Laporan Akhir KMB I Minggu 1 (Muhammad Arfian Nur Rizky)

LAPORAN AKHIR PK 2
PRAKTIK KEPERAWATAN KMB I
DISUSUN OLEH :
M Arfian Nur Rizky M H
P07220218016
SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN TINGKAT III

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
TAHUN AJARAN 2020/2021
Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 31
LAPORAN PENDAHULUAN
Deep Vein Thrombosis (DVT)
1. Pengertian Deep Vein Thrombosis (DVT)
Deep vein thrombosis (DVT) merupakan suatu kondisi dimana thrombus terbentuk pada vena
dalam (deep vein) yang diikuti oleh reaksi inflamasi dinding pembuluh darah dan jaringan
disekitar vena. DVT terjadi terutama di tungkai bawah dan inguinal. Bekuan darah dapat
menghambat darah dari tungkai bawah kembali ke jantung.
Trombosis adalah terbentuknya masa dari unsur darah didalam pembuluh darah vena atau
arteri pada makluk hidup. Trombosis merupakan istilah yang umum dipakai untuk sumbatan
pembuluh darah, baik arteri maupun vena. Trombosis hemostatis yang bersifat self-limited dan
terlokalisir untuk mencegah hilangnya darah yang berlebihan merupakan respon normal tubuh
Deep vein thrombosis (DVT) terjadi karena Adanya thrombus (bekuan darah) dalam
pembuluh darah balik atau vena terutama pada kaki. Dapat terjadi karena pembuluh vena
mengalami kerusakan sehingga alirannya terhambat atau adanya kelainan pada aliran vena
menjadi melambat atau berhenti sama sekali atau adanya kondisi-kondisi tertentu yang
menyebabkan perubahan pada darah baik efek kanker atau dampak dari pengobatan yang
diberikan seperti pil KB (memberikan efek faktor koagulasi).
Bekuan darah (thrombus) dalam sistim vena dalam dari kaki adalah sebenarnya tidak
berbahaya. Situasi menjadi mengancam nyawa ketika sepotong dari bekuan darah terlepas dan
berjalan ke arah muara melalui jantung kedalam sistem peredaran paru, dan terkumpul di dalam
paru yang dapat menyebabkan pulmonary embolism (emboli paru). Diagnosis dan perawatan
dari deep venous thrombosis (DVT) dimaksudkan untuk mencegah pulmonary embolism.
Gambar 1. Blood clot (Trombosis) pada pembuluh darah
2. Etiologi Deep Vein Thrombosis (DVT)
a. Trauma pada vena

1) Perjalanan dan duduk yang berkepanjangan, seperti penerbangan-penerbangan pesawat
yang panjang. mobil, perjalanan kereta api, atau opname rumah sakit, dan proses operasi.
2) Trauma pada kaki bagian bawah dengan atau tanpa operasi atau gips
3) Kehamilan, termasuk 6-8 minggu setelah partum
4) Kegemukan
b. Hypercoagulability (Pembekuan darah lebih cepat daripada biasanya)
1) Obat-obat (contohnya, pil-pil pengontrol kelahiran, estrogen)
2) Merokok
3) Kecenderungan genetik
4) Polycythemia (jumlah yang meningkat dari sel-sel darah merah)
5) Kanker
Gambar 2. Vena pada pasien DVT

c. Imobilitas (Keadaan Tak Bergerak)
1) Obat-obat (contohnya, pil-pil pengontrol kelahiran, estrogen)
2) Merokok
3) Kecenderungan genetik
4) Polycythemia (jumlah yang meningkat dari sel-sel darah merah)
5) Kanker
3. Tanda & Gejala Deep Vein Thrombosis (DVT)
a. Superficial thrombophlebitis
Bekuan-bekuan darah pada sistim vena superficial paling sering terjadi disebabkan oleh
trauma (luka) pada vena yang menyebabkan terbentuknya bekuan darah kecil. Peradangan
dari vena dan kulit sekelilingnya menyebabkan gejala dari segala tipe peradangan yang lain :
1) Kemerahan (rubor)
2) Kehangatan (kalor)
3) Kepekaan/nyeri (dolor)
4) Pembengkakan (tumor)
Gambar 3, tungkai kaki pada pasien DVT
Sering vena yang terpengaruh dapat dirasakan sebagai tali menebal yang kokoh. Mungkin
ada peradangan yang menyertai sepanjang bagian dari vena. Meskipun ada peradangan, tidak
ada infeksi. Varicosities dapat memberi kecenderungan pada superficial thrombophlebitis.
Ketika klep-klep dari vena-vena yang lebih besar pada sistem superficial gagal. darah
dapat mengalir balik dan menyebabkan vena-vena untuk membengkak dan menjadi
menyimpang atau berliku-liku. Klep-klep gagal ketika vena-vena kehilangan kelenturan dan
peregangannya. Ini dapat disebabkan oleh umur, berdiri yang berkepanjangan, kegemukan,
kehamilan, dan faktor-faktor genetik.
b. Deep Venous Thrombosis
Gejala-gejala dari deep vein thrombosis berhubungan dengan rintangan dari darah yang
kembali ke jantung dan menyebabkan aliran balik pada kaki. Secara klasik, gejala-gejala
termasuk nyeri, bengkak ,kehangatan,kemerahan. Tidak semua dari gejala-gejala ini harus
terjadi; satu, seluruh, atau tidak ada mungkin hadir dengan deep vein thrombosis. Gejala-
gejala mungkin meniru infeksi atau cellulitis dari kaki.
Pada beberapa kasus, DVT tidak menunjukkan gejala sama sekali. Namun umumnya, DVT
memunculkan keluhan berupa:
 Tungkai yang mengalami DVT terasa hangat

 Nyeri yang semakin memburuk saat menekuk kaki
 Bengkak pada salah satu tungkai, terutama di betis
 Kram yang biasanya bermula di betis, terutama di malam hari
 Perubahan warna kaki menjadi pucat, merah, atau lebih gelap
4. Patofisiologi Deep Vein Thrombosis (DVT)
DVT biasanya terbentuk pada daerah dengan aliran darah lambat atau terganggu di sinus
vena besar dan kantung ujung katup di vena dalam tungkai bawah atau segmen vena yang
terpapar oleh trauma langsung.
Faktor yang mempengaruhi keseimbangan dan berimplikasi pada patogenesis thrombosis

vena, dikenal dengan Trias Virchow’s, yaitu:
a. Cedera Vaskuler (kerusakan endothelial)
Kerusakan vaskular memberikan kontribusi terhadap pertumbuhan thrombosis vena

melalui trauma langsung atau aktivasi sel endotel melalui sitokinin (interleukin-1 dan
tumor necrosis factor) yang dilepaskan dari hasil cidera jaringan dan inflamasi. Koagulasi
darah dapat diaktifkan melalui rangsangan intravaskuler yang dilepaskan dari tempat jauh
(misal kerusakan vena femoralis saat operasi panggul) atau oleh sitokin yang terinduksi
rangsangan endotel yang utuh. Sitokinin ini merangsang sel endotel untuk mensintesis
tissue factor dan plasminogen activator inhibitor-1 dan mengakibatkan reduksi
trombodulin, sehingga membalikkan kemampuan protektif endotel yang normal.
Trombodulin (TM) adalah reseptor membran sel endotel untuk thrombin. Bila thrombin
terikat pada TM maka kemampuan memecah fibrinogen menurun. Sebaliknya
kemampuan mengaktifasi antikoagulan, protein C meningkat. Protein C dengan
kofaktornya protein S menginaktifasi bentuk aktif kofaktor prokoagulan, faktor Va dan
VIIIa. Protein C aktif juga meningkatkan fibrinolisis.
Gambar 4. Proses bekuan darah
b. Stasis Vena
Statis vena sering pada usia tua, tirah baring lebih dari tiga hari dan operasi yang
memakan waktu lama. Stasis vena memberikan predisposisi thrombosis lokal. Stasis
menggangu pembersihan faktor koagulasi aktif dan membatasi aksesbilitas thrombin di
vena kemudian menempel ke trombomodulin.
c. Aktivasi koagulasi darah (hiperkoagulabilitas)
Keadaan hirepkoagulabilitas adalah suatu perubahan keadaan darah membantu

pembentukan thrombus vena. Perubahannya meliputi peningkatan konsentrasi faktor
koagulasi normal maupun teraktivasi, penurunan kadar inhibitors dalam sirkulasi,
gangguan fungsi sistem fibrinolitik, adanya trombosit hiperaktif, faktor
hiperkoagulabilitas dan statis bekerjasama membentuk thrombus vena. Dari ketiga faktor
penyebab DVT yang terpenting adalah faktor statis dan hirepkoagulabilitas.
Faktor risiko penyakit DVT digolongkan faktor patogenesis pembentukan DVT (Trias
Virchow’s) dan faktor umum yang mendukung, berhubungan dengan pembentukan DVT atau
kombinasi dari faktor trias Virchow’s.
Gambar 5. Trias Virchow’s
Gambar 6. WoC DVT
5. Pemeriksaan Diagnostik Deep Vein Thrombosis (DVT)

a. Ultrasonografi (USG)
Ultrasound sekarang adalah metode standar dari mendiagnosa kehadiran deep vein
thrombosis. Teknisi ultrasound mungkin mampu untuk menentukan apakah ada bekuan,
dimana ia berlokasi di kaki, dan berapa besarnya. Ultrasounds dapat dibandingkan melalui
waktu untuk melihat apakah bekuan telah tumbuh atau menghilang. USG yang biasa
dilakukan berupa Duplex Venous Scan.
Duplex venous scan merupakan tes bersifat non-invasif yang menggunakan gelombang
suara frekuensi tinggi (ultrasound) untuk menangkap gambar internal vena dan aliran darah
menuju jantung. Peda pemeriksaan ekstremitas atas dilakukan pemeriksaan pada vena di
leher, bahu, lengan, dan pergelangan tangan. Sedangkan pada ekstremitas bawah, vena di
tungkai dan pergelangan kaki yang diperiksa.
Jeli khusus ditempatkan di area yang diperiksa sementara alat transduser dilewatkan
secara ringan pada kulit di atas pembuluh darah yang kemudia menunjukan gambar internal
pembuluh darah ditampilkan di layar, direkam sebagai video atau dicetak sebagai foto.
Ultrasonografi Doppler juga dapat dilakukan untuk menangkap gambar pergerakan darah
melalui pembuluh darah Anda. Tes ini membantu menentukan bagaimana darah mengalir
melalui pembuluh darah Anda.
Duplex venous scan dapat menunjukkan bekuan darah di vena tungkai dan mengevaluasi
vena abnormal yang menyebabkan varises.
Gambar 7, Pemeriksaan Duplex Venous Scan
b. MRI
Magnetic resonance imaging (MRI) merupakan pemeriksaan organ tubuh yang

