Lampiran - Juknis Tps3r-2018
Lampiran - Juknis Tps3r-2018
PEDOMAN TEKNIS
PELAKSANAAN
KEGIATAN
(TPS 3R)
LAMPIRAN
1
DAFTAR ISI LAMPIRAN
A. FORMAT SURAT MINAT DAN PERHITUNGAN BIAYA OPERASIONAL ........ 5
FORMAT 5.2. LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Tahap (I, II, III) ......... 50
G. FORMAT BUKU....................................................................................... 54
2
FORMAT 6.2. BUKU KAS UMUM KSM ....................................................... 56
FORMAT 12.2. BERITA ACARA SURVEI HARGA BAHAN, UPAH, DAN SEWA
ALAT .......................................................................................................... 96
FORMAT 12.3. DAFTAR SURVEY HARGA UPAH, BAHAN DAN ALAT ......... 97
3
FORMAT 12.6. RINCIAN HARGA PENAWARAN ........................................ 103
FORMAT 12.,9. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI ... 108
4
A. FORMAT SURAT MINAT DAN PERHITUNGAN
BIAYA OPERASIONAL
5
Contoh Surat Minat Kegiatan TPS 3R
6
Lampiran Surat Minat TPS 3R.
Perhitungan biaya Operasional dan Pemeliharaan TPS 3R
ƩTS= ƩH x
……………………………………………......1
Keterangan:
7
II. Perhitungan Biaya Investasi
Biaya investasi adalah penempatan uang atau dana dengan harapan
untuk memperoleh keuntungan tertentu atas uang atau dana tersebut.
Komponen biaya yang termasuk kedalam biaya investasi adalah biaya
investasi bangunan dan biaya mesin. Untuk menghitung Biaya
Investasi (Bi) dapat menggunakan rumus dibawah ini.
BI = Hib + (Him x 2)
……………………………………………….......…….2
Keterangan:
Bi = Biaya investasi (Rp.)
Hib = Harga investasi bangunan (Rp.)
Him = Harga investasi mesin (Rp.)
Contoh komponen-komponen yang termasuk kedalam biaya investasi
adalah sebagai berikut:
1. Investasi Bangunan TPS 3R Rp. 475.000.000,-
2. Umur teknis untuk bangunan adalah 20 tahun
3. Harga Mesin Pencacah di TPS 3R sebesar Rp. 25.000.000,-
4. Umur teknis untuk mesin pencacah adalah 10 tahun
Contoh komponen biaya yang termasuk kedalam biaya investasi TPS
3R terdiri dari penunjang kegiatan oprasional dari pengelolaan sampah
di TPS 3R. umur teknis bangunan dan umur teknis mesin berbeda,
oleh karena itu untuk umur teknis mesin disetarakan dengan umur
teknis bangunan sebesar 20 tahun dan biaya investasi mesin dilipat
gandakan. Berikut ini contoh perhitungan komponen biaya investasi
(Bi) tersebut.
BI = Hib + Him
= Rp. 475.000.000,- + Rp. (Rp. 25.000.000,- x 2)
= Rp. 525.000.000,-
Keterangan:
Bi = Biaya investasi (Rp.)
Hib = Harga investasi bangunan (Rp.)
Him = Harga investasi mesin (Rp.)
8
III. Perhitungan Biaya Operasi-Pelihara-Rawat di TPS 3R
Operasional adalah suatu kegiatan dalam menciptakan atau
menambah kegunaan suatu barang atau jasa melalui perencanaan,
pelaksanaan, dan mengkoordinasikan faktor-faktor produksi untuk
mencapai tujuan dan sasaran tertentu. Biaya operasional merupakan
biaya yang dikeluarkan untuk barang atau jasa yang digunakan.
Pemeliharaan merupakan aktivitas menjaga peralatan dan mesin yang
digunakan untuk melaksanakan pekerjaan. Untuk menghitung Biaya
Operasi-Pelihara-Rawat (Bop) dapat menggunakan rumus dibawah ini.
Bop = Bo + Bp + Bbm + Bil
………………………………………………..…….3
Keterangan:
Bop = Biaya operasi-pelihara-rawat (Rp.)
Bo = Biaya operator (Rp.)
Bp = Biaya perawatan (Rp.)
Bbm = Biaya bahan bakar mesin (Rp.)
Bil = Biaya pemakaian instalasi air dan listrik (Rp.)
Untuk menghitung Biaya Operasi-Pelihara-Rawat (Bop) dapat juga
menggunakan rumus dibawah ini:
……..….4
Keterangan :
GO = Gaji operator (Rp./orang/bulan)
JO = Jumlah orang (orang)
BP = Biaya perawatan (Rp.)
P = Presentase perawatan (%)
HI = Harga investasi (Rp.)
HB = Harga bahan bakar (Rp.)
KB = Konsumsi bahan bakar mesin (liter/hari)
DA = Daya pompa air (kw)
DL = Daya lampu (kw)
DK = Daya komputer (kw)
9
JP = Pemakaian (jam)
HL = Harga listrik (Rp./kwh)
Komponen yang digunakan untuk contoh perhitungan biaya operasi-
pelihara-rawat terdiri dari:
1. Biaya personel atau biaya operator menurut BPS untuk UMR DKI
Jakarta sebesar Rp. 3.100.000,-. UMR tersebut kemudian di
proyeksikan Rp. 3.441.000,- dengan menyesuaikan tingkat bunga
dan inflasi sebesar 11%.
2. Biaya perawatan sebesar 3% dari harga investasi mesin pencacah.
Biaya perawatan ditentukan dari rata-rata perawatan yang
ditetapkan sebesar 1% - 5%.
3. Jumlah operator di TPS 3R berjumlah 2 orang
4. Konsumsi bahan bakar mesin sebanyk 3 liter/hari
5. Harga bahan bakar Rp. 5.150,-/liter
6. Contoh biaya listrik Rp. 1.342,98/kwh
7. Contoh daya pompa air sebesar 0,15 kw
8. Contoh daya lampu penerangan sebesar 0,2 kw
9. Contoh daya komputer sebesar 0,5 kw
Biaya operasi-pelihara-rawat merupakan biaya yang dikeluarkan
selama operasional dari TPS 3R. Berikut ini adalah perhitungan dari
biaya tersebut.
Bop = ( )+( )+(
+
=( )+
)) + (
+
10
Keterangan :
GO = Gaji operator (Rp./orang/bulan)
JO = Jumlah orang (orang)
BP = Biaya perawatan (Rp.)
P = Presentase perawatan (%)
HI = Harga investasi (Rp.)
HB = Harga bahan bakar (Rp.)
KB = Konsumsi bahan bakar mesin (liter/hari)
DA = Daya pompa air (kw)
DL = Daya lampu (kw)
DK = Daya komputer (kw)
JP = Pemakaian (jam)
HL = Harga listrik (Rp./kwh)
Keterangan:
Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp./ton)
Bi = Biaya investasi (Rp.)
Bop= Biaya operasi-pelihara-rawat (Rp.)
ƩTs= Jumlah timbulan sampah (ton)
11
Untuk menghitung Biaya Pengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya
investasi dan biaya operasi-pelihara-rawat dapat juga menggunakan
rumus seperti dibawah ini:
Bps =
…....……………………..……...6
Keterangan:
Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp./ton)
Bi = Biaya investasi (Rp.)
