BPPRM

KATA PENGANTAR
Rekam Medis diartikan sebagai “ Keterangan tertulis dan terekam tentang identitas,
anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa dan pengobatan”.
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesahatan di rumah sakit. Isi rekam medis merupakan dokumen
resmi yang mencatat seluruh proses pelayanan medis di rumah sakit, dan sangat bermanfaat
antara lain bagi aspek administrasi, medsi, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan,
dokumentasi, perencanaan serta pemanfaatan sumber daya.
Rekam Medis wajib diisi bukan hanya oleh tenaga medis, paramedis, tetapi juga oleh
residen serta mahasiswa dibawah pengawasan dokter. Agar dapat tercipta keseragaman dan
persamaan pengertian rekam medis di rumah sakit yang sesuai dengan Permenkes
749a/Men.Kes/PER/XII/1989, tentang Rekam Medis/ Medical Record, maka perlu adanya
suatu Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit.
Rekam Medis harus berisi informasi lengkap perihal proses pelayanan medis di rumah
sakit yang terjadi dimasa lalu, masa kini dan perkiraan dimasa yang akan datang. Permenkes
tersebut mewajibkan semua petugas dirumah sakit yang terlibat dalam pengisian lembar –
lembar rekam medis dapat dituntut dan mengakibatkan sanksi hukum pada rumah sakit atau
petugas yang bersangkutan.
Oleh karena itu pada kesempatan yang baik ini kami mengajak semua pihak yang
bekerja di RSUD I.A Moeis untuk sama- sama membina dan mengembangkan rekam medis.
Semua tenaga medis, paramedis, maupun non medis yang berkaitan dengan penyelenggaraan
rekam medis, hendaknya selalu mentaati ketentuan yang telah digariskan didalam buku
pedoman ini
Komite/panitia rekam medis RSUD I.A Moeis diharapkan dapat berperan lebih aktif
untuk terus menerus melakukan pemantaun secara cermat terhadap pelaksanaan
penyelenggaraan rekam medis di RSUD I.A Moeis.
Samarinda, 30 Oktober 2010

DIREKTUR RSUD I.A MOEIS SAMARINDA
dr. Hj. RINI RETNO SUKESI, M.Kes

NIP. 19590602 198709 2 001
Pedoman Rekam Medis 1
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
PEMBERLAKUAN BUKU PETUNJUK TEKNIS PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIS / MEDICAL RECORD RUMAH SAKIT
(DEPKES RI 2006)
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH I.A MOEIS SAMARINDA
Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya penyelenggaraan Rekam Medis di

RSUD I.A Moeis diperkukan adanya Buku Petunjuk Penyelenggaraan
Rekam Medis.
2. Bahwa untuk maksud butir 1 di atas dipandang perlu menetapkan
pemberlakuannya dengan Keputusan Direktur.
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 749a/Menkes/Per/XII/1989

tentang Rekam Medis.
2. Keputusan Dirjen Pelayanan Medik No. 78/YanMed/RS Umdik/
YMU/1991 tentang petunjuk teknis penyelenggaraan Rekam Medis/
Medical Record Rumah Sakit.
3. Undang-undang No. 23 Tahun 1992 tentang kesehatan.
4. Pertimbangan Direksi RSUD I.A Moeis
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Memberlakukan Buku Petunjuk teknis Penyelenggaraan Rekam Medis/
Medical Record Rumah Sakit Revisi (DepKes RI 2006) untuk dijadikan
pedoman dalam penyelenggaraan Rekam Medis di RSUD I. A Moeis
Samarinda.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan Apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Samarinda
Pada Tanggal : 30 Oktober 2010
RSUD I.A Moeis Samarinda
Direktur,
Dr. Hj. Rini Retno Sukesi, M.Kes

NIP. 19590602 198709 2 001
Tembusan:
1. Direksi RSUD. I.A Moeis
2. Pengawas Keuangan
3. Pengawas Umum
4. Sub. Bagian Rekam Medis
5. Arsip
BAB I
PENDAHULUAN SEJARAH DAN PERKEMBANGAN
A. SEJARAH REKAM MEDIS

