BAB II

TINJAUAN KASUS

Nama Mahasiswa :Eni Sulistyowati

Tempat Praktik : R. Terate
Tanggal Pengkajian : 27 November 2018
Sumber Data : RM, Pasien, dan Keluarga Pasien

A. DATA UMUM KLIEN

No.RM :321453
Nama Klien :Tn. J
Umur :58 Tahun
Jenis Kelamin :Laki-laki
Alamat :Kutowinangun
Pendidikan :SD
Pekerjaan :Buruh
Agama :Islam
Tanggal Masuk :27 November 2018
Ruang :terate
Diagnosa Medis :BPH

B. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk RS :
Klien mengatakan masuk rumah sakit karena tidak bisa buang air kecil.Nyeri saat BAK 1
sejak 1 minggu yang lalu.Klien masuk via IGD.Dari IGD di diagnosis BPH dan
kemudian di pindah ke bangsal Terate tanggal 27 November 2018, rencana operasi BPH
tanggal 28 November 2018.
Keluhan utama saat ini :
Klien mengeluh nyeri saat BAK .
P: BPH (Kandung kemih terasa dan teraba penuh) nyeri saat BAK, keluar urune sedikit
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Bagian kandung kemih (suprapubik)
S:6
T : Hilang timbul

18
 Riwayat kesehatan masa lalu :
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit, tidak ada riwayat
operasi dan tidak ada riwayat kecelakaan. Sakit hanya batuk pilek dan sakit kepala biasa.
Riwayat kesehatan keluarga :
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti darah tinggi dan gula,
asma, penyakit jantung, dan penyakit menular.
Penyakit keturunan :
☐ DM
☐ Asma
☐ Hipertensi
☐ Jantung
☐ Lainnya : Tidak ada penyakit keturunan.
Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :
Klien mengatakan belum pernah operasi dan riwayat kecelakaan.
Riwayat alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh :
Klien mengatakan tidak ada alergi pada obat. Klien mengatakan alergi dengan udang,
jika makan kulitnya terasa gatal-gatal.
C. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem Pernafasan
 Dispnea : Ya/Tidak
 Sputum : Ya/Tidak
 Riwayat penyakit Bronkitis: Ya/Tidak; Asthma: Ya/Tidak; TBC: Ya/Tidak;
Emphysema: Ya/Tidak; Pneumonia: Ya/Tidak
 Merokok :Ya/Tidak;
 Respirasi :20x/menit; kedalaman normal/; Regular/Iregular; Simetris/Tidak
Simetris
 Penggunaan otot bantu pernapasan: Ya/Tidak
 Fremitus : Ya/Tidak
 Nasal flaring: Ya/Tidak
 Sianosis : Ya/Tidak
 Pemeriksaan Thorax

19
 a. Inspeksi :tidak ada lesi, bentuk dada simetris, tidak terlihat otot bantu
pernafasan, tidak ada benjolan atau massa
b. Palpasi :ekspansi paru maksimal, tidak ada retraksi didnding dada,
taktil fremitus ka/ki sama.
c. Perkusi : sonor di semua lapang paru
d. Auskultasi :vesikuler
e. Data Tambahan Lainnya: ………
2. Sistem Kardiovaskular
 Riwayat penyakit : Hipertensi: Ya/Tidak;
Penyakit gangguan jantung: Ya/Tidak
 Edema kaki :Ya/Tidak
 Plebitis :Ya/Tidak
 Claudicasio : Ya/Tidak
 Dysreflexia :Ya/Tidak
 Palpitasi :Ya/Tidak; Sinkop:Ya/Tidak
 Rasa kebas/kesemutan :Ya/Tidak di ekstremitas:
 Batuk darah :Ya/Tidak
 TD :140/70mmHg, pengukuran di: lengan kanan atas;
Posisi pengukuran: tidur/berdiri/duduk
 Nadi :80x/menit diukur di radialis/carotis/temporal
 Kualitas nadi : lemah/kuat/tidak teraba
 CRT :<3detik
 Homans sign : (-)
 Abnormalitas kuku : tidak ada kelainan pada kuku, tampak merah muda
transparan
 Perubahan kulit : tidak ada perubahan, warna merata dengan kulit yang
lain, warna sawo matang
 Membran mukosa : tampak lembab
 Pemeriksaan kardio
a. Inspeksi :Iktus kordis tidak terlihat
b. Palpasi : ictus cordis teraba, dan tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi :Redup