dilakukan dengan menggunakan teknologi magnet dan gelombang radio. Pemeriksaan ini
dilakukan untuk mendapatkan hasil gambar organ, tulang, dan jaringan di dalam tubuh
secara rinci dan mendalam. Pemeriksaan ini dilakukan sebagai alat bantu diagnosis untuk
dokter.
MRI sering dilakukan dan berkaitan dengan pemeriksaan terhadap otak, saraf tulang
belakang, jantung, pembuluh darah, tulang, sendri, jaringan lunak, dan organ-organ tubuh
lainnya. Pemeriksaan MRI membutuhkan bantuan zat pewarna khusus yang disuntikkan
melalui pembuluh darah, untuk membantu meningkatkan ketepatan gambar, sebagai hasil
dari pemeriksaan.
Tujuannya adalah untuk mendapatkan gambaran pembuluh darah vena secara

keseluruhan. Pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi gangguan lain yang mungkin terjadi
pada organ di sekitar pembuluh darah yang bermasalah.
c. Venografi
Venografi adalah sebuah tes x-ray yang melibatkan penyuntikan x-ray bahan kontras
(dye) kedalam suatu vena untuk menunjukkan bagaimana darah mengalir melalui
pembuluh darah Anda. Hal ini memungkinkan dokter untuk mengetahui kondisi
pembuluh darah Anda.
X-ray (radiograf) adalah tes medis invasif yang membantu dokter mendiagnosa dan
mengobati kondisi medis. Pencitraan dengan sinar-x melibatkan mengekspos bagian
tubuh dengan dosis kecil radiasi pengion untuk menghasilkan gambar bagian dalam
tubuh. Sinar-X adalah bentuk tertua dan paling sering digunakan pencitraan medis.
Venografu umumnya tidak dilakukan lagi dan telah lebih menjadi catatan kaki sejarah
Gambar 8, Hasil X-Ray Venografi
d. D-Dimer
D-dimer adalah tes darah yang mungkin digunakan sebagai tes penyaringan (screening)
untuk menentukan apakah ada bekuan darah. D-dimer adalah kimia yang dihasilkan ketika
bekuan darah dalam tubuh secara berangsur-angsur larut/terurai. Semakin tinggi hasil D-
dimer semakin kuat mengarah dugaan kuat adanya bekuan darah.
Pengujian darah lainnya mungkin dipertimbangkan berdasarkan pada penyebab yang

potensial untuk deep vein thrombosis.
6. Penatalaksanaan Medis Deep Vein Thrombosis (DVT)
a. Farmakologis
Penatalaksanaan inisial DVT (fase akut 5-10 hari pertama) dilakukan dengan pemberian heparin
atau fondaparinux dilakukan sebagai bridging therapy sebelum warfarin mencapai dosis
terapeutiknya. Efektivitas heparin pada penatalaksanaan DVT sangat bergantung pada kemampuan
mencapai rasio terapeutik dalam 24 jam pertama perawatan.
1) Obat heparin
Heparin adalah Obat bekerja sebagai anti koagulan dengan mempotensiasi kerja
anti trombin III (AT-III) membentuk kompleks yang berafinitas lebih besar dari AT -
III sendiri, terhadap beberapa faktor pembekuan darah, termasuk trombin, faktor IIa,
IXa, Xa, XIa,dan XIla. Oleh karena itu heparin mempercepat inaktifasi faktor
pembekuan darah.
Heparin biasanya tidak mempengaruhi waktu perdarahan. Waktu pembekuan

memanjang bila diberikan heparin dosis penuh, tetapi tidak terpengaruh bila diberikan
heparin dosis rendah. Heparin dosis kecil dengan AT-III menginaktifasi faktor XIIIa
dan mencegah terbentuknya bekuan fibrin yang stabil. Penggunaan hefarin dimonitor
dengan memeriksa waktu tromboplastin parsial (aPTT) secara berkala.
Tipe obat heparin yang dapat diberikan pada pasien DVT:
 Low Molecular Weight Heparin (LMWH)

 Unfractionated Heparin (UFH)
 Fondapariux
2) Obat warfarin
Warfarin adalah anti koagulan oral yang mempengaruhi sintesa vitamin K-yang
berperan dalam pembekuan darah- sehingga terjadi deplesi faktor II, VII, IX dan X. Ia
bekerja di hati dengan menghambat karboksilasi vitamin K dari protein prekursomya.
Tetapi efek anti trombotik baru mencapai puncak setelah terjadi deplesi keempat
faktor tersebut. Jadi efek anti koagulan dari warfarin membutuhkan waktu beberapa
hari karena efeknya terhadap faktor pembekuan darah yang baru dibentuk bukan
terhadap faktor yang sudah ada disirkulasi.
Warfarin tidak mempunyai efek langsung terhadap trombus yang sudah terbentuk,
tetapi dapat mencegah perluasan trombus. Warfarin telah terbukti efektif untuk
pencegahan stroke kardioembolik. Karena meningkatnya resiko pendarahan,
penderita yang diberi warfarin harus dimonitor waktu protrombinnya secara berkala.
Obat warfarin yang dapat diberikan pada pasien DVT:

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page
310
 Antagonis Vit K
 Novel Oral Antikoagulan (alternatif warfarin)
b. Non-Farmakologis
1) Stoking kompresi elastis
Stocking kompresi elastis adalah jenis kaus kaki elastis yang dirancang khusus untuk
memberikan tekanan (paling tinggi) di bagian pergelangan kaki, dan tingkat tekanan
menurun secara progresif di bagian atas garmen. Garmen ini memastikan bahwa aliran
darah melaju ke atas, ke arah jantung bukan ke bawah atau ke vena superfisial lainnya.
Kompresi mengurangi diameter vena mayor, sehingga meningkatkan kecepatan dan
volume aliran darah.
Gambar 9, Tekanan Stoking kompresi elastis
2) Latihan gerak (Range of Motion) aktif/pasif
Latihan ROM (Range of Motion) adalah latihan gerak sendi yang memungkinkan
terjadinya kontraksi dan pergerakan otot, dimana klien menggerakan masing-masing
persendiannya sesuai gerakan normal baik secara aktif ataupun pasif. gerakan fleksi-
ekstensi, menggengam, dan lain-lain akan meningkatkan aliran darah di vena-vena yang
masih terbuka (patent).
3) Diet rendah vitamin K
Vitamin K, yang ada dalam beberapa makanan, memiliki peran penting dalam
pembekuan darah, dan cara kerja warfarin. Hati menggunakan vitamin K untuk
menghasilkan sel koagulan yang membantu mengontrol perdarahan dan memungkinkan
pembentukan gumpalan darah. Ada kemungkinan bahwa mengonsumsi makanan yang
kaya vitamin K dapat mengurangi efek warfarin pada faktor pembekuan. Studi American
Heart Association (AHA) memaparkan bahwa makan makanan kaya vitamin K dapat
melawan efek warfarin, dan menurunkan waktu protrombin.
311
c. Tindakan Invasif
1) Filter vena cava
Filter vena cava merupakan salah satu tipe filter pembuluh darah yang diletakan pada vena
cava yang berfungsi menyaring trombus darah memasuki jantung dan mencegah terjadinya
pulmonary emboli
Penatalaksanaan DVT dengan filter vena cava hanya dilakukan pada kasus-kasus spesifik.
Tindakan ini dapat dilakukan pada pasien yang kontraindikasi terhadap terapi antikoagulasi,
mengalami perdarahan yang mengancam nyawa, dan gagal terapi atau rekurensi dengan
penggunaan antikoagulasi yang sudah adekuat.
Meskipun hasil penelitian menyatakan bahwa filter ini efektif menurunkan kejadian emboli
paru dalam jangka pendek, ditemukan meningkatkan kejadian DVT rekuren dalam jangka
panjang. Penatalaksanaan dengan vena cava filter ini pun berisiko untuk terjadinya
komplikasi, seperti:
 Hematoma di sekitar situs insersi

 DVT di lokasi insersi
 Migrasi filter
 Erosi filter terhadap dinding vena cava inferior
 Emboli filter
 Thrombosis/obstruksi vena cava inferior
Gambar 10, filter vena cava
312
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Tanggal MRS : senin, 1 januari 2020……………… Jam Masuk : 07.30 wita …………………………..
Tanggal Pengkajian : senin, 1 januari 2020…………........ No. RM : xxxxxxx ………………………….....
Jam Pengkajian : 08.00 wita ……………………….... Diagnosa Masuk : Deep Venous Trombosis (DVT)….....
Ruangan Rawat Inap : ruangan zz, No. xx ………………...
IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. Bernyanyi........................ Penanggung jawab Biaya : BPJS Kesehatan........................
2. Tanggal Lahir/DOB : 1-1-1941 (80th)...................... Nama : Tn. Bernyanyi...........................
3. Suku/ Bangsa : Jawa........................................ Alamat : ...................................................
4. Agama : Islam......................................
5. Pendidikan : SMA......................................
6. Pekerjaan : Pensiunan ..………………...
7. Alamat : Jl. Pahlawan 1, No.xx, Rt. xx, Kec. Samarinda Ulu, Kota samarinda ……………………………..
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama
Saat MRS : nyeri saat berjalan dan pembengkakan pada bagian tingkai kaki …………………………....
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan nyeri pasda saat berjalan dan terdapat edema pada kaki.…………….....
2. Riwayat Penyakit Sekarang : pasien mengatakan merasa mulai nyeri selama 3 hari yang lalu tanggal 29 desember 2019
Pasien mulai sadar ada pembengkakan (edema) pada kaki pasien pada tanggal 29 desember 2019, pasien mengatakan sejak
saat itu sulit beraktifitas secara normal dan gejala semakin memburuk……………………………………................................
………………………………………………………………………………………………………………………………….....
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :……................... diagnosa :………….................
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………...................................................
Riwayat kontrol : ...................................................................................................................................................................
Riwayat penggunaan obat di rumah : ya tidak
3. Riwayat alergi ya tidak jenis…………………….................................................
4. Riwayat operasi ya tidak kapan……………………...............................................
5. Lain-lain :
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya tidak jenis : …………………………...................................................................................
GENOGRAM
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol ya tidak
Keterangan : Sudah berhenti (50 tahun yang lalu)............................................................................
Merokok ya tidak
Keterangan : Sudah berhenti (50 tahun yang lalu)............................................................................
Obat ya tidak
313
Keterangan ..........................................................................................................
Olahraga ya tidak
Keterangan ..........................................................................................................
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Posisi pasien :
Duduk dan berbaring.................................................................................................................................................
Alat medis/ invasif yang terpasang :
...................................................................................................................................................................................
Tanda klinis yang mencolok : ( ) sianosis ( ) perdarahan
Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat
2. Kesadaran :
Kualitatif :
Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
Kuantitatif : GCS : E 4.M 5 V 6
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................
3. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital
S : .36.7...............ᵒC N : 110 ……………x/Menit TD : 130/80……… mmHg RR : 18……………… x/Menit
MAP : .......................................................................................103 mmHg
4. Kenyamanan/nyeri
Nyeri
: Ya Tidak
Lama Nyeri
: Akut (<3 bln) Kronis (>3 bln)
P (Provokatif/Paliatif) : Muncul pada saat menekukan kaki...........
Q (Qualitas/Quantitas) : Sakit terasa menekan................................
R (Region/Radiasi) : Satu titik....................................................
S (Scale) : 4 (sedang)..................................................
T (Time) : hilang perlahan setelah beberapa lama....
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut........................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
5. Status fungsional/ aktivitas dan mobilisasi Barthel Indeks