Sejak tahun 3000 – 2500 SM rekam medis telah ada meskipun masih dalam
bentuk primitif. Pada waktu itu rekam medis ditulis pada dinding – dinding gua atau
batu – batu, daun yang telah dikeringkan atau juga pada tulang – tulang seperti yang
dijumpai di Mesir. Rekam medis selanjutnya berkembang sejalan dengan
perkembangan ilmu kedokteran. Bapak ilmu kedokteran “Hipocrates” yang hidup
pada 450 SM telah membuat catatan lengkap mengenai kasus – kasus penyakit yang
ditemukan. Rumah sakit St. Bartholomeus di London yang memulai membuat catatan
– catatan ( record) dari pasien yang dirawat di RS. St Bartholomeus.
Tahun 1661 Captain John Graunt merupakan orang pertama yang mempelajari
vital statistik. Kemudian pada tahun 1913 dokter Franklin H. Martin seorang ahli
bedah yang ingin memberikan pelayanan sebaik-baiknya kepada pasiennya dan ingin
mendidik dokter - dokter bedah baru, telah menggunakan rekam medis sebagai alat
untuk mneilai pelayanan rumah sakit untuk kepentingan pendidikan dan pelayanan.
Sampai saat ini dunia internasional sudah sadar bagaimana pentingnya tulisan serta
catatan mengenai penyakit seseorang yang harus disusun dengan baik dan sebagai
dokumen medik atau sekarang dikenal dengan nama rekam medik.
Di Indonesia, sejak sebelum kemerdekaan, kegiatan pencatatan ini telah juga
dilaksanakan tetapi kemudian tidak tersimpan dengan baik dan benar. Pemanfaatan
rekam medikpun masih minim sekali. Penataan dan sistem yang dipakai sangat
tergantung kepada pimpinan rumah sakit. Penyelenggaraan rekma medik diatur
dengan Permenkes no. 794a/Menkes/PER/XII/1989 dan SK Dirjen YanMed no.
78/Yanmed/RS Umdik/YMU/I/1991

B. PERKEMBANGAN REKAM MEDIS
Semenjak masa pra kemerdekaan, RS di Indonesia sudah melakukan kegiatan
pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan baik, penataannya belum
mengikuti sistem informasi yang benar. Penataannya masih tergantung pada selera
Pemimpin masing-masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 Tahun 1960, kepada
semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk
berkas Rekam Medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri
Kesehatan RI No. 034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut
kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab I pasal 3 menyatakan bahwa
guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka
setiap rumah sakit :
1. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
2. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah
ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar diinstitusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit. Penyelenggaraan Rekam Medis dapat
berjalan baik. Gejala kurun waktu 1972 – 1989 penyelenggaraan rekam medis belum
berjalan sebagaimana yang diharapkan. Melalui Permenkes No.
749a/MenKes/Per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis/ medical record yang
merupakan landasan hukum, semua tenaga medis dapat melaksanakannya. Dalam
pasal 22 sebagai salah satu pasal Permenkes 749a tahun 1989 tersebut disebutkan
bahwa hal – hal teknis yang belum diatur dan petunjuk peaksanaan peraturan ini akan
ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing – masing.
Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik
telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical
Record di Rumah sakit dengan Surat Keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik
No.78 tahun 1991 Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah sakit.
Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan
pelayanan maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan
rekam medis rumah sakit.
Mengacu ke SK Dijen Yanmed No.78 tahun 1991, maka RSUD I.A Moeis
Samarinda menyusun Buku Petunjuk Penyelenggaran Rekam Medis yang bersadarkan

SK Direktur No............................tentang Tata Laksana Penyelenggaraan Rekam
Medis Di Rumah Sakit Umum Daerah I.A Moeis Samarinda
Adapun tujuan penyusunan Buku Petunjuk Penyelenggaran Rekam Medis
adalah :
1. Memberikan gambaran yang jelas tentang alur dalam Rekam Medis dan
penyelenggaraan selanjutnya.
2. Meningkatkan kinerja Rekam Medis untuk menghasilkan data yang lengkap,
tertib, dapat dipercaya dan up to date.
3. Untuk mendapatkan hasil pengisian Rekam Medis yang tepat, seragam, dan
lengkap.
4. Untuk mendapatkan data dengan mudah dan cepat dalam meningkatkan pelayanan
medis di rumah sakit.
5. Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan para petugas yang berhubungan
dengan Rekam Medis.