20
 d. Auskultasi :terdengar s1 dan s2 tanpa ada bunyi tambahan pada jantung
e. Lainnya : Suhu: 36,60C
3. Sistem Gastrointestinal
 Antropometri
a. BB :40 kg TB : 155 cmIMT: 17,7 (kurus)
☐Gizi kurang
☐Gizi cukup
☐ Gizi lebih
b. Berat badan:40kg, ada perubahan BB: Ya/Tidak; Naik/Turun,
 Biokimia
Hb :13.4gr/dl
Hmt : 35%
 Clinical sign
a. Turgor kulit : Elastis
b. Membran mukosa :Lembab
c. Edema : Ya/Tidak
d. Ascites :Ya/Tidak;
e. Pembesaran tiroid : Ya/Tidak
f. Kondisi gigi dan mulut: gigi tampak bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada
sariawan
g. Kondisi lidah :Bersih
h. Halitosis :Ya/Tidak
i. Hernia :Ya/Tidak
j. Massa abdomen :Ya/Tidak,
k. Bising usus :16x/menit
l. Data tambahan dalam pemeriksaan abdomen
Inspeksi :Tampak kandung kemih penuh, tidak ada hernia umbilicus,
perut simetris
Auskultasi :Paristaltik 16x/m
Perkusi :Tympani
Palpasi :Nyeri saat ditekan pada bagian kandung kemih, teraba penuh
pada kandung kemih

21
  Diet
a. Pola makan sebelum dirawat: 3x/sehari; waktu:pagi, siang, malam
b. Ada larangan/pantangan makanan:Ya/Tidak; Sebutkan:-
c. Penggunaan suplemen makanan:Ya/Tidak; Sebutkan:-
d. Kehilangan nafsu makan:Ya/Tidak; alasan:-
e. Mual/muntah:Ya/Tidak; Frekuensi:-
f. Alergi makanan:Ya/Tidak; Sebutkan: Udang
g. Dada serasa terbakar sesaat setelah makan:Ya/Tidak;
h. Masalah dalam menelan:Ya/Tidak; Sebutkan:-
i. Gigi palsu:Ya/Tidak
j. Penggunaan diuretik:Ya/Tidak
k. Pola makan selama sakit/dirawat: 3 x/sehari; waktu pagi, siang, malam
l. Kebutuhan cairan selama sakit:-
m. Balance cairan selama 24 jam
Intake Output Balance cairan

Parenteral :800 cc Urine:500 cc Insput – output:

Makan + minum : 200 +

200cc
IWL: 15cc x 40kg=
600cc

Feses:-cc

Muntah: -cc

Drain:-cc

Darah:-cc

Total : 1200cc Total :1100cc Total : + 100 cc

n. Data tambahan:-
4. Sistem Neurosensori
 Merasa Pusing/Mau Pingsan : Ya/Tidak
 Sakit kepala : Ya/Tidak, Lokasi:-

 Kesemutan/kebas/lemah : Ya/Tidak, Lokasi:

