perhitungannya:
Bpr =
=
= Rp. 40.995,-/KK/bulan

Keterangan:
Bpr = Biaya pengelolaan sampah dengan sistem pembagian per-rumah
(Rp./KK/bulan)
Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp./ton)
M = Massa awal (kg/ton)
ƩTs= Jumlah timbulan sampah harian (kg/jiwa/hari)
Jj = Jumlah jiwa per-rumah (jiwa/KK)

V. Perhitungan Biaya Pengelolaan TPS 3R Dengan Menggunakan


Rumus Sederhana
Perhitungan biaya pengelolaan dengan menggunakan rumus sederhana
didapat dengan langkah-langkah dibawah ini:
a. Biaya pengelolaan sampah TPS 3R = Rp. 455.500,-/ton sampah
b. Gaji Operator = Rp. 6.882.000,-/bulan
c. Biaya pengelolaan sampah TPS 3R = Rp. 8.199.009,-/bulan
d. Proporsi gaji operator dalam biaya pengelolaan sampah TPS 3R
=
= 83,937%
Jika dikonfersikan terhadap jumlah sampah yang dihasilkan tiap KK
perbulan 0,09 ton sampah/KK/bulan
e. Biaya pengelolaan sampah (Bps)
= [(Bp x Potgo) + (Bp x Pgo x ( )] x Ts

= [(Rp. 455.500 x 16,063%) + (Rp. 455.500 x 83,937% x ( )]


x 0,09 ton
= [(1 x 10-2 x UMR) + 6585,044)]

15
Keterangan :
Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp/ton)
Potgo = Presentase operasional tanpa gaji operator (%)
Pgo = Presentase gaji operator (%)
UMR = gaji UMR (Rp/operator/bulan)
Ts = timbulan sampah tiap KK perbulan (ton/KK/bulan)

Biaya pengelolaan sampah (Bps) = [(1 x 10-2 x UMR) + 6585,044)] ………...10

Rata-Rata UMR di Indonesia sebesar Rp. 1.997.819,- untuk


mengetahui biaya pengelolaan sampah dengan menggunakan rata-rata
UMR dapat menggunakan persamaan rumus 10. Rumus tersebut
merupakan rumus sederhana dari biaya pengelolaan sampah (Bps),
berikut perhitungannya:
1. Biaya pengelolaan sampah (Bps) = [(1 x 10-2 x UMR) + 6585,044)]
= [(1 x 10-2 x Rp. 1997.819,-) +
6585,044)]
= Rp. 26.563,-

2. Timbulan sampah selama satu tahun (Tst) = Timbulan sampah perhari


(Tsh) x 365 hari/tahun
= 0,6 ton/hari x 365 hari/tahun
= 219 ton/tahun
Keterangan:
Tst = Timbulan sampah selama satu tahun (ton/tahun)
Tsh = Timbulan sampah perhari (ton/hari)

3. Timbulan sampah per-KK dalam sebulan (Tsk) =

=
= 0,09 ton
Keterangan:
Tsk = Timbulan sampah per-KK dalam sebulan (ton)
M = Massa awal (kg/ton)
ƩTs = Jumlah timbulan sampah harian (kg/jiwa/hari)
Jj = Jumlah jiwa per-rumah (jiwa)

16
4. Total biaya pengelolaan sampah (TBps) =

=
= Rp. 64.637.203,-/tahun
Keterangan:
TBps = Total biaya pengelolaan sampah (Rp/tahun)
Tst = Timbulan sampah selama satu tahun (ton/tahun)
Tsk = Timbulan sampah per-KK dalam sebulan (ton)
Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp/ton)

17
VI. Perhitungan Biaya Pengelolaan TPS 3R Dengan Menggunakan Kalkulator Hitung
Sederhana
A. Dasar Perencanaan
Perhitungan Biaya Operasional Pengelolaan Sampah
- Dasar Perencanaan:
Biaya personel atau biaya operator mengikuti UMR DKI 3.100.000 orang/bulan
Biaya perawatan 3%
Jumlah operator di TPS 3R
Konsumsi bahan bakar bensin 2 liter/unit/hari
Konsumsi bahan bakar mesin 3 liter/unit/hari
Harga bensin Rp 6.550 /liter
Harga solar Rp 5.150 /liter
Contoh biaya listrik Rp 1.343 /kwh
Contoh daya pompa air 0,15 kw
Contoh daya lampu penerangan 0,2 kw
Contoh daya komputer 0,5 kw

Biaya Operasional ini dihitung hanya untuk kebutuhan tahun 2017


- Wilayah Pelayanan = 400 KK 1.600 Jiwa (Asumsi 4 Jiwa/KK)
- Volume Sampah yang diangkut = 3 liter/jiwa/hari 4.800 liter/hari 4,8 m3/hari Kapasitas Motor 2 m3

- Biaya pengangkutan Asumsi


Jumlah motor angkut 2 unit 1 Unit~2,5 m3
Kebutuhan Operator 4 operator
(1 unit ~ 2 operator)
Kebutuhan Bensin 5 liter/hari

18
B. Perhitungan Biaya Operasional & Pemeliharaan
Kebutuhan gaji operator 4 /orang/bulan x Rp 1.000.000 orang x bulan = Rp 4.000.000 /bulan
Kebutuhan biaya operasional motor angkut = Rp 879.940 /bulan
Kebutuhan bensin 5 liter/unit/hari x Rp 6.550 IDR/liter/unit/hari x hari = Rp 817.440 /bulan
Kebutuhan maintenance 3% per tahun dari biaya investasi
x Rp 25.000.000 : bulan = Rp 62.500 /bulan
Kebutuhan Pengolahan = Rp 476.575 /bulan
Kebutuhan bahan bakar mesin 3 liter/hari x Rp 5.150 IDR/liter/unit/hari x hari = Rp 401.700 /bulan
Kebutuhan maintenance mesin 3% per tahun dari biaya investasi
x Rp 29.950.000 : bulan = Rp 74.875 /bulan
Kebutuhan Air dan Listrik = Rp 29.680 /bulan
Kebutuhan Pompa Air 0,2 kw x Rp 1.343 IDR/KWH/hari x hari = Rp 5.238 /bulan
Kebutuhan Lampu 0,2 kw x Rp 1.343 IDR/KWH/hari x hari = Rp 6.983 /bulan
Kebutuhan Komputer 0,5 kw x Rp 1.343 IDR/KWH/hari x hari = Rp 17.459 /bulan

Total Biaya OM Rp 5.386.195 /bulan


Rp 64.634.338 /tahun
Rp 65.000.000 per tahun
IURAN IDEAL (400 KK) Rp 13.465 KK/bulan
Rp 161.586 KK/tahun

19
B. FORMAT BERITA ACARA

20
FORMAT 1.1. BERITA ACARA SELEKSI DESA
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PROSES SELEKSI DESA/KELURAHAN PROGRAM
TPS 3R
KABUPATEN/KOTA

Pada hari.....tanggal....bulan........tahun.......bertempat di Ruang Rapat


Kantor ………………. Kabupaten/Kota………….. yang beralamat di
jalan…………… telah dilaksanakan Seleksi Desa/Kelurahan dalam
rangka implementasi Program TPS 3R . Seleksi tersebut telah
dilaksanakan dengan menggunakan metode Selotif. Seluruh proses
seleksi telah dilaksanakan secara fair, transparan dan demokratis oleh
masyarakat sendiri.
Seleksi Desa/Kelurahan tersebut telah diikuti oleh........(............)
Desa/Kelurahan, yaitu:
1. Desa/Kelurahan ................Nilai.........
2. Desa/Kelurahan ................Nilai.........
3. Desa/Kelurahan ................Nilai.........
4. dst
Sesuai dengan hasil skor yang dikumpulkan oleh masing-masing
Desa/Kelurahan, maka telah disepakati bersama bahwa
Desa/Kelurahan yang paling siap untuk melakasanakan Program TPS
3R adalah Desa/Kelurahan ………………………
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Pimpinan Penilaian Seleksi Tenaga Fasilitator Lapangan


Desa/Kelurahan

(...................................................) (.................................................)

Mengetahui:
SKPD Teknis terkait sektor
Camat Persampahan

Stempel basah

(...................................................) (.................................................)

21
FORMAT 1.2. BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI
PEKERJAAN
Nomor : ………………………..
Pada hari ini ………. tanggal ……………….. bulan ………… tahun
……….. (… –….–……) yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a : ……………………
Jabatan : Asisten ………. Satker Pengembangan Sistem PLP Provinsi
…….
2. N a m a : ……………………..
Jabatan : TFL TPS 3R Teknis ………
3. N a m a : ……………..
Jabatan : TFL TPS 3R Pemberdayaan……
Atas dasar Surat Perjanjian Kerjasama Nomor: …… tanggal ……….
untuk :
Pekerjaan : Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R.
Dusun/RT/RW : ………………………..
Desa/Kelurahan : ………………………..
Kecamatan : ………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………..
Telah melaksanakan pemeriksaan, penilaian, dan perhitungan atas
pekerjaan yang disaksikan oleh [nama ketua KSM] selaku Ketua KSM
“………….” dengan hasil bahwa pekerjaan sesuai kontrak tersebut
diatas telah dilaksanakan dengan prestasi sebesar: ….. %
(……………..persen).
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan menjadi syah
berlaku setelah ditandatangani oleh semua pihak tersebut dibawah ini,
dan dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Yang melaksanakan Pemeriksaan :
TFL 3R Teknis TFL Pemberdayaan Asisten …………..
Satker PSPLP Prov ……..

……………………….
……………….. ………………………….. NIP. …………………….

Mengetahui/ Menyetujui
KSM “ …………….. “ SKPD Sektor Persampahan

………………………. ………………….
.
22 Ketua KSM
FORMAT 1.3. BERITA ACARA SERAH TERIMA
INFRASTRUKTUR TPS3R
Nomor : ……………………

Pada hari ini ........... tanggal …………… bulan …………. tahun


…………… (…–…-20…), yang bertanda tangan di bawah ini:

1 ………………………………. : Kepala Satuan Kerja Pengembangan


Sistem Penyehatan Lingkungan
Permukiman Provinsi …………..,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KESATU.

2 ………………………………… : Kepala Dinas ___________


Kabupaten/Kota
……………………………., yang
beralamat di
Jl.…………………………..…………….,
selanjutnya disebut dengan PIHAK
KEDUA
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam kedudukannya sebagaimana
tersebut di atas, telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima
infrastruktur TPS3R terbangun melalui dana yang disalurkan oleh
Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan
Permukiman (PSPLP) Provinsi …… Tahun Anggaran 20…… Direktorat
Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman, Direktorat
Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat, berupa Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R.

Pasal 1

PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK


KEDUA menerima atas penyerahan PIHAK KESATU barang
inventaris/hasil pembangunan sebagaimana daftar terlampir.