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor
1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)
defekasi (BAB) 1 Kadang-kadang tak terkendali
2 Mandiri 2
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ pakai kateter
berkemih (BAK) 1 Kadang-kadang Tak terkendali (1x24jam)
2 Mandiri 2
3 Membersihkan diri (cuci muka, 0 Butuh pertolongan orang lain
sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri 1
4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain
keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi 1
celana, membersihkan, dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain
menyiram) 2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri 2
6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu
duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri 3
7 Berpindah/ berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda 1
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 mandiri
8 Memakai baju 0 Tidak mampu
1 Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju)
2 Mandiri 2
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan 1
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri 1
Total skor 16
Kategori tingkat ketergantungan pasien: ketergantungan ringan
Keterangan :
20= mandiri
12-19= ketergantungan ringan
9-11= ketergantungan sedang
5-8= ketergantungan berat
0-4= ketergantungan berat
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan……...................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................
6. Pemeriksaan Kepala
Finger print di tengah frontal : (X) Terhidrasi ( ) Dehidrasi
Kulit kepala: (X) Bersih ( ) Luka
Rambut :
Penyebaran
:...................................................................................................................................................................
Warna:
Putih..................................................................................................................................................
Mudah patah :
Tidak mudah patah...........................................................................................................................
Bercabang :
Tidak bercabang...............................................................................................................................
Cerah / kusam :
Sedikit kusam...................................................................................................................................
Kelainan :
Tidak ada kelainan...........................................................................................................................
Mata :
Sklera : (X) Putih ( ) Ikterik
Konjungtiva : (X) Merah muda ( ) Anemis
Palpebra : (X) Tidak ada edema ( ) Edema
Kornea : ( ) Jernih (X) Keruh
Reflek cahaya: (X) + ( ) -
TIO:
Pupil : (X) isokor ( ) anisokor ( ) diameter
Refleks cahaya: (X) + ( ) -
Visus: - ...... OS ....... OD
Kelainan :
Tidak ada kelainan.............................................................................................................................
Hidung :
Pernafasan Cuping hidung : ( ) ada (X) tidak ada
Posisi Septum nasal: (X) ditengah ( ) deviasi
Lubang hidung :
Normal tidak ada kelainan.................................................................................................................
Ketajaman penciuman :
Normal dapat meningat dan membedakan bau..................................................................................
Kelainan : -
Tidak ada kelainan.............................................................................................................................
Rongga Mulut
Bibir : Warna : merah muda............
Gigi geligi:
Lidah : warna : Merah muda ......

Mukosa : lembab kering stomatitis
Tonsil : ukuran
Tidak ada pembesaran.............................................................................................................................................
Uvula : letak (X) Simetris Ditengah ( ) Deviasi
Telinga
Daun/ pina telinga :
Normal simetris tidak ada kelainan..........................................................................................................................
Kanalis tellinga:
Bersih, tidak ada kelainan........................................................................................................................................
Membran timpani : normal (Cahaya politser)............................................
Ketajaman pendengaran : normal dapat mendengar dengan baik……....
Tes weber : 256 Hz
Tes Rinne : 512 Hz
Tes Swabach : 512 Hz
Kesimpulan : Telinga kiri : tidak ada kelainan................telinga kanan : tidak ada kelainan.....
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan............................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
7. Pemeriksaan leher
Kelenjar getah bening : ( ) teraba (X) tidak teraba
Tiroid : ( ) teraba (X) tidak teraba
Posisi Trakea : (X) letak ditengah ( ) deviasi ke arah.................
JVP : ± 7........................cmH2O
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan......................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................
8. Pemeriksaan Thorak (Sistem Pernafasan)

a. Keluhan : sesak nyeri waktu nafas
Batuk produktif tidak produktif
Sekret : - ……........................................... Konsistensi : - ......................................................................................
Warna : - .................................................. Bau : - ..................................................................................................
b. Inspeksi
Bentuk dada simetris asimetris barrel chest
Funnel chest Pigeons chest
Frekuensi : .......................................
Irama nafas teratur tidak teratur
Pola pernafasan : Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
Bradipnea takipnea Hyperventilasi
Pernapasan cuping hidung : ada tidak
Otot bantu pernafasan : ada tidak
Usaha napas : posisi duduk menunduk
Alat bantu napas : ya tidak
Jenis.......................................... Flow...........................................................................lpm
c. Palpasi
Vocal premitus: anterior dada : Normal.................................. Posterior dada : Normal..................................
Ekspansi paru : anterior dada : Normal................................... Posterior dada : Normal..................................
Kelainan:
Krepitasi deviasi trakea Trakeostomy
d. Perkusi : Sonor Redup Pekak Hipersonor/ timpani
Batas Paru Hepar : ICS ke – 5 (normal) ......
e. Auskultasi :
Suara nafas : Vesikuler Bronko vesikuler rales
Ronki Wheezing suara nafas tambahan lainnya :..............................
f. Alat bantu napas ya tidak
Jenis.......................................... Flow...........................................................................lpm
g. Penggunaan WSD : -
1. Jenis : -............................................................................................................................................
2. Jumlah Cairan : -............................................................................................................................................
3. Undulasi : -............................................................................................................................................
4. Tekanan : -............................................................................................................................................
h. Trakeostomy Ya Tidak
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
i. Lain-lain : -
..............................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah ........................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
9. Pemeriksaan Jantung (Sistem Kardio vaskuler)

a. Keluhan nyeri dada ya tidak
P : -.....................................................................................
Q : -.....................................................................................
R : -.....................................................................................
S : -.....................................................................................
T : -.....................................................................................
O : -.....................................................................................
b. Inspeksi : terdapat jari tabuh pada kaki, dan edema pada lutut ke bawah......................................................................
CRT : ± 2......detik
Sianosis : ............................
Ujung jari : jari tabuh
c. Palpasi : ictus cordis: Normal dan teraba (pada ICS 5 lateral lineal midklavikularis).................................................
Akral : hangat panas dingin kering basah
d. Perkusi :
Batas atas : Normal (ICS 2, parasternalis kanan)..................................................................................................
Batas bawah : Normal (ICS 5, parasternalis kanan)..................................................................................................
Batas kanan : Normal (ICS 4, parasternalis kanan)...............batas kiri : Normal (ICS 4. Mid klavikula kiri).......
e. Auskultasi :
BJ II – Aorta : Normal : S1 S2 (ICS 2, parasternal kanan)...........................................................................................
BJ II – Pulmonal : Normal: S1 S2 (ICS 3, parasternal kiri)..........................................................................................
BJ I – Trikuspidalis : Normal: S1 S2 (ICS 3, parasternal kiri)..................................................................
BJ I – Mitral : : Normal: S1 S2 (ICS 5, mid klavikula kiri)......................................................................
Bunyi jantung tambahan: .........................................................................................................................
Kelainan :..................................................................................................................................................
f. JVP normal meningkat menurun
g. CVP : 7.................. cmH2O
h. CTR : 30 ............... %
i. ECG & Interpretasinya :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Lain-lain : .......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : Gangguan perfusi jaringan perifer..........................................................................................
............................................................................................................................................................................................
10. Pemeriksaan Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi
BB : 65............Kg TB : 160 ................cm IMT : = 25,3....kg m2 kategori : Berat badan lebih..............
Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir?
a.Tidak ada penurunan BB 0
b.Tidak yakin.. tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 1
c.jika ya, berapa penurunan BB tersebut: 2
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
a.ya 1
b.tidak 0
Total skor 0
Keterangan : bila skor > 2 dan atau pasein dengan diagnosis/ kndisi khusus dilakukan pengkajian lebih lanjut
oleh Dietisien, Bila skor < 2, skrining ulang 7 hari
BAB : 1-2 ..........................................x/hari Terakhir tanggal : senin, 1 januari 2020...................................

Konsistensi : keras lunak cair lendir/darah
Diet : padat lunak cair
Jenis diet : tidak ada diet spesifik..........
Nafsu makan baik menurun Frekuensi : 3...x/hari
Porsi makan habis tidak Keterangan lainnya:
......................................................................................
Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : Round........................................................................
Bayangan vena : normal, tidak terlihat....................................
Benjolan/ massa : normal, tidak ada massa.............................
Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : ...................................................................

Jenis operasi :............................................................. Lokasi : ..................................................................................
Keadaan : Drain ada tidak
Jumlah :.......................................... Warna :.........................................................................................
Kondisi area sekitar insersi :.....................................................................................................................
Auskultasi : Peristaltik : 25...............................x/menit
Palpasi : tegang kembung ascites

Nyeri tekan ya tidak Titik Mc Burney : Normal, tidak nyeri..........................................
Massa : Normal, tidak ada masa..............................................
Hepar : Normal, tidak ada pembesaran dan massa..................
Lien : Normal, tidak ada pembesaran dan massa.....................
Ginjal : Normal, tidak ada pembesaran dan massa..................
Perkusi :
Pemeriksaan asites : undulasi : tidak ada undulasi............................. Shfiting Dullnes : .....................................
Ginjal: nyeri ada tidak
ketuk :
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan…….............................................................................................