BAB II
FALSAFAH, PENGERTIAN, TUJUAN & KEGUNAAN
A. FALSAFAH REKAM MEDIS

Rekam Medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan
oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan
kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti
tertulis pelayanan dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat
dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya direkam
dengan benar, baik dan tepat serta akurat dalam Rekam Medis pasien. Untuk itu falsafah
Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi,
Dokumen, Akurat, Informatif, dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).
Unit Rekam Medis merupakan salah satu struktur organisasi RSUD I.A Moeis
Samarinda, yang mempunyai Visi dan Misi dalam melaksanakan tugas dan fungsinya.
Visi dan Misi tersebut yaitu :
VISI : Terciptanya Rekam Medis yang terisi lengkap, benar, akurat dan tepat waktu
pada saat dibutuhkan, dalam rangka menunjang peningkatan pelayanan kesehatan
di rumah sakit.
MISI : Dicapainya efektivitas, efesiensi dan mengoptimalkan kualitas perencanaan dan
pengolahan rekam medis yang meliputi penyusunan program dan laporan,
pelayanan rekam medis, bantuan hukum, pelayanan perpustakaan, publikasi,
pemasaran sosial dan pelayanan informasi rumah sakit dalam rangka menunjang
kualitas administrasi umum dan keuangan rumah sakit.
Dalam menjalankan Visi dan Misi tersebut diatas, unit Rekam Medis harus bekerja
sama dengan tenaga medis dan tenaga kesehatan lain yang ada di RSUD I.A Moeis
Samarinda. Dengan adanya kerja sama yang baik, maka visi dan misi tersebut dapat
terlaksana.

B. PENGERTIAN REKAM MEDIS
Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang
identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap,
rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
Rekam Medis berisi segala informasi yang menyangkut seorang pasien yang
dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan
maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke
rumah sakit.
Penyelenggaraan Rekam Medis merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat
diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan pada kegiatan pencatatan data medis
pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit. Kemudian
dilanjutkan dengan penanganan berkas Rekam Medis yang meliputi analising,
assembling, coding, indexing, serta penyimpanan dan pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman dari pasien atau untuk keperluan
lainnya.
C. TUJUAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDIS

1. Tujuan Rekam Medis
Tujuan Rekam Medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu
sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi
rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib
administrasi merupak salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan
kesehatan di rumah sakit. Tujuan rekam medis secara rinci akan terlihat dan analog
dengan kegunaan rekam medis itu sendiri.
2. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan Rekam Medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain :
a. Administrasi Value
Dalam pengelolaan rumah sakit, jelas RM mempunyai peranan penting.
Bagaimana pihak administrator, tenaga medis maupun paramedis dapat
menjalankan kegiatan pelayanan bila tidak disertai RM. Ini menyangkut masalah

kebijaksanaan dan tindakan pejabat yang berwenang selama memegang jabatan
dalam upaya mencapai tujuan organisasi.
b. Legal Value
Bila timbul tuntutan pasien terhadap dokter / rumah sakit, maka RM merupakan
bukti – bukti yang akan menjadi pegangan bagi dokter/rumah sakit yang
berisikan tentang apa, siapa, akapan, dan bagaimana peristiwa tindakan medik itu
berlangsung.
Dapat dibayangkan bagaimana nilai hukum RM ini bila dokter menulis seadanya,
tidak lengkap, apabila kosong. RM dalam hal ini tidak saja mewakili kepentingan
dokter dan rumah sakit tetapi juga mewakili kepentingan pasien dan keluarga.
c. Financial or Fiscal Value
Biaya yang harus ditanggung pasien selama dalam perawatan berasal dari
rentetan kegiatan pelayanan medis dengan segala rupa pemeriksaan. Lebih jauh
lagi data ini dapat dipakai sebagai perencanaan keuangan rumah sakit untuk masa
mendatang.
d. Research Value
Sebagaimana dikemukakan sebelumnya dapat dikatakan semua penyakit dan
perjalanannya serta pengaruh pengobatan dan lain – lain berasal dari data yang
diambil dari RM
Namun data untuk riset hanya dapat diambil dari RM yang sduah direncanakan
utnuk kepentingan ini. Oleh sebab itu bila kita perhatikan RM yang ada di rumah
sakit pendidikan isinya lebih lengkap, sebab sering sudah dipersiapkan untuk
kepentingan penelitian.
e. Education Value
Ini tidak perlu dijelaskan lagi karena RM yang ini berisi data dan informasi
tentang perkembangan kronologis dari kegiatan medis yang diberikan kepada
pasien dapat digunakan sebagai bahan pendidikan dan data pengajaran
f. Documentary Value
Ini dimaksud sebagai semua bahan penglihatan yang dikumpulkan, ditata dan
disiapkan untuk dipakai baik bentuknya tertulis, foto, hasil ECG, EEG dan lain
lain (Amri Amir, 1997)

Kegunaan Rekam Medis secara umum adalah :
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit
dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
7. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik
pasien.
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.