22
 Riwayat stroke : Ya/Tidak, Lokasi:-
 Kejang : Ya/Tidak, Tipe Kejang:-
 Kehilangan daya penglihatan :Ya/Tidak,
 Glaukoma :Ya/Tidak; Katarak: Ya/Tidak; Alat bantu
penglihatan :Ya/Tidak, sebutkan:-
 Kehilangan daya pendengaran :Ya/Tidak
Hasil pemeriksaan
Alat bantu dengar :Ya/Tidak, sebutkan:-
 Pengecap : Baik, klie mengatakan masih bisa merasakan makanan
manis, asin maupun pahit.
 Pengindu : Baik, klien mengatakan masih bisa membedakan bau
enak dan tidak enak untuk dicium.
 Peraba : Baik, masih bisa merasakan sentuhan pada kulit.
 Status mental : Keadaan umum baik
 Orientasi : Tidak ada disorientsi WTO
 Tingkat kesadaran : compos mentis
 GCS : E:4, V:5, M:6 (15)
 Afek : Baik, sesuai dengan kondisi.
 Memori : Mampu mengingat dengan baik
 Pupil : Mengecil jika terkena cahaya
 Facial droop : Tidak ada kelemahan pada otot wajah
 Postur tubuh : Baik, tidak ada keluhan seperti kifosis, scholiosis
ataupun lordosis
 Reflek tendon : (+), tidak ada keluhan
 Paralisis : tidak ada keluhan
 Nyeri : klien mengatakan nyeri kandung kemihnya dan saat
BAK
 Ekspresi wajah tampak menahan nyeri, tampak kesakitan saat BAK
 Klien tampak meringis kesakitan
 Terpasang infus RL 15 tpm di tangan kiri sejak 27/11/2018

23
5. Sistem Muskuloskeletal
 Kegiatan utama sebelum sakit : berkebun atau bertani
 Kegiatan senggang : berkumpul keluarga,nonton tv, makan bersama
 Kondisi keterbatasan :Klien mengatakan tidak ada keterbatasan.
 Tidur malam :klien mengatakan tidur terkadang jam 21.00
dan bangun jam 4.30
 Kesulitan untuk tidur :Tidak
 Sulit bangun tidur :Tidak
 Perasaan tidak tenang saat bangun tidur :Tidak
 Rentang gerak :Aktif dan mandiri
 Kekuatan otot :5 pada setiap ekstrimitas
 Deformitas :Tidak ada perubahan bentuk pada kaki
 Postur :Tegak
 Gaya berjalan :-
 Kemampuan ADL’s :mandiri
6. Sistem Integumen
 Riwayat alergi : Klien mengatakan alergi dengan udang, jika makan
kulitnya terasa gatal-gatal.
 Riwayat imunisasi :-
 Perubahan sistem imun : -
 Transfusi darah : tidak pernah transfusi
 Temperatur kulit : Hangat
 Diaphoresis : tidak
 Integritas kulit : utuh
 Ulcer : tidak ada
 Luka bakar : tidak ada
 Pressure ulcer : tidak ada
 Edema : tidak ada
 Lain – lain
7. Sistem Eliminasi
a. Fecal

24
 1) Frekuensi BAB : 1x sehari
2) Karakteristik feses : lembek
3) Penggunaan laxative : tidak
4) Perdarahan per anus : tidak
5) Hemoroid : tidak ada
b. Bladder
1) Inkotinensia : Ya
2) Urgensi : tidak
3) Retensi urin : Ya
4) Frekuensi BAK : 5-8x sehari
5) Karakteristik urin : kuning jernih
6) Volume urin : 50cc setiap kali BAK
7) Nyeri/terbakar/kesulitan BAK : Ya
8) Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak
8. Sistem Reproduksi
 Keluhan sistem reproduksi :tidak ada
 Laki – laki:
a. Penis discharge: Terpasang kateter latexs ukuran 18 sejak 27/11/2018
b. Gangguan prostat: terasa penuh dan sulit BAK
c. Sirkumsisi: sudah
d. Vasektomi: tidak
e. Gangguan pada alat kelamin: tidak ada
D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Nilai / kepercayaan
Agama yang dianut : islam
Kegiatan keagamaan yang di jalani :sholat 5 waktu
Nilai/kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada
Gaya hidup : baik
Perubahan gaya hidup : tidak
2. Koping / stress
Pasien merasa stress : tidak
Faktor penyebab stress : tidak ada