Bo = Biaya operator (Rp.)
Bp = Biaya perawatan (Rp.)
Bbm= Biaya bahan bakar mesin (Rp.)
Bil = Biaya pemakaian instalasi air dan listrik (Rp.)
ƩTs = Jumlah timbulan sampah (ton)
Untuk menghitung Biaya Pengengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya
operasi-pelihara-rawat saja dapat menggunakan rumus sebagai
berikut:
Bps =
………………………………………………......…….7
Keterangan:
Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp./ton)
Bop= Biaya operasi-pelihara-rawat (Rp.)
ƩTs= Jumlah timbulan sampah (ton)
Untuk menghitung Biaya Pengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya
operasi-pelihara-rawat dapat juga menggunakan rumus seperti
dibawah ini:
Bps =
…..…………...........................8
Keterangan:
Bps = Biaya pengumpulan sampah (Rp./ton)
Bo = Biaya operator (Rp.)
Bp = Biaya perawatan (Rp.)
Bbm= Biaya bahan bakar mesin (Rp.)
Bil = Biaya pemakaian instalasi air dan listrik (Rp.)
ƩTs = Jumlah timbulan sampah (ton)
12
Untuk menghitug Biaya Pengelolaan Sampah dengan Sistem
Pembagian per-rumah (Bpr) dapat dihitung dengan rumus di bawah ini.
Bpr =
………………………….9
Keterangan:
Bpr = Biaya pengelolaan sampah dengan sistem pembagian per-rumah
(Rp./KK/bulan)
Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp./ton)
M = Massa awal (kg/ton)
ƩTs= Jumlah timbulan sampah harian (ton)
Jj = Jumlah jiwa per-rumah (jiwa/KK)
Contoh perhitungan Biaya Pengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya
investasi dan biaya operasi-pelihara-rawat dapat menggunakan rumus
6 adalah sebagai berikut:
Bps =
= Rp. 575.364,-
Keterangan:
Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp./ton)
Bi = Biaya investasi (Rp.)
Bo = Biaya operator (Rp.)
Bp = Biaya perawatan (Rp.)
Bbm= Biaya bahan bakar mesin (Rp.)
Bil = Biaya pemakaian instalasi air dan listrik (Rp.)
ƩTs = Jumlah timbulan sampah (ton)
13
Contoh perhitungan Biaya Pengelolaan Sampah dengan Sistem
Pembagian per-rumah (Bpr), dengan timbulan sampah perhari 0,6 kg.
Rumus yang digunakan untuk menghitung Bpr adalah rumus 9, berikut
contoh perhitungannya:
Bpr =
= Rp. 51.783,-/KK/bulan
Keterangan:
Bpr = Biaya pengelolaan sampah dengan sistem pembagian per-rumah
(Rp./KK/bulan)
Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp./ton)
M = Massa awal (kg/ton)
ƩTs= Jumlah timbulan sampah harian (kg/jiwa/hari)
Jj = Jumlah jiwa per-rumah (jiwa/KK)
= Rp. 455.500,-
Keterangan:
Bps = Biaya pengumpulan sampah (Rp./ton)
Bo = Biaya operator (Rp.)
Bp = Biaya perawatan (Rp.)
Bbm= Biaya bahan bakar mesin (Rp.)
Bil = Biaya pemakaian instalasi air dan listrik (Rp.)
ƩTs = Jumlah timbulan sampah (ton)
14
Contoh perhitungan Biaya Pengelolaan Sampah dengan Sistem
Pembagian per-rumah (Bpr), dengan timbulan sampah perhari 0,6 kg.
Rumus yang digunakan untuk menghitung Bpr adalah rumus 9, berikut
contoh perhitungannya:
Bpr =
=
= Rp. 40.995,-/KK/bulan
Keterangan:
Bpr = Biaya pengelolaan sampah dengan sistem pembagian per-rumah
(Rp./KK/bulan)
Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp./ton)
M = Massa awal (kg/ton)
ƩTs= Jumlah timbulan sampah harian (kg/jiwa/hari)
Jj = Jumlah jiwa per-rumah (jiwa/KK)
15
Keterangan :
Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp/ton)
Potgo = Presentase operasional tanpa gaji operator (%)
Pgo = Presentase gaji operator (%)
UMR = gaji UMR (Rp/operator/bulan)
Ts = timbulan sampah tiap KK perbulan (ton/KK/bulan)
=
= 0,09 ton
Keterangan:
Tsk = Timbulan sampah per-KK dalam sebulan (ton)
M = Massa awal (kg/ton)
ƩTs = Jumlah timbulan sampah harian (kg/jiwa/hari)
Jj = Jumlah jiwa per-rumah (jiwa)
16
4. Total biaya pengelolaan sampah (TBps) =
=
= Rp. 64.637.203,-/tahun
Keterangan:
TBps = Total biaya pengelolaan sampah (Rp/tahun)
Tst = Timbulan sampah selama satu tahun (ton/tahun)
Tsk = Timbulan sampah per-KK dalam sebulan (ton)
Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp/ton)
17
VI. Perhitungan Biaya Pengelolaan TPS 3R Dengan Menggunakan Kalkulator Hitung
Sederhana
A. Dasar Perencanaan
Perhitungan Biaya Operasional Pengelolaan Sampah
- Dasar Perencanaan:
Biaya personel atau biaya operator mengikuti UMR DKI 3.100.000 orang/bulan
Biaya perawatan 3%
Jumlah operator di TPS 3R
Konsumsi bahan bakar bensin 2 liter/unit/hari
Konsumsi bahan bakar mesin 3 liter/unit/hari
Harga bensin Rp 6.550 /liter
Harga solar Rp 5.150 /liter
Contoh biaya listrik Rp 1.343 /kwh
Contoh daya pompa air 0,15 kw
Contoh daya lampu penerangan 0,2 kw
Contoh daya komputer 0,5 kw
18
B. Perhitungan Biaya Operasional & Pemeliharaan
Kebutuhan gaji operator 4 /orang/bulan x Rp 1.000.000 orang x bulan = Rp 4.000.000 /bulan
Kebutuhan biaya operasional motor angkut = Rp 879.940 /bulan
Kebutuhan bensin 5 liter/unit/hari x Rp 6.550 IDR/liter/unit/hari x hari = Rp 817.440 /bulan
Kebutuhan maintenance 3% per tahun dari biaya investasi
x Rp 25.000.000 : bulan = Rp 62.500 /bulan
Kebutuhan Pengolahan = Rp 476.575 /bulan
Kebutuhan bahan bakar mesin 3 liter/hari x Rp 5.150 IDR/liter/unit/hari x hari = Rp 401.700 /bulan
Kebutuhan maintenance mesin 3% per tahun dari biaya investasi
x Rp 29.950.000 : bulan = Rp 74.875 /bulan
Kebutuhan Air dan Listrik = Rp 29.680 /bulan
Kebutuhan Pompa Air 0,2 kw x Rp 1.343 IDR/KWH/hari x hari = Rp 5.238 /bulan
Kebutuhan Lampu 0,2 kw x Rp 1.343 IDR/KWH/hari x hari = Rp 6.983 /bulan
Kebutuhan Komputer 0,5 kw x Rp 1.343 IDR/KWH/hari x hari = Rp 17.459 /bulan
19
B. FORMAT BERITA ACARA
20
FORMAT 1.1. BERITA ACARA SELEKSI DESA
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PROSES SELEKSI DESA/KELURAHAN PROGRAM
TPS 3R
KABUPATEN/KOTA
(...................................................) (.................................................)