.............................................................................................................................................................................................
11. Sistem Persyarafan
Memory :  Panjang  Pendek Tingkatan Kekuatan Reflek :

Perhatian :  Dapat mengulang  Tidak dapat mengulang 1 : tidak ada reflek
2 : hipoaktif
Bahasa :  Baik  Tidak 3 : normal
Kognisi :  Baik  Tidak 4 : hiperaktif
Orientasi :  Orang  Tempat  Waktu 5 : hiperaktif dengan klonus terus-menerus
Saraf sensori  Nyeri tusuk  Suhu  Sentuhan
Lainnya: c. Refleks
patologis
babinsk
Saraf koordinasi (cerebral)  Ya  Tidak y
brudzin
Refleks Fisiologis Patella 0 1 2 3 4 sky kernig
Achilles 0 1 2 3 4 d. Keluhan
Bisep 0 1 2 3 4 pusing
Trisep 0 1 2 3 4 ya
Brankioradialis 0 1 2 3 4
tidak
e. Pupil
Isokor Anisokor Diameter……...........................................................
f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus
g. Gangguan pandangan ya tidak Jelaskan……............................................................

h. Gangguan pendengaran ya tidak Jelaskan……............................................................
i. Gangguan penciuman ya tidak Jelaskan……............................................................
j. Isitrahat/Tidur : ± 6.......... Jam/Hari Gangguan tidur : pasien merasa tidak nyaman dikarenakan edema..
k. Pemeriksaan saraf kranial
N1 Normal Tidak Ket : ........................................................
Masalah Keperawatan : ......................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................
12. Sistem perkemihan
a. Kebersihan Bersih Kotor
b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi Hesistensi
Anuria
Alat bantu
c. Kemampuan berkemih
Spontan
d. Produksi urine : ± 1400………....... ml/hari Warna : Kuning jernih……................................
n
Bau : Normal, tidak ada bau khas………....
e. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
f. Balance Cairan:
Intake Output
Minum peroral : ±1950 ml/hr Urine ( 0,5-1 ml/kg/BB/jam) : ±1300 ml/hr
Cairan infus :0 ml/hr Drain :0 ml/hr
Obat IV :0 ml/hr IWL (10-15 ml/kg/BB/24 jam) : ±645 ml/hr
NGT :0 ml/hr Diare :0 ml/hr
Makanan (1 kalori = 0,14 ml/hari) : ±195 ml/hr Muntah :0 ml/hr
Perdarahan :0 ml/hr
Feses (1x= 200 ml/ hari) : ±200 ml/hr
Total : ±2145 ml/hr Total : ±2145 ml/hr
Balance Cairan : normal dan seimbang....................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
g. Lain-lain : ...................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan....................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
13. Sistem muskuloskeletal dan integumen

a. Pergerakan sendi bebas terbatas
b. Kekuatan otot 5 5
4 4
Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri
 Lengan atas ……… (Cth: 4444)............................(Cth: 2222)
 Lengan bawah …….. ……..
 Tangan …….. ……..
c. Kelainan ekstremitas ya tidak
d. Kelainan tulang belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
f. Traksi / spalk /gips ya tidak
g. Kompartemen syndrome ya tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
i. Turgor baik kurang jelek
j. Luka  Tidak  Ya
Luas luka :  Panjang cm  Diameter cm
Derajat luka :...............................................
Warna dasar luka:  Merah  Kuning  Hitam
Tipe eksudat/ Cairan luka: .....................................
Goa : ada, ukuran .....................
Tepi luka :.........................................
Jaringan granulasi.........................%
Jaringan granulasi.........................%
Warna kulit sekitar luka:.................
Edema sekitar luka:.........................
Tanda tanda infeksi  Tidak  Ya
Lokasi : beri tanda X
l. Edema ektermitas : Edema ekstermitas tungkai kaki..............
m. Pitting edema : (+) / - grade : +2............................................
Ektermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4 Penilaian Edema :
+1 : kedalaman 1-3 mm, waktu kembali 3 detik
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4 +2 : kedalaman 3-5 mm, waktu kembali 5 detik
+3 : kedalaman 5-7 mm, waktu kembali 7 detik
Ektermitas bawah +4 : kedalaman >7 mm, waktu kembali 7 detik
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Other :
n. Ekskoriasis : ya tidak tidak

o. Psoriasis : ya
p. Urtikaria : ya tidak
q. Lain-lain : ..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Penilaian risiko decubitus :
Aspek yang KRITERIA YANG DINILAI NILAI
dinilai 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 4
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
KELEMBABAN TERUS SANGAT KADANG- JARANG BASAH 4
MENERUS LEMBAB KADANG
BASAH BASAH
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG- LEBIH SERING 1
KADANG JALAN JALAN
MOBILISASI IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 2
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
NUTRISI SANGAT KEMUNGKINAN ADEKUAT SANGAT BAIK 3
BURUK TIDAK
ADEKUAT
GESEKAN & BERMASALAH POTENSIAL TIDAK 3
PERGESERAN BERMASALAH MENIMBULKAN
MASALAH
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien 17
beresiko mengalami dekubitus (Pressure ulcers) TOTAL NILAI
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high risk)
Kategori pasien : Tidak beresiko dekubitus........................................
Masalah Keperawatan :
Perfusi perifer tidak efektif ………………………......................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
14. Sistem Endokrin

Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak
Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak
Pankreas Trias DM :  Ya  Tidak
Hipoglikemia ya tidak Nilai GDA : 80…….......................mg/dL

Hiperglikemia ya tidak Nilai GDS : 140.............................mg/dL
Kondisi kaki DM :
- Luka gangrene  Ya  Tidak
- Jenis Luka : Normal.........................................
- Lama luka : Normal.........................................
- Warna : Normal.........................................
- Luas Luka : Normal.........................................
- Kedalaman : Normal.........................................
- Kulit Kaki : Normal.........................................
- Kuku kaki : Normal.........................................
- Telapak kaki : Edema..........................................
- Jari kaki : Edema........................................................
- Infeksi :  Ya  Tidak
- Riwayat luka sebelumnya :  Ya  Tidak
- Tahun : ..................................................
- Jenis Luka : ..................................................
- Lokasi : ..................................................
- Riwayat amputansi sebelumnya :  Ya  Tidak
Jika Ya
- Tahun : ..........................
- Lokasi : .........................
- Lain-lain : .....................................................................................................
.......................................................................................................................
Masalah Keperawatan : Perfusi perifer tidak efektif ……………..................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
15. Seksualitas dan reproduksi
a. Payudara : benjolan: ada/ tidak*
Kehamilan: ya/ tidak*
HPHT
b. Genetalia :
Wanita : flour albus: ya/ tidak*
Prolaps uteri: ada/ tidak*
Pria : masalah prostat/ kelainan: ada/ tidak*
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.............................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri ya tidak
.............................................................................................................................................................................................
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
a. Mandi : 1-2................. x/hari f. Ganti pakaian : 1-2..........x/hari
b. Keramas : 1-2..............x/hari g. Sikat gigi : 1-2................x/hari
c. Memotong kuku : per- minggu atau saat dirasa panjang………................
d. Merokok : ya tidak
e. Alkohol : ya tidak
.............................................................................................................................................................................................
PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
KEAMANAN DAN LINGKUNGAN
Pengkajian Resiko Pasien Jatuh Pasien Dewasa (SKALA MORSE)

No Pengkajian Skala Nilai
1 Riwayat Jatuh : Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Tidak 0
Ya 25
2 Diagnosa Sekunder : Apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit Ya 15

Tidak 0
3 Alat bantu jalan : Bedrest/ dibantu perawat 0
Kruk/Tongkat/Walker 15
Berpegangan pada benda2 di sekitar (Kursi, lemari, 30
Meja)
4 Terapi Intravena : Apakah saat ini pasien terpasang infus Tidak 0
Ya 20
5 Gaya Berjalan/ Cara Berpindah; Normal/Bedrest/Immobile (Tidak 0
dapat bergerak sendiri)
Lemah ( Tidak bertenaga) 10
Gangguan/ Tidak Normal 20
(pincang/Diseret)
6 Status Mental : Lansia menyadari kondisi dirinya 0

Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Keterangan : Tidak Berisiko 0-24

Resiko Rendah 25-50
Resiko Tinggi >50
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG )
Hasil
Jenis Laboratorium
Pemeriksaan Tanggal
Tanggal 1-1-2020
Laboratorium …………. Tanggal Tanggal Tanggal
MRS
(Ruangan ………….. ………….. …………..
(Saat di IGD)
Rawat
Inap)
Hb (13 – 16 g/dL) 17 g/dL
Leukosit (5-10 x 7 x 103 /µI

103 /µI)
HT (45-55 %) 50 %
Trombosit (150- 200 x103 /µI

400 x103 /µI)
GDS (70-200 140 mg/dL
mg/dL)
GDA (70-130 80 mg/dL
mg/dL)
D – dimer (0-300 370 ng/ml
ng/ml)
SGPT (30 U/L) 26 U/L
SGOT (25 U/L) 22 U/L
PEMERIKSAAN USG
DUPLEX VENOUS SCAN
OBA
T YANG DITERIMA
Cara/rute
Nama Obat Kandungan Obat Kekuatan Dosis Sediaan/Bentuk
pemberian
Naproxen Naproxen 2 x 250 mg/hari tablet Oral
Arixtra fondaparinux 7,5 mg/hari Suntikan 0,6 ml Injeksi subkutan
Samarinda,1 januari 2020

Perawat
Ners M. Arfian Nur Rizky M.H., A.Md.Kep
DATA FOKUS
1. DATA SUBJEKTIF :
 Pasien mengatakan merasakan sakit saat menekukan kaki

 Pasien mengatakan kesulitan beraktifian maupun berjalan dikarenakan edema pada kaki
 Pasien dan keluarga kurang mengetahui tentang penyakit yang dialami pasien
 Pasien dan keluarga kurang mengetahui cara melakukan terapi mandiri
 Pasien kurang beraktifitas (lebih sering duduk dan berbaring)
 Pasiem dam keluarga ingin mengetahui cara melakukan terapi mandiri tentang penyakit pasien
2. DATA OBJEKTIF :
 TTV pasien :
o S : 36,7 ᵒC
o N : 110 x/menit
o TD : 130/80 mmHg
o RR : 18 x/menit
 Status fungsional/aktivitas dan mobilisasi (Barthel Indeks) pasien : Ketergantungan ringan

 Terdapat edema pada tungkai kaki pasien (skala +2)
 Tugor kulit bagian kaki buruk dan kemerahan
 Jari kaki tabuh
 Terdapat trombosis pada vena dalam ekstermitas kaki pasien
 Test D-Dimer : 370 ng/ml
 Kekuatan Otot tungkai kaki : 4 (Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan)
 Nyeri ektermitas kaki (klaudikasi intermiten)
o P (Provokatif/Paliatif) : Muncul pada saat menekukan kaki
o Q (Qualitas/Quantitas) : Sakit terasa menekan
o R (Region/Radiasi) : Satu titik (tidak menyebar)
o S (Scale) : 4 (sedang)
o T (Time) : hilang perlahan setelah beberapalama
 Pasien dan keluarga tidak mengetahui tentang cara melakukan terapi mandiri tentang penyakit pasien
 Pasien dan keluarga bertanya terhadap masalah yang mereka hadapi
Tanggal 1 januari 2020

Perawat,

ANALISA DATA
NAMA : Tn. Bernyanyi RUANG : xx, No. yy

NO. REG : xxxxxx TANGGAL : 1 januari 2020
NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEP.