BAB. III
STRUKTUR DAN BAGAN ORGANISASI REKAM MEDIS DAN
KOMITE REKAM MEDIS
A. STRUKTUR DAN BAGAN ORGANISASI REKAM MEDIS RSUD I.A MOEIS

SAMARINDA
1. Struktur Organisasi Rekam Medis RSUD I.A Moeis Samarinda
DIREKTUR RSUD I.A MOEIS
Dr. Hj. Rini Retno Sukesi, M.Kes
Ka. BID.PENUNJANG MEDIK

Drg. Latifah, MARS
Ka. SUB BID INFOKES

Dr. Fernando TT Sitorus, Sp.OG
KEPALA UNIT REKAM MEDIK

Hismawati hasan, Amd.PK
PENERIMAAN PENGOLAHAN DATA PENERIMAAN

PASIEN RAJAL (P2RJ) Hismawati hasan, AMd.PK PASIEN UGD/RANAP (P2RI)
Arbayanti S a r l i, SP
PENYUSUNAN BERKAS
(ASSEMBLING)
Muhammad Agus
PERACIKAN
CODING & INDEXING
Muhammad Agus
ANALISIS
Retno Lusiana
PEYIMPANAN & PEMINJAMAN PELAYANAN SKM &

BERKAS REKAM MEDIS VISUM ET REPERTUM
Rudy Hardhani, AMd Rudy Hardhani, AMd
Pedoman Rekam Medis LAPORAN & STATISTIK 10

RAWAT JALAN / RAWAT INAP
Retno Lusiana
2. Uraian Tugas
Unit rekam medis adalah organisasi yang langsung dibawah pengawasan
dan bertanggung jawab kepada Sub Bidang Informasi Kesehatan. Pengelolaan
rekam medis bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka menunjang peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Unit Rekam Medis mempunyai tugas melakukan penyusunan, pengelolaan
dan memantau pelaksanaan rekam medis. Untuk menyelenggarakan tugas
tersebut di atas, Sub. Bidang Rekam Medis berfungsi sebagai berikut :
1. Membantu Direktur melalui Kepala Bidang Penunjang Medis dalam bidang
perencanaan, pengaturan, pelaporan dan pengawasan terhadap kelancaran
rekam medis rawat jalan, rawat inap dan rawat darurat.
2. Mengkoordinir pengumpulan dan pengelolaan data yang berhubungan
dengan pelayanan medis dan perawatan yang diberikan rumah sakit
3. Mengkoordinir penyelenggaraan, pengadaan dan penyimpanan rekam medis
rawat jalan, rawat inap dan rawat darurat
4. Membantu pelaksanaan tugas unit lain di lingkungan rumah sakit dalam
kegiatan pendidikan, penelitian yang berhubungan dengan data-data medis
sesuai dengan kebijaksanaan yang telah ditetapkan oleh Direktur Rumah
Sakit
5. Bertanggung jawab atas terselenggaranya pengadaan, penyediaan dan
ketertiban serta menjaga keamanan rekam medis.
Unit Rekam Medis terbagi atas :

a. Sub Unit Pengolahan Data, yang terdiri dari :
1. Urusan penataan berkas rekam medis rawat inap ( assembling )
2. Urusan coding & indeks rekam medis rawat inap dan rawat jalan
3. Urusan analisis rekam medis rawat inap dan rawat jalan
4. Urusan penyimpanan dan peminjaman rekam medis rawat inap dan rawat
jalan
5. Urusan pelayanan SKM & Visum Et Repertum
6. Urusan laporan dan statistik rawat inap dan rawat jalan

b. Sub Unit Penerimaan Pasien
1. Urusan penerimaan pasien rawat jalan
2. Urusan penerimaan pasien gawat darurat dan rawat inap.
c. Sub Unit Informasi
Adapun uraian tugas dari masing – masing sub unit yang ada di Unit Kerja
Rekam medis (UKRM), adalah sebagai beriku :
I. Uraian Tugas Kepala Unit Rekam Medis
1. Mengkoordinasi kegiatan rekam medis dan informasi komunikasi.
2. Mengkoordinasi pengumpulan dan pengelolaan data yang berhubungan
dengan pelayanan medis dan perawatan.
3. Mengkoordinasi pelayanan penerimaan pasien rawat jalan dan rawat inap
4. Mengkoordinasi penyelenggaraan, pengadaan dan penyempurnaan rekam
medis rawat jalan, rawat inap, rawat darurat dan ketertiban serta menjaga
keamanan rekam medis.
5. Mengawasi pengolahan rekam medis, pelayanan informasi dan pelayanan
permintaan visum dan asuransi.
6. Membantu pelaksanaan tugas bidang lain dilingkungan RS dalam kegiatan
pendidikan, penelitian yang berhubungan dengan data-data medis.
7. Mengkoordinasi kegiatan pelayanan informasi komunikasi, hubungan
masyarakat dan protokol
Adapun wewenang dari seorang Kepala Unit Kerja Rekam Medis, adalah :
1. Meminta informasi dan petunjuk atasan.
2. Memberi petunjuk dan bimbingan kepada pelaksanaan tugas
3. Memberi saran dan pertimbangan kepada atasan
II. Uraian Tugas Sub Unit Pengolahan Data

a) Uraian Tugas Urusan Penataan Berkas Rekam Medis Rawat Inap
( assembling)
1. Menerima semua berkas rekam medis (status) pasien pulang rawat inap
dari petugas pemulangan pasien rawat inap.