Mengetahui:
SKPD Teknis terkait sektor
Camat Persampahan
Stempel basah
(...................................................) (.................................................)
21
FORMAT 1.2. BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI
PEKERJAAN
Nomor : ………………………..
Pada hari ini ………. tanggal ……………….. bulan ………… tahun
……….. (… –….–……) yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a : ……………………
Jabatan : Asisten ………. Satker Pengembangan Sistem PLP Provinsi
…….
2. N a m a : ……………………..
Jabatan : TFL TPS 3R Teknis ………
3. N a m a : ……………..
Jabatan : TFL TPS 3R Pemberdayaan……
Atas dasar Surat Perjanjian Kerjasama Nomor: …… tanggal ……….
untuk :
Pekerjaan : Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R.
Dusun/RT/RW : ………………………..
Desa/Kelurahan : ………………………..
Kecamatan : ………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………..
Telah melaksanakan pemeriksaan, penilaian, dan perhitungan atas
pekerjaan yang disaksikan oleh [nama ketua KSM] selaku Ketua KSM
“………….” dengan hasil bahwa pekerjaan sesuai kontrak tersebut
diatas telah dilaksanakan dengan prestasi sebesar: ….. %
(……………..persen).
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan menjadi syah
berlaku setelah ditandatangani oleh semua pihak tersebut dibawah ini,
dan dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Yang melaksanakan Pemeriksaan :
TFL 3R Teknis TFL Pemberdayaan Asisten …………..
Satker PSPLP Prov ……..
……………………….
……………….. ………………………….. NIP. …………………….
Mengetahui/ Menyetujui
KSM “ …………….. “ SKPD Sektor Persampahan
………………………. ………………….
.
22 Ketua KSM
FORMAT 1.3. BERITA ACARA SERAH TERIMA
INFRASTRUKTUR TPS3R
Nomor : ……………………
Pasal 1
23
Pasal 2
Pasal 3
Pasal 4
Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), yang
masing-masing mempunyai kekuatan yang sama untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
………………………….. ………………………………………
NIP. ………………. NIP. ……………………
24
FORMAT 1.4. BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN
Nomor : ……………………
Pasal 1
25
Pasal 2
Pasal 3
Pasal 4
Pasal 5
………………………….. ………………………………………
NIP. ……………………
26
FORMAT 1.5. BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR TPS 3R DARI KSM KE SATKER
PSPLP
N0 :……..
Pada hari ini ………………….. tanggal………………. Bulan………..
Tahun……………… (….-….-…..), yang bertanda tangan di bawah ini :
1. ……………… : Pejabat Pembuat Komitmen Pengembangan
……………… Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman
…… Provinsi…. Berdasarkan surat keputusan Menteri
Pekerjaan Umum dan Perumahan Nomor
:…….tanggal…., selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
27
2. Perjanjian Kerja Sama (Kontrak) tersebut telah mewajibkan Pihak
Kedua untuk melakukan Pekerjaan berupa Pembangunan
Infrastruktur TPS 3R dan menyerahkan hasilnya kepada Pihak
Pertama.
a. ……………………..
b. ……………………..
c. ……………………….
dsb
3. Berita Acara ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian Kerja Sama (Kontrak).
28
Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), yang
masing-masing mempunyai kekuatan yang sama untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Para Pihak
29
C. FORMAT PAKTA INTEGRITAS
30
FORMAT 2.1. PAKTA INTEGRITAS
Sehubungan dengan Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R Tahun
20…., dan Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa/Kelurahan
………….., Kecamatan …………, Kabupaten/Kota…………, Provinsi ………..,
maka pada hari …… tanggal …………….… 20…., bertempat di ………...
Dengan ini atas nama masyarakat (dalam hal ini diwakili KSM) sebagai
pelaksana dan penanggung jawab TPS 3R dengan ini menyatakan dan
menyepakati yaitu :
1. Menerima dana Program TPS3R Tahun 20… dan sanggup
melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan petunjuk
dan tata cara pelaksanaan kegiatan TPS 3R.
2. Tidak melakukan korupsi, kolusi dan nepotisme dalam proses
pengadaan barang/jasa maupun selama pelaksanaan pembangunan
TPS 3R beserta peralatan pendukungnya.
3. Sanggup menyelesaikan pekerjaan berupa bangunan TPS 3R dan
peralatan pendukungnya, sesuai RTR, RAB dan target waktu yang
sudah ditetapkan.
4. Apabila ditemukan pelanggaran terhadap hal-hal yang dinyatakan
dalam Pakta Integritas, maka sanggup menyelesaikan temuan secara
tuntas dan bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundangan
yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung
jawab agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
……., …………… 20…
Yang Membuat
Mengetahui,
Perrnyataan,
Kelompok Swadaya Masyarakat
SKPD Sektor Persampahan Desa/Kelurahan ………………
…………………. Mengetahui :
Materai 6000
………………….
TFL Teknis Ketua KSM
TFL Pemberdayaan
Mengetahui,
………………… ………………… Lurah …………………
……………….
Saksi – Saksi Wakil Masyarakat,
32
FORMAT 3.1. PENETAPAN PENERIMA MANFAAT
[KOP SATKER PSPLP PROVINSI ]
PENETAPAN PENERIMA MANFAAT PROGRAM
TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R
TAHUN ANGGARAN ………
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ……….
SATUAN KERJA PENGEMBANGAN SISTEM PENYEHATAN
LINGKUNGAN PERMUKIMAN PROVINSI
33
Kecamatan ……… Kabupaten/Kota ………
Nomor: …………. tanggal ………. tentang
Pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat
Program TPS 3R Desa/Kelurahan ……..
Kecamatan …….. bupaten/Kota ………
Tahun 20…...
Memperhatikan:
Daftar Isian Penggunaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja Pengembangan
Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi ….. Tahun
Anggaran …… Nomor: …….. tanggal …………
Menetapkan :
Pertama : Kelompok Swadaya Masyarakat “………………..”
berkedudukan di Desa/Kelurahan ……… Kecamatan
……….. Kabupaten/Kota ……………., seperti terdapat
dalam lampiran keputusan ini merupakan Kelompok
Penerima Manfaat Program TPS 3R Tahun Anggaran
20…...
Kedua : Total nilai dana yang akan disalurkan kepada
Kelompok Swadaya Masyarakat “……………..” selaku
Kelompok Penerima Manfaat adalah sebesar Rp
………………. (………….. rupiah) yang akan dibayarkan
melalui transfer ke Bank …………. atas nama KSM
Ketiga : ……….. dengan nomor rekening …………
Kelompok Swadaya Masyarakat “……………..” bertugas
mengelola dana yang dialokasikan sesuai dengan
peruntukan serta mempertanggungjawabkan atas
penggunaannya kepada Kuasa Pengguna Anggaran
melalui Kepala Satker / PPK Pengembangan Sistem
PLP Provinsi …… dan menyampaikan laporan
pelaksanaan secara berkala.
Keempat : Biaya yang di akibatkan atas Program TPS 3R ini
dibebankan pada DIPA Satuan Kerja Pengembangan
Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi
…… Tahun Anggaran …… sesuai dengan yang
34
tercantum dalam DIPA Nomor: …… tanggal ………….
