BORANG PENILAIAN

PESERTA KULIAH KERJA NYATA (KKN)

UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
SEMESTER GANJIL 2020/2021

Nama Pembimbing : ………………………….

NIDN/NIDK : ………………….

LEMBAGA PENELITIAN DAN

PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
TAHUN 2020
 BORANG PENILAIAN KULIAH KERJA NYATA
BALIK KE KAMPUNG (KKN-BK)

1 Judul KKN : ………………………………………..

. …………………
2 Ketua Pelaksana
.
a. Nama : ………………………………………..
…………………
b. NIM : ………………………………………..
…………………
c. Program Studi ………………………………………..
…………………
3 Anggota Tim Pelaksana
.
a. Jumlah Anggota : …..… orang
b. Nama & NIM Anggota 1 : …………………………….… (…..
…………………)
c. Nama & NIM Anggota 2 : …………………………….… (…..
…………………)
d. Nama & NIM Anggota 3 : …………………………….… (…..
…………………)
e. Nama & NIM Anggota 4 : …………………………….… (…..
…………………)
4 Lokasi Kegiatan : ………………………………………..
. …………………
5 Luaran yang dihasilkan : ………………………………………..
. …………………
6 Jangka waktu pelaksanaan : …………….. bulan
.
7 Tanggal pelaksanaan : ……………….. s/d …………………
.
8 Total biaya : Rp ……………………
.

No Bobot
Kriteria Penilaian Skor Nilai
. (%)
1 Teknik penulisan, kelengkapan, dan kerapian laporan 1
2 Analisis situasi dan identifikasi masalah 1
3 Perumusan solusi dan perencanaan kegiatan 1
4 Pelaksanaan dan pengelolaan kegiatan 1
5 Manfaat dan dampak perubahan dari kegiatan 1
6 Dukungan masyakarat 1
7 Kemampuan menganalisis hasil, menarik 1
kesimpulan, dan memberikan saran
8 Luaran publikasi di jurnal, seminar, dan media massa 1
9 Kemampuan berkomunikasi dan bekerjasama *) 1
10 Peran dan kontribusi masing-masing anggota *) 1

1
 Jumlah 10
Keterangan:
Skor = 4, ……… , 10 (dimana 4 = sangat kurang, ………, 10 = sangat baik).
Nilai = Bobot  Skor.
Komentar Penilai:
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

Megetahui, Lhokseumawe, …………………………..

Kepala PPM LPPM Unimal Dosen Pembimbing/Penilai,

(Nama lengkap) (Nama lengkap)

NIP ………………… NIDN/NIDK ………..…

2
 BORANG PENILAIAN KULIAH KERJA NYATA
PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA (KKN-PKM)

1 Judul KKN : ………………………………………..

. …………………
2 Ketua Pelaksana
.
a. Nama : ………………………………………..
…………………
b. NIM : ………………………………………..
…………………
c. Program Studi ………………………………………..
…………………
3 Anggota Tim Pelaksana
.
a. Jumlah Anggota : …..… orang
b. Nama & NIM Anggota : …………………………….… (…..…………………)
1
c. Nama & NIM Anggota : …………………………….… (…..…………………)
2
d. Nama & NIM Anggota …………………………….… (…..…………………)
3
e. Nama & NIM Anggota …………………………….… (…..…………………)
4
4 Lokasi Kegiatan : ………………………………………..
. …………………
5 Luaran yang dihasilkan : ………………………………………..
. …………………
6 Jangka waktu pelaksanaan : …………….. bulan
.
7 Tanggal pelaksanaan : ……………….. s/d …………………
.
8 Total biaya : Rp ……………………
.

No Bobot
Kriteria Penilaian Skor Nilai
. (%)
1 Teknik penulisan, kelengkapan, dan kerapian laporan 1
2 Analisis situasi dan identifikasi masalah 1
3 Perumusan solusi dan perencanaan kegiatan 1
4 Pelaksanaan dan pengelolaan kegiatan 1
5 Manfaat dan dampak perubahan dari kegiatan 1
6 Respon dan dukungan masyakarat 1
7 Kemampuan menganalisis hasil, menarik 1
kesimpulan, dan memberikan saran
8 Luaran publikasi di jurnal, seminar, dan media massa 1
9 Kemampuan berkomunikasi dan bekerjasama *) 1
10 Peran dan kontribusi masing-masing anggota *) 1

3
 Jumlah 10
Keterangan:
Skor = 4, ……… , 10 (dimana 4 = sangat kurang, ………, 10 = sangat baik).
Nilai = Bobot  Skor.
*) Nilai antar anggota tim pelaksana dapat berbeda-beda
Komentar Penilai:
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

Megetahui, Lhokseumawe, …………………………..