2. Mencatat jumlah status yang diterima dari petugas pemulangan pasien
rawat inap dan menanda tangani serah terima status dalam buku
ekspedisi.
3. Meneliti dan memisahkan antara status yang sudah lengkap isian
diagnosanya dan yang belum lengkap isian diagnosanya.
4. Mencatat jumlah status yang belum lengkap diagnosanya berdasarkan
nama dokter yang merawat pasien tersebut.
5. Menuliskan nama dokter dan perawat pada lembar analisis
ketidaklengkapan form yang masih kosong dan menempelkan di map
rekam medis pasien
6. Menyusun status yang sudah lengkap diagnosanya menurut pedoman
peracikan.
Pedoman Peracikan Berkas Rekam Medis Rawat Inap :
A. Formulir Umum :
1. Ringkasan Masuk Keluar (MR 1)
2. Sebab Kematian (MR 2)
3. Grafik Suhu dan Nadi (MR 3)
4. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik (MR 4)
5. Perjalan Penyakit & Instruksi Dokter (MR 5)
6. Lembar Konsultasi
(MR 6)
7. Penempelan Resep Obat (MR 7)
8. Penempelan Hasil Laboratorium (MR 8)
9. Penempelan Hasil CTG/EKG (MR 9)
10. Resume Medis Pasien Keluar (MR 10)
11. Surat Pengantar Pulang (MR 11)
12. Laporan Persalinan
(MR 12 & 13)
13. Partogram (MR 14)
14. Identifikasi Bayi (MR 15)
15. Nifas
(MR 16)
16. Catatan Perawat (MR 17)
17. Rekaman Askep Pengkajian Awal Keperawatan (MR 18)
18. Diagnosa dan Rencana Asuhan Keperawatan (MR 19)
19. Evaluasi Askep (MR 20)
B. Formulir Khusus :
1. Persetujuan Tindakan Medis
2. Penolakan Tindakan Medis
3. Laporan Anestesi
4. Laporan Operasi
5. Proses Keperawatan pada unit UGD
6. Serah Terima antar Ruangan
7. Pernyataan Pulang Paksa
8. Surat Pernyataan Bersedia Dirawat
9. Surat Pernyataan Pembayaran Swadana dan Jaminan
C. Catatan Tindakan Lain-Lain
D. Formulir Perhitungan Biaya Perawatan / Kuitansi
7. Menyerahkan status yang sudah lengkap kepada petugas indeks.
b) Uraian Tugas Urusan Coding & Indeksing Rekam Medis Rawat Inap
dan Rawat Jalan
1. Memberikan kode berdasarkan ICD – X pada berkas RM yang telah

kembali dan telah terisi lengkap.
2. Melakukan pengkodean, berdasarakan data pada MR.1 (ringkasan masuk
keluar), pada kolom diagnose utama.
3. Mencari nama penyakit sesuai dengan MR1 (Diagnosa Utama), pada
ICD – X Volume 3
4. Mengcroscek nama penyakit yang adadi ICD – X Volume 3 di ICD – X
Volume I
5. Kode penyakit bertanda yang dagger (†), harus dicari lagi kodenya yang
lebih spesifik yang ditandai dengan tanda asterik (*)
Ex : B37.3 †= candidiasis of vulva dan vagina (N77.1*). Ini artinya

untuk mencari kodenya yang lebih spesifik petugas harus melihat di kode
N77.1*
6. Memberi kode tindakan, dengan pedoman pada buku ICD M – 9 dan atau
ICOPIM