1 DS :  Penurunan aliran Perfusi perifer tidak
vena efektif (D.0009) b/d
 Pasien mengatakan merasakan sakit saat Penurunan aliran vena,
menekukan kaki  Kurang terpapar Kurang terpapar
informasi tentang informasi tentang proses
 Pasien mengatakan kesulitan beraktifian proses penyakit penyakit (deep venous
maupun berjalan dikarenakan edema pada kaki thrombosis), Kurang
(deep venous
thrombosis) aktivitas fisik
 Pasien dan keluarga kurang mengetahui
tentang penyakit yang dialami pasien
 Kurang aktivitas
 Pasien dan keluarga kurang mengetahui cara fisik
melakukan terapi mandiri
 Pasien kurang beraktifitas (lebih sering duduk

dan berbaring)
DO ;
 Status fungsional/aktivitas dan mobilisasi

(Barthel Indeks) pasien : Ketergantungan
ringan
 Terdapat edema pada tungkai kaki pasien

(skala +2)
 Tugor kulit bagian kaki buruk dan kemerahan
 Jari kaki tabuh
 Test D-Dimer : 370 ng/ml
 Kekuatan Otot tungkai kaki : 4 (Pergerakan

aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan)
 Terdapat trombus pada vena dalam

ekstermitas kaki pasien
2 DS :  Agen pencedera Nyeri akut (D.0077) b.d

 Pasien mengatakan merasakan sakit saat fisiologis (edema) Agen pencedera fisiologis
menekukan kaki (edema)
DO :
 TTV pasien :
o S : 36,7 ᵒC
o N : 110 x/menit
o TD : 130/80 mmHg
o RR : 18 x/menit

o P (Provokatif/Paliatif) : Muncul pada saat
menekukan kaki
o Q (Qualitas/Quantitas) : Sakit terasa
menekan
o R (Region/Radiasi): Satu titik (tidak
menyebar)
o S (Scale) : 4 (sedang)
o T (Time) : hilang perlahan setelah
beberapalama
3
Defisit pengetahuan
DS :  Ketidaktahuan (D.0111) b/d
 Pasien dan keluarga kurang mengetahui tentang informasi tentang ketidaktahuan informasi
penyakit yang dialami pasien penyakit pasien tentang penyakit pasien
 Pasien dan keluarga kurang mengetahui cara
melakukan terapi mandiri
 Pasiem dam keluarga ingin mengetahui cara
melakukan terapi mandiri tentang penyakit
pasien
DO :
 Pasien dan keluarga bertanya terhadap masalah
yang mereka hadapi
 Pasien dan keluarga tidak mengetahui tentang
cara melakukan terapi mandiri tentang penyakit
pasien
RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009) b/d Penurunan aliran vena, Kurang terpapar
informasi tentang proses penyakit (deep venous thrombosis), Kurang aktivitas fisik
2. Nyeri akut (D.0077) b.d Agen pencedera fisiologis (edema)
3. Defisit pengetahuan (D.0111) b/d ketidaktahuan informasi tentang penyakit pasien
INTERVENSI KEPERAWATAN
NAMA : Tn. Bernyanyi

RUANG : xx NO. yy
NO. REG. : xxxxxxxx
TANGGAL : 1 januari 2020
NO. TANGGAL DIAGNOSA SLKI SIKI

KEPERAWATAN
1 senin, 1 januari Perfusi perifer tidak Tujuan : Setelah dilakukan 1.1 Perawatan sirkulasi
2020 efektif (D.0009) intervensi selama 1x24 jam, (I.02079)
b/d Penurunan maka status perfusi perifer
Observasi:
aliran vena, Kurang pasien meningkat.
terpapar informasi (L.02011)  Periksa sirkulasi perifer
tentang proses
Kriteria Hasil:  Identifikasi faktor resiko
penyakit (deep
gangguan sirkulasi
venous thrombosis),  Nadi pada batas normal
Kurang aktivitas (60-100 mmHg)  Monitor panas,
fisik kemerahan, nyeru atau
 Barthel indeks membaik
benkak ekstermitas
 Edema pasien hilang
Terapeutik :
(skala 0)
 Hindari pemasangan
 Trombus pasien hilang
infus, pengambilan darah
 Kekuatan otot tungkai dan pengukuran tekanan
kaki pasien meningkat pada daerah keterbatasan
(skala 4) perfusi
 Nyeri ekstermitas kaki Edukasi:
pasien hilang/membaik  Anjurkan berolahraga
(skala nyeri 0) rutin
 Anjurkan menggunakan
obat (Antikoagulan)
1.2 Pemantauan tanda vital
(I.02060)
Observasi:
 Monitor tekanan darah
 Monitor nadi
 Monitor pernafasan
 Monitor suhu
1.3 Perawatan emboli perifer
(I.02074)
Observasi:
 Monitor nyeri pada area
yang terkena
 Monitor tanda penurunan
sirkulasi vena
 Monitor efek samping
koagulan
Terapeutik :
 Tinggikan daerah yang
cidera
 Gunakan kaus kaki
kompresi elastis
 Lakukan rentang gerak
aktif dan pasif
Edukasi:
 Ajarkan pentingnya
koagulan selama 3 bulan
 Anjurkan untuk tidak
duduk menyilangkan
kaki dan mengantungkan
kaki terlalu lama
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian
oban antikoagulan
(heparin)
Nyeri akut (D.0077)

2 senin, 1 januari b.d Agen pencedera Tujuan : Setelah dilakukan 2.1 Manajemen nyeri
2020 fisiologis (edema) intervensi selama 1x30 (I.08238)
menit, maka status tingkat Observasi:
nyeri pasien menurun.
(L.08066)  Identifikasi lokasi,
Karakteristik, durasi,
Kriteria Hasil: frekuensi, kualitas,
 Nadi pada batas normal intensitas nyeri
(60-100 mmHg)  Identifikasi skala nyeri
 Nyeri ekstermitas kaki  Identifikasi factor
pasien hilang/membaik memperberat dan
(skala nyeri 0) memperingan nyeri
Terapeutik:
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi:
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian
farmakologis (analgetik)
Defisit pengetahuan
(D.0111) b/d
3 1 januari 2020 ketidaktahuan Tujuan : Setelah dilakukan 3.1 Edukasi kesehatan
informasi tentang intervensi selama 1x30 (I.12383)
penyakit pasien menit, maka status tingkat Observasi:
pengetahuan pasien
meningkat. (L.12111)  Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
Kriteria Hasil:
informasi
 Pasien dan keluarga Terapeutik :
mengetahui tentang
penyakit yang dialami  Seduajab materi dan
pasien media pendidikan
kesehatan
 Pasien dan keluarga
mengetahui cara dan  Jadwalkan pendidikan
dapat melakukan terapi kesehatan sesuai
mandiri kesepakatan
 Berikan kesempatan
untuk bertanya
Edukasi:
 Jelaskan faktor resiko
yang dapat
mempengaruhi
kesehatan
Yang Membuat Intervensi

----------------------------------
TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA : Tn. Bernyanyi

RUANG : xx NO. yy
NO. REG. : xxxxxxxx
TANGGAL : 1 januari 2020
NO TANGGAL / TINDAKAN EVALUASI TTD

JAM KEPERAWATAN /PARAF
1 senin, 1 januari Melakukan pengkajian umum S (subjektif) :
2020 / 08.00 pada pasien
Pasien tidak merasa terganggu /
WITA
keberatan saat dilakukan pengkajian
O (objektif) :
(pada tabel pengkajian)
A (assesment) :
Pasien mendapatkan diagnosa medis
tentatif (awal) DVT (deep venous
trombosis)
P (plan) :
Segera lakukan pemeriksaaan
penunjang
2 senin, 1 januari Pengambilan data penunjang S (subjektif) :

2020 / 08.30 berupa sample darah dan
WITA pemeriksaan USG [1.1] [1.3]
keberatan saat dilakukan pengambilan
sample dan dilakukannya pemeriksaan
USG
O (objektif) :
 Hb : 17 g/dL
 Leukosit : 7 x 103 /µI
 HT : 50 %
 Trombosit : 200 x 103 /µI
 GDS : 140 mg/dL
 GDA : 80 mg/dL
 D-dimer : 370 ng/ml
Terdapat trombus pada extermitas
bawah pasien
A (assesment) :
Pasien mendapatkan diagnosa medis
DVT (deep venous trombosis)
P (plan) :
Segera mulai tindakan keperawatan
3 senin, 1 januari Pemberian obat analgesik S (subjektif) :

2020 / 09.00 (Naproxen) dan injeksi obat
WITA heparin (Arixtra) [2.1]
keberatan saat dilakukan injeksi
subkutan
Pasein mengatakan nyeri sudah
berangsur berkurang
O (objektif) :
 Nadi : 100 x/menit
 Skala nyeri : 2 (mild)
 Tidak ada gejala infeksi pada tempat
injeksi
A (assesment) :
Masalah teratasi sebagian
P (plan) :
lanjutkan intervensi
S (subjektif) :
4 senin, 1 januari Melakukan latihan rom
Pasien mengatakan lebih rileks dan
2020 / 10.00 ekstermitas bawah pasien
nyaman
WITA [1.3]
O (objektif) :
 Kedalaman edema ± 2 mm
 Tugor kulit ± 1 detik
 Kekuatan otot extermitas 4
 Barthel indeks: ketergantungan
ringan
A (assesment) :
P (plan) :
Lanjutkan intervensi
S (subjektif) :
5 senin, 1 januari Pemantauan tanda-tanda vital Pasien tidak merasa terganggu /
2020 / 12.00 [1.2] [2.1] keberatan saat dilakukan pengecekan
WITA TTV
O (objektif) :
 S : 36, 5 ᵒc
 N : 80 x/menit
 TD : 130/80 mmHg
 RR : 17 x/menit
A (assesment) :
P (plan) :
S (subjektif) :
6 senin, 1 januari Pemasangan elastic Pasien mengatakan lebih rileks dan
2020 / 12.30 commpression stocking [1.3] nyaman
WITA
O (objektif) :
 Barthel indeks: ketergantungan
ringan
A (assesment) :
P (plan) :
S (subjektif) :
7 senin, 1 januari Memberikan penkes tentang Pasien dan keluarga mengatakan
2020 / 13.30 penyakit yang diderita pasien mengerti terhadap masalah
WITA kepada pasien dan keluarga
[3.1] O (objektif) :
Pasien dan keluarga dapat menjawab
pertanyaan tentang penyakit pasien
A (assesment) :
P (plan) :
8 senin, 1 januari Aplusan pasien