Kepala PPM LPPM Unimal Dosen Pembimbing/Penilai,

(Nama lengkap) (Nama lengkap)

NIP ………………… NIDN/NIDK ………..…

4
 BORANG PENILAIAN KULIAH KERJA NYATA
PROGRAM MAHASISWA MAGANG BERSERTIFIKAT (KKN-PMMB)

1 Judul KKN : ………………………………………..

. …………………
2 Ketua Pelaksana
.
a. Nama : ………………………………………..
…………………
b. NIM : ………………………………………..
…………………
c. Program Studi ………………………………………..
…………………
3 Anggota Tim Pelaksana
.
a. Jumlah Anggota : …..… orang
b. Nama & NIM Anggota : …………………………….… (…..…………………)
1
c. Nama & NIM Anggota : …………………………….… (…..…………………)
2
d. Nama & NIM Anggota …………………………….… (…..…………………)
3
e. Nama & NIM Anggota …………………………….… (…..…………………)
4
4 Lokasi Kegiatan : ………………………………………..
. …………………
5 Luaran yang dihasilkan : ………………………………………..
. …………………
6 Jangka waktu pelaksanaan : …………….. bulan
.
7 Tanggal pelaksanaan : ……………….. s/d …………………
.
8 Total biaya : Rp ……………………
.

No Bobot
Kriteria Penilaian Skor Nilai
. (%)
1 Teknik penulisan, kelengkapan, dan kerapian laporan 1
2 Analisis situasi dan identifikasi masalah 1
3 Perumusan solusi dan perencanaan kegiatan 1
4 Pelaksanaan dan pengelolaan kegiatan 1
5 Manfaat dan dampak perubahan dari kegiatan 1
6 Respon dan dukungan masyakarat/mitra 1
7 Kemampuan menganalisis hasil, menarik 1
kesimpulan, dan memberikan saran
8 Luaran publikasi di jurnal, seminar, dan media massa 1
9 Kemampuan berkomunikasi dan bekerjasama *) 1
10 Peran dan kontribusi masing-masing anggota *) 1

5
 Jumlah 10
Keterangan:
Skor = 4, ……… , 10 (dimana 4 = sangat kurang, ………, 10 = sangat baik).
Nilai = Bobot  Skor.
*) Nilai antar anggota tim pelaksana dapat berbeda-beda
Komentar Penilai:
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

Megetahui, Lhokseumawe, …………………………..

Ketua PPM LPPM Unimal Dosen Pembimbing/Penilai,

(Nama lengkap) (Nama lengkap)

NIP ………………… NIDN/NIDK ………..…

6
 BORANG PENILAIAN KULIAH KERJA NYATA
PROGRAM MAHASISWA MAGANG KERJASAMA (KKN-PMMK)

1 Judul KKN : ………………………………………..

. …………………
2 Ketua Pelaksana
.
a. Nama : ………………………………………..
…………………
b. NIM : ………………………………………..
…………………
c. Program Studi ………………………………………..
…………………
3 Anggota Tim Pelaksana
.
a. Jumlah Anggota : …..… orang
b. Nama & NIM Anggota : …………………………….… (…..…………………)
1
c. Nama & NIM Anggota : …………………………….… (…..…………………)
2
d. Nama & NIM Anggota …………………………….… (…..…………………)
3
e. Nama & NIM Anggota …………………………….… (…..…………………)
4
4 Lokasi Kegiatan : ………………………………………..
. …………………
5 Luaran yang dihasilkan : ………………………………………..
. …………………
6 Jangka waktu pelaksanaan : …………….. bulan
.
7 Tanggal pelaksanaan : ……………….. s/d …………………
.
8 Total biaya : Rp ……………………
.