25
 Cara mengatasi permasalahan :dibicarakan dengan keluarga dan anak anaknya
Status emosional :tampak cemas dan sedikit khawtir akan dioperasi besok
Mudah tersinggung : tidak
Lain - lainnya
3. Hubungan
Tinggal dengan : satu keluarga
Orang yang mendukung :istri dan anak
Penyakit memengaruhi hubungan keluarga/orang lain : tidak
Kegiatan di masyarakat : aktif bermasyarakat misalnya kumpulan RT dan pengajian
Lain – lain
4. Persepsi Diri
Yang dirasakan terkait hospispitalisasi :cemas karena belum pernah operasi dan takut
terjadi kenapa-kenapa setelah operasi
Perilaku klien sesuai dengan situasi : ya
Lain - lain
E. DEFISIT PENGETAHUAN/PENDIDIKAN KESEHATAN KLIEN
Bahasa utama : jawa/Indonesia
Pendidikan kesehatan tentang penyakitnya (BPH) dan persiapan pre operasi

F. DATA PENUNJANG
1. Darah lengkap Tanggal 27/11/2018 jam 10:46

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.4 g/dl 12– 16 Normal
Eritrosit 4.22 10^6/ul 3,90 – 5,50 Normal
Leukosit 8.4 10^3/ul 4,0 – 10,5 Normal
Trombosit 323 10^3/ul 150 – 450 Normal
Hematokrit 35 % 37 – 47 Normal
MPV 9.8 Fl 6,5 – 12,00 Normal
PDW 10.6 Fl 9– 12
INDEX
MCV 82.9 Fl 80,0 -97,0 Normal
MCH 31.8 Pg 27,0 -32,0 Normal
MCHC 38.3 g/dl 32,0 – 38,0 Normal

26
Hitung jenis
Neutrofil% 51.0 % 50 – 70 Normal
Limfosit% 37.3 % 25 – 40 Normal
Monosit% 10.1 % 3–9 Meningkat
Eosinofil% 1.5 % 0,5 – 5,0 Normal
Basofil% 0.1 % 0,0 -1,0 Normal
GINJAL
Ureum 23.0 mg/dL 10-50 Normal
Creatinin 0,75 mg/dL 0,5-0,9 Normal
Golongan Darah +
Rhesus
Golongan darah AB

Karbohidrat
GDS 112 mg/dL 80 – 120 Normal
HbsAg NON
REAKTIF
PT 9
PT Control 10.0
INR 0.87
APTT 25.6
APTT Control 24.0

2. EKG tanggal 27/11/2018 jam 10.00 WIB

Hasil : Sinus rhythim with occasional premature. Ventricular Complayer. Otherense
Normal ECG

3. Rongten Thorax Dewasa 27/11/2018

Hasil:
- Tampak corakan bronchovaskular normal
- Tampak kedua diafragma licin
- Cor, CTR < 0.50
Kesan:
- Pulmo dalam batas normal
- Besar cor normal
4. USG 2 Dimensi
Hasil:
- Ren Dextra: Ukuran dan echostructure normal, batas cortexs dan medulla tegas,
SPC tak melebar, tak tampak massa/batu.

27
 - Ren Sinistra: Ukuran dan echostructure normal, batas cortexs dan medulla tegas,
SPC tak melebar, tak tampak massa/batu.
- Vesica Urinaria : terisi cairan, dinding tampak regular tak tebal, tak tampak batu
maupun massa.
- Prostat : Ukuran 3 X 3,5 X 2,6 cm. vol : 11 ml, tampak lesi hiperechoic oval, Kesan:
- Hipertropi prostat
- Tak tampak kelainan kedua ren, Vesica urinaria,

G. TERAPI YANG DIBERIKAN

Terapi Pre Operasi

Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi

Ringer Laktat IV 15 tpm Memenuhii kebutuhan cairan
dan elektrolit.
Ceftriaxone IV 1 gr/24 jam Antibiotik
Amlodipine IV 5 mg/12 jam Antihipertensi
Alprazolam IV 0,5 mg/24 jam Anti cemas

Terapi Post Operasi

Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi

Ringer Laktat IV 20 tpm Memenuhii kebutuhan cairan
dan elektrolit.
Ceftriaxone IV 1 gr/8 jam Antibiotik
Cetorolac IV 30 mg/8 jam Analgetik
Ranitidine IV 50 mg/8 jam Menetralkan asam lambung
Furosemid IV 40 mg/12 jam Antidiuretik