2020 / 14.00
WITA
S (subjektif) :
9 selasa, 2 januari Pemantauan tanda-tanda vital Pasien tidak merasa terganggu /
2020 / 07.00 [1.2] [2.1] keberatan saat dilakukan pengecekan
WITA TTV
O (objektif) :
 S : 36, 56 ᵒc
 N : 65 x/menit
 TD : 120/80 mmHg
 RR : 16 x/menit
A (assesment) :
P (plan) :
S (subjektif) :
10 selasa, 2 januari Memberikan penkes tentang
Pasien dan keluarga mengatakan
2020 / 07.00 obat dan cara melakukan
mengerti terhadap masalah
WITA perawatan mandiri di rumah
sebagai persiapan pulang O (objektif) :
pasien kepada pasien [1.3]
 Pasien dapat menjelaskan fungsi
[3.1]
dosis dan cara menggunakan obat
 Pasien dan keluarga dapat
memperagakan cara melakukan
perawatan
A (assesment) :
P (plan) :
Intervensi dilanjutkan mandiri oleh
pasien dan keluarga
EVALUASI
NAMA : Tn. Bernyanyi RUANG : xx NO. yy

NO. REG. : xxxxxxxx TANGGAL : 1 januari 2020
Tgl. DIAGNOSA CATATAN TTD/Paraf

KEPERAWATAN PERKEMBANGAN (SOAP)
senin, 1 januari Perfusi perifer tidak efektif S (subjektif) :
2020 (D.0009) b/d Penurunan aliran
Pasien mengatakan keadaan extermitasnya
vena, Kurang terpapar informasi
membaik
tentang proses penyakit (deep
venous thrombosis), Kurang O (objektif) :
aktivitas fisik
 Barthel indeks belum membaik
 Nyeri ekstermitas skala 1 (mild)
A (assesment) :
P (plan) :
Nyeri akut (D.0077) b.d Agen S (subjektif) :

pencedera fisiologis (edema)
membaik
O (objektif) :
 skala nyeri : 1 (mild)
A (assesment) :
P (plan) :
Defisit pengetahuan (D.0111) S (subjektif) :

b/d ketidaktahuan informasi
tentang penyakit pasien  Pasien dan keluarga mengetahui
tentang penyakit yang dialami pasien
 Pasien dan keluarga belum mengetahui
cara dan dapat melakukan terapi
mandiri
O (objektif) :
Pasien dan keluarga dapat menjawab
A (assesment) :
P (plan) :
senin, 2 januari Perfusi perifer tidak efektif S (subjektif) :
2020 (D.0009) b/d Penurunan aliran
vena, Kurang terpapar informasi
membaik
tentang proses penyakit (deep
venous thrombosis), Kurang O (objektif) :
aktivitas fisik
 Barthel indeks mandiri
 Tugor kulit baik
 Nyeri ekstermitas skala 0
A (assesment) :
P (plan) :
Intervensi dilanjutkan mandiri oleh pasien
dan keluarga
Nyeri akut (D.0077) b.d Agen S (subjektif) :

pencedera fisiologis (edema) Pasien mengatakan keadaan extermitasnya
membaik
O (objektif) :
 skala nyeri : 0
A (assesment) :
Masalah teratasi
P (plan) :
Intervensi dapat dihentikan
Defisit pengetahuan (D.0111) S (subjektif) :

b/d ketidaktahuan informasi  Pasien dan keluarga mengetahui
tentang penyakit pasien tentang penyakit yang dialami pasien
 Pasien dan keluarga sudah mengetahui
cara dan dapat melakukan terapi
mandiri
O (objektif) :
 Pasien dan keluarga dapat menjawab
 Pasien dapat menjelaskan fungsi dosis
dan cara menggunakan obat
 Pasien dan keluarga dapat
memperagakan cara melakukan
perawatan
A (assesment) :
Masalah teratasi
P (plan) :
Intervensi dapat dihentikan
FORMAT RESUME KASUS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALTIM
A. Identitas Klien
Nama : Tn. Petarunk
Tanggal Lahir : 1 Januari 1990 (31th)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : kawin
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pahlawan 1, No.xx, Rt. xx, Kec. Samarinda Ulu, Kota
samarinda
Tgl & jam Masuk RS: 1 Januari 2020 (07.00 WITA)
Tanggal Pengkajian : 4 Januari 2020
Dx. Medis : Hemothorax tertutup (derajat 2)
No. Register : xxxxxxx
B. Pengkajian
1. Keluhan Utama : Pasien datang ke RSUD xxx kota bikini bottom,
dengan kecelakaan bermobil, pasien
mengalami penurunan kesadaran dan ada
bengkak dan jejas di bagian dada sebelah kiri.
2. Riwayat Penyakit Sekarang : pasien mengatakan nyeri pada area thorax,

pusing dan kesulitan beraktivitas
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Tn. Petarunk dibawa penolong dan keluarganya

ke rumah sakit karena mengalami kecelakaan
bermobil.Pasien mengalami penurunan
kesadaran. Penolong mengatakan dada korban
membentur stir mobil, setelah kecelakaan
kemudian pasien tidak sadar.
4. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga : pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit
Keluarga
5. Pemeriksaan TTV & Fisik : TD : 100/80 mmHg, S: 36,5 ᵒC, RR: 23x/menit,
N: 88x/menit, GCS : 13 apatis (E4 V4 M5)
takikardi bb: 57 kg, Tb: 165 cm, pernapasan cuping
hidung, kepala tidak ada nyeri tekan, konjungtiva
anemis, bibir anemis, perkusi thorax pekak pada ICS
VI, nyeri pada area thorax, thorax tidak simetris
(pembesaran pada bagian kiri), jejas pada thorax
bagian kiri, ekstermitas normal, SpO2 : 85 %.
Terpasang WSJ pada sela ICS 6 dan 7 mid axila,
tepasang infus Ringer Lactate (tpm 30), terpasang
oksigenasi nasal kanul (3 lpm) Nyeri : P : muncul pada
saat adanya tekanan, Q : Sakit terasa tertusuk, R :
Satu titik, S: 3 (mild), T : bertahan selama ± 1 menit
6. Pemeriksaan Penunjang :
Hb (13 – 16 g/dL) : 11 g/dL
Leukosit (5-10 x 103 /µI) : 7 x 103 /µI
Trombosit (150-400 x103 /µI) : 250 x103 /µI
GDA (70-130 mg/dL) : 80 mg/dL
SGPT (30 U/L) : 26 U/L
SGOT (25 U/L) : 22 U/L
PaCO2 (35-45 mmHg) : 50 mmHg
PaO2 (80-100 mmHg) : 60 mmHg
Foto rontgen :
C. Data Fokus
DS :
 Pasien mengeluh mengalami nyeri tekan pada area thorax bagian kiri
 Pasien mengeluh mengalami pusing
 Pasien mengeluh mengalami kesulitan beraktivitas
DO
 TD : 100/80 mmHg
 RR : 23 x/menit
 N : 88 x/menit
 Pernapasan cuping hidung
 GCS : 13 (apatis)
 Konjungtiva dan bibir anemis
 Perkusi thorax pekak pada ICS VI
 Jejas pada thorax bagian kiri
 Nyeri tekan pada thorax, dengan
o P : muncul pada saat adanya tekanan,
o Q : Sakit terasa tertusuk,
o R : Satu titik, S: 3 (mild),
o T : bertahan selama ± 1menit
 Hb = 11 g/dL
 PaCO2 = 50 mmHg
 PaO2 = 60 mmHg
D. Rencana Asuhan Keperawatan

1. Dx. Keperawatan
1) Pola nafas tidak efektif (D.0005) b/d hambatan upaya napas (hambatan ekspansi
paru)
2) Nyeri akut (D.0077) b/d agen pencedera fisik (trauma)
2. Tujuan
paru)
3. Kriteria hasil
paru)
 Tekanan darah dalam batas normal (60-100 x/menit)
 Respirasi dalam batas normal (16-20 x/menit)
 SpO2 pasien dalam batas normal (95-100%)
 GCS pasien meningkat (15 komposmentis)
 Anemis pasien hilang
 Thorax pasien normal (simetris, tidak ada jejas)
 Nyeri thorax pasien hilang/ membaik (skala 0)

 Nadi pada batas normal (60-100 mmHg)
 Nyeri thorax pasien hilang/ membaik (skala 0)
4. Intervensi (Pkl...Wita)
paru)
1.1 Pemantauan respirasi (I.01014)
Observasi:
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
 Monitor pola nafas
 Palpasi ke-simetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi nafas
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray thorax
Terapeutik :
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil (jika perlu)
1.2 Pengaturan posisi (I.01019)

Obsevasi :
 Moitor status oksigenasi sesudah dan sebelum mengubah posisi
Terapeutik :
 Tempatkan pada matras atau tempat tidur yang tepat
 Atur posisi untuk mengurangi sesak
 Atur posisi yang meningkatkan drainage
 Motivasi rom aktif atau pasif
 Ubah posisi setiap 2 jam
Edukasi :
 Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi
1.3 Perawatan selang dada (I.01022)

Observasi :
 Monitor fungsi, posisi, dan kepatenan selang
 Monitor cairan pada tabung
 Monitor produksi gelembung undulasi, dan gelombang pada penampung cairan
 Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik :
 Perhatikan personal hygiene
 Lakukan kultur cairan jika perlu
 Perawatan area pemasangan selang setiap 48-72 jam sesuai kebutuhan
 Penggantian tabung secara berkala
Terapeutik :
 Jelaskan tujuan pemasangan selang
 Ajarkan tanda-tanda infeksi

2.1 Manajemen nyeri (I.08238)
Observasi:
 Identifikasi lokasi, Karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi factor memperberat dan memperingan nyeri
Terapeutik:
 Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi:
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian farmakologis (analgetik)
5. Implementasi (Pkl...Wita)
paru)
 Monitor tanda-tanda vital
 penkajian fisik area thorax
 latihan rom aktif pasif
 mengatur posisi pasien (semi-fowler)
 melakukan perawatan WSD

 pengkajian nyeri
 edukasi teknik relaksasi
 kolaboratif pemberian obat analgesik (Naproxen)
E. Evaluasi SOAP (Pkl...Wita)

1) Pola nafas tidak efektif (D.0005) b/d hambatan upaya napas (hambatan ekspansi paru)
S (subjektif) :
Pasien mengatakan nyeri dada dan sesak sudah berkurang
O (objektif) :
 Respirasi : 20 x./menit
 SpO2 : 90 %
 GCS 14 komposmentis
 Konjungtiva tidak anemis
 Thorax tidak simetris, ada jejas
 Nyeri thorax skala 2
A (assesment) :
P (plan) :

S (subjektif) :
Pasien mengatakan nyeri dada dan sesak sudah berkurang
O (objektif) :
 Nyeri thorax skala 1
A (assesment) :
P (plan) :
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
PRAKTIK KEPERAWATAN KLINIK 2 (KMB I)
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
NAMA MAHASISWA : Muhammad Arfian Nur Rizky M.H.