No Bobot
Kriteria Penilaian Skor Nilai
. (%)
1 Teknik penulisan, kelengkapan, dan kerapian laporan 1
2 Analisis situasi dan identifikasi masalah 1
3 Perumusan solusi dan perencanaan kegiatan 1
4 Pelaksanaan dan pengelolaan kegiatan 1
5 Manfaat dan dampak perubahan dari kegiatan 1
6 Respon dan dukungan masyakarat/mitra 1
7 Kemampuan menganalisis hasil, menarik 1
kesimpulan, dan memberikan saran
8 Luaran publikasi di jurnal, seminar, dan media massa 1
9 Kemampuan berkomunikasi dan bekerjasama *) 1
10 Peran dan kontribusi masing-masing anggota *) 1

7
 Jumlah 10
Keterangan:
Skor = 4, ……… , 10 (dimana 4 = sangat kurang, ………, 10 = sangat baik).
Nilai = Bobot  Skor.
*) Nilai antar anggota tim pelaksana dapat berbeda-beda
Komentar Penilai:
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

Megetahui, Lhokseumawe, …………………………..

Kepala PPM LPPM Unimal Dosen Pembimbing/Penilai,

(Nama lengkap) (Nama lengkap)

NIP ………………… NIDN/NIDK ………..…

8
 BORANG PENILAIAN KULIAH KERJA NYATA
PERANGKAT PEMERINTAHAN (KKN-PP)

1 Judul KKN : ………………………………………..

. …………………
2 Pelaksana
.
a. Nama : ………………………………………..
…………………
b. NIM : ………………………………………..
…………………
c. Program Studi ………………………………………..
…………………
3 Lokasi Kegiatan : ………………………………………..
. …………………
4 Luaran yang dihasilkan : ………………………………………..
. …………………
5 Jangka waktu pelaksanaan : …………….. bulan
.
6 Tanggal pelaksanaan : ……………….. s/d …………………
.
7 Total biaya : Rp ……………………
.

No Bobot
Kriteria Penilaian Skor Nilai
. (%)
1 Teknik penulisan, kelengkapan, dan kerapian laporan 1
2 Analisis situasi dan identifikasi masalah 1
3 Perumusan solusi dan perencanaan kegiatan 1
4 Pelaksanaan dan pengelolaan kegiatan 1
5 Manfaat dan dampak perubahan dari kegiatan 1
6 Peran dan kontribusi 1
7 Kemampuan berkomunikasi dan bekerjasama 1
8 Dukungan masyakarat 1
9 Kemampuan menganalisis hasil, menarik 1
kesimpulan, dan memberikan saran
10 Luaran publikasi di jurnal, seminar, dan media massa 1
Jumlah 10
Keterangan:
Skor = 4, ……… , 10 (dimana 4 = sangat kurang, ………, 10 = sangat baik).
Nilai = Bobot  Skor.
Komentar Penilai:
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

Megetahui, Lhokseumawe, …………………………..

Kepala PPM LPPM Unimal Dosen Pembimbing/Penilai,

9
(Nama lengkap) (Nama lengkap)
NIP ………………… NIDN/NIDK ………..…

10
 BORANG PENILAIAN KULIAH KERJA NYATA
PELAKSANAAN TUGAS UMUM PEMERINTAH (KKN-PTUP)

1 Judul KKN : ………………………………………..

. …………………
2 Pelaksana
.
a. Nama : ………………………………………..
…………………
b. NIM : ………………………………………..
…………………
c. Program Studi ………………………………………..
…………………
3 Lokasi Kegiatan : ………………………………………..
. …………………
4 Luaran yang dihasilkan : ………………………………………..
. …………………
5 Jangka waktu pelaksanaan : …………….. bulan
.
6 Tanggal pelaksanaan : ……………….. s/d …………………
.
7 Total biaya : Rp ……………………
.

No Bobot
Kriteria Penilaian Skor Nilai
. (%)
1 Teknik penulisan, kelengkapan, dan kerapian laporan1
2 Analisis situasi dan identifikasi masalah 1
3 Perumusan solusi dan perencanaan kegiatan 1
4 Pelaksanaan dan pengelolaan kegiatan 1
5 Manfaat dan dampak perubahan dari kegiatan 1
6 Peran dan kontribusi 1
7 Kemampuan berkomunikasi dan bekerjasama 1
8 Dukungan masyakarat 1
9 Kemampuan menganalisis hasil, menarik 1
kesimpulan, dan memberikan saran
10 Luaran publikasi di jurnal, seminar, dan media massa 1
Jumlah 10
Keterangan:
Skor = 4, ……… , 10 (dimana 4 = sangat kurang, ………, 10 = sangat baik).
Nilai = Bobot  Skor.
Komentar Penilai:
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

Megetahui, Lhokseumawe, …………………………..