23
Pasal 2

Dengan dilaksanakannya Serah Terima Infrastruktur TPS3R ini,


seluruh wewenang dan tanggungjawab pengelolaan, pengoperasian,
pemeliharaan dan pengamanan barang inventaris/hasil pembangunan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 di atas beralih sepenuhnya dari
PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 3

Berita Acara ini sebagai dasar administrasi penyerahan aset sesuai


peraturan perudangan yang berlaku.

Pasal 4

Hal-hal yang memerlukan pengaturan lebih lanjut akan diatur


bersama–sama antara PIHAK KESATU DAN PIHAK KEDUA.
Pasal 5

Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), yang
masing-masing mempunyai kekuatan yang sama untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK II (KEDUA) PIHAK I (KESATU)


KEPALA DINAS KAB/KOTA………. KEPALA SATUAN KERJA PSPLP
PROVINSI …..

………………………….. ………………………………………
NIP. ………………. NIP. ……………………

24
FORMAT 1.4. BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN
Nomor : ……………………

Pada hari ini ........... tanggal …………… bulan …………. tahun


…………… (…–…-20…), yang bertanda tangan di bawah ini :

1 ………………………………. : Kepala Dinas ……………….,


Kab/Kota ………… Provinsi
………….., selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KESATU.

2 ………………………………… : Ketua KSM …………, yang


beralamat di
Jl.…………………………..…………….,
selanjutnya disebut dengan PIHAK
KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam kedudukannya sebagaimana


tersebut di atas, telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima
Pengelolaan, Pengoperasian, Pemeliharaan dan Pengamanan barang
inventaris bangunan sarana dan prasaranan TPS3R yang dibangun
melalui dana yang disalurkan oleh Satuan Kerja Pengembangan Sistem
Penyehatan Lingkungan Permukiman (PSPLP) Provinsi …… Tahun
Anggaran 20…… Direktorat Pengembangan Penyehatan Lingkungan
Permukiman, Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat, yang telah diserahterimakan sesuai
Berita Acara No: …………………….. kepada Dinas …………….. Kab/Kota
…………………. berupa Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R berbasis
masyarakat.

Pasal 1

PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK


KEDUA menerima atas penyerahan PIHAK KESATU barang
inventaris/hasil pembangunan sebagaimana daftar terlampir.

25
Pasal 2

Dengan dilaksanakannya Serah Terima Pemeliharaan ini, seluruh


wewenang dan tanggungjawab pengelolaan, pengoperasian,
pemeliharaan dan pengamanan bangunan sarana dan prasarana
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 di atas beralih sepenuhnya dari
PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 3

Serah Terima Pengelolaan ini bukan merupakan penyerahan aset,


kepengurusan atas barang yang diserahterimakan sebagaimana yang
dimaksud dalam Pasal 1 di atas tetap pada Dinas ……………….
Kab/Kota ……………….. Provinsi ……………………….

Pasal 4

Hal-hal yang memerlukan pengaturan lebih lanjut akan diatur


bersama–sama antara PIHAK KESATU DAN PIHAK KEDUA.

Pasal 5

Berita Acara Serah Terima Pengelolaan ini dibuat dalam rangkap 3


(tiga), yang masing-masing mempunyai kekuatan yang sama untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK II (KEDUA) PIHAK I (KESATU)


KETUA KSM …………………. KEPALA DINAS ..………..
KAB/KOTA …………………….

………………………….. ………………………………………
NIP. ……………………

26
FORMAT 1.5. BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR TPS 3R DARI KSM KE SATKER
PSPLP

N0 :……..
Pada hari ini ………………….. tanggal………………. Bulan………..
Tahun……………… (….-….-…..), yang bertanda tangan di bawah ini :
1. ……………… : Pejabat Pembuat Komitmen Pengembangan
……………… Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman
…… Provinsi…. Berdasarkan surat keputusan Menteri
Pekerjaan Umum dan Perumahan Nomor
:…….tanggal…., selanjutnya disebut sebagai

PIHAK PERTAMA

2. ……………… : Ketua KSM……, Kabupaten/Kota……………yang


……………… beralamat. di ..................... Desa/Kelurahan…..
…… Kecamatan…….., Selanjutnya disebut dengan

PIHAK KEDUA

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama selanjutnya


disebut sebagai “Para Pihak”. Para Pihak dengan ini terlebih dahulu
menerangkan hal-hal sebagai berikut, bahwa :

1. Sebelum ditandatanganinya Berita Acara ini, Pihak Pertama dan


Pihak Kedua telah mengadakan suatu hubungan kerja sama
Pekerjaan berdasarkan:

a. Nomor dan Tanggal Perjanjian Kerja Sama (Kontrak):


…………………………………………………….
b. Nomor dan Tanggal Addendum Perjanjian Kerja Sama
(Kontrak) : …………………………………………………….

27
2. Perjanjian Kerja Sama (Kontrak) tersebut telah mewajibkan Pihak
Kedua untuk melakukan Pekerjaan berupa Pembangunan
Infrastruktur TPS 3R dan menyerahkan hasilnya kepada Pihak
Pertama.

3. Setelah dilakukan pemeriksaan terhadap hasil Pekerjaan, dengan


Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan No……………Tanggal………..
maka Pihak Pertama berkesimpulan bahwa Pihak Kedua telah
mengerjakan Pekerjaan tersebut sesuai dengan Perjanjian Kerja
Sama (Kontrak) .

Selanjutnya, untuk melaksanakan serah terima hasil Pekerjaan


diantara Para Pihak berdasarkan Perjanjian Kerja Sama (Kontrak),
maka Para Pihak dengan ini sepakat bahwa:

1. Pihak Kedua dengan ini menyerahkan hasil Pekerjaan kepada


Pihak Pertama sebagaimana Pihak Pertama dengan ini menerima
dengan baik hasil Pekerjaan tersebut dari Pihak Kedua yang
berupa:

a. ……………………..

b. ……………………..

c. ……………………….

dsb

2. Dengan telah dilakukannya Serah Terima Hasil Pekerjaan


berdasarkan Berita Acara ini, maka dengan demikian kewajiban
Pihak Kedua untuk melaksanakan Pekerjaan dan menyerahkan
hasilnya sebagaimana ditentukan dalam Perjanjian Kerja Sama
(Kontrak) telah selesai dilaksanakan.

3. Berita Acara ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian Kerja Sama (Kontrak).

28
Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), yang
masing-masing mempunyai kekuatan yang sama untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Para Pihak

Pihak Pertama Pihak Kedua


PPK PSPLP Provinsi…. KSM …….

NIP. Ketua KSM


……………………………….

29
C. FORMAT PAKTA INTEGRITAS

30
FORMAT 2.1. PAKTA INTEGRITAS
Sehubungan dengan Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R Tahun
20…., dan Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa/Kelurahan
………….., Kecamatan …………, Kabupaten/Kota…………, Provinsi ………..,
maka pada hari …… tanggal …………….… 20…., bertempat di ………...
Dengan ini atas nama masyarakat (dalam hal ini diwakili KSM) sebagai
pelaksana dan penanggung jawab TPS 3R dengan ini menyatakan dan
menyepakati yaitu :
1. Menerima dana Program TPS3R Tahun 20… dan sanggup
melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan petunjuk
dan tata cara pelaksanaan kegiatan TPS 3R.
2. Tidak melakukan korupsi, kolusi dan nepotisme dalam proses
pengadaan barang/jasa maupun selama pelaksanaan pembangunan
TPS 3R beserta peralatan pendukungnya.
3. Sanggup menyelesaikan pekerjaan berupa bangunan TPS 3R dan
peralatan pendukungnya, sesuai RTR, RAB dan target waktu yang
sudah ditetapkan.
4. Apabila ditemukan pelanggaran terhadap hal-hal yang dinyatakan
dalam Pakta Integritas, maka sanggup menyelesaikan temuan secara
tuntas dan bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundangan
yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung
jawab agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
……., …………… 20…
Yang Membuat
Mengetahui,
Perrnyataan,
Kelompok Swadaya Masyarakat
SKPD Sektor Persampahan Desa/Kelurahan ………………
…………………. Mengetahui :
Materai 6000
………………….
TFL Teknis Ketua KSM
TFL Pemberdayaan
Mengetahui,
………………… ………………… Lurah …………………

……………….
Saksi – Saksi Wakil Masyarakat,

NAMA JABATAN TANDA TANGAN


1. …………………………….. ………………………… 1……………………
2. …………………………….. ………………………… 2……………..
3. …………………………….. ………………………… 3……………………
31
D.FORMAT SURAT PENETAPAN PENERIMA
MANFAAT

32
FORMAT 3.1. PENETAPAN PENERIMA MANFAAT
[KOP SATKER PSPLP PROVINSI ]
PENETAPAN PENERIMA MANFAAT PROGRAM
TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R
TAHUN ANGGARAN ………
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ……….
SATUAN KERJA PENGEMBANGAN SISTEM PENYEHATAN
LINGKUNGAN PERMUKIMAN PROVINSI

Menimbang : a. Bahwa untuk pengalokasian dan pengelolaan


program TPS 3R agar dapat dilaksanakan
secara tertib, efisien, ekonomis, efektif,
transparan dan bertanggung jawab
dipandang perlu menetapkan Kelompok
Penerima Manfaat.
b. Bahwa Kelompok Swadaya Masyarakat
sebagaimana tersebut dalam Surat
Keputusan ini dianggap layak sebagai
Kelompok Penerima Manfaat dengan
mempertimbangkan Berita Acara Seleksi
Lokasi dan Surat Keputusan Pembentukan
KSM.
c. Bahwa untuk kepentingan tersebut, perlu
ditetapkan Surat Keputusan.
Mengingat : a. Buku Tata Cara Penyelenggaraan Umum TPS
3R.
b. Surat Pernyataan Minat keikutsertaan pada
Program TPS 3R Tahun Anggaran 20…. dari
………………….
c. Hasil skoring dari daftar panjang (long list)
menjadi daftar pendek (short list) Program
Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R Tahun
Anggaran 20…… Kabupaten/Kota…………...
d. Hasil survei cepat dari daftar pendek (short
list) menjadi lokasi terpilih Program Tempat
Pengolahan Sampah (TPS) 3R Tahun
Anggaran 20…. Kabupaten/Kota…...
Keputusan Kepala Desa/Lurah ……….

33
Kecamatan ……… Kabupaten/Kota ………
Nomor: …………. tanggal ………. tentang
Pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat
Program TPS 3R Desa/Kelurahan ……..
Kecamatan …….. bupaten/Kota ………
Tahun 20…...