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal penetapan
sampai dengan berakhirnya Tahun Anggaran 20…..
dengan ketentuan akan diperbaiki sebagaimana
mestinya apabila terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini.
Keenam : Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang
bersangkutan, untuk dilaksanakan sebagaimana
mestinya.
DITETAPKAN DI : ……………..
PADA TANGGAL : ………………
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
………..
......................…………………………
NIP. ………………………
35
FORMAT 3.2. DAFTAR PENERIMA MANFAAT
PENETAPAN PENERIMA MANFAAT PROGRAM
TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R
TAHUN ANGGARAN
PENERIMA KABUPATEN
NO DESA/KELURAHAN KECAMATAN KETERANGAN
MANFAAT /KOTA
DISYAHKAN OLEH
DITETAPKAN DI : ……………..
KEPALA SATKER PSPLP PADA TANGGAL : ………………
PROVINSI ….
PPK ………….
………………………..
DIKETAHUI OLEH
SKPD KABUPATEN/KOTA…..
SEKTOR PERSAMPAHAN
………………………..
NIP. ……………………….
36
E. FORMAT PERJANJIAN KERJASAMA
37
FORMAT 4.1. PERJANJIAN KERJASAMA TPS3R
==============================================================
PERJANJIAN KERJASAMA
PROGRAM TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R
TAHUN ANGGARAN 20….
DESA/KELURAHAN : KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA : PROVINSI :
PERJANJIAN KERJASAMA
PROGRAM PENGELOLAAN TEMPAT SAMPAH (TPS) 3R
NOMOR : ..................................
Antara
Tentang :
38
Pada hari ini ...................., tanggal ........................., bulan
......................, tahun ....................., bertempat di …….. , yang
bertanda tangan di bawah ini:
NAMA : …………………..
JABATAN : Pejabat Pembuat Komitmen …………………
ALAMAT : …………………………………………………..
INSTANSI : …………………………………………………..
NIP : …………………………………………………...
Dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu
bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
NAMA : ..........................................………………………
JABATAN : Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)
“.............................”
ALAMAT : ..........................................RT/RW
…....................…Desa/Kelurahan
……………......Kecamatan………….......Kabupaten/Kota................
Dalam hal ini bertindak sebagai Ketua Kelompok Penerima Manfaat
Program TPS 3R selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama
yang mengikat dan berakibat hukum bagi kedua belah pihak untuk
melaksanakan pemanfaatan dana dalam mendukung Program TPS 3R
dengan ketentuan sebagai berikut :
BERDASARKAN :
(1) Penetapan Penerima Manfaat Program TPS 3R
Nomor……………………..
(2) Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Republik Indonesia Nomor 24/PRT/M/2016 Tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah di Direktorat
Jenderal Cipta Karya dan perubahannya;
(3) Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 dan perubahannya
39
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
(4) DIPA Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan
Lingkungan Permukiman Provinsi ……. Nomor: ………….. tanggal
……………..
(5) …………………………
40
Pasal 3
DOKUMEN PERJANJIAN
Surat Perjanjian Kerjsama atau Kontrak ini terdiri dari dokumen-
dokumen sebagai berikut:
(1) Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) diantaranya berisi:
- Struktur Organisasi KSM yang telah disahkan;
- Lokasi dan ketersediaan lahan;
- Rencana Teknik Rinci (RTR);
- Rencana Anggaran Biaya dan Kurva S;
- Rencana Kerja.
(2) Rekening Bank Kelompok Swadaya Masyarakat
Semua Dokumen tersebut merupakan satu kesatuan dan setiap pasal
harus diinterpretasikan sedemikian rupa sehingga satu dengan lain
sejalan dan saling menunjang.
Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN
PIHAK KEDUA sanggup melaksanakan pekerjaan sejak tanggal
ditandatangani Perjanjian Kerjasama yaitu
tanggal......................sampai dengan tanggal …………….
Pasal 5
PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN
PIHAK KEDUA harus melaporkan hasil pekerjaan yang telah
dilaksanakan kepada PIHAK PERTAMA serta dibuktikan dengan Berita
Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan.
Pasal 6
KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA
(1) PIHAK KEDUA wajib melaksanakan Program TPS 3R ini
berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama yang telah diperjanjikan.
(2) Hasil kegiatan yang harus diserahkan pada saat Penyerahan
Pekerjaan adalah Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan,
yang memuat:
41
a. Catatan Harian, yang berisi tentang:
a.1 Jumlah tenaga kerja,
a.2 Jumlah bahan material yang digunakan,
a.3 Peralatan yang digunakan,
a.4 Hasil item pekerjaan yang dilaksanakan,
a.5 Perintah, saran, petunjuk pelaksanaan atau penolakan
bahan,
a.6 Catatan cuaca atau kejadian-kejadian yang berhubungan
dengan kegiatan dan lain sebagainya.
b. Laporan Bulanan, yang merupakan rekap dari Catatan Harian,
c. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Fisik Konstruksi,
d. Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan setiap termin pembayaran,
e. Gambar-gambar hasil pelaksanaan,
f. Notulen rapat-rapat/rembug warga,
g. Realisasi Biaya dan Kegiatan,
h. Realisasi Kurva–S Pelaksanaan.
Penyusunan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) serta
dikonsultasikan lebih dahulu kepada PIHAK PERTAMA.
(3) PIHAK KEDUA bertanggungjawab apabila ada permasalahan
hukum akibat penyelewengan penggunaan dana oleh PIHAK
KEDUA, pengurangan mutu/kualitas atas bangunan dan atau
barang serta terjadi kegagalan manfaat.
Pasal 7
SUMBER DAN JUMLAH DANA
(1) Sumber dana yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah berasal dari
Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja
Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman
Provinsi …… Tahun Anggaran ……… Nomor DIPA:………. Tanggal
…………………..
(2) Jumlah dana yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah sebesar Rp
............................ (terbilang
:.................................................rupiah).
42
Pasal 8
PEMBAYARAN
(1) Pembayaran dana dimaksud Surat Perjanjian Kerjasama ini akan
dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA secara
bertahap, dari jumlah dana sebesar Rp ................ (terbilang :
.......................) setelah perjanjian kerjasama ini ditandatangani,
dilaksanakan melalui Surat Perintah Membayar (SPM) yang
disampaikan oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) kepada Kantor
Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) Kabupaten/Kota ……..
dengan cara pembayaran ke rekening PIHAK KEDUA pada Bank
……….Nomor Rekening : .............
(2) Pencairan dana oleh PIHAK KEDUA dilakukan secara bertahap
sesuai dengan tahapan pekerjaan dan harus mendapat
persetujuan (contract sign) dari Satker PSPLP Provinsi ……...
(3) Tahapan pencairan dana diatur sebagai berikut :
a. Pencairan Tahap Pertama sebesar 40% x Rp ............. = Rp
........... (............. rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA
mengajukan permohonan pencairan dana Tahap Pertama
kepada Satker Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan
Permukiman Provinsi………………dengan dilampiri dokumen
RKM yang telah diverifikasi dan disahkan oleh Dinas/OPD dan
Satker PSPLP Provinsi, SK Penetapan Penerima TPS 3R, serta
dana biaya awal operasi dan pemeliharaan telah disetorkan
sebesar 25%, dan rincian rencana penggunaan dana.
b. Pencairan Tahap Kedua sebesar 30% x Rp ......... = Rp ..............