ENTRY DATA ( MEMASUKKAN DATA KE KOMPUTER)
1. Mengentry status yang sudah dikode.
2. Data yang di entry adalah diagnosa penyakit pasien, termasuk diagnosa
utama dan sekunder.
3. Setelah di entry, petugas jangan lupa menuliskan kode penyakit tersebut
di status pasien.
c) Uraian Tugas Urusan Analisis Rekam Medis Rawat Inap dan Rawat
Jalan
1. Menerima status rawat inap dan rawat jalan setiap harinya yang telah di
kode oleh coder
2. Memeriksa apakah kode yng telah dituliskan sesuai dengan dengan kode
yng di ICD – X dan dikomputer
3. Memeriksa urutan form – form rekam medis rawat inap dan rawat jalan,
sesuai dengan urutan yang sebenarnya
4. Memeriksa kelengkapan form rekam medis rawat inap dan rawat jalan
d) Uraian Tugas Urusan Penyimpanan dan Peminjaman Rekam Medis

Rawat Inap dan Rawat jalan
1. Menerima status yang belum lengkap isian diagnosanya dari petugas

peracikan, dan menerima status yang sudah lengkap diagnosanya dari
petugas indeks.
2. Meletakkan status yang belum lengkap diagnosanya pada rak yang sudah
disediakan berdasarkan nama dokter yang merawat pasien tersebut.
3. Menyimpan status ke dalam rak penyimpanan berdasarkan nomor rekam
medis setelah diagnosa ter entry di komputer
Peminjaman Dan Pengambilan Status Rawat Inap

1. Mengambil status yang akan dipinjam di dalam rak penyimpanan status
dan menggantinya dengan tracer
2. Mencatat status yang akan dipinjam dalam buku pinjaman status.
3. Mencoret nomor rekam medis dan nama peminjam, apabila status yang
dipinjam sudah dikembalikan.
4. Menyimpan kembali status dalam rak penyimpanan
e) Uraian Tugas Urusan Pelayanan SKM & Visut Et Repertum
Bagian Pelayanan Visum et Repertum Dan Asuransi
1. Melayani permintaan Visum Et Repertum
Visum Et Repertum dibuat atas permintaan dari kepolisian dalam
kasus kecelakaan lalu lintas, penganiayaan dan lain-lain.Visum Et
Repertum dibuat oleh dokter yang pertama kali memeriksa pasien
tersebut. Pembuatan Visum Et Repertum dapat dilayani apabila ada
permintaan dari kepolisian pada kasus-kasus kecelakaan/penganiayaan,
dan lain-lain. Adapun uraian tugasnya sebagai berikut :
a) Menerima permohonan Visum Et Repertum dari kepolisian
b) Mengambil berkas rekam medis sesuai dengan nama yang
dimaksud dalam permintaan visum, dan menggantikannya dengan
lembar tracer WARNA MERAH (bila pasien Rawat Ianp).
c) Pasien Rawat Jalan, pembuatan Visum Et Repertum dilakukan di
UGD dengan menyertakan isian kepada dokter yang memeriksa
saat itu.
d) Menulis data identitas pasien yang dimaksud ke dalam kolom
identitas formulir Visum Et Repertum, serta nama dokter yang
merawat pasien tersebut.
e) Menyerahkan formulir disertai berkas rekam medis pasien yang
dimaksud kepada dokter yang merawat, dan mengisi ( antara lain:
kesimpulan hasil pemeriksaan dan tanda tangan dokter yang
bersangkutan).
f) Menerima kembali formulir dan berkas rekam medis yang sudah
diisi oleh dokter yang merawat.
g) Memberi cap / stempel rumah sakit ke bagian sekretariat.
h) Menyerahkan hasil Visum kepada polisi.
2. Melayani permintaan isian Asuransi dari pasien atau keluarganya.

a) Menerima formulir asuransi yang dari pasien / keluarga pasien/
petugas asuransi.
b) Mengambil berkas rekam medis pasien yang bersangkutan pada rak
rekam medis, sebagai pedoman pengisian nama dokter yang
merawat atau tenaga kesehatan yang berwenang, dan
menggantikannya dengan lembar tracer warna merah.
c) Menyerahkan formulir beserta berkas rekam medis kepada dokter
yang merawat untuk mengisi pada kolom-kolom yang telah
tersedia, sekaligus ditanda tangani.
d) Menerima kembali isian formulir beserta rekam medis dari dokter
yang merawat.
e) Memberi cap / stempel rumah sakit.
f) Mencatat ke dalam buku ekspedisi tanggal selesai proses pengisian
formulir klaim asuransi.
g) Menyerahkan formulir klaim tersebut kepada yang berhak disertai
dengan ekspedisi / tanda terima.
h) Menyimpan kembali berkas rekam medis pada rak penyimpanan
sesuai dengan nomornya, dan mengambil lembar tracer.
f) Uraian Tugas Urusan Laporan dan Statistik Rawat Inap dan Rawat
Jalan
1. Bagian Pencatatan & Pelaporan Rawat Jalan
a) Mengkoordinir pengumpulan dan pembuatan data pasien rawat jalan dari
setiap poliklinik, meliputi :
- Data morbiditas pasien rawat jalan / rawat inap ( RL 2a, RL 2a1,
dan RL 2b1)
- Membuat laporan kunjungan Rawat Jalan (RK) dan PR-1
- Membuat laporan Kunjungan Poliklinik Umum, Anak, Obgyn dan
Penunjang Medik (R-1, R-2, R-3, dan R-4 )
- Membuat laporan Kegiatan (RL-1)
Sesuai prosedur.
b) Mengkoordinir pembuatan laporan kegiatan persalinan, kelahiran dan
abortus (R5) sesuai prosedur.