Pre Operasi

DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

DS : Nyeri akut agen cedera biologis (pre
- Klien mengeluh nyeri pada op)

saat BAK
- Klien mengatakan penyakitnya
muncul sekitar 2 tahun yang
lalu
P: BPH (Kandung kemih terasa dan

28
 teraba penuh) nyeri saat BAK,
keluar urune sedikit
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Bagian kandung kemih
(suprapubik)
S:6
T : Hilang timbul
DO :
- TD : 140/70
- N : 80x/ menit
- RR : 20 x/menit
- S : 36,60C
- Ekspresi wajah tampak
menahan nyeri, tampak
kesakitan saat BAK
- Klien tampak meringis
kesakitan

DS: Cemas Krisis situasional

- Klien mengatakan belum
pernah operasi
- Klien mengatakan merasa
cemas karena belum pernah
operasi dan takut terjadi
kenapa-kenapa setelah operasi
DO:
- Tampak cemas dan sedikit khawtir
akan dioperasi besok
- Klien terlihat cemas
- Klien tampak gelisah
- TD : 140/70
- N : 80x/ menit
- RR : 20 x/menit
- S : 36.60C

29
Diagnosa Keperawatan :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (pre op)

2. Cemas berhubungan dengan krisis situasional

30
RENCANA KEPERAWATAN

No Dx NOC NIC
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 Pain Management
berhubungan jam diharapkan nyeri dapat terkontrol dengan kriteria 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan agen hasil: komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
cedera Pain control durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
biologis (pre 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab presipitasi
op) nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi 2. Observasi reaksi nonverbal dari
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) ketidaknyamanan
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang 3. Tingkatkan istirahat
dengan menggunakan manajemen nyeri 4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Pain Level 5. Monitor ttv
1. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan 6. Kolaborasi pemberian analgetik untuk
tanda nyeri) mengurangi nyeri
2. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
3. Tanda vital dalam rentang normal
TD: 120/80 mmHg – 140/100 mmHg
N: 60 – 100 x/menit
S: 36OC – 37,5OC RR: 18 – 24x/menit

31
2. Cemas NOC : NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
berhubungan  Anxiety control
1. Identifikasi tingkat kecemasan
dengan krisis Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24
2. Gunakan pendekatan yang menenangkan
situasional jamdiharapkan cemas berkurang dengan
3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
Kriteria Hasil :
dirasakan selama prosedur
1. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan
4. Berikan informasi faktual mengenai
tehnik untuk mengontol cemas
diagnosis, tindakan prognosis
2. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan
5. Bantu pasien mengenal situasi yang
gejala cemas
menimbulkan kecemasan
3. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan
6. Dorong pasien untuk mengungkapkan
tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
perasaan, ketakutan, persepsi
kecemasan
7. Ajarkan tehik nafas dalam untuk mengurang
4. Vital sign dalam batas normal
cemas
TD: 120/80 mmHg – 140/100 mmHg
8. Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
N: 60 – 100 x/menit
S: 36OC – 37,5OC
RR: 18 – 24x/menit

32
Implementasi dan Evaluasi Hari Pertama
Hari I , 27 November 2018

No Jam Implementasi Evaluasi Paraf

1. 14.35 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif termasuk S:
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan - Klien masih mengeluh nyeri saat BAK
faktor presipitasi - Klien mengatakan nyeri berkurang setelah
14.55 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari melakukan nafas dalam
ketidaknyamanan P: BPH (Kandung kemih terasa dan teraba
15..00 3. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi (nafas penuh) nyeri saat BAK, keluar urune
dalam) sedikit
16.00 4. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri Q: Seperti ditusuk-tusuk
5. Memonitor TTV R: Bagian kandung kemih (suprapubik) Eni
S:4
T : Hilang timbul
- Klien mengatakan mau melakukan teknik nafas
dalam untuk mengurangi nyeri
O:
- Klien mampu melakukan teknik relaksasi nafas