Kepala PPM LPPM Unimal Dosen Pembimbing/Penilai,

11
(Nama lengkap) (Nama lengkap)
NIP ………………… NIDN/NIDK ………..…

12
 BORANG PENILAIAN KULIAH KERJA NYATA
PENULISAN KARYA PENGABDIAN (KKN-PKP)

1 Judul KKN : ………………………………………..…………………

.
2 Pelaksana
.
a. Nama : ………………………………………..…………………
b. NIM : ………………………………………..…………………
c. Program Studi ………………………………………..…………………
3 Lokasi Kegiatan : ………………………………………..…………………
.
4 Luaran yang dihasilkan : ………………………………………..…………………
.
5 Jangka waktu pelaksanaan : …………….. bulan
.
6 Tanggal pelaksanaan : ……………….. s/d …………………
.
7 Total biaya : Rp ……………………
.

No Bobot
Kriteria Penilaian Skor Nilai
. (%)
1 Teknik penulisan, kelengkapan, dan kerapian laporan 1
2 Motivasi dan disiplin 1
3 Teknik penulisan artikel 1
4 Analisis situasi dan identifikasi masalah 1
5 Perumusan ide dan tawaran solusi 1,5
6 Manfaat dan dampak dari artikel 1
7 Respon masyakarat 1
8 Kemampuan analisis, sintesis, menarik kesimpulan, 1,5
dan memberikan saran
9 Reputasi media massa penerbit artikel 1
Jumlah 10
Keterangan:
Skor = 4, ……… , 10 (dimana 4 = sangat kurang, ………, 10 = sangat baik).
Nilai = Bobot  Skor.
Komentar Penilai:
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

Megetahui, Lhokseumawe, …………………………..

Kepala PPM LPPM Unimal Dosen Pembimbing/Penilai,

(Nama lengkap) (Nama lengkap)

13
NIP ………………… NIDN/NIDK ………..…

14
 BORANG PENILAIAN KULIAH KERJA NYATA
CERAMAH KARYA PENGABDIAN (KKN-CKP)

1 Judul KKN : ………………………………………..

. …………………
2 Ketua Pelaksana
.
a. Nama : ………………………………………..
…………………
b. NIM : ………………………………………..
…………………
c. Program Studi ………………………………………..
…………………
3 Anggota Tim Pelaksana
.
f. Jumlah Anggota : …..… orang
g. Nama & NIM Anggota : …………………………….… (…..…………………)
1
h. Nama & NIM Anggota : …………………………….… (…..…………………)
2
4 Lokasi Kegiatan : ………………………………………..
. …………………
5 Luaran yang dihasilkan : ………………………………………..
. …………………
6 Jangka waktu pelaksanaan : …………….. bulan
.
7 Tanggal pelaksanaan : ……………….. s/d …………………
.
8 Total biaya : Rp ……………………
.

No Bobot
Kriteria Penilaian Skor Nilai
. (%)
1 Teknik penulisan, kelengkapan, dan kerapian laporan1
2 Analisis situasi dan identifikasi masalah 1
3 Perumusan solusi dan perencanaan kegiatan 1
4 Pelaksanaan dan pengelolaan kegiatan 1
5 Manfaat dan dampak perubahan dari kegiatan 1
6 Dukungan masyakarat 1
7 Kemampuan menganalisis hasil, menarik 1
kesimpulan, dan memberikan saran
8 Luaran publikasi di jurnal, seminar, dan media massa 1
9 Kemampuan berkomunikasi dan bekerjasama *) 1
10 Peran dan kontribusi masing-masing anggota *) 1
Jumlah 10
Keterangan:
Skor = 4, ……… , 10 (dimana 4 = sangat kurang, ………, 10 = sangat baik).
Nilai = Bobot  Skor.

15
*) Nilai antar anggota tim pelaksana dapat berbeda-beda
Komentar Penilai:
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

Megetahui, Lhokseumawe, …………………………..