(............. rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA
mengajukan permohonan pencairan dana Tahap Kedua kepada
Satker Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan
Permukiman Provinsi…………… dengan dilampiri rincian
rencana penggunaan dana dan pertanggungjawaban
penggunaan dana Tahap Pertama (Dokumen Pengadaan
Barang/Jasa, Laporan Penggunaan Dana dan laporan progres
pelaksanaan fisik) minimal sudah tercapai progres 30% disertai
foto-foto pelaksanaan pekerjaan, serta tambahan dana biaya
43
awal operasional dan pemeliharaan telah disetorkan sebesar
50%;
c. Pencairan Tahap Ketiga sebesar 30% x Rp ......... = Rp ..............
(............. rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA
mengajukan permohonan pencairan dana Tahap Ketiga kepada
Satker Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan
Permukiman Provinsi……………. dengan dilampiri rincian
rencana penggunaan dana dan pertanggungjawaban
penggunaan dana yang dicairkan pada Tahap Kedua (laporan
penggunaan dana dan laporan progres pelaksanaan fisik)
minimal sudah tercapai progres 60% disertai foto-foto
pelaksanaan pekerjaan. Selain itu, tambahan dana biaya awal
operasional dan pemeliharaan telah disetorkan lagi sebesar
25%. Syarat pencairan juga perlu dilengkapi dokumen Draft
Rencana Operasional Pemeliharaan dan SK pembentukan KSM
Pengelola.
PASAL 9
PERUBAHAN
Perjanjian Kerjasama ini dapat dilakukan perubahan atas kesepakatan
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.
Pasal 10
KEADAAN MEMAKSA ATAU FORCE MAJEURE
(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa atau Force Majeure
adalah keadaan-keadaan diluar kekuasaan PIHAK KESATU atau
PIHAK KEDUA yang mengakibatkan PIHAK dimaksud tidak dapat
melaksanakan perjanjian ini yaitu :
a. Adanya bencana alam seperti gempa bumi, angin ribut (topan),
kebakaran besar, banjir besar, tanah longsor dan wabah
penyakit;
b. Pemogokan umum, huru-hara, pemberontakan, perang dan
keadaan-keadaan lain;
c. Adanya perubahan Peraturan Pemerintah ataupun Kebijakan
44
Moneter oleh Pemerintah
d. Adanya peristiwa-peristiwa lain yang diajukan oleh PIHAK
KEDUA yang didukung dengan bukti-bukti yang sah serta Surat
Keterangan Instansi yang berwenang dan disetujui oleh PIHAK
PERTAMA.
(2) Setiap terjadi peristiwa/keadaan memaksa atau Force Majeure
PIHAK KEDUA wajib melaporkan kepada PIHAK PERTAMA paling
lambat 14 (empat belas) hari sejak kejadian/peristiwa tersebut.
Pasal 11
SANKSI
Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan pemanfaatan dana
sesuai dengan Pasal 2 Surat Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA
berhak secara sepihak memutuskan hubungan kerjasama dengan
PIHAK KEDUA yang mengakibatkan surat perjanjian kerjasama ini
dinyatakan batal demi hukum dan PIHAK KEDUA diwajibkan
mempertanggungjawabkan penggunaan dana yang telah digunakannya
serta menyerahkan sisa dana yang belum dimanfaatkan kepada PIHAK
PERTAMA guna penyelesaiannya lebih lanjut sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
Pasal 12
PERSELISIHAN
(1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK
KEDUA sehubungan dengan surat perjanjian kerjasama ini, maka
akan diselesaikan secara musyawarah untuk memperoleh
mufakat.
(2) Apabila dengan cara musyawarah belum dapat dicapai suatu
penyelesaian, maka kedua belah pihak sepakat menyelesaikan
perselisihan ini kepada Pengadilan Negeri
Kabupaten/Kota.............. sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.
45
Pasal 13
PENUTUP
Surat Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak
dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab tanpa adanya paksaan
dari manapun dan dibuat dalam rangkap 6 (enam) yang kesemuanya
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
…………………………………
........................................... NIP. …………………………….
Mengetahui
Satker PSPLP Provinsi………….. SKPD Kabupaten/Kota
Sektor Persampahan
………………………………… …………………………………
NIP. ……………………………. NIP. …………………………….
46
F. FORMAT LAPORAN
47
[ KOP KSM ]
Nomor : …………
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth
Pejabat Pembuat Komitmen …………
Satuan Kerja PSPLP Provinsi ………
Di ……………….
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : [nama ketua KSM]
Alamat : [alamat ketua KSM]
Jabatan : Ketua KSM “……………………………”
Desa/Kelurahan : ……………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………
Kabupaten/Kota : ……………………………………………
48
…………………, ............... 20………
Dibuat oleh
KSM “…………………………..”
Ketua,
(……………………………)
Mengetahui,
(……………………..) (…………..……….)
(……………) (……………………..)
49
FORMAT 5.2. LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Tahap (I, II, III)
RPDB Termin ___________
Nama KSM : ………… Kec. : ………….
Lokasi :………… Kab/Kota : ………….
Desa/Kelurahan : …………. Provinsi : ………….
C UPAH
Rp
1 Rp - - Rp -
Rp
2 Rp - - Rp -
Rp
3 Rp - - Rp -
Rp
4 Rp - - Rp -
50
D Operasional
Rp
1 KSM Rp - - Rp -
Rp
JUMLAH Rp - - Rp -
BAHAN - BAHAN
TENAGA KERJA JUMLAH ( Orang ) Jenis Bahan yang Σ barang yang Σ barang ALAT - ALAT Pekerjaan Hari ini
didatangkan diterima yang ditolak ( Uraian Kegiatan dan Volume )
Jml Jml
Pelaksanaan Tk. Pipa
Mandor Pembantu
Kepala Tk. Batu Kepala Tk. Galian
Tk. Batu Tk. Galian
Pembantu Penjaga
Kepala Tk. Kayu Masinis
Tk. Kayu Tk. Masak Aspal
Pembantu
Kepala Tk. Besi
Tk. Besi
Pembantu
Kepala Tk. Cat
Tk. Cat
Pembantu
Kepala Tk. Pipa
Sepenuhnya dapat
Hari dipergunakan untuk bekerja, karena :
Sebagian tidak dapat
51
FORMAT 5.4. LAPORAN MINGGUAN
52
FORMAT 5.5. LAPORAN BULANAN
53
G.FORMAT BUKU
54
FORMAT 6.1. BUKU BANK KSM
TPS 3R
Bulan : _________ 20_ _
Nama KSM : ………… Kec. : ………….
Lokasi :………… Kab/Kota : ………….
Desa/Kelurahan : …………. Provinsi : ………….
No
No Tanggal Uraian PENERIMAAN PENGELUARAN Saldo
Bukti
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH - -
…………………….,………./…../………
Diperiksa, Mengetahui, Disusun Oleh,
TFL Ketua KSM Bendahara
(…………) ( ) ( )
55
FORMAT 6.2. BUKU KAS UMUM KSM
TPS 3R
Bulan : _________ 20_ _
:
Nama KSM ………… Kec. : ………….
:………
Lokasi … Kab/Kota : ………….
:
…………
Desa/Kelurahan . Provinsi : ………….