33
 dalam.
- Tampak menahan nyeri
TD: 140/70 mmHg
N: 90 x/menit
R: 20 x/menit
- Injeksi Ketorolac 30 mg /IV
A: Nyeri akut teratasi sebagian
- Menyatakan nyeri berkurang setelah tarik
nafas dalam
- Mampu mengontrol nyeri menggunakan
tehnik nonfarmakologi
- TTV dalam rentang normal
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Mengkaji tingkat nyeri
3. Memperikan terapi Analgesik
2. 15.15 1. Mengidentifikasi tingkat kecemasan S:
15.20 2. Mendorong klien untuk mengungkapkan perasaan, - Klien mengatakan baru pertama kali dioperasi
ketakutan, persepsi - Klien mengatakan siap untuk diopersai dan

34
15.30 3. Mendengarkan persaan klien dengan penuh berharap semuanya lancer
perhatian - Klien mengatakan cemas berkurang setelah
4. Menjelaskan semua prosedur dan apa yang akan melakukan tehnik napas dalam
dirasakan selama prosedur O:
5. Menggunakan pendekatan yang menenangkan - Klien mampu melakukan teknik relaksasi nafas
6. Mengajarkan tehik nafas dalam untuk mengurang dalam.
cemas TD: 140/70 mmHg
N: 90 x/menit
R: 20 x/menit
A: cemas teratasi
Klien mampu Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

P: Lanjutkan intervensi
1. Evaluasi kecemasan klien Eni

2. Anjurkan klien berdoa

35
Pengkajian Post Operasi

Keluhan Utama : Klien mengeluh nyeri

P: Luka Operasi (Open Prostatectomy) hari 1

Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Bagian kandung kemih (suprapubik)
S:6
T : Terus menerus dan jika digerakkan
Klien tampak menahan nyeri dan tampak meringis kesakitan
Pemeriksaan TTV:
TD : 130/70 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Suhu : 36,7 ‘C
RR : 22 x/menit

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4, V5, M6
Tampak sedikit lemah dan lemas karena efek bius spinal
Kekuatan otot

5 5
3 3

Laporan Post Op
Telah dilakukan operasi TURP. Terpasang Irigasi guyur, terpasang Kateter no20, dan
terpasang infuse irigasi warna drain jernih ada bekas sisa darah sedikit-sedikit .

36
 ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

Ds: Nyeri akut Agen cedera fisik
1 Klien mengeluh nyeri

P: Luka Operasi (post TURP)

hari 1
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Bagian kandung kemih
(suprapubik)
S:6
T : Terus menerus dan jika
digerakkan
Do:
- Klien nampak menahan nyeri
- Klien tampak meringis
kesakitan
- TTV:
TD: 130/70 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Suhu : 36,7 ‘C
RR : 22 x/menit

Ds: - Resiko gangguan Obstruksi saluran kateter

DO: eliminasi urine oleh bekuan
Telah dilakukan tindakan medis darah/klot(efek tindakan
TUR-P, terpasang three way medik)
kateter, irigasi agua, warna cairan
hasil irigasi pink, terpasang traksi
di paha kaki kanan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Resiko gangguan eliminasi urine

37
 RENCANA KEPERAWATAN

NO NOC NIC
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Pain management
selama 2x 24 jam, diharapkan nyeri 1. Kaji respon nyeri klien
klien berkurang dengan kriteria hasil: 2. Observasi ekspresi non-verbal klien
 Pain level terhadap nyeri
 Klien mengatakan secara verbal 3. Ajarkan teknik non farmakologi
nyeri berkurang tarik nafas dalam
 Klien tidak tampak menahan nyeri 4. Ajarkan penyebab nyeri
 Tanda-tanda vital dalam batas 5. Kolaborasi untuk pemberian
normal analgesic
 Pain control 6. Kaji tanda-tanda vital klien
 Klien mengerti penyebab nyerinya
 Klien mampu melakukan teknik non
farmakologi tark nafas dalam

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan

1 x 24 jam diharapkan eliminasi urine
Klien terbebas dari komplikasi dan
resiko obstruksi kateter oleh bekuan
darah/klot dapat terkontrol dengan
Kriteria Hasil :
 Aliran three way kateter lancar
 Warna hasil irigasi lama-kelamaan
semakin jernih/tidak ada bekuan
darah