c) Mengkoordinir dalam pengumpulan data morbiditas individu pasien
rawat inap (RL 2.1, RL2.2, RL 2.3) untuk dikirim keYan Med Depkes
Prop. Kaltim sesuai prosedur.
d) Mengkoordinir pengumpulan data inventarisasi rumah sakit (RL-3), Data
ketenagaan (RL-4), Data Inventarisasi jenis pelayanan rumah sakit (R-6a)
sesuai prosedur.
e) Mendistribusikan laporan ke instansi yang terkait dengan koordinasi
dengan bagian Tata Usaha (Humas) Rumah Sakit
2. Bagian Pencatatan & Pelaporan Rawat Inap

a) Mengkoordinir dalam pengumpulan data pasien rawat inap (sensus
harian ) sesuai prosedur.
b) Membuat rekapitulasi rawat inap
c) Mengkoordinasikan dalam pembuatan laporan PR-6 dan rekapitulasi
rawat inap
d) Mengkoordinasikan dalam pembuatan laporan Intern Data Kegiatan
Rumah Sakit mencakup BOR, LOS, TOI, BTO, NDR, GDR
e) Membuat grafik hasil layanan rumah sakit.
III. Uraian Tugas Sub Unit Penerimaan Pasien

a) Uraian Tugas Urusan Penerimaan Pasien Rawat Jalan
1. Menerima Pasien datang berobat

2. Petugas Penerimaan Pasien Rawat Jalan membedakan kasus berdasarkan
kegawatan
3. Arahkan kasus emergency ke UGD.
4. Bedakan pasien Umum dan ASKES
5. Peserta ASKES mengurus administrasi (SJP) di Kantor Askes Centre
6. Bedakan pasien baru dan lama
7. Buatkan rekam medis dan kartu berobat untuk pasien baru
8. Carikan rekam medis untuk pasien lama
9. Jika RM lama tidak ditemukan, buatkan RM baru yang akan digabungkan
dengan RM lama jika sudah ditemukan
10. Bedakan pasien berdasarkan kunjungannya

11. Layani pasien umum di poli umum, pasien poli gigi di poli gigi dan
pasien spesialis di poli spesialis.
12. Bedakan pasien yang memerlukan pemeriksaan penunjang atau tidak
13. Arahkan pasien ke unit penunjang yang memerlukan pemeriksaan
penunjang.
14. Pasien yang tidak memerlukan pemeriksaan penunjang, langsung ke
apotek
15. Dari apotek, pasien ke kasir untuk mengambil billing
16. Untuk pasien yang memerlukan pemeriksaan penunjang, hasil
pemeriksaannya diantarkan ke poliklinik semula, jika memerlukan konsul
arahkan pasien ke poli yg dikonsulkan.
17. Dari hasil analisa pemeriksaan penunjang, jika pasien harus dirawat maka
di daftar di Rawat Inap
18. Pasien yang tidak dirawat inap ke apotek
19. Kasir memberikan billing kepada pasien
20. Rekam medis didokumentasikan
ALUR BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN
Admission
Px Asuransi ?
ya ASKES
Center
Tdk
Px
Baru ?
Ya Buatkan RM
Poli Umum/Gigi ?
Tdk
RM Ya Poli
Carikan RM Umum/Gigi
Ada
Tdk
Poli Ru.RM
Spesialis Untk.Coding
Ru. Filling
Rawat Jalan
FLOW CHART PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN
RSUD I.A MOEIS SAMARINDA