NIM : P07220218016
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : III/VI/Reguler
RS/RUANG : xx/yy
A. Data Umum
A. Biodata Klien :
Nama Pasien (Inisial) : Tn. Petarunk...................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki...........................................................................................
Status Perkawinan : Kawin................................................................................................
Agama : Islam..................................................................................................
Pendidikan Terakhir : SMA....................................................................................................
Pekerjaan : Swasta...............................................................................................
Suku : Jawa....................................................................................................
Alamat : Jl. Pahlawan 1, No.xx, Rt. xx, Kec. Samarinda Ulu, Kota
samarinda........................................................................................
Tanggal Masuk RS : 1 januari 2020................................................................................
Tanggal Pengkajian : 4 januari 2020................................................................................
Dx. Medis : Hemothotax tertutup...................................................................
No. Register : xxxxxxx...............................................................................................
B. Proses Keperawatan
A. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : Pasien datang ke RSUD xxx kota bikini bottom, dengan kecelakaan
bermobil, pasien mengalami penurunan kesadaran dan ada bengkak dan jejas di bagian dada
sebelah kiri.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :

pasien mengatakan nyeri pada area thorax, pusing dan kesulitan beraktivitas
B. Data Fokus Dari Hasil Pengkajian
3. Kondisi Pasien :
DS :
 Pasien mengeluh mengalami nyeri tekan pada area thorax bagian kiri
 Pasien mengeluh mengalami pusing
 Pasien mengeluh mengalami kesulitan beraktivitas
DO
 TD : 100/80 mmHg
 RR : 23 x/menit
 N : 88 x/menit
 Pernapasan cuping hidung
 GCS : 13 (apatis)
 Konjungtiva dan bibir anemis
 Perkusi thorax pekak pada ICS VI
 Jejas pada thorax bagian kiri
 Nyeri tekan pada thorax, dengan
o P : muncul pada saat adanya tekanan,
o Q : Sakit terasa tertusuk,
o R : Satu titik, S: 3 (mild),
o T : bertahan selama ± 1menit
 Hb = 11 g/dL
 PaCO2 = 50 mmHg
 PaO2 = 60 mmHg
4. Diagnosa Keperawatan :
1) Pola nafas tidak efektif (D.0005) b/d hambatan upaya napas (hambatan ekspansi paru)
5. Tujuan Khusus (Alasan dilakukan tindakan) :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, nyeri pasien hilang (skala 0), dan pola nafas pasien
effektif (RR : 16-20 x/menit)
INTERVENSI, IMPLEMENTASI & EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI

SLKI SIKI EVALUASI
KEPERAWATAN JAM TINDAKAN
1 Pola nafas tidak Tujuan : Setelah 1.4 Pemantauan  Monitor S (subjektif) :
efektif (D.0005) b/d dilakukan respirasi tanda-tanda
Pasien
hambatan upaya napas intervensi selama (I.01014) vital
mengatakan nyeri
(hambatan ekspansi 1x24 jam, maka Observasi:  penkajian dada dan sesak
paru) status pola napas  Monitor fisik area sudah berkurang
pasien membaik. frekuensi, thorax
(L.01004) irama,  latihan rom O (objektif) :
kedalaman aktif pasif
 Nadi : 80
Kriteria Hasil: dan upaya  mengatur x/menit
 Tekanan darah nafas posisi pasien
dalam batas  Monitor pola (semi-fowler)  Respirasi : 20
normal (60-100 nafas  melakukan x./menit
x/menit)  Palpasi keperawatan
 Respirasi dalam  SpO2 : 90 %
simetrisan WSD
batas normal ekspansi paru  GCS 14
(16-20  Auskultasi komposmentis
x/menit) bunyi nafas
 SpO2 pasien  Konjungtiva
 Monitor nilai
dalam batas tidak anemis
AGD
normal (95-  Monitor hasil  Thorax tidak
100%) x-ray thorax simetris, ada
 GCS pasien Terapeutik : jejas
meningkat (15  Atur interval
komposmentis) pemantauan  Nyeri thorax
 Anemis pasien respirasi skala 2
hilang sesuai kondisi A (assesment) :
 Thorax pasien pasien
Masalah teratasi
normal  Dokumentasik
(simetris, tidak sebagian
an hasil
ada jejas) pemantauan P (plan) :
 Nyeri thorax Edukasi :
Lanjutkan
pasien hilang/  Jelaskan
membaik (skala intervensi
tujuan dan
0) prosedur
pemantauan
 Informasikan
hasil (jika
perlu)
1.5 Pengaturan
posisi (I.01019)
Obsevasi :
 Moitor status
oksigenasi
sesudah dan
sebelum
mengubah
posisi
Terapeutik :
 Tempatkan
pada matras
atau tempat
tidur yang
tepat
 Atur posisi
untuk
mengurangi
sesak
 Atur posisi
yang
meningkatkan
drainage
 Motivasi rom
aktif atau
pasif
 Ubah posisi
setiap 2 jam
Edukasi :
 Informasikan
saat akan
dilakukan
perubahan
posisi
1.6 Perawatan
selang dada
(I.01022)
Observasi :
 Monitor
fungsi, posisi,
dan
kepatenan
selang
 Monitor
cairan pada
tabung
 Monitor
produksi
gelembung
undulasi, dan
gelombang
pada
penampung
cairan
 Monitor
tanda-tanda
infeksi
Terapeutik :
 Perhatikan
personal
hygiene
 Lakukan
kultur cairan
jika perlu
 Perawatan
area
pemasangan
selang setiap
48-72 jam
sesuai
kebutuhan
 Penggantian
tabung secara
berkala
Terapeutik :
 Jelaskan
tujuan
pemasangan
selang
 Ajarkan
tanda-tanda
infeksi
2 Nyeri akut (D.0077) Tujuan : Setelah 2.2 Manajemen  pengkajian

b/d agen pencedera dilakukan nyeri (I.08238) nyeri S (subjektif) :
fisik (trauma) intervensi selama Observasi:  edukasi Pasien
1x30 menit, maka  Identifikasi teknik mengatakan nyeri
status tingkat lokasi, relaksasi dada dan sesak
nyeri pasien Karakteristik,  kolaboratif sudah berkurang
menurun. durasi, pemberian
(L.08066) frekuensi, obat O (objektif) :
Kriteria Hasil: kualitas, analgesik
 Nyeri intensitas (Naproxen)  Nadi : 80
hilang/membaik nyeri x/menit
(skala nyeri 0)  Identifikasi
 Nyeri thorax
skala nyeri
skala 1
 Identifikasi
factor A (assesment) :
memperberat
Masalah teratasi
dan
sebagian
memperingan
nyeri P (plan) :
Terapeutik:
Lanjutkan
 Fasilitasi
intervensi
istirahat dan
tidur
Edukasi:
 Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan
strategi
meredakan
nyeri
Kolaborasi:
 Kolaborasi
pemberian
farmakologis
(analgetik)
Link : (https://www.youtube.com/watch?
v=QbIk_qJjezs)
SOP
PEMERIKSAAN FISIK KARDIOVASKULAR
Ditetapkan Oleh Direktur

Poltekkes Kemenkes Kaltim,
POLITEKNIK No. Halaman

KESEHATAN Dokumen 1/7
DEPKES KALTIM H. Supriadi B, S. Kp., M. Kep.
NIP 196901051989031004
Jl. W. Monginsidi
No. 38 Samarinda
Melakukan pemeriksaan adalah pemeriksaan pada sistem kardiovaskular pada klien
1 Definisi dengan teknik cephalocaudal melalui inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
dimanifestasikan sebagai perubahan pada sistem lainya.
1. Menjelaskan tanda tanda normal / gejala umum yang berkaitan dengan sistem
kardiovaskuler
2. Mengidentifikasi persiapan yang diperlukan dalam pengkajian sistem
kardiovaskuler
2 Tujuan
3. Mengidentifikasi aspek aspek riwayat kesehatan atau pengkajian sistem
kardiovaskuler
4. Mendemontrasikan teknik inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi dalam
sistem kardiovaskuler5. Mengevaluasi hasil pengkajian
 Burnside-Mc Glynn, 1995. Adams Diagnosis Fisik, EGC, Jakarta.

3 Acuan
 Delp and Manning, 1996. Major Diagnosis Fisik, EGC, Jakarta.
a. Indikasi :
1. Kelengkapan dari rangkaian anamnesis yang dilakukan pada pasien
2. Mengetahui diagnosis penyakit dari seorang pasien
3. Membantu dokter dalam melakukan tindakan selanjutnya pada pasien
4. Mengetahui perkembangan serta kemajuan terapi pada pasien