Memperhatikan:
Daftar Isian Penggunaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja Pengembangan
Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi ….. Tahun
Anggaran …… Nomor: …….. tanggal …………

Menetapkan :
Pertama : Kelompok Swadaya Masyarakat “………………..”
berkedudukan di Desa/Kelurahan ……… Kecamatan
……….. Kabupaten/Kota ……………., seperti terdapat
dalam lampiran keputusan ini merupakan Kelompok
Penerima Manfaat Program TPS 3R Tahun Anggaran
20…...
Kedua : Total nilai dana yang akan disalurkan kepada
Kelompok Swadaya Masyarakat “……………..” selaku
Kelompok Penerima Manfaat adalah sebesar Rp
………………. (………….. rupiah) yang akan dibayarkan
melalui transfer ke Bank …………. atas nama KSM
Ketiga : ……….. dengan nomor rekening …………
Kelompok Swadaya Masyarakat “……………..” bertugas
mengelola dana yang dialokasikan sesuai dengan
peruntukan serta mempertanggungjawabkan atas
penggunaannya kepada Kuasa Pengguna Anggaran
melalui Kepala Satker / PPK Pengembangan Sistem
PLP Provinsi …… dan menyampaikan laporan
pelaksanaan secara berkala.
Keempat : Biaya yang di akibatkan atas Program TPS 3R ini
dibebankan pada DIPA Satuan Kerja Pengembangan
Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi
…… Tahun Anggaran …… sesuai dengan yang

34
tercantum dalam DIPA Nomor: …… tanggal ………….
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal penetapan
sampai dengan berakhirnya Tahun Anggaran 20…..
dengan ketentuan akan diperbaiki sebagaimana
mestinya apabila terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini.
Keenam : Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang
bersangkutan, untuk dilaksanakan sebagaimana
mestinya.

DITETAPKAN DI : ……………..
PADA TANGGAL : ………………
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
………..

......................…………………………
NIP. ………………………

Lampiran : Surat Keputusan PPK


……….. Satker
Pengembangan Sistem
Penyehatan Lingkungan
Permukiman Provinsi …….
Nomor : ……………………
Tanggal : …………………….

35
FORMAT 3.2. DAFTAR PENERIMA MANFAAT
PENETAPAN PENERIMA MANFAAT PROGRAM
TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R
TAHUN ANGGARAN

PENERIMA KABUPATEN
NO DESA/KELURAHAN KECAMATAN KETERANGAN
MANFAAT /KOTA

1 ……………….. …………… ……………… ………………

DISYAHKAN OLEH
DITETAPKAN DI : ……………..
KEPALA SATKER PSPLP PADA TANGGAL : ………………
PROVINSI ….
PPK ………….

………………………..

NIP. ………………………. …………………………


NIP. ………………………

DIKETAHUI OLEH

SKPD KABUPATEN/KOTA…..

SEKTOR PERSAMPAHAN

………………………..

NIP. ……………………….

36
E. FORMAT PERJANJIAN KERJASAMA

37
FORMAT 4.1. PERJANJIAN KERJASAMA TPS3R
==============================================================
PERJANJIAN KERJASAMA
PROGRAM TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R
TAHUN ANGGARAN 20….

DESA/KELURAHAN : KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA : PROVINSI :

PERJANJIAN KERJASAMA
PROGRAM PENGELOLAAN TEMPAT SAMPAH (TPS) 3R
NOMOR : ..................................

Antara

SATKER PENGEMBANGAN SISTEM PENYEHATAN LINGKUNGAN


PERMUKIMAN
PROVINSI……………………………
dengan
KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)
........................................................................

Tentang :

PEMANFAATAN DANA PROGRAM


TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R
TAHUN ANGGARAN 20 ….

38
Pada hari ini ...................., tanggal ........................., bulan
......................, tahun ....................., bertempat di …….. , yang
bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : …………………..
JABATAN : Pejabat Pembuat Komitmen …………………
ALAMAT : …………………………………………………..
INSTANSI : …………………………………………………..
NIP : …………………………………………………...
Dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu
bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
NAMA : ..........................................………………………
JABATAN : Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)
“.............................”
ALAMAT : ..........................................RT/RW
…....................…Desa/Kelurahan
……………......Kecamatan………….......Kabupaten/Kota................
Dalam hal ini bertindak sebagai Ketua Kelompok Penerima Manfaat
Program TPS 3R selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama
yang mengikat dan berakibat hukum bagi kedua belah pihak untuk
melaksanakan pemanfaatan dana dalam mendukung Program TPS 3R
dengan ketentuan sebagai berikut :
BERDASARKAN :
(1) Penetapan Penerima Manfaat Program TPS 3R
Nomor……………………..
(2) Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Republik Indonesia Nomor 24/PRT/M/2016 Tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah di Direktorat
Jenderal Cipta Karya dan perubahannya;
(3) Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 dan perubahannya

39
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
(4) DIPA Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan
Lingkungan Permukiman Provinsi ……. Nomor: ………….. tanggal
……………..
(5) …………………………

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan ikatan


kontrak swakelola, untuk melaksanakan pekerjaan yang
pembiayaannya melalui dana Belanja Barang Program TPS 3R, untuk
Desa/Kelurahan .................., Kecamatan ....................,
Kabupaten/Kota ......................., dengan ketentuan-ketentuan sebagai
berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Maksud Perjanjian Kerja Sama adalah sebagai acuan dalam
melaksanakan Program TPS 3R .
(2) Tujuan Perjanjian Kerjasama adalah bahwa PIHAK KEDUA sebagai
penerima program harus melaksanakan kegiatan TPS 3R sesuai
dengan peruntukan dan tepat sasaran dengan berpedoman pada
petunjuk teknis.
Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN
PIHAK PERTAMA menyalurkan dana kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menerima tugas pekerjaan dari PIHAK PERTAMA yaitu untuk
melaksanakan pekerjaan:
Nama Kegiatan : Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R
Lokasi Kegiatan : RT/RW..........Desa/Kelurahan ..........................
Kecamatan : ..........................
Kabupaten/ : ..........................
Kota

40
Pasal 3
DOKUMEN PERJANJIAN
Surat Perjanjian Kerjsama atau Kontrak ini terdiri dari dokumen-
dokumen sebagai berikut:
(1) Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) diantaranya berisi:
- Struktur Organisasi KSM yang telah disahkan;
- Lokasi dan ketersediaan lahan;
- Rencana Teknik Rinci (RTR);
- Rencana Anggaran Biaya dan Kurva S;
- Rencana Kerja.
(2) Rekening Bank Kelompok Swadaya Masyarakat
Semua Dokumen tersebut merupakan satu kesatuan dan setiap pasal
harus diinterpretasikan sedemikian rupa sehingga satu dengan lain
sejalan dan saling menunjang.
Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN
PIHAK KEDUA sanggup melaksanakan pekerjaan sejak tanggal
ditandatangani Perjanjian Kerjasama yaitu
tanggal......................sampai dengan tanggal …………….
Pasal 5
PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN
PIHAK KEDUA harus melaporkan hasil pekerjaan yang telah
dilaksanakan kepada PIHAK PERTAMA serta dibuktikan dengan Berita
Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan.
Pasal 6
KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA
(1) PIHAK KEDUA wajib melaksanakan Program TPS 3R ini
berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama yang telah diperjanjikan.
(2) Hasil kegiatan yang harus diserahkan pada saat Penyerahan
Pekerjaan adalah Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan,
yang memuat:

41
a. Catatan Harian, yang berisi tentang:
a.1 Jumlah tenaga kerja,
a.2 Jumlah bahan material yang digunakan,
a.3 Peralatan yang digunakan,
a.4 Hasil item pekerjaan yang dilaksanakan,
a.5 Perintah, saran, petunjuk pelaksanaan atau penolakan
bahan,
a.6 Catatan cuaca atau kejadian-kejadian yang berhubungan
dengan kegiatan dan lain sebagainya.
b. Laporan Bulanan, yang merupakan rekap dari Catatan Harian,
c. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Fisik Konstruksi,
d. Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan setiap termin pembayaran,
e. Gambar-gambar hasil pelaksanaan,
f. Notulen rapat-rapat/rembug warga,
g. Realisasi Biaya dan Kegiatan,
h. Realisasi Kurva–S Pelaksanaan.
Penyusunan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) serta
dikonsultasikan lebih dahulu kepada PIHAK PERTAMA.
(3) PIHAK KEDUA bertanggungjawab apabila ada permasalahan
hukum akibat penyelewengan penggunaan dana oleh PIHAK
KEDUA, pengurangan mutu/kualitas atas bangunan dan atau
barang serta terjadi kegagalan manfaat.
Pasal 7
SUMBER DAN JUMLAH DANA
(1) Sumber dana yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah berasal dari
Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja
Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman
Provinsi …… Tahun Anggaran ……… Nomor DIPA:………. Tanggal
…………………..
(2) Jumlah dana yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah sebesar Rp
............................ (terbilang
:.................................................rupiah).

42
Pasal 8
PEMBAYARAN
(1) Pembayaran dana dimaksud Surat Perjanjian Kerjasama ini akan
dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA secara
bertahap, dari jumlah dana sebesar Rp ................ (terbilang :
.......................) setelah perjanjian kerjasama ini ditandatangani,
dilaksanakan melalui Surat Perintah Membayar (SPM) yang
disampaikan oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) kepada Kantor
Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) Kabupaten/Kota ……..
dengan cara pembayaran ke rekening PIHAK KEDUA pada Bank
……….Nomor Rekening : .............
(2) Pencairan dana oleh PIHAK KEDUA dilakukan secara bertahap
sesuai dengan tahapan pekerjaan dan harus mendapat
persetujuan (contract sign) dari Satker PSPLP Provinsi ……...
(3) Tahapan pencairan dana diatur sebagai berikut :
a. Pencairan Tahap Pertama sebesar 40% x Rp ............. = Rp
........... (............. rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA
mengajukan permohonan pencairan dana Tahap Pertama
kepada Satker Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan
Permukiman Provinsi………………dengan dilampiri dokumen
RKM yang telah diverifikasi dan disahkan oleh Dinas/OPD dan
Satker PSPLP Provinsi, SK Penetapan Penerima TPS 3R, serta
dana biaya awal operasi dan pemeliharaan telah disetorkan
sebesar 25%, dan rincian rencana penggunaan dana.
b. Pencairan Tahap Kedua sebesar 30% x Rp ......... = Rp ..............
(............. rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA
mengajukan permohonan pencairan dana Tahap Kedua kepada
Satker Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan
Permukiman Provinsi…………… dengan dilampiri rincian
rencana penggunaan dana dan pertanggungjawaban
penggunaan dana Tahap Pertama (Dokumen Pengadaan
Barang/Jasa, Laporan Penggunaan Dana dan laporan progres
pelaksanaan fisik) minimal sudah tercapai progres 30% disertai
foto-foto pelaksanaan pekerjaan, serta tambahan dana biaya

43
awal operasional dan pemeliharaan telah disetorkan sebesar
50%;
c. Pencairan Tahap Ketiga sebesar 30% x Rp ......... = Rp ..............
(............. rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA
mengajukan permohonan pencairan dana Tahap Ketiga kepada
Satker Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan
Permukiman Provinsi……………. dengan dilampiri rincian
rencana penggunaan dana dan pertanggungjawaban
penggunaan dana yang dicairkan pada Tahap Kedua (laporan
penggunaan dana dan laporan progres pelaksanaan fisik)
minimal sudah tercapai progres 60% disertai foto-foto
pelaksanaan pekerjaan. Selain itu, tambahan dana biaya awal
operasional dan pemeliharaan telah disetorkan lagi sebesar
25%. Syarat pencairan juga perlu dilengkapi dokumen Draft
Rencana Operasional Pemeliharaan dan SK pembentukan KSM
Pengelola.