38
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal 28 -11-2018
No. Waktu Implementasi Evaluasi Paraf
1 15.00 1. Mengkaji respon nyeri klien S: Eni
15.10 2. Mengobservasi respon non-verbal klien  Klien mengatakan nyeri di bagian post operasi,
terhadap nyeri nyerinya seperti ditusuk-tusuk, skalanya 6, nyeri
15.15 3. Mengajarkan teknik nafas dalam nya hilang timbul
4. Mengkaji tanda-tanda vital
O:
16.00 5. Memberika obat analgesic Ketorolac 30 mg
 Klien nampak menahan nyeri
secara iv
 Klien meringis saat nyeri
 Klien mampu melakukan teknik tarik nafas dalam
 TD: 130/70 mmHg, N: 96x/mt, S: 36.7oc, RR:
18x/mt
 Obat analgesik Ketorolac 30 mg masuk secara iv
A: Nyeri akut teratasi sebagian
 Klien mampu melakukan teknik tarik nafas dalam
 Tanda-tanda vital dalam batas normal
P: lanjutkan intervensi
1. Kaji respon nyeri klien

39
 2. Observasi respon non-verbal klien terhadap nyeri
3. Ajarkan penyebab nyeri
4. Kolaborasi pemberian analgesik
5. Kaji tanda-tanda vital klien

2 14.30 1. Mempertahankan posisi traksi S:

14.50 2. Menghaji tanda- tanda terjadinya retensi O :
urine Aliran irigasi aqua/kateter lancar
16.00 3. Memonitor cairan hasil irigasi nacl 0,9% Keluarga kooperatif
4. Menganjurkan klien untuk banyak Warna hasil irigasi pink Eni
minum air putih minimal 2 liter sehari Muda mulai jerrnih
5. Melibatkan keluarga dalam perawatan A :Masalah teratasi
irigasi P : Pertahankan intervensi

IMPLEMENTASI dan EVALUASI HARI KETIGA

Tanggal 29-11-2018
1 08.00 1. Mengkaji respon nyeri klien S: Eni
08.15 2. Mengkaji respon non-verbal klien terhadap
 Klien mengatakan nyeri sudah berkurang, skalanya
nyeri
4
08.30 3. Mengajarkan klien penyebab nyeri

40
 4. Mengkaji tanda-tanda vital klien  Klien mengatakan mengerti penyabab nyerinya
09.00
O:
5. Memberikan obat analgesic ketorolac 30 mg
mg secara iv  Klien tidak nampak menahan nyeri
12.00  Klien nampak mengerti setelah dijelaskan penyebab
6. Memotivasi untuk melakukan mobilisasi nyerinya
dini secara bertahap  TD: 130/80 mmHg, N: 86x/mt, S: 36.8oc, RR:
20x/mt
 Obat analgesik ketorolac 30 mg secara iv masuk
A: Nyeri akut teratasi sebagian
 Klien mengatakan secara verval nyerinya berkurang
dari skala 6 ke skala 4
 Klien tidak nampak menahan nyeri
 Klien mengerti penyebab nyerinya
 Tanda-tanda vital dalam batas normal
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji respon nyeri klien
2. Kaji tanda-tanda vital klien
3. Kolaborasi pemberian analgesik

41
 4. Motivasi untuk mobilisasi dini bertahap

2 14.30 1. Melakukan evaluasi pada traksi S:

14.50 2. Menghaji tanda- tanda terjadinya retensi O :
urine Aliran irigasi nacl 0,9% /kateter lancar
16.00 3. Memonitor cairan hasil irigasi nacl 0,9% Keluarga kooperatif
4. Menganjurkan klien untuk banyak minum Warna hasil irigasi jerrnih , tetsan irigasi mulai Eni
air putih minimal 2 liter sehari dipelankan asal netes.
5. Melibatkan keluarga dalam perawatan A :Masalah teratasi
irigasi P : Pertahankan intervensi

42