Pengeluara Sald
No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan
n o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
- - -
…………………….,………./…../………
Dibuat
Diperiksa, Mengetahui, oleh,
Bendahara
TFL Ketua KSM KSM
56
FORMAT 6.3. BUKU OPERASIONAL KSM
TPS 3R
Bulan : _________ 20_ _
Nama KSM : ………. Kec. : ………….
Lokasi :………… Kab/Kota : ………….
Desa/Kelurahan : ………… Provinsi : ………….
JUMLAH
-
…………………….,………./…../………
Diperiksa, Mengetahui, Dibuat oleh,
Bendahara
TFL Ketua KSM KSM
57
FORMAT 6.4. BUKU SWADAYA
TPS 3R
Bulan : _________ 20_ _
Nama KSM : ………… Kec. : ………….
Lokasi :………… Kab/Kota : ………….
Desa/Kelurahan : …………. Provinsi : ………….
JUMLAH -
…………………….,………./…../………
Diperiksa, Mengetahui, Dibuat oleh,
Bendahara
TFL Ketua KSM KSM
58
FORMAT 6.5. BUKU INVENTARIS KSM
TPS 3R
Nama KSM : ………… Kec. : ………….
Lokasi :………… Kab/Kota : ………….
Desa/Kelurahan : …………. Provinsi : ………….
1
2
3
4
5
6
7
……….,………./…../………
( ) ( )
59
H. FORMAT REKAP BULANAN KEUANGAN
60
FORMAT 7.1. REKAP BULANAN KEUANGAN KSM
TPS 3R
Bulan : _________ 20_ _
1 SALDO AWAL
a. Kas Rp -
b. Bank Rp -
Rp
Jumlah saldo awal -
2 PEMASUKAN
a. Transfer dari KPPN Rp -
b. Swadaya Tunai Rp -
c. Iuran Warga Rp -
d. Bunga Bank Rp -
Rp
Total Pemasukan -
3 PENGELUARAN
a. Material/Bahan Rp -
b. Sewa Alat Rp -
c. Peralatan
d. Upah Rp -
e. Operasional Rp -
f. Adm Bank Rp -
g. Pajak Bank Rp -
Rp
Total Pengeluaran -
Rp
4 SALDO AKHIR -
a. Bank (……………………..) Rp -
b. Kas (……………………...) Rp -
Rp
Jumlah - -
…………………….,………./…../……
…
61
Diperiksa, Mengetahui, Disusun oleh,
TFL Ketua KSM Bendahara
62
DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN UPAH
Pembayaran Upah : Periode _______ s/d _______________
RT/RW : Upah Kepala Tukang/Hari Rp -
Jenis Pekerjaan : Upah TK/Hari Rp -
Lokasi Kegiatan : Upah PK/Hari Rp -
Jenis
Kategori Hari Orang Kerja Jumlah
No Nama Kelamin Jumlah Upah Tanda Tangan
HOK
L P KT TK PK
1 Rp -
2 Rp -
3 Rp -
4 Rp -
5 Rp -
6 Rp -
7 Rp -
8 Rp -
9 Rp -
10 Rp -
11 Rp -
12 Rp -
13 Rp -
14 Rp -
15 Rp -
16 Rp -
17 Rp -
18 Rp -
19 Rp -
20 Rp -
21 Rp -
22 Rp -
23 Rp -
24 Rp -
Total 0 Rp -
Keterangan : Tanggal Pembayaran/_________________
KT : Kepala Tukang Mengetahui
TK : Tukang Ketua KSM Kepala Tukang
PK : Pekerja
L : Laki-laki
P : Perempuan (…………………,…) (…………………,…)
63
LAMPIRAN BUKTI TRANSAKSI
Kuitansi________________
No.____________________
Terima dari : __________________________________________________
Uang sebanyak : __________________________________________________
__________________________________________________
Untuk Pembayaran : ___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Rp._____________________ ____________,______/___/______
Yang Menerima,
(_____________________)
LAMPIRKAN
64
I. FORMAT LAMPIRAN PRESTASI PEKERJAAN
65
Lampiran : Berita Acara
Pemeriksaan
Prestasi Pekerjaan
Nomor : .....
Tanggal : .....
66
KSM ..... Satker PSPLP .....
................. .................
Ketua KSM NIP. .........
67
J. FORMAT SURAT PERNYATAAN HIBAH
68
FORMAT 9.1. SURAT PERNYATAAN
Nama :
Alamat :
Tempat Tanggal Lahir :
..........,
....................,20..........
69
K. FORMAT ISIAN SELOTIF
70
FORMAT 10.1. FORM ISIAN SELEKSI KABUPATEN/KOTA
Tempat Pengolahan Sampah Reduce, Reuse, Recycle (TPS 3R)
Nama : ................................................................................
Instansi : ...............................................................................
Jabatan : ...............................................................................
Kab/Kota : ...............................................................................
Beri Tanda pada Kolom “Ya” dan “Tidak”, sesuai dengan jawaban anda
No. Pertanyaan Ya Tidak
1 Ada Dinas yang menangani pengelolaan sampah di
Kabupaten/Kota.
Jika “Ya” sebutkan nama Dinas yang dimaksud
...............
2 Kabupaten/Kota kami sudah pernah melakukan
kegiatan berbasis masyarakat.
Jika “Ya” sebutkan nama kegiatan yang dimaksud
...............
3 Bersedia kontribusi in-cash untuk biaya fisik sarana
kantor dan fasilitator
4 Dinas Penanggung jawab bersedia untuk menjadi
Pembina kelompok masyarakat yang melakukan
pengelolaan TPS 3R
5 Dinas Penanggung jawab bersedia untuk menjadi
Pembina kelompok masyarakat yang melakukan
pengelolaan TPS 3R
6 Dinas Penanggung jawab bersedia bersedia membuat
program yang berorientasi pada evaluasi dan
monitoring pelaksanaan 3R di Kabupaten/Kota
...............,
....................
20..........
Mengetahui,
............................... ...............................
NIP. ....................... NIP. .......................