PASAL 9
PERUBAHAN
Perjanjian Kerjasama ini dapat dilakukan perubahan atas kesepakatan
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.

Pasal 10
KEADAAN MEMAKSA ATAU FORCE MAJEURE
(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa atau Force Majeure
adalah keadaan-keadaan diluar kekuasaan PIHAK KESATU atau
PIHAK KEDUA yang mengakibatkan PIHAK dimaksud tidak dapat
melaksanakan perjanjian ini yaitu :
a. Adanya bencana alam seperti gempa bumi, angin ribut (topan),
kebakaran besar, banjir besar, tanah longsor dan wabah
penyakit;
b. Pemogokan umum, huru-hara, pemberontakan, perang dan
keadaan-keadaan lain;
c. Adanya perubahan Peraturan Pemerintah ataupun Kebijakan

44
Moneter oleh Pemerintah
d. Adanya peristiwa-peristiwa lain yang diajukan oleh PIHAK
KEDUA yang didukung dengan bukti-bukti yang sah serta Surat
Keterangan Instansi yang berwenang dan disetujui oleh PIHAK
PERTAMA.
(2) Setiap terjadi peristiwa/keadaan memaksa atau Force Majeure
PIHAK KEDUA wajib melaporkan kepada PIHAK PERTAMA paling
lambat 14 (empat belas) hari sejak kejadian/peristiwa tersebut.

Pasal 11
SANKSI
Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan pemanfaatan dana
sesuai dengan Pasal 2 Surat Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA
berhak secara sepihak memutuskan hubungan kerjasama dengan
PIHAK KEDUA yang mengakibatkan surat perjanjian kerjasama ini
dinyatakan batal demi hukum dan PIHAK KEDUA diwajibkan
mempertanggungjawabkan penggunaan dana yang telah digunakannya
serta menyerahkan sisa dana yang belum dimanfaatkan kepada PIHAK
PERTAMA guna penyelesaiannya lebih lanjut sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Pasal 12
PERSELISIHAN
(1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK
KEDUA sehubungan dengan surat perjanjian kerjasama ini, maka
akan diselesaikan secara musyawarah untuk memperoleh
mufakat.
(2) Apabila dengan cara musyawarah belum dapat dicapai suatu
penyelesaian, maka kedua belah pihak sepakat menyelesaikan
perselisihan ini kepada Pengadilan Negeri
Kabupaten/Kota.............. sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.

45
Pasal 13
PENUTUP
Surat Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak
dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab tanpa adanya paksaan
dari manapun dan dibuat dalam rangkap 6 (enam) yang kesemuanya
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


Ketua KSM Pejabat Pembuat Komitmen
“...........................................” ………………………………..

…………………………………
........................................... NIP. …………………………….

Mengetahui
Satker PSPLP Provinsi………….. SKPD Kabupaten/Kota
Sektor Persampahan

………………………………… …………………………………
NIP. ……………………………. NIP. …………………………….

46
F. FORMAT LAPORAN

47
[ KOP KSM ]

FORMAT 5.1. LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Nomor : …………
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth
Pejabat Pembuat Komitmen …………
Satuan Kerja PSPLP Provinsi ………
Di ……………….
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : [nama ketua KSM]
Alamat : [alamat ketua KSM]
Jabatan : Ketua KSM “……………………………”
Desa/Kelurahan : ……………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………
Kabupaten/Kota : ……………………………………………

Melaporkan bahwa kegiatan Program TPS 3R telah selesai


dilaksanakan (kondisi 100%) dan telah dilakukan uji coba.
Sebagai bahan periksa, bersama ini kami lampirkan
1. Realisasi Kegiatan dan Biaya ;
2. Laporan Harian, Mingguan dan Bulanan serta Kurva S Pelaksanaan
;
3. Gambar TPS 3R yang telah dibangun (Asbuild Drawing) ;
4. Laporan Pertanggungjawaban (LPj) Tahap I, Tahap II, Tahap III;
5. Berita Acara Uji Coba Peralatan;
6. Foto-foto pelaksanaan konstruksi (0% , 30%, 60%, 100%) ;
7. Foto pemberdayaan/sosialisasi kepada masyarakat.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan dukungannya diucapkan


terima kasih.

48
…………………, ............... 20………
Dibuat oleh
KSM “…………………………..”
Ketua,

(……………………………)

Mengetahui,

Lurah ……………… SKPD Kabupaten/Kota


Sektor Persampahan

(……………………..) (…………..……….)

TFL Teknik TFL Pemberdayaan

(……………) (……………………..)

49
FORMAT 5.2. LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Tahap (I, II, III)
RPDB Termin ___________
Nama KSM : ………… Kec. : ………….
Lokasi :………… Kab/Kota : ………….
Desa/Kelurahan : …………. Provinsi : ………….

Jumlah Dana Bantuan Periode ini : Rp -


Jumlah Biaya
Jumlah Biaya
No Uraian Laporan Kumulatif Biaya
Laporan Ini (Rp.)
Lalu(Rp.)
A BAHAN
Rp
1 Rp - - Rp -
Rp
2 Rp - - Rp -
Rp
3 Rp - - Rp -
Rp
4 Rp - - Rp -
Rp
5 Rp - - Rp -
Rp
6 Rp - - Rp -
Rp
7 Rp - - Rp -
Rp
8 Rp - - Rp -
dst
B Alat
Rp
1 Rp - - Rp -
Rp
2 Rp - - Rp -
Rp
3 Rp - - Rp -

C UPAH
Rp
1 Rp - - Rp -
Rp
2 Rp - - Rp -
Rp
3 Rp - - Rp -
Rp
4 Rp - - Rp -

50
D Operasional
Rp
1 KSM Rp - - Rp -
Rp
JUMLAH Rp - - Rp -

Saldo Kas Umum KSM Rp - (_________________________________)


Tanggal _____________
…………………….,………./…../………
Diperiksa Mengetahui Dibuat oleh
TFL Ketua KSM Bendahara KSM

(………………………) (………………….) (…………………)


[ KOP ]

CATATAN PADA HARI INI : LAPORAN HARIAN

Tgl / Bln / Th : Pengawas : Tim Pengawas


Hari ke : …. ( …………………………. )
Dari Pekerjaan : Pelaksana : Tim Pelaksana KSM ……

Satuan Kerja : PPLP Provinsi …….

BAHAN - BAHAN
TENAGA KERJA JUMLAH ( Orang ) Jenis Bahan yang Σ barang yang Σ barang ALAT - ALAT Pekerjaan Hari ini
didatangkan diterima yang ditolak ( Uraian Kegiatan dan Volume )
Jml Jml
Pelaksanaan Tk. Pipa
Mandor Pembantu
Kepala Tk. Batu Kepala Tk. Galian
Tk. Batu Tk. Galian
Pembantu Penjaga
Kepala Tk. Kayu Masinis
Tk. Kayu Tk. Masak Aspal
Pembantu
Kepala Tk. Besi
Tk. Besi
Pembantu
Kepala Tk. Cat
Tk. Cat
Pembantu
Kepala Tk. Pipa

Pekerjaan dimulai jam. . . . . . . . . . . . . . . Pagi sampai jam . . . . . . . . . . . . . . . . . Sore.

Sepenuhnya dapat
Hari dipergunakan untuk bekerja, karena :
Sebagian tidak dapat

CATATAN : Diperksa oleh : Dibuat oleh :


1. Lembar ke - 1 Untuk KSM N a m a : ………………. Nama :
2. Lembar ke - 2 Untuk TFL Jabatan : TFL 3R Teknis Jabatan : Ketua Tim Pelaksana KSM …
3. Lembar ke - 3 Untuk Satker
4. Lembar ke - 4 Untuk Arsip Tanda Tangan : Tanda Tangan :

51
FORMAT 5.4. LAPORAN MINGGUAN

52
FORMAT 5.5. LAPORAN BULANAN

53
G.FORMAT BUKU

54
FORMAT 6.1. BUKU BANK KSM
TPS 3R
Bulan : _________ 20_ _
Nama KSM : ………… Kec. : ………….
Lokasi :………… Kab/Kota : ………….
Desa/Kelurahan : …………. Provinsi : ………….

No
No Tanggal Uraian PENERIMAAN PENGELUARAN Saldo
Bukti

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

JUMLAH - -

…………………….,………./…../………
Diperiksa, Mengetahui, Disusun Oleh,
TFL Ketua KSM Bendahara

(…………) ( ) ( )

55
FORMAT 6.2. BUKU KAS UMUM KSM
TPS 3R
Bulan : _________ 20_ _
:
Nama KSM ………… Kec. : ………….
:………
Lokasi … Kab/Kota : ………….
:
…………
Desa/Kelurahan . Provinsi : ………….

Pengeluara Sald
No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan
n o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

JUMLAH
- - -

…………………….,………./…../………

Dibuat
Diperiksa, Mengetahui, oleh,
Bendahara
TFL Ketua KSM KSM

(…………) (……………) (…………)

56
FORMAT 6.3. BUKU OPERASIONAL KSM
TPS 3R
Bulan : _________ 20_ _
Nama KSM : ………. Kec. : ………….
Lokasi :………… Kab/Kota : ………….
Desa/Kelurahan : ………… Provinsi : ………….

No Tanggal Uraian No Bukti Jumlah (Rp) Kumulatif

JUMLAH
-

…………………….,………./…../………
Diperiksa, Mengetahui, Dibuat oleh,
Bendahara
TFL Ketua KSM KSM

(………) (……………) (…………)

57
FORMAT 6.4. BUKU SWADAYA
TPS 3R
Bulan : _________ 20_ _
Nama KSM : ………… Kec. : ………….
Lokasi :………… Kab/Kota : ………….
Desa/Kelurahan : …………. Provinsi : ………….

No TANGGAL URAIAN UNIT HARGA JUMLAH

JUMLAH -

…………………….,………./…../………
Diperiksa, Mengetahui, Dibuat oleh,
Bendahara
TFL Ketua KSM KSM

(……………) (…………) (…………)

58
FORMAT 6.5. BUKU INVENTARIS KSM
TPS 3R
Nama KSM : ………… Kec. : ………….
Lokasi :………… Kab/Kota : ………….
Desa/Kelurahan : …………. Provinsi : ………….