Kepala PPM LPPM Unimal Dosen Pembimbing/Penilai,

(Nama lengkap) (Nama lengkap)

NIP ………………… NIDN/NIDK ………..…

16
 BORANG PENILAIAN KULIAH KERJA NYATA
PRODUK INOVASI (KKN-PI)

1 Judul KKN : ………………………………………..

. …………………
2 Ketua Pelaksana
.
a. Nama : ………………………………………..
…………………
b. NIM : ………………………………………..
…………………
c. Program Studi ………………………………………..
…………………
3 Anggota Tim Pelaksana
.
a. Jumlah Anggota : …..… orang
b. Nama & NIM Anggota : …………………………….… (…..…………………)
1
c. Nama & NIM Anggota : …………………………….… (…..…………………)
2
4 Lokasi Kegiatan : ………………………………………..
. …………………
5 Luaran yang dihasilkan : ………………………………………..
. …………………
6 Jangka waktu pelaksanaan : …………….. bulan
.
7 Tanggal pelaksanaan : ……………….. s/d …………………
.
8 Total biaya : Rp ……………………
.

No Bobot
Kriteria Penilaian Skor Nilai
. (%)
1 Teknik penulisan, kelengkapan, dan kerapian laporan1
2 Analisis situasi dan identifikasi masalah 1
3 Perumusan solusi dan perancangan produk 1
4 Realisasi dan pengujian produk 1
5 Manfaat dan dampak ekonomi dari produk 1
6 Respon masyakarat 1
7 Kemampuan menganalisis hasil, menarik 1
kesimpulan, dan memberikan saran
8 Luaran publikasi di jurnal, seminar, dan media massa 1
9 Kemampuan berkomunikasi dan bekerjasama *) 1
10 Peran dan kontribusi masing-masing anggota *) 1
Jumlah 10
Keterangan:
Skor = 4, ……… , 10 (dimana 4 = sangat kurang, ………, 10 = sangat baik).
Nilai = Bobot  Skor.

17
*) Nilai antar anggota tim pelaksana dapat berbeda-beda
Komentar Penilai:
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

Megetahui, Lhokseumawe, …………………………..

Kepala PPM LPPM Unimal Dosen Pembimbing/Penilai,

(Nama lengkap) (Nama lengkap)

NIP ………………… NIDN/NIDK ………..…

18
 BORANG PENILAIAN KULIAH KERJA NYATA
PENCEGAHAN PENYEBARAN VIRUS/PENYAKIT (KKN-COVID19)

1 Judul KKN : ………………………………………..

. …………………
2 Ketu Tim Pelaksana
.
a. Nama : ………………………………………..
…………………
b. NIM : ………………………………………..
…………………
c. Program Studi ………………………………………..
…………………
3 Anggota Tim Pelaksana
.
a. Jumlah Anggota : …..… orang
b. Nama & NIM Anggota : …………………………….… (…..…………………)
1
c. Nama & NIM Anggota : …………………………….… (…..…………………)
2
d. Nama & NIM Anggota : …………………………….… (…..…………………)
3
e. Nama & NIM Anggota : …………………………….… (…..…………………)
4
4 Lokasi Kegiatan : ………………………………………..
. …………………
5 Luaran yang dihasilkan : ………………………………………..
. …………………
6 Jangka waktu pelaksanaan : …………….. bulan
.
7 Tanggal pelaksanaan : ……………….. s/d …………………
.
8 Total biaya : Rp ……………………
.

No Bobot
Kriteria Penilaian Skor Nilai
. (%)
1 Teknik penulisan, kelengkapan, dan kerapian laporan 1
2 Analisis situasi dan identifikasi masalah 1
3 Perumusan solusi dan perencanaan kegiatan 1
4 Pelaksanaan dan pengelolaan kegiatan 1
5 Manfaat dan dampak perubahan dari kegiatan 1
6 Dukungan masyakarat 1
7 Kemampuan menganalisis hasil, menarik 1
kesimpulan, dan memberikan saran
8 Luaran publikasi di jurnal, seminar, dan media massa 1
9 Kemampuan berkomunikasi dan bekerjasama *) 1
10 Peran dan kontribusi masing-masing anggota *) 1

19
 Jumlah 10
Keterangan:
Skor = 4, ……… , 10 (dimana 4 = sangat kurang, ………, 10 = sangat baik).
Nilai = Bobot  Skor.
Komentar Penilai:
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

Megetahui, Lhokseumawe, …………………………..

Kepala PPM LPPM Unimal Dosen Pembimbing/Penilai,

(Nama lengkap) (Nama lengkap)

NIP ………………… NIDN/NIDK ………..…

20