Pasien tidak
Admission
datang
ya
ya Unit penunjang Konsult?
ya Poli Pelayanan poli
Umum? umum
Askes ? ya
Askes?
Center tidak
tidak Pemeriksaan
ya Penunjang?
Poli Pelayanan poli
ya Gigi? Gigi
Pasien Dibuatkan RM
Baru? tidak
RM tidak
tidak Dicarikan RM ada? Lengkapi ya
Folder MRS? Rawat Inap
tidak tidak Poli tidak Poli
Poli
Interne? Bedah? Anak? tidak
ya ya ya Kasir Apotek
Poli
Poli Spesialis
Kulit? ya
ya Unit penunjang tidak
tidak
ya
ya Pelayanan Konsult?
Poli Pemeriksaan
Masing-masing
Jiwa? Penunjang?
Poli Spesialis
tidak
tidak ya
MRS? Rawat Inap
Poli ya
Mata?
ya ya tidak
ya
tidak Lengkapi
Apotek Kasir
Poli Poli Poli
Rehab?
Folder
Obgin? THT tidak
tidak tidak
b) Uraian Tugas Urusan Penerimaan PasienUGD/Rawat Inap
1. Pasien Masuk Rawat Inap dari UGD atau kiriman dari Poliklinik
2. Membedakan pasien Umum dan ASKES
3. Peserta ASKES diarahkan mengurus administrasi (SJP) di Kantor Askes
Centre
4. Membedakan pasien baru dan lama
5. Membuat rekam medis dan kartu berobat untuk pasien baru
6. Mencarikan rekam medis untuk pasien lama
7. Lengkapi status rekam medis pasien rawat inap
8. Pasien masuk ruangan
- Pasien ASMARA & Jamkesmas, masuk ke ruang perawatan
Bangsal
- Pasien Swadana masuk ruang perawatan kelas I,II,III,VIP
9. Di ruang perawatan dilakukan proses keperawatan. Bagi pasien yang
memerlukan tindakan operasi diantarkan ke ruang OK, jika emergency
diantarkan ke ICU/ICCU dan jika kasus Obstetri dan Gynaecologi
diantarkan ke ruang
10. Antarkan pasien kebagian pemerikssaan penunjang jika memerlukan
11. Hasil pemeriksan penunjang diantarkan keruang perawatan semula
12. Jika ada instruksi dokter untuk dikonsulkan ke dokter lain, maka pasien di
konsulkan.
13. Arahkan keluarga pasien ke apotek rawat inap untuk mengambil obat.
14. Diakhir periode perawatan, pasien ke kasir untuk mengambil billing.
15. Pasien keluar rumah sakit (sembuh, dirujuk, meninggal, pulang paksa).
FLOW CHART PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

Pasien UGD/Poliklinik
Px.
Umum ? Urus asuransi
tdk
(SJP)
Ya
Px.
Baru ?
tdk Carikan RM
Ya
Buatkan RM RM Ada
Px. Swadana ?
tdk Bangsal
ya Perlu
pros.perawatan ya kirim Px. Ke O.K,
ICU, VK
Kls I,II,III,VIP
Perlu
tdk pem.penunjang/
Konsul ? ya
Di Ruang perawatan Antar ke Unit
Penunjang/Konsulan
tdk
Resep Obat
Di Ruang perawatn Admin Kasir

Ruangan/billing
Lengkapi Folder
Pulang
ALUR DOKUMEN REKAM MEDIS

RAWAT INAP
Admission
UGD
Px.
Asuransi ?
Ya Askes Center
(SJP)
Tdk
Baru ? Ya Buatkan RM
Tdk perluRawat
Inap ?
Carikan RM RM Ada UGD Ya R. Perawatan
Ru. RM
IV. Uraian Tugas Sub Unit Informasi

1. Melaksanakan kegiatan informasi mengenai tempat pasien, tariff, fasilitas,
dokter, jenis pelayanan dan prosedurnya.
2. Melaksanakan komunikasi / telepon baik keluar maupun di dalam.
3. Menginformasikan semua informasi yang bersifat rutin (jam besuk, kebersihan
ruang perawatan, dll), dan yang bersifat khusus ( rapat, informasi yang
bersifat insidentil, dll)
B. KOMITE REKAM MEDIS

1. Pengertian Komite Rekam Medis
Komite Rekam Medis bertanggungjawab kepada Komite Medik. Merujuk
Surat Keputusan Menkes RI No. 983/Sk/Menkes/XI/92 pasal 42 tentang Komite
Medis.
Ayat (1) : Pengertian Komite Medis adalah kelompok tenaga medis yang
anggotanya dipilih dari anggota staf medis fungsional
Ayat (2) : Komite Medis berada dibawah dan bertanggungjawab kepada
Direktur.
Ayat (3) : Komite Medis mempunyai tugas :
- Membantu direktur menyusun standar pelayanan dan memantau
pelaksanaannya
- Melaksanakan pembinaan etika profesi
- Profesi anggota staf medis fungsionla
- Serta mengembangkan program pelayanan, pendidikan dan
pelatihan serta