71
FORMAT 10.2. FORMAT ISIAN SELEKSI LOKASI PARTISIPATIF
(SELOTIF)
TOTAL
NILAI JUMLAH BOBOT
VARIABEL INDIKATOR NILAI
(N) NILAI (∑N) (B)
(TN)
Status
1 Kepemilikan
Lahan
2 Luas Lahan
Kondisi Fisik
A. LAHAN 3 30
Lahan
4 Aksesibilitas Jalan
Aksesibilitas
5 Sarana
Pendukung
Lokasi daerah
1
layanan
PELAYANA Karakteristik
2
N DAN daerah layanan
B. PENGELO 40
LAAN Potensi jumlah
3
SAMPAH layanan
Kondisi pelayanan
4
sampah
Bentuk partisipasi
1
masyarakat
PARTISIPA
SI Kesiapan
C. 2 30
MASYARA membayar iuran
KAT
Dukungan
3
desa/kelurahan
72
A. VARIABEL LAHAN (BOBOT = 30)
1) INDIKATOR: STATUS KEPEMILIKAN LAHAN
73
5) INDIKATOR: AKSES SARANA PENDUKUNG
4 Akses terhadap listrik, air bersih dan drainase sangat
baik
3 Akses terhadap listrik, air bersih dan drainase cukup baik
2 Akses terhadap listrik, air bersih dan drainase kurang
74
4) INDIKATOR: KONDISI PELAYANAN SAMPAH
4 Sebagian masyarakat membuang sampah sembarangan
3 Sampah dikumpulkan di TPS, tidak ada pewadahan di
rumah
2 Sampah diwadahi di rumah dan diangkut ke TPS
1 Sampah diangkut dan diolah di TPS
75
3) INDIKATOR: DUKUNGAN DESA/KELURAHAN
76
L. LAMPIRAN METODOLOGI SURVEY
KOMPOSISI SAMPAH
Jenis informasi variabel dan indikator Selotif
TOTAL
NILAI JUMLAH BOBOT
VARIABEL INDIKATOR NILAI
(N) NILAI (∑N) (B)
(TN)
Status
1 Kepemilikan
Lahan
2 Luas Lahan
Kondisi Fisik
A. LAHAN 3 30
Lahan
4 Aksesibilitas Jalan
Aksesibilitas
5 Sarana
Pendukung
Lokasi daerah
1
layanan
PELAYANA Karakteristik
2
N DAN daerah layanan
B. PENGELO 40
LAAN Potensi jumlah
3
SAMPAH layanan
Kondisi pelayanan
4
sampah
Bentuk partisipasi
1
masyarakat
PARTISIPA
SI Kesiapan
C. 2 30
MASYARA membayar iuran
KAT
Dukungan
3
desa/kelurahan
77
D. VARIABEL LAHAN (BOBOT = 30)
6) INDIKATOR: STATUS KEPEMILIKAN LAHAN
78
10) INDIKATOR: AKSES SARANA PENDUKUNG
4 Akses terhadap listrik, air bersih dan drainase sangat
baik
3 Akses terhadap listrik, air bersih dan drainase cukup baik
2 Akses terhadap listrik, air bersih dan drainase kurang
79
8) INDIKATOR: KONDISI PELAYANAN SAMPAH
4 Sebagian masyarakat membuang sampah sembarangan
3 Sampah dikumpulkan di TPS, tidak ada pewadahan di
rumah
2 Sampah diwadahi di rumah dan diangkut ke TPS
1 Sampah diangkut dan diolah di TPS
80
6) INDIKATOR: DUKUNGAN DESA/KELURAHAN
81
FORMAT 11.1. METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI SAMPAH
82
PENCATATAN TIMBULAN DAN DENSITAS SAMPAH HARIAN Kode Sample
Alamat Lokasi
Sample : ................................................
Kriteria Sample : ................................................
Koordinat lokasi : ................................................
Hari/Tanggal
Sampling : ................................................
Waktu sampling
(pukul) : ................................................
Jumlah penghuni
rata-rata : ................................................
Musim : ................................................
Har
Timbul Jumlah Timbulan per Berat Tinggi Densitas Berat per
i
an total Unit kapita sampah Sampah di sampah kapita
ke-
(liter) (orang)* (l/org/hari)* (kg) Box (cm) (kg/m3) (Kg/org/hari)*
1
1
2
3
4
5
6
7
83
8
Ket: *) Dapat disesuaikan dengan jenis sample, misal hotel satuan unit nya bed (tempat tidur) Kode
Penimbangan Berat
Kategori Jenis Nama Sumber : ..............................................................................
Hari-1 Hari-2 Hari-3 Hari-4 Hari-5 Hari-6 Hari-7 Hari-8
Sisa Makanan
Sisa Makanan
(Sayur/daging/buah)
Daun
Daun/Tanaman Ranting
Kayu
Plastik Laku Jual
Plastik Plastik Potensi Laku Jual
Plastik tidak laku jual
(residu)
Kertas Laku Jual
Kertas Kertas Potensi Laku Jual
Kertas Tidak Laku
Jual(residu)
Besi/ Aluminium/
Logam
Kuningan/ Tembaga/ Seng
Karet
Karet & Kulit
Kulit
84
Penimbangan Berat
Kategori Jenis Nama Sumber : ..............................................................................
Hari-1 Hari-2 Hari-3 Hari-4 Hari-5 Hari-6 Hari-7 Hari-8
Tekstil Kain
Kaca / Gelas Kaca/Gelas
Buangan elektronik (Batre,
lampu)
B3
Medis
Pembalut
Lain-Lain Pampers (residu)
Catatan: Kategori Komposisi dapat disesuaikan dengan pengelolaan 3R yang berlaku di daerah rencana
85
Pembagian sampah yang dapat di daur ulang seperti pada daftar isian
diatas adalah sebagai berikut :
86
M. LAMPIRAN KALKULATOR PERHITUNGAN
AREA PENGOMPOSAN
87
Kriteria Desain Aerator Bambu
Lebar Windrow: 2,5 - 3,5 m
Ketinggian maks: 1,75 m
Panjang: bebas
Volume untuk setiap aerator bambu = Luas area melintang (m ² ) x panjang windrow (m)
88
89
Langkah 2: penentuan volume setiap windrow (m³):
Volume untuk setiap aerator bambu = Luas area melintang (m ² ) x panjang windrow (m)
90
Langkah 3: penentuan jumlah windrow (buah):
Untuk pembalikan rutin, maka diperlukan ruang untuk pergerakan manusia/alat berat
Sehingga area yang dibutuhkan untuk 1 unit aerator bambu adalah (m²) =
panjang setiap windrow (m) x lebar ruang pergerakan alat berat (m)
91
92
N. LAMPIRAN PENGADAAN BARANG/JASA
93
FORMAT NAMA FORMAT
Format
Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah Dan Sewa
Alat
Format
Undangan Untuk Pengadaan Barang (Bahan/Alat)
Format
Undangan Untuk Pengadaan Barang/Jasa
Format
Surat Penawaran
Format
Surat Pernyataan Kebenaran Usaha
Format
Pembukaan Penawaran, Penilaian, Dan Penetapan
Pemenang
Format
Surat Pernyataantidak Menuntut Ganti Rugi
Format
Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan
Pekerjaan
Format
Berita Acara Pengadaan
Format
Surat Perjanjian Kerja Sama
94
FORMAT 12.1. BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN
1. ………………………………. Ketua
2. ………………………………. Sekretaris
3. ………………………………. Anggota
… ………………………………. ………………..
(.................................................) (.................................................)
95
FORMAT 12.2. BERITA ACARA SURVEI HARGA BAHAN, UPAH, DAN
SEWA ALAT
Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat hasil survey ini akan dipergunakan pada
Pembangunan Program TPS3R di
Desa………………….Kecamatan………………Kabupaten………………Propinsi………
Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan dan Material ini kami buat dengan
sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
(.................................................)
(.................................................)
96
FORMAT 12.3. DAFTAR SURVEY HARGA UPAH, BAHAN DAN ALAT
KSM ………………………………..
Desa/Kelurahan : ………………………..
Kecamatan : ………………………..
Kabupaten : ………………………..
Provinsi : ………………………..
Nama Harga
No. Satuan Spesifikasi Keterangan
Barang/Alat/Jasa Satuan (Rp.)
A. Upah
1.
2.
3.
4.
5. …………………. …………
B. Bahan Bangunan
1
2
3
4
5
6
7 ……. ……
C Bahan Perpipaan
1
2
3
4
5 ……….. …….
No
Nama Jabatan Tanda Tangan
.
1. …………………………… …………………………… …………………………….
.. … .
2. …………………………… …………………………….. ……………………………
.. …
3 …………………………… …………………………….. …………………………….
. .
97
4 …………………………… …………………………….. …………………………….
. .
