PATOGENESIS

Pembentukan trombus biasanya dimulai dari valve pocket vena pada betis
dan meluas ke proximal. Proses seperti ini biasanya terjadi pada penderita setelah
dilakukan operasi. Sebagian besar thrombus mulai terbentuk selama operasi,
beberapa hari atau minggu atau bulan setelah operasi. Beberapa data yang
menunjukkan awal terjadinya thrombus di valve pocket vena adalah peningkatan
ekspresi endothelial protein C receptor (EPCR) dan thrombomodulin (TM) dan
penurunan ekspresi dari Von Willebrand factor (vWF) pada endotel katup vena. Ini
menunjukkan bahwa terjadi peningkatan antikoagulan seperti (EPCR dan TM) dan
terjadi penurunan prokoagulan (vWF) pada katup vena.
DVT pada daerah ekstremitas bawah diklasifikasikan menjadi dua yaitu
proximal DVT apabila yang terkena vena poplite atau yang lebih proximal dan
distal DVT apabila yang terkena adalah vena di betis atau yang lebih distal. DVT
proximal memiliki arti klinis yang lebih penting karena berhubungan dengan
beberapa penyakit yang serius seperti kanker yang aktif, gagal jantung kongestif,
kegagalan respirasi, unur diatas 75 tahun. Sedangkan DVT distal biasanya
berhubungan dengan imobilisasi dan operasi.7 PE yang fatal biasanya berasal dari
DVT proximal. Post thrombotic syndrome yang ditandai dengan pembengkakan
kaki, nyeri, pelebaran vena, indurasi dan ulkus pada kulit baiasanya terjadi 1 tahun
setelah DVT terjadi pada 17% - 50% kasus DVT proximal.
Suatu manifestasi yang jarang dari DVT adalah massive venous thrombosis
yang akut yang menyebabkan drainase vena ekstremitas tersumbat. Hal ini akan
menyebabkan phlegmasia alba dolens, phlegmasia cerulia dolens dan gangrene
vena. Pada phlegmasia alba dolens trombosis hanya terjadi pada vena-vena yang
dalam tetapi tidak terjadi pada vena kolateralnya. Sedangkan pada phlegmasia
cerulia dolens thrombosis terjadi sampai pada vena kolateralnya sehingga akan
menyebabkan sekuesterasi cairan tubuh dan edema yang berat.
DVT terbentuk pada daerah dengan aliran darah yang terhambat atau
terganggu pada sinus vena besar dan pada kantung ujung katup vena dalam
tungkai bawah atau pada segmen vena yang terpapar rauma secara langsung.
Pembentukan, perkembangan dan disolusi trombus vena menggambarkan
keseimbangan antara efek rangsangan trombogenik dan berbagai mekanisme
protektif. Faktor yang mempengaruhi keseimbangan dan berimplikasi pada
patogenesis trombosis vena, dikenal dengan trias Virchow, yaitu
1. Cedera vaskular (kerusakan endothelial)
2. Stasis aliran vena
3. Aktivasi sistem koagulasi darah (hiperkoagulabilitas)
Kerusakan vaskular memberikan kontribusi terhadap pertumbuhan
trombosis vena melalui trauma langsung atau melalui aktivasi sel endotel secara
sitokinisasi (interleukin 1 dengan faktor nekrosis) yang dilepaskan dari hasil
cedera jaringan dan inflamasi. Koagulasi darah dapat diaktifkan melalui
rangsangan intravaskular yang dilepaskan dari tempat yang jauh (misalkan
kerusakan vena femoralis saat operasi panggul), atau oleh sitokin yang terinduksi
rangsangan endotel yang utuh. Sitokin ini merangsang sel endotel untuk
mensistesis faktor jaringan dan plasminogen activator inhibitor-1 dan
mengakibatkan reduksi trombodulin (TM), sehingga membalikkan kemampuan
protektif endotel yang normal. Trombomodulin (TM) adalah reseptor membran
sel endotel untuk trombin. Bila trombin terikat pada TM maka kemampuan
memecah fibrinogen menurun. Sebaliknya kemampuan mengaktifasi
antikoagulan, protein C meningkat. Protein C dengan kofaktornya protein S
menginaktivasi bentuk aktif kofaktor prokoagulan, faktor Va dan VIIa. Protein C
aktif juga meningkatkan fibrinolysis (Sautter et al., 2003).
Endotel vena mengandung aktivator yang mengkonversi plasminogen ke
plasmin. Plasmin melisis fibrin. Setelah pembedahan dan cedera, sistem
fibrinolisis dihambat dan aktivitas vena ekstremitas bawah lebih berkurang
dibanding dengan ekstremitas atas (Borgstroem et al., 2005). Stasis aliran vena
sering terjadi pada usia tua, tirah baring lebih dari tiga hari dan operasi yang
memakan waktu lama. Stasis vena memberikan predisposisi trombosis lokal.
Stasis vena menganggu proses pembersihan koagulasi aktif dan membatasi
aksesbilitas trombin di vena menempel ke trombomodulin. Protein ini terdapt
dalam densitas tersebar di pembuluh darah kapiler (Galasko et al., 2006).
Penelitian ultrastruktural menunjukkan bahwa setelah trauma ditempat jauh,
leukosit melekat diantara intercellular junction endotel pada daerah dengan stasis
vena. Hal ini menjadinidus untuk pembentukan trombus. Bila nidus reombus
mulai terdapat didaerah stasis, maka substansi yang dapat meningkatkan agregasi
trombosit, yaitu faktor X teraktivasi, trombin, fibrin dan katekolamin tetap dalam
konsentrasi tinggi di daerah tersebut (Eskeland et al.,2006). Stasis juga
memberikan kontribusi tambahan, yaitu membentuk trombin dengan cara
merusak katup vena yang avaskular. Sebaliknya katup tergantung pada daerah
lumen untuk oksigenasi dan nutrisi, sedangkan aliran darah stasis. Mekanisme
yang melindungi dari trombosis adalah inaktivasi faktot koagulasi aktif melalui
darah yang mengalir, inhibisi trombomodulin pada aktifitas koagulan dan
trombin, pengaruh trombomodulin terhadap peningkatan aktifitas antikoagulan
dari trombin melalui aktivasi protein C dan disolusi fibrin oleh sistem
fibrinolitik(Borgstroem et al., 1995).
Dari ketiga faktor penyebab DVT yang terpenting adalah faktor stasis dan
hiperkoagulabilitas. Keadaan tersebut adalah suatu perubahan keadaan darah yang
membantu pembentukan trombus vena. Perubahanya meliputi peningkatan
konsentrasi faktor koagulasi normal maupun teraktivasi, penurunan kadar
circulating inhibitors, gangguan fungsi sistem fibrinolitik dan adanya trombosit
hiperaktif, faktor hiperkoagulabilitas dan stasis saling berhubungan untuk
membentuk trombus vena (Galasko et al., 2006). Sejalan dengan meningkatnya
pengetahuan hemostasis dan perkembangan sistem tes diagnostik, penyebab
hiperkoagulobilitas menjadi lebih jelas. Sekitar 50-80% penyebab ini didasari
oleh defek trombosit atau koagulasi protein darah baik didapat maupun herediter.
Resistensi terhadap protein C teraktivasidan hiperhomosisteinemia adalah faktor
yang penting dari terjadinya hiperkoagulobilitas.