Tanggal Nomor Jumlah


No Nama Barang Keterangan
Pembelian Inventaris Unit

1
2
3
4
5
6
7

……….,………./…../………

Mengetahui, Disusun Oleh,


Ketua KSM Bendahara

( ) ( )

59
H. FORMAT REKAP BULANAN KEUANGAN

60
FORMAT 7.1. REKAP BULANAN KEUANGAN KSM
TPS 3R
Bulan : _________ 20_ _

Nama KSM : ………….. Kec. : …………


Lokasi :………… Kab/Kota :…………
Desa/Keluraha
n : …………. Provinsi : ………….

1 SALDO AWAL
a. Kas Rp -
b. Bank Rp -
Rp
Jumlah saldo awal -
2 PEMASUKAN
a. Transfer dari KPPN Rp -
b. Swadaya Tunai Rp -
c. Iuran Warga Rp -
d. Bunga Bank Rp -
Rp
Total Pemasukan -

3 PENGELUARAN
a. Material/Bahan Rp -
b. Sewa Alat Rp -
c. Peralatan
d. Upah Rp -
e. Operasional Rp -
f. Adm Bank Rp -
g. Pajak Bank Rp -
Rp
Total Pengeluaran -

Rp
4 SALDO AKHIR -
a. Bank (……………………..) Rp -
b. Kas (……………………...) Rp -
Rp
Jumlah - -

…………………….,………./…../……

61
Diperiksa, Mengetahui, Disusun oleh,
TFL Ketua KSM Bendahara

(………………) (………………) (…………)

62
DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN UPAH
Pembayaran Upah : Periode _______ s/d _______________
RT/RW : Upah Kepala Tukang/Hari Rp -
Jenis Pekerjaan : Upah TK/Hari Rp -
Lokasi Kegiatan : Upah PK/Hari Rp -

Jenis
Kategori Hari Orang Kerja Jumlah
No Nama Kelamin Jumlah Upah Tanda Tangan
HOK
L P KT TK PK
1 Rp -
2 Rp -
3 Rp -
4 Rp -
5 Rp -
6 Rp -
7 Rp -
8 Rp -
9 Rp -
10 Rp -
11 Rp -
12 Rp -
13 Rp -
14 Rp -
15 Rp -
16 Rp -
17 Rp -
18 Rp -
19 Rp -
20 Rp -
21 Rp -
22 Rp -
23 Rp -
24 Rp -
Total 0 Rp -
Keterangan : Tanggal Pembayaran/_________________
KT : Kepala Tukang Mengetahui
TK : Tukang Ketua KSM Kepala Tukang
PK : Pekerja
L : Laki-laki
P : Perempuan (…………………,…) (…………………,…)

63
LAMPIRAN BUKTI TRANSAKSI

Kuitansi________________
No.____________________
Terima dari : __________________________________________________
Uang sebanyak : __________________________________________________
__________________________________________________
Untuk Pembayaran : ___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Rp._____________________ ____________,______/___/______
Yang Menerima,

(_____________________)

LAMPIRKAN

BUKTI TRANSAKSI PENDUKUNG

NOTA KONTAN / NOTA PEMBELIAN DARI TOKO / SUPPLIER

64
I. FORMAT LAMPIRAN PRESTASI PEKERJAAN

65
Lampiran : Berita Acara
Pemeriksaan
Prestasi Pekerjaan
Nomor : .....
Tanggal : .....

FORMAT 8.1. HASIL PEMERIKSAAN / PERHITUNGAN PRESTASI


PEKERJAAN

Satuan Kerja : PSPLP Provinsi……………………….


Pekerjaan : Pembangunan TPS 3R
Lokasi :
Nomor Paket :
TA :

Mengetahui : Yang Melaksanakan


Menyaksikan / Pemeriksaan
Menyetujui Asisten Pelaksanaan

66
KSM ..... Satker PSPLP .....
................. .................
Ketua KSM NIP. .........

67
J. FORMAT SURAT PERNYATAAN HIBAH

68
FORMAT 9.1. SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan di bawah ini,

Nama :
Alamat :
Tempat Tanggal Lahir :

Menyatakan bahwa nama yang tersebut di atas adalah Pemilik Tanah


yang berlokasi di ................................................, seluas
................................................ Berdasarkan akte No.
................................................

Berdasarkan rembug warga yang dilakukan pada hari .........., tanggal


.......... Bertempat di ............................ mengenai rencana pengelolaan
sampah di Desa/Kelurahan
........................................................................ Menyatakan bahwa
tanah tersebut dihibahkan untuk dipergunakan sebagai lahan TPS 3R.
Adapun penggunaan tanah tersebut diatas tanpa melalui penggantian
biaya, dan dipergunakan untuk waktu yang tidak terbatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar, dan tanpa


paksaan dari pihak manapun.

..........,
....................,20..........

Saksi, Yang membuat pernyataan


1. ....................
2. .................... Materai 6000
3. ....................
4. .................... .........................

69
K. FORMAT ISIAN SELOTIF

70
FORMAT 10.1. FORM ISIAN SELEKSI KABUPATEN/KOTA
Tempat Pengolahan Sampah Reduce, Reuse, Recycle (TPS 3R)

Nama : ................................................................................
Instansi : ...............................................................................
Jabatan : ...............................................................................
Kab/Kota : ...............................................................................

Beri Tanda pada Kolom “Ya” dan “Tidak”, sesuai dengan jawaban anda
No. Pertanyaan Ya Tidak
1 Ada Dinas yang menangani pengelolaan sampah di
Kabupaten/Kota.
Jika “Ya” sebutkan nama Dinas yang dimaksud
...............
2 Kabupaten/Kota kami sudah pernah melakukan
kegiatan berbasis masyarakat.
Jika “Ya” sebutkan nama kegiatan yang dimaksud
...............
3 Bersedia kontribusi in-cash untuk biaya fisik sarana
kantor dan fasilitator
4 Dinas Penanggung jawab bersedia untuk menjadi
Pembina kelompok masyarakat yang melakukan
pengelolaan TPS 3R
5 Dinas Penanggung jawab bersedia untuk menjadi
Pembina kelompok masyarakat yang melakukan
pengelolaan TPS 3R
6 Dinas Penanggung jawab bersedia bersedia membuat
program yang berorientasi pada evaluasi dan
monitoring pelaksanaan 3R di Kabupaten/Kota
...............,
....................
20..........
Mengetahui,

Bupati / Walikota ............... Kepala Dinas ...............

............................... ...............................
NIP. ....................... NIP. .......................

71
FORMAT 10.2. FORMAT ISIAN SELEKSI LOKASI PARTISIPATIF
(SELOTIF)

Jenis informasi variabel dan indikator Selotif

TOTAL
NILAI JUMLAH BOBOT
VARIABEL INDIKATOR NILAI
(N) NILAI (∑N) (B)
(TN)

Status
1 Kepemilikan
Lahan

2 Luas Lahan

Kondisi Fisik
A. LAHAN 3 30
Lahan

4 Aksesibilitas Jalan

Aksesibilitas
5 Sarana
Pendukung

Lokasi daerah
1
layanan

PELAYANA Karakteristik
2
N DAN daerah layanan
B. PENGELO 40
LAAN Potensi jumlah
3
SAMPAH layanan

Kondisi pelayanan
4
sampah

Bentuk partisipasi
1
masyarakat
PARTISIPA
SI Kesiapan
C. 2 30
MASYARA membayar iuran
KAT
Dukungan
3
desa/kelurahan

TOTAL NILAI 3 VARIABEL (NV)

72
A. VARIABEL LAHAN (BOBOT = 30)
1) INDIKATOR: STATUS KEPEMILIKAN LAHAN

4 Lahan milik Pemda


3 Lahan milik Desa
2 Lahan fasos/fasum
1 Lahan perorangan yang siap dihibahkan

2) INDIKATOR: LUAS LAHAN


4 LUAS ≥ 500 m2
3 400 m2  LUAS < 500 m2
2 300 m2  LUAS < 400 m2
1 200 m2  LUAS < 200 m2

3) INDIKATOR: KONDISI FISIK LAHAN


4 Lahan rata tidak terdapat bangunan
3 Lahan rata terdapat bangunan yang harus dibongkar
2 Lahan memerlukan galian atau timbunan
1 Lahan memerlukan galian atau timbunan serta dinding
penahan

4) INDIKATOR: AKSESIBILITAS JALAN


4 Jalan perkerasan dapat dilewati truk
3 Jalan perkerasan dapat dilewati pick up
2 Jalan perkerasan dapat dilewati gerobak motor
1 Jalan belum diperkeras

73
5) INDIKATOR: AKSES SARANA PENDUKUNG
4 Akses terhadap listrik, air bersih dan drainase sangat
baik
3 Akses terhadap listrik, air bersih dan drainase cukup baik
2 Akses terhadap listrik, air bersih dan drainase kurang

1 Akses terhadap listrik, air bersih dan drainase buruk

B. VARIABEL: KONDISI PELAYANAN DAN PENGOLAHAN SAMPAH


(BOBOT=40)
1) INDIKATOR: LOKASI DAERAH LAYANAN
4 Berada dalam layanan dan Sudah dilayani layanan
sampah kota
3 Berada dalam layanan dan belum dilayani layanan
sampah kota
2 Berada dekat area layanan sampah kota dan belum
terlayani
1 Berada jauh dari layanan sampah kota

2) INDIKATOR: KARAKTERISTIK AREA LAYANAN


4 Perkotaan dengan kepadatan bangunan tinggi
3 Perkotaan dengan kepadatan bangunan sedang
2 Perdesaan dengan kepadatan bangunan sedang
1 Perdesaan dengan kepadatan bangunan rendah

3) INDIKATOR: POTENSI JUMLAH LAYANAN


4 Layanan ≥ 600 KK
3 500 KK ≤ Layanan < 600 KK
2 200 KK ≤ Layanan < 500 KK
1 Layanan < 200 KK

74
4) INDIKATOR: KONDISI PELAYANAN SAMPAH
4 Sebagian masyarakat membuang sampah sembarangan
3 Sampah dikumpulkan di TPS, tidak ada pewadahan di
rumah
2 Sampah diwadahi di rumah dan diangkut ke TPS
1 Sampah diangkut dan diolah di TPS

C. VARIABEL : PARTISIPASI (BOBOT = 30)


1) INDIKATOR : BENTUK PARTISIPASI MASYARAKAT
4 Bersedia mewadahi, memilah sampah, menabung sampah
dan membayar iuran
3 Bersedia mewadahi, memilah sampah dan membayar
iuran
2 Bersedia mewadahi sampah dan membayar iuran
1 Bersedia mewadahi sampah