5 …………………………… …………………………….. …………………………….
. .
Mengetahui:
TFL........................ Ketua KSM ........................
(......................................) (........................................)
98
FORMAT 12.4. UNDANGAN UNTUK PENGADAAN BARANG/JASA
99
Hormat Kami
(Tim Pengadaan)
DAFTAR VOLUME DAN SPESIFIKASI PEKERJAAN
Nama Jenis
No. Satuan Volume Spesifikasi
Barang/Jasa
Catatan:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
100
FORMAT 12.5. SURAT PENAWARAN
Surat Penawaran
SURAT PENAWARAN
Kepada Yth.:
Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa
pada Satuan Pelaksana Program TPS3R.
Di Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Tim Pengadaan Barang/Jasa
pada KSM dengan Surat Undangan/Pengumuman Nomor : .......................
....................................... tanggal ........................., maka kami yang
bertandatangan dibawah ini :
Nama : ……………………………..………
Jabatan : ……………………………..………
Toko/Pemasok : ……………………………..………
Tahun didirikan atau Nomor Ijin: ……………………………..………
Usaha (bila ada)
Alamat Toko/Pemasok : ……………………………..………
101
harga sebesar Rp. .......................,-
(...........................................................................), rincian harga dan surat-surat
pernyataan sebagaimana terlampir, dengan waktu penyelesaian pekerjaan
selama ... (.........) hari kalender terhitung sejak ditandatanganinya Surat
Perjanjian Kerja.
Penawaran harga ini berlaku selama 45 (empat puluh lima) hari terhitung sejak
tanggal pembukaan dokumen penawaran.
Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap .......... (.............) dan
bermeterai cukup, untuk menjadikan periksa.
..................................... 20....
102
FORMAT 12.6. RINCIAN HARGA PENAWARAN
PEKERJAAN : ...................................
Total (Rp)
Dibulatkan (Rp)
Terbilang :
103
FORMAT 12.7. SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA
Surat Pernyataan Kebenaran Usaha
N a m a (Toko/Pemasok) : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Tahun didirikan atau Nomor : ……………………………..……………
Ijin Usaha (bila ada)
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup
dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan-keterangan yang diberikan
tidak benar.
TOKO/PEMASOK
MATERAI
Rp 6.000,-
dan
Jabatan
104
FORMAT 12.8. BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN
BA. Pembukaan Penawaran, Penilaian, Dan Penetapan Pemenang
BERITA ACARA
PEMBUKAAN PENAWARAN, PENILAIAN, DAN PENETAPAN PEMENANG
BERITA ACARA
PEMBUKAAN PENAWARAN, PENILAIAN, DAN PENETAPAN PEMENANG
Nomor : ....................................
TENTANG :
PEKERJAAN : ..........................................
105
No Agenda Kegiatan Hasil Kesepakatan
Pada akhir acara sekali lagi ketua tim menyampaikan nama dan jumlah penawaran
dari peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang di hadapan seluruh Peserta yang
hadir.
106
TIM PENGADAAN BARANG/JASA
KSM : .............................
2. ………………
2. ................................. Sekretaris
4. ………………
4. ................................. Anggota
107
FORMAT 12.,9. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI
RUGI
Surat PernyataanTidak Menuntut Ganti Rugi
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI
TOKO/PEMASOK
MATERAI
Rp 6.000,-
dan
Nama Jelas, Tanda Tangan
Tanggal
Jabatan
108
FORMAT 12.10. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENYELESAIKAN PEKERJAAN
Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN
Nama : ……………………………………………
Jabatan : ………………………………………………..
Toko/Pemasok : …………………………………………
Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) :
…………………………………..
Alamat Toko/Pemasok : ……………………………………….
TOKO/PEMASOK
MATERAI
Rp 6.000,-
dan
Nama Jelas, Tanda Tangan
Tanggal
Jabatan
109
FORMAT 12.11. BERITA ACARA PENGADAAN
BA. Pengadaan
1) …………………………..
2) ………………………….
3) ………………………….
4) …………………………..
…………………………….
Demikian Berita Acara Pengadaan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk
dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
KSM……………………………………………
.
Tim Pengadaan
(……………………)
Ketua
110
FORMAT 12.12. SURAT PERNYATAAN KERJA SAMA
Surat Perjanjian Kerja Sama
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat & Tgl lahir :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama KSM :
Yang berkedudukan di :
Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat & Tgl lahir :
Alamat :
Pasal 1
Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dalam bidang
penyediaan/pengadaan barang dengan Pihak Kedua. Dan pihak Kedua
dengan ini menyatakan bersedian menerima kerjasama yang ditawarkan
Pihak Pertama
111
Pasal 2
Penyediaan/pengadaan barang yang diperlukan oleh keduabelah pihak
berupa …………………….… akan menjadi tanggung jawab Pihak kedua untuk
menyediakan sesuai kebutuhan dan waktu pengadaan yang diminta PIHAK
PERTAMA.
Pasal 3
Masa Kerjasama antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua adalah selama
……….. bulan terhitung sejak ditandatangai perjanjian ini.
Pasal 4
Apabila Pihak Pertama ataupun Pihak Kedua mengakhiri perjanjian kerja
untuk waktu tertentu sebelum waktunya berakhir, maka pihak yang
mengakhiri perjanjian kerja tersebut wajib membayar ganti rugi kepada pihak
lainnya sebesar sisa upah pekerja sampai waktu atau pekerjaan seharusnya
selesai, kecuali apabila putusnya hubungan kerja karena alasan
memaksa/kesalahan berat pekerja.
Pasal 5
Pihak Petama dan Pihak Kedua memiliki kewajiban untuk mematuhi segala
peraturan dalam perjanjian ini. Segala perselisihan yang timbul akibat
perjanjian kerja ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat, dan
apabila tidak dapat diselesaikan para pihak akan menyelesaikannya melalui
Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri …………………………….
Demikian Surat Perjanjian Kerja ini dibuat, setelah para pihak membaca dan
memahami isinya kemudian dengan sukarela tanpa paksaan atau tekanan
dari siapapun bersama-sama menandatanganinya diatas kertas bermaterai
yang berlaku.
Dibuat di : ……………………………
Tanggal : ……………………………
(…………..………………) (….......………..……..…)
112
DAFTAR SINGKATAN
113
RKM Rencana Kerja Masyarakat
RPIJM Rencana Pembangunan Infrastruktur Jangka
Menengah
RPDB Rencana Penarikan Dana Bank
RT Rukun Tetangga
RW Rukun Warga
SATKER Satuan Kerja
SIKIPAS Sistem Komunal Instalasi Pengolahan Anaerobik
Sampah
SELOTIF Seleksi Lokasi Partisipatif
SK Surat Keputusan
SKPD Satuan Kerja Perangkat Daerah
SNI Standar Nasional Indonesia
SP2D Surat Perintah Pencairan Dana
SPK Surat Perintah Kerja
SPM Surat Perintah Membayar
SPP Surat Permintaan Pembayaran
SSK Strategi Sanitasi Kota
TFL 3R Tenaga Fasilitator Lapangan 3R
TPA Tempat Pemrosesan Akhir
TPS 3R Tempat Pengolahan Sampah 3R
UDPK Usaha Daur Ulang dan Produksi Kompos
114
PEDOMAN TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN
TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH
REDUCE REUSE RECYCLE (TPS 3R)
LAMPIRAN