4 Ruang lingkup
5. Dipakai sebagai standar pelayanan dalam memberikan pelayanan paripurna
terhadap pasien.
6. Pasien dicurigai mengalami gangguan sistem kardiovaskular
7. Pasien dicurigai mengalami gangguan yang melibatkan sistem kardiovaskular
Kontra Indikasi : -
5 Prosedur KOMPONEN Ya Tdk
Fase Orientasi
a. Salam terapetiuk
b. Evaluasi/validasi kondisi pasien
c. Kontrak : topik/waktu/tempat
Fase Orientasi
a. Beri salam, panggil nama klien dengan namanya dan
memperkenalkan diri (untuk pertemuan pertama)
b. Menanyakan keluhan utama klien
c. Jelaskan tujuan, prosedur, kontrak waktu, dan hal yang
perlu dilakukan klien selama pengobatan berlangsung.
d. Berikan kesempatan kepada klien/anggota keluarga
lainnya bertanya sebelum kegiatan dilakukan
e. Memulai kegiatan dengan cara yang baik
Fase kerja
Persiapan Alat
a. Stetoskop
b. Dua buah penggaris/mistar
c. Alat tulis
Persiapan pasien
1. Jelaskan kepada klien apa yang akan anda lakukan,
mengapa hal tersebut perlu dilakukan, dan bagaimana klien
dapat bekerj sama. Diskusikan bagaimana hasilnya akan
digunakan dalam merencanakan perawatan dan terapi
selanjutnya.
2. Cuci tangan dan observasi prosedur pengendalian yang
tepat
3. Beri privasi pasien, tutup tirai
4. Tanyakan kepada klien apakah klien memiliki salah satu
riwayat berikut
 Riwayat keluarga adanya insiden dan usia terjadinya
penyakit jantung, kadar kolesterol tinggi, hipertensi,
stroke, obesitas dan penyakit jantung kongenital,
panyakit arterial, dan demam reumatik
 Demam reumatik; riwayat klien adanya demam
reaumatik, murmur jantung, serangan jantung,
verikositas, atau gagal jantung
 Gagal jantung; adanya gejala yang mengindikasikan
penyakit jantung (misalnya; keletihan, dyspnea,
ortopnea, edema, batuk, nyeri dada, palpitasi, sinkop,
hipertensi, mengi, hemoptysis)
 Adanya penyakit yang memengaruhi jantung
(misalnya; obesitas, diabetes, penyakit paru, gangguan
endokrin)
 Gaya hidup yang merupakan factor resiko penyakit
jantung (misalnya; merokok, konsumsi alcohol, pola
makan dan olahraga, area dan derajat stress yang
dirasakan)
Cara Kerja
1. Cuci tangan
2. Siapkan alat-alat yang diperlukan
3. Komunikasi terapeutik dengan pasien
4. Inspeksi & palpasi :
1) Inspeksi dan Palpasi precordium secara simultan untuk
memeriksa adanya pulsasi, daya dorong, dan daya angkat
jantung yang abnormal.
2) Inspeksi dan Palpasi area aorta dan pulmonal, amati area
tersebut pada suatu sudut dan dari samping, untuk
mengetahui ada tidaknya pulsasi
3) palpasi area iktus kordis untuk memeriksa pulsasi dan
daya angkat atau dorong jantung
4) Inspeksi dan palpasi area apical untuk memeriksa adanya
pulsasi, perhatikan lokasi spesifik (dapat berpindah
kesamping atau kebawah) dan diameternya. Jika
berpindah kesamping. Catat jarak antara apeks dan garis
midklavikula dalam sentimeter
5) Inspeksi dan palpasi area epigastrium pada dasar sternum
untuk memeriksa adanya pulsasi aorta abdomen
6) Inspeksi area vena jugularis dengan melakukan
1. Inspeksi distensi vena jugularis ketika klien berada
pada posisi semifowler (sudut 30-45ᵒ), kepala di
sangga dengan bantal kecil.
2. Jika ada distensi jugularis, kaji tekanan vena jugularis
(Jugular venous pressure (JVP)) dengan
menggunakan penggaris.
7) Inspeksi area ekstermitas atas dan bawah, periksa
pulsasi dan adanya edema ataupun iskemia
8) Inspeksi dan palpasi arteri dorsalis pedis, arteri
radialis, arteru brachialis, arteri carotis periksa
kesamaan pulsasi dan adanya edema.
9) Mempalpasi impuls ventrikel kanan dengan meletakkan
ujung jari-jari pada sela iga 3,4 dan 5 batas sternum kiri
10) Meminta penderita untuk menahan napas pada waktu
ekspirasi sambil mempalpasi daerah diatas
11) Mempalpasi daerah sela iga 2 kiri untuk merasakan
impuls jantung pada waktu ekspirasi
5. Perkusi :
1) Melakukan perkusi untuk menentukan batas jantung
yaitu dengan menentukan batas jantung relatif yang
merupakan perpaduan bunyi pekak dan sonor. Dengan
batas-batas :
 Batas kanan : Ruang ICS ke-3 s.d. 5 pada
lineaparasternal kanan.
 Batas kiri : Ruang ICS ke-3 linea parasternal kiri s.d.
ruang ICS ke-5 linea axillaries anterior kiri.
 Batas atas : Ruang ICS ke-3 linea parasternal kanan
s.d ICS ke-3 linea parasternal kiri.
 Batas bawah : Ruang ICS ke-5 linea parasternal
kanan s.d. ruang ICS ke-5 linea axillaries anterior
kiri.
6. Auskultasi :
1) Gunakan alat stetoskop dengan benar
2) Auskultasi jantung pada keempat lokasi anatomi; Aorta,
pulmonal, tricuspid, dan apical (mitral). Auskultasi
tidak dibatasi pada area ini saja; namun, perawat dapat
memindahkan stateskop ke area lain untuk mencari bunyi
yang paling dapat didengar pada setiap klien.
 Katup Aorta terletak pada ICS II Parasternal Dextra

 Katup Pulmonale terletak pada ICS II parasternal
Sinistra
 Katup Tricuspid Terletak pada ICS IV parasternal
Sinstra
 Katup Mitrale terletak pada ICS V linea
Midclavicularis Sinistra / Apex
3) Auskultasi suara jantung, periksa intensitas, irama,
frekuensi dan suara tambahan jantung
4) Lakukan pemeriksaan arteri karotis terhadap adanya
tanda thrill dan bunyi tambahan
7. Rapikan alat, klien dan lingkungan klien
8. Komunikasi terapeutik
9. Cuci tangan
10. Dokumentasi hasil pemeriksaaan
Fase terminasi
1. Evaluasi respon pasien :
 Evaluasi subjektif
 Evaluasi objektif
2. Tindak lanjut pasien
3. Kontrak : topik / waktu / tempat
Sikap :
1. Peka terhadap reaksi pasien.
2. Hati-hati dalam melakukan tindakan
3. Bertanggung Jawab
Dokumentasi :
1. Catat tindakan yang telah dilakukan, tanggal dan jam
pelaksanaan
2. Catat hasil tindakan (respon subjektif dan objektif)
3. Dokumentasikan tindakan dalam bentuk SOAP
Catatan :
ANALISA VIDEO PEMERIKSAAN FISIK

SISTEM KARDIOVASKULAR
Link : (https://www.youtube.com/watch?v=QbIk_qJjezs)
Kelebihan :
 Melakukan tindakan dengan prosedur yang tepat (contoh : pemeriksaan dari lateral ke arah
medial)
 Sikap tepat, fokus terhadap pasien dan tindakan yang dilakukan
 Melakukan komunikasi keperawatan dengan baik
Kekurangan :
 Tidak ada pertanyaan tentang riwayat penyakit
 tidak melakukan pengecekan vena jugularis ((Jugular venous pressure (JVP))
 tidak melakukan persiapan lokasi dengan tepat (tidak menurup tirai)
 kurang menjelaskan tentang proses pendokumentasian
 tidak ada kontrak selanjutnya
DAFTAR ISI
Corwin J. Elisabeth. 2001. Buku Saku Patofisiologi. Penerbir Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Puruhito. (2017). Pengantar Bedah Vaskulus. Surabaya : Airlangga University Press.
Tambunan KL. Trombosis : Masalah di Indonesia Masa Kini dan Masa Datang. Jakarta : Yoga
Buana;2011.
Rani AA, Soegondo, Nazir AU et al. Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter Spesialis
Penyakit Dalam Indonesia. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2016.
Bhatt, et al. (2020). Diagnosis of Deep Vein Thrombosis of the Lower Extremity: A Systematic
Review and Meta-Analysis of Test Accuracy. Blood Advances, 4(7), pp. 1250–1264.
Andriani, R., & Wahid, I. (2018). Defisiensi Protein S pada Trombosis Vena Dalam. Jurnal
Kesehatan Andalas, 7(4), pp. 100–103.
Cleveland Clinic (2019). Disease & Conditions. Blood Clotting Disorders (Hypercoagulable
State).
Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : EDISI 1
Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2016). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : EDISI 1
Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2016). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : EDISI 1

Laporan Akhir KMB I Minggu 1 (Muhammad Arfian Nur Rizky)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Akhir KMB I Minggu 1 (Muhammad Arfian Nur Rizky)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN AKHIR PK 2

PRAKTIK KEPERAWATAN KMB I

SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN TINGKAT III

1. Pengertian Deep Vein Thrombosis (DVT)

Gambar 1. Blood clot (Trombosis) pada pembuluh darah

2. Etiologi Deep Vein Thrombosis (DVT)

a. Trauma pada vena

Gambar 2. Vena pada pasien DVT

3. Tanda & Gejala Deep Vein Thrombosis (DVT)

b. Deep Venous Thrombosis

 Tungkai yang mengalami DVT terasa hangat

 Perubahan warna kaki menjadi pucat, merah, atau lebih gelap

Faktor yang mempengaruhi keseimbangan dan berimplikasi pada patogenesis thrombosis

a. Cedera Vaskuler (kerusakan endothelial)

Kerusakan vaskular memberikan kontribusi terhadap pertumbuhan thrombosis vena

Gambar 4. Proses bekuan darah

Keadaan hirepkoagulabilitas adalah suatu perubahan keadaan darah membantu

Gambar 5. Trias Virchow’s

5. Pemeriksaan Diagnostik Deep Vein Thrombosis (DVT)

Gambar 7, Pemeriksaan Duplex Venous Scan

Magnetic resonance imaging (MRI) merupakan pemeriksaan organ tubuh yang

Tujuannya adalah untuk mendapatkan gambaran pembuluh darah vena secara

Gambar 8, Hasil X-Ray Venografi

Pengujian darah lainnya mungkin dipertimbangkan berdasarkan pada penyebab yang

Heparin biasanya tidak mempengaruhi waktu perdarahan. Waktu pembekuan

Tipe obat heparin yang dapat diberikan pada pasien DVT:

 Low Molecular Weight Heparin (LMWH)

Obat warfarin yang dapat diberikan pada pasien DVT:

 Novel Oral Antikoagulan (alternatif warfarin)

Gambar 9, Tekanan Stoking kompresi elastis

2) Latihan gerak (Range of Motion) aktif/pasif

3) Diet rendah vitamin K

 Hematoma di sekitar situs insersi

Gambar 10, filter vena cava

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Kuantitatif : GCS : E 4.M 5 V 6

Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................

5. Status fungsional/ aktivitas dan mobilisasi Barthel Indeks

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan……...................................................................................................

Lidah : warna : Merah muda ......

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan......................................................................................................

8. Pemeriksaan Thorak (Sistem Pernafasan)

9. Pemeriksaan Jantung (Sistem Kardio vaskuler)

BB : 65............Kg TB : 160 ................cm IMT : = 25,3....kg m2 kategori : Berat badan lebih..............

BAB : 1-2 ..........................................x/hari Terakhir tanggal : senin, 1 januari 2020...................................

Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : ...................................................................

Auskultasi : Peristaltik : 25...............................x/menit

Palpasi : tegang kembung ascites

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan…….............................................................................................

11. Sistem Persyarafan

Memory :  Panjang  Pendek Tingkatan Kekuatan Reflek :

g. Gangguan pandangan ya tidak Jelaskan……............................................................

Masalah Keperawatan : ......................................................................................................................................

Balance Cairan : normal dan seimbang....................................................................................................................

13. Sistem muskuloskeletal dan integumen

n. Ekskoriasis : ya tidak tidak

14. Sistem Endokrin

Hipoglikemia ya tidak Nilai GDA : 80…….......................mg/dL

KEAMANAN DAN LINGKUNGAN