2) INDIKATOR: KESIAPAN MEMBAYAR IURAN


4 Iuran ≥ Rp 20.000,-/bulan
3 Rp 10.000,-/bulan ≤ Iuran < Rp 20.000,-/bulan
2 Rp 5.000,-/bulan ≤ Iuran < Rp 10.000,-/bulan
1 Iuran < Rp 5.000,-/bulan

75
3) INDIKATOR: DUKUNGAN DESA/KELURAHAN

Bersedia menyiapkan peraturan, pembinaan,


Desa:
dukungan sarana dan biaya OP
4 Bersedia memberikan dukungan kelembagaan (SK
Kelurahan: Lurah), Himbauan penegakan peraturan ke warga,
dan pembinaan kepada KSM

Bersedia menyiapkan peraturan, pembinaan dan


Desa:
dukungan sarana atau biaya OP
3
Bersedia memberikan dukungan kelembagaan (SK
Kelurahan:
Lurah) dan Pembinaan kepada warga dan KSM

Bersedia menyiapan peraturan dan melaksanaan


Desa:
pembinaan
2 Bersedia memberikan dukungan kelembagaan (SK
Kelurahan: Lurah), dan Himbauan penegakan peraturan ke
warga

Desa: Bersedia menyiapkan peraturan pendukung


1 Bersedia memberikan dukugan kelambagaan (SK
Kelurahan:
Lurah)

76
L. LAMPIRAN METODOLOGI SURVEY
KOMPOSISI SAMPAH
Jenis informasi variabel dan indikator Selotif

TOTAL
NILAI JUMLAH BOBOT
VARIABEL INDIKATOR NILAI
(N) NILAI (∑N) (B)
(TN)

Status
1 Kepemilikan
Lahan

2 Luas Lahan

Kondisi Fisik
A. LAHAN 3 30
Lahan

4 Aksesibilitas Jalan

Aksesibilitas
5 Sarana
Pendukung

Lokasi daerah
1
layanan

PELAYANA Karakteristik
2
N DAN daerah layanan
B. PENGELO 40
LAAN Potensi jumlah
3
SAMPAH layanan

Kondisi pelayanan
4
sampah

Bentuk partisipasi
1
masyarakat
PARTISIPA
SI Kesiapan
C. 2 30
MASYARA membayar iuran
KAT
Dukungan
3
desa/kelurahan

TOTAL NILAI 3 VARIABEL (NV)

77
D. VARIABEL LAHAN (BOBOT = 30)
6) INDIKATOR: STATUS KEPEMILIKAN LAHAN

4 Lahan milik Pemda


3 Lahan milik Desa
2 Lahan fasos/fasum
1 Lahan perorangan yang siap dihibahkan

7) INDIKATOR: LUAS LAHAN


4 LUAS ≥ 500 m2
3 400 m2  LUAS < 500 m2
2 300 m2  LUAS < 400 m2
1 200 m2  LUAS < 200 m2

8) INDIKATOR: KONDISI FISIK LAHAN


4 Lahan rata tidak terdapat bangunan
3 Lahan rata terdapat bangunan yang harus dibongkar
2 Lahan memerlukan galian atau timbunan
1 Lahan memerlukan galian atau timbunan serta dinding
penahan

9) INDIKATOR: AKSESIBILITAS JALAN


4 Jalan perkerasan dapat dilewati truk
3 Jalan perkerasan dapat dilewati pick up
2 Jalan perkerasan dapat dilewati gerobak motor
1 Jalan belum diperkeras

78
10) INDIKATOR: AKSES SARANA PENDUKUNG
4 Akses terhadap listrik, air bersih dan drainase sangat
baik
3 Akses terhadap listrik, air bersih dan drainase cukup baik
2 Akses terhadap listrik, air bersih dan drainase kurang

1 Akses terhadap listrik, air bersih dan drainase buruk

E. VARIABEL: KONDISI PELAYANAN DAN PENGOLAHAN SAMPAH


(BOBOT=40)
5) INDIKATOR: LOKASI DAERAH LAYANAN
4 Berada dalam layanan dan Sudah dilayani layanan
sampah kota
3 Berada dalam layanan dan belum dilayani layanan
sampah kota
2 Berada dekat area layanan sampah kota dan belum
terlayani
1 Berada jauh dari layanan sampah kota
6) INDIKATOR: KARAKTERISTIK AREA LAYANAN
4 Perkotaan dengan kepadatan bangunan tinggi
3 Perkotaan dengan kepadatan bangunan sedang
2 Perdesaan dengan kepadatan bangunan sedang
1 Perdesaan dengan kepadatan bangunan rendah

7) INDIKATOR: POTENSI JUMLAH LAYANAN


4 Layanan ≥ 600 KK
3 500 KK ≤ Layanan < 600 KK
2 200 KK ≤ Layanan < 500 KK
1 Layanan < 200 KK

79
8) INDIKATOR: KONDISI PELAYANAN SAMPAH
4 Sebagian masyarakat membuang sampah sembarangan
3 Sampah dikumpulkan di TPS, tidak ada pewadahan di
rumah
2 Sampah diwadahi di rumah dan diangkut ke TPS
1 Sampah diangkut dan diolah di TPS

F. VARIABEL : PARTISIPASI (BOBOT = 30)


4) INDIKATOR : BENTUK PARTISIPASI MASYARAKAT
4 Bersedia mewadahi, memilah sampah, menabung sampah
dan membayar iuran
3 Bersedia mewadahi, memilah sampah dan membayar
iuran
2 Bersedia mewadahi sampah dan membayar iuran
1 Bersedia mewadahi sampah
5) INDIKATOR: KESIAPAN MEMBAYAR IURAN
4 Iuran ≥ Rp 20.000,-/bulan
3 Rp 10.000,-/bulan ≤ Iuran < Rp 20.000,-/bulan
2 Rp 5.000,-/bulan ≤ Iuran < Rp 10.000,-/bulan
1 Iuran < Rp 5.000,-/bulan

80
6) INDIKATOR: DUKUNGAN DESA/KELURAHAN

Bersedia menyiapkan peraturan, pembinaan,


Desa:
dukungan sarana dan biaya OP
4 Bersedia memberikan dukungan kelembagaan (SK
Kelurahan: Lurah), Himbauan penegakan peraturan ke warga,
dan pembinaan kepada KSM

Bersedia menyiapkan peraturan, pembinaan dan


Desa:
dukungan sarana atau biaya OP
3
Bersedia memberikan dukungan kelembagaan (SK
Kelurahan:
Lurah) dan Pembinaan kepada warga dan KSM

Bersedia menyiapan peraturan dan melaksanaan


Desa:
pembinaan
2 Bersedia memberikan dukungan kelembagaan (SK
Kelurahan: Lurah), dan Himbauan penegakan peraturan ke
warga

Desa: Bersedia menyiapkan peraturan pendukung


1 Bersedia memberikan dukugan kelambagaan (SK
Kelurahan:
Lurah)

81
FORMAT 11.1. METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI SAMPAH

Sesuai dengan petunjuk Standar Nasional Indonesia 19 – 3964 – 1994,


Cara pelaksanaan penelitian komposisi sampah adalah sebagai berikut
:
1. Pengukuran
Satuan komposisi sampah : % berat basah (asal)
a. Peralatan dan perlengkapan :
b. Timbangan (0-5) kg dan (0-100) kg.
c. Alat pengukur, volume contoh berupa bak berukuran (1,0m x
0,5m x 1,0m) yang dilengkapi dengan skala tinggi diganti dengan
ukuran gerobak yang diambil sampel sampahnya.
2. Ember plastik yang kuat dengan ukuran 40 liter salah satu diberi
skala ukuran.
3. Perlengkapan berupa alat pemindah (seperti sekop), sarung tangan
dan masker.
Cara pengerjaan :
a. Tentukan lokasi pengambilan contoh.
b. Tentukan jumlah tenaga pelaksana.
c. Siapkan peralatan.
d. Lakukan pengambilan dan pengukuran contoh timbulan dan
komposisi sampah sebagai berikut :
• Ukur dimensi gerobak/geledek sampah.
• Sampah dalam gerobak harus rata dengan sisi atas gerobak,
sehingga jika berlebih harus dibuang sebagian.
• Tumpahkan seluruh isi gerobak ke permukaan rata dan
bersih.
• Lakukan pemilahan sampah sesuai komposisinya (lihat
petunjuk pada lampiran).
• Timbang setiap komposisi dan catat beratnya.

82
PENCATATAN TIMBULAN DAN DENSITAS SAMPAH HARIAN Kode Sample

Alamat Lokasi
Sample : ................................................
Kriteria Sample : ................................................
Koordinat lokasi : ................................................
Hari/Tanggal
Sampling : ................................................
Waktu sampling
(pukul) : ................................................
Jumlah penghuni
rata-rata : ................................................
Musim : ................................................
Har
Timbul Jumlah Timbulan per Berat Tinggi Densitas Berat per
i
an total Unit kapita sampah Sampah di sampah kapita
ke-
(liter) (orang)* (l/org/hari)* (kg) Box (cm) (kg/m3) (Kg/org/hari)*
1
1
2
3
4
5
6
7

83
8

Ket: *) Dapat disesuaikan dengan jenis sample, misal hotel satuan unit nya bed (tempat tidur) Kode

PENCATATAN KOMPOSISI SAMPAH DI SUMBER

Penimbangan Berat
Kategori Jenis Nama Sumber : ..............................................................................
Hari-1 Hari-2 Hari-3 Hari-4 Hari-5 Hari-6 Hari-7 Hari-8
Sisa Makanan
Sisa Makanan
(Sayur/daging/buah)
Daun
Daun/Tanaman Ranting
Kayu
Plastik Laku Jual
Plastik Plastik Potensi Laku Jual
Plastik tidak laku jual
(residu)
Kertas Laku Jual
Kertas Kertas Potensi Laku Jual
Kertas Tidak Laku
Jual(residu)
Besi/ Aluminium/
Logam
Kuningan/ Tembaga/ Seng
Karet
Karet & Kulit
Kulit

84
Penimbangan Berat
Kategori Jenis Nama Sumber : ..............................................................................
Hari-1 Hari-2 Hari-3 Hari-4 Hari-5 Hari-6 Hari-7 Hari-8
Tekstil Kain
Kaca / Gelas Kaca/Gelas
Buangan elektronik (Batre,
lampu)
B3
Medis
Pembalut
Lain-Lain Pampers (residu)

Catatan: Kategori Komposisi dapat disesuaikan dengan pengelolaan 3R yang berlaku di daerah rencana

85
Pembagian sampah yang dapat di daur ulang seperti pada daftar isian
diatas adalah sebagai berikut :

86
M. LAMPIRAN KALKULATOR PERHITUNGAN
AREA PENGOMPOSAN

87
Kriteria Desain Aerator Bambu
Lebar Windrow: 2,5 - 3,5 m
Ketinggian maks: 1,75 m
Panjang: bebas

Langkah 1: Total volume pengomposan (m³):

Langkah 2: penentuan volume setiap windrow (m³):

Volume untuk setiap aerator bambu = Luas area melintang (m ² ) x panjang windrow (m)

Luas area melintang tergantung pada konfigurasi, seperti:


- segi empat maka luas area = b x h
- 1/2 lingkaran maka luas area = 1/8 π h ²
- trapesium maka luas area = (a + b) x h/2
- segitiga maka luas area = 1/2 x b x h

Catatan: b = lebar dasar aerator


h = tinggi atau jari-jari windrow
a = lebar atas aerator bila bentuk trapesium
Bentuk Trapesium dianggap lebih stabil

88
89
Langkah 2: penentuan volume setiap windrow (m³):

Volume untuk setiap aerator bambu = Luas area melintang (m ² ) x panjang windrow (m)

Luas area melintang tergantung pada konfigurasi, seperti:


- segi empat maka luas area = b x h
- 1/2 lingkaran maka luas area = 1/8 π h ²
- trapesium maka luas area = (a + b) x h/2
- segitiga maka luas area = 1/2 x b x h

Catatan: b = lebar dasar aerator


h = tinggi atau jari-jari windrow
a = lebar atas aerator bila bentuk trapesium
Bentuk Trapesium dianggap lebih stabil

Langkah 3: penentuan jumlah windrow (buah):

90
Langkah 3: penentuan jumlah windrow (buah):

Langkah 4: area yang dibutuhkan untuk windrow saja (m²):

Jumlah windrow (buah) x area setiap windrow (m²)

Untuk pembalikan rutin, maka diperlukan ruang untuk pergerakan manusia/alat berat
Sehingga area yang dibutuhkan untuk 1 unit aerator bambu adalah (m²) =

panjang setiap windrow (m) x lebar ruang pergerakan alat berat (m)

91
92
N. LAMPIRAN PENGADAAN BARANG/JASA

93
FORMAT NAMA FORMAT

Format Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan

Format
Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah Dan Sewa
Alat
Format
Undangan Untuk Pengadaan Barang (Bahan/Alat)

Format
Undangan Untuk Pengadaan Barang/Jasa

Format
Surat Penawaran
Format
Surat Pernyataan Kebenaran Usaha

Format
Pembukaan Penawaran, Penilaian, Dan Penetapan
Pemenang

Format
Surat Pernyataantidak Menuntut Ganti Rugi

Format
Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan
Pekerjaan

Format
Berita Acara Pengadaan

Format
Surat Perjanjian Kerja Sama

94
FORMAT 12.1. BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN

BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN

Pada hari ini…………… tanggal…………… bulan……………… tahun


berrtempat di…………….. KSM ......……................…yang bertanda tangan di
bawah ini, telah membentuk Tim Pengadaan yang terdiri dari ……… orang,
dimana ……orang diantaranya adalah perempuan.

Tim Pengadaan ini dibentuk untuk melaksanakan tugas Pengadaan


Barang/Jasa di lingkungan KSM……….................. Tim ini dalam
melaksanakan tugasnya harus selalu memperhatikan ketentuan-ketentuan
dan kaidah-kaidah Pengadaan Barang/Jasa yang jujur, transparan, adil dan
akutabel.

Daftar Personil Tim Pengadaan adalah sebagai berikut :

No. Nama L/P Kedudukan Dalam Tim

1. ………………………………. Ketua

2. ………………………………. Sekretaris

3. ………………………………. Anggota

… ………………………………. ………………..

..........................., ..... ...................... .20.............

Mengetahui, Pelaksana pembentukan

TFL ........................ Ketua KSM ........................

(.................................................) (.................................................)

(Setiap Pembuatan Berita Acara Kegiatan, dilampirikan Daftar Hadir Serta


Notulensi Kegiatan)

95
FORMAT 12.2. BERITA ACARA SURVEI HARGA BAHAN, UPAH, DAN
SEWA ALAT

BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN, UPAH DAN SEWA ALAT

Pada hari ini ……………tanggal ……………bulan…………………tahun………….., kami


yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Pengadaan KSM………………Kelurahan/
Desa………………., Kecamatan……….Kabupaten……..Provinsi………telah melakukan
Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat pada …………………………………….

Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat hasil survey ini akan dipergunakan pada
Pembangunan Program TPS3R di
Desa………………….Kecamatan………………Kabupaten………………Propinsi………

Hasil Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat terlampir.

Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan dan Material ini kami buat dengan
sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang melakukan Survey :

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. …………………………….. ……………………………… ……………………………..

2. …………………………….. …………………………….. ………………………………

3 ……………………………. …………………………….. ……………………………..

4 ……………………………. …………………………….. ……………………………..

..........................., ..... ...................... .20.............

Mengetahui, Pelaksana Survey.


Ketua KSM........................ Seksi Perencanaan KSM
........................

(.................................................)
(.................................................)

96
FORMAT 12.3. DAFTAR SURVEY HARGA UPAH, BAHAN DAN ALAT

KSM ………………………………..
Desa/Kelurahan : ………………………..
Kecamatan : ………………………..
Kabupaten : ………………………..
Provinsi : ………………………..

Nama Harga
No. Satuan Spesifikasi Keterangan
Barang/Alat/Jasa Satuan (Rp.)
A. Upah
1.
2.
3.
4.
5. …………………. …………

B. Bahan Bangunan
1
2
3
4
5
6
7 ……. ……

C Bahan Perpipaan
1
2
3
4
5 ……….. …….

Kami yang melakukan Survey Harga :

No
Nama Jabatan Tanda Tangan
.
1. …………………………… …………………………… …………………………….
.. … .
2. …………………………… …………………………….. ……………………………
.. …
3 …………………………… …………………………….. …………………………….
. .

97
4 …………………………… …………………………….. …………………………….
. .
5 …………………………… …………………………….. …………………………….
. .
Mengetahui:
TFL........................ Ketua KSM ........................

(......................................) (........................................)

98
FORMAT 12.4. UNDANGAN UNTUK PENGADAAN BARANG/JASA

UNDANGAN UNTUK PENGADAAN BARANG/JASA

Nama Kegiatan :___________________ Tanggal :_____________


Sumber Dana :___________________
No Surat :____________________
Kepada :____________________

Bapak/Ibu yang terhormat,


1) Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk pekerjaan di
bawah ini : _______________________________________________(deskripsi
pekerjaan)
2) Untuk membantu anda dalam mempersiapkan penawaran harga, berikut
dilampirkan spesifikasi, jumlah dan volume pekerjaan, dan gambar, form
untuk memasukkan penawaran dan draft kontrak.
Anda harus memasukkan 1 format asli dan 1 copy dari penawaran harga dan
yang asli. Penawaran harus dimasukkan kedalam amplop tertutup dan
dialamatkan ke:
______________________________
______________________________
_______________________________
3) Evaluasi penawaran: dilakukan terhadap penawaran yang responsive
terhadap spesifikasi teknik. Evaluasi juga harus memasukkan ongkos
di luar barang, misalnya ongkos pengangkutan barang.Tim pengadaan
dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmetik.
4) Masa Berlaku Penawaran: Penawaran harga yang anda ajukan harus berlaku
selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran.
5) Kontrak akan diberikan kepada penawar yang responsif terhadap spesifikasi,
dan memberikan harga terendah, dan selanjutnya akan menandatangani
kontrak.
6) Supplier (pemasok/toko) yang mengundurkan diri dan menolak kontrak,
akan dikeluarkan dari daftar supplier (pemasok ) dari proyek ini
7) Kontrak akan diatur dalam aturan di lampiran draft kontrak
8) Penawaran harus dimasukkan paling lambat……..
9) Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari:
________________________________
________________________________
Telephone : ____________________
Fax : ____________________
10) Penerimaan undangan penawaran harus dikonfirmasi sesegera mungkin,
apakah anda akan memasukkan penawaran atau tidak.

99
Hormat Kami

(Tim Pengadaan)
DAFTAR VOLUME DAN SPESIFIKASI PEKERJAAN

Nama Jenis
No. Satuan Volume Spesifikasi
Barang/Jasa

Catatan:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

100
FORMAT 12.5. SURAT PENAWARAN
Surat Penawaran
SURAT PENAWARAN

................., .................. 20...


Nomor : ................................................

Lampiran : 1 (satu) berkas


Perihal : Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang (Bahan/Alat)
Konstruksi/Pekerjaan Berupa
........................................................

Kepada Yth.:
Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa
pada Satuan Pelaksana Program TPS3R.
Di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Tim Pengadaan Barang/Jasa
pada KSM dengan Surat Undangan/Pengumuman Nomor : .......................
....................................... tanggal ........................., maka kami yang
bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………..………
Jabatan : ……………………………..………
Toko/Pemasok : ……………………………..………
Tahun didirikan atau Nomor Ijin: ……………………………..………
Usaha (bila ada)
Alamat Toko/Pemasok : ……………………………..………

Setelah mempelajari secara keseluruhan dokumen Pengadaan pekerjaan


……………...............…………………….., dengan ini kami mengajukan penawaran

101
harga sebesar Rp. .......................,-
(...........................................................................), rincian harga dan surat-surat
pernyataan sebagaimana terlampir, dengan waktu penyelesaian pekerjaan
selama ... (.........) hari kalender terhitung sejak ditandatanganinya Surat
Perjanjian Kerja.
Penawaran harga ini berlaku selama 45 (empat puluh lima) hari terhitung sejak
tanggal pembukaan dokumen penawaran.

Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap .......... (.............) dan
bermeterai cukup, untuk menjadikan periksa.
..................................... 20....

102
FORMAT 12.6. RINCIAN HARGA PENAWARAN

PEKERJAAN : ...................................

Nama Jenis Satua Volum Harga Jumlah


No Spesifika
Barang/Jasa* n e Satuan Harga
si
) (Rp) (Rp)

Total (Rp)

Dibulatkan (Rp)

Terbilang :

........................., ..................... 20....


TOKO/PEMASOK

Nama Jelas, Tanda Tangan


Jabatan

103
FORMAT 12.7. SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA
Surat Pernyataan Kebenaran Usaha

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama : …………………………….
Tempat / tgl. Lahir : ……………………………..
Alamat Tempat Tinggal : …………………………….

Adalah benar-benar Pemilik Toko/Pemasok Bahan/Alat Konstruksi*) di


sekitar lokasi pekerjaan KSM : ..............................., yaitu :

N a m a (Toko/Pemasok) : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Tahun didirikan atau Nomor : ……………………………..……………
Ijin Usaha (bila ada)

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup
dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan-keterangan yang diberikan
tidak benar.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.
........................., ..................... 20....

TOKO/PEMASOK

MATERAI

Rp 6.000,-

dan

Nama Jelas, Tanda Tangan


Tanggal

Jabatan

104
FORMAT 12.8. BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN
BA. Pembukaan Penawaran, Penilaian, Dan Penetapan Pemenang

BERITA ACARA
PEMBUKAAN PENAWARAN, PENILAIAN, DAN PENETAPAN PEMENANG

BERITA ACARA
PEMBUKAAN PENAWARAN, PENILAIAN, DAN PENETAPAN PEMENANG
Nomor : ....................................

TENTANG :

PEKERJAAN : ..........................................

Pada hari ini ................tanggal ............ bulan .....................tahun ................,


bertempat di ................... ....................., telah melaksanakan rapat. Evaluasi
Penawaran dan Penetapan Pemanang untuk pekerjaan
.............................................................................................................................
.............................................
Rapat dibuka pada pukul ..............., oleh Ketua/Sekretaris*) Tim Pengadaan
Barang/Jasa, yang dihadiri oleh :
• Ketua, Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa;
• Para peserta calon Pemasok Barang/Jasa*) yang telah diundang dan
mengambil dokumen Pengadaan, yaitu :
a. Toko/Pemasok: ......................., Rp.......................................
b. Toko/Pemasok: ........................, Rp.......................................
c. Toko/Pemasok: ....................... , Rp......................................., dst

Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut :

105
No Agenda Kegiatan Hasil Kesepakatan

1 Penerimaan Penawaran Peserta Yang Memasukan Penawaran sebanyak


...........
2 Pembukaan Penawaran Pembukaan Penawaran dilaksanakan mulai
pukul .....s/d.....
Jumlah Penawaran yang dibuka sebanyak
...................
3 Penilaian/Evaluasi Berdasarkan kriteria penilaian Penawaran,
Penawaran (Rangking maka diperoleh rangking hasil penilaian
Penawar) Penawaran sebagaimana terlampir.
4 Penetapan Pemenang Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian penawaran
yang masuk maka ditetapkan Pemenang
Pengadaan ini adalah Toko/Pemasok :
.................................................... dengan harga
penawaran sebesar Rp. ...............................
Selanjutnya Pemenang segera melakukan
perjanjian kerja dengan pihak KSM.

Pada akhir acara sekali lagi ketua tim menyampaikan nama dan jumlah penawaran
dari peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang di hadapan seluruh Peserta yang
hadir.

Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris*) Tim Pengadaan Barang


(Bahan/Alat/Pekerjaan) pada pukul ....................................

Demikian Berita Acara pembukaan, penilaian, dan penetapan pemenang ini


dibuat dalam rangkap 3 (tiga), ditandatangani oleh Tim Pengadaan dan 2 (dua)
wakil dari calon Pemasok untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

106
TIM PENGADAAN BARANG/JASA
KSM : .............................

No N a m a Kedudukan Tanda Tangan


Dalam TIM

1. ................................. Ketua 1. ……………….

2. ………………
2. ................................. Sekretaris

3. ................................. Anggota 3. ……………….

4. ………………
4. ................................. Anggota

5. ................................. Anggota 5. ………………

WAKIL DARI CALON PEMASOK


1. Toko/Pemasok: ............................ 2. Toko/Pemasok : ............................
Nama : ............................ Nama : ............................
Jabatan : ............................ Jabatan : ............................
Tanda Tangan : ............................ Tanda Tangan : ............................

107
FORMAT 12.,9. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI
RUGI
Surat PernyataanTidak Menuntut Ganti Rugi

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama : ……………………………………………
Jabatan : ………………………………………………..
Toko/Pemasok : …………………………………………
Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) :
…………………………………..
Alamat Toko/Pemasok : ……………………………………….

Apabila toko/pemasok kami keluar sebagai pemenang/pelaksana pekerjaan :


…………………………………… pada KSM : …………………………….., dengan ini
menyatakan, bahwa apabila terjadi perubahan gambar, spesifikasi teknis
maupun volume yang mengakibatkan perubahan harga dan atau karena
adanya pembatalan dana yang dilakukan oleh pihak program TPS3R, maka
kami tidak akan menuntut ganti rugi baik secara administrasi maupun
materiil kepada Tim Pengadaan maupun KSM selaku pemberi pekerjaan ini
dan bersedia untuk dilakukan perubahan / amandemen kontrak.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat


digunakan sebagaimana mestinya.

........................., ..................... 20....

TOKO/PEMASOK

MATERAI

Rp 6.000,-

dan
Nama Jelas, Tanda Tangan
Tanggal
Jabatan

108
FORMAT 12.10. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENYELESAIKAN PEKERJAAN
Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………
Jabatan : ………………………………………………..
Toko/Pemasok : …………………………………………
Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) :
…………………………………..
Alamat Toko/Pemasok : ……………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa, apabila toko/pemasok kami keluar sebagai


pemenang/pelaksana pekerjaan : ………………………………………… pada KSM
: …………………………….., maka kami bersedia dan sanggup melaksanakan/
menyelesaikan seluruh pekerjaan dimaksud sesuai dengan ketentuan-ketentuan
yang ada, selama ……… (………) hari kalender, terhitung sejak hari dan tanggal
ditandatanganinya surat perjanjian kerja.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat


digunakan sebagaimana mestinya.

........................., ..................... 20....

TOKO/PEMASOK

MATERAI

Rp 6.000,-

dan
Nama Jelas, Tanda Tangan
Tanggal
Jabatan

109
FORMAT 12.11. BERITA ACARA PENGADAAN
BA. Pengadaan

BERITA ACARA PENGADAAN

Pada hari ini………….tanggal……….bulan……..tahun…….Tim Pengadaan


Barang KSM …………………….….telah melaksanakan proses Pengadaan
Barang/Jasa…………….... dengan metoda………………….dengan tahapan
sebagai berikut :

1) …………………………..
2) ………………………….
3) ………………………….
4) …………………………..
…………………………….

Demikian Berita Acara Pengadaan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk
dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

KSM……………………………………………
.
Tim Pengadaan

(……………………)
Ketua

110
FORMAT 12.12. SURAT PERNYATAAN KERJA SAMA
Surat Perjanjian Kerja Sama

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat & Tgl lahir :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama KSM :
Yang berkedudukan di :
Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat & Tgl lahir :
Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan/Toko :


Yang berkedudukan di :
Jenis Usaha :
Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk membuat perjanjian kerja dengan


ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dalam bidang
penyediaan/pengadaan barang dengan Pihak Kedua. Dan pihak Kedua
dengan ini menyatakan bersedian menerima kerjasama yang ditawarkan
Pihak Pertama

111
Pasal 2
Penyediaan/pengadaan barang yang diperlukan oleh keduabelah pihak
berupa …………………….… akan menjadi tanggung jawab Pihak kedua untuk
menyediakan sesuai kebutuhan dan waktu pengadaan yang diminta PIHAK
PERTAMA.

Pasal 3
Masa Kerjasama antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua adalah selama
……….. bulan terhitung sejak ditandatangai perjanjian ini.

Pasal 4
Apabila Pihak Pertama ataupun Pihak Kedua mengakhiri perjanjian kerja
untuk waktu tertentu sebelum waktunya berakhir, maka pihak yang
mengakhiri perjanjian kerja tersebut wajib membayar ganti rugi kepada pihak
lainnya sebesar sisa upah pekerja sampai waktu atau pekerjaan seharusnya
selesai, kecuali apabila putusnya hubungan kerja karena alasan
memaksa/kesalahan berat pekerja.

Pasal 5
Pihak Petama dan Pihak Kedua memiliki kewajiban untuk mematuhi segala
peraturan dalam perjanjian ini. Segala perselisihan yang timbul akibat
perjanjian kerja ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat, dan
apabila tidak dapat diselesaikan para pihak akan menyelesaikannya melalui
Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri …………………………….

Demikian Surat Perjanjian Kerja ini dibuat, setelah para pihak membaca dan
memahami isinya kemudian dengan sukarela tanpa paksaan atau tekanan
dari siapapun bersama-sama menandatanganinya diatas kertas bermaterai
yang berlaku.

Dibuat di : ……………………………
Tanggal : ……………………………

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(…………..………………) (….......………..……..…)

112
DAFTAR SINGKATAN

3R Reduce, Reuse & Recycle


AD Anggaran Dasar
APBN Anggaran Pendapatan & Belanja Negara
ART Anggaran Rumah Tangga
ATK Alat Tulis Kantor
BAPPEDA Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
B3 Bahan Berbahaya & Beracun
C/N Carbon/Nitrogen
CSR Corporate Social Responsibility
RTR Rencana Teknik Rinci
TFL Tenaga Fasilitator Lapangan
KAK Kerangka Acuan Kerja
KK Kepala Keluarga
KSM Pelaksana Kelompok Swadaya Masyarakat Pelaksana
Konstruksi
KSM Pengelola Kelompok Swadaya Masyarakat Pengelola
KSO Kerja Sama Operasional
KPA Kuasa Pengguna Anggaran
KPPN Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara
LKMD Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa
LP2K Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan
LPD Laporan Penggunaan Dana
LSM Lembaga Swadaya Masyarakat
NPK Nitrogen, Phospor & Kalium
PKK Pembinaan Kesejahteraan Keluarga
PNS Pegawai Negeri Sipil
PP Peraturan Pemerintah
PPK Pejabat Pembuat Komitmen
PSPLP Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan
Permukiman
RAB Rencana Anggaran Belanja
RKB Realisasi Kegiatan dan Biaya

113
RKM Rencana Kerja Masyarakat
RPIJM Rencana Pembangunan Infrastruktur Jangka
Menengah
RPDB Rencana Penarikan Dana Bank
RT Rukun Tetangga
RW Rukun Warga
SATKER Satuan Kerja
SIKIPAS Sistem Komunal Instalasi Pengolahan Anaerobik
Sampah
SELOTIF Seleksi Lokasi Partisipatif
SK Surat Keputusan
SKPD Satuan Kerja Perangkat Daerah
SNI Standar Nasional Indonesia
SP2D Surat Perintah Pencairan Dana
SPK Surat Perintah Kerja
SPM Surat Perintah Membayar
SPP Surat Permintaan Pembayaran
SSK Strategi Sanitasi Kota
TFL 3R Tenaga Fasilitator Lapangan 3R
TPA Tempat Pemrosesan Akhir
TPS 3R Tempat Pengolahan Sampah 3R
UDPK Usaha Daur Ulang dan Produksi Kompos

114
PEDOMAN TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN
TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH
REDUCE REUSE RECYCLE (TPS 3R)
LAMPIRAN

DIREKTORAT PENGEMBANGAN PLP


Gedung Direktorat Jenderal Cipta Karya Lt.7
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Jl. Pattimura No.20 Jakarta Selatan 12110
Telp. / Fax. 021 - 7277 97175 / 726 1939
www.ciptakarya.pu.go.id/plp

Anda mungkin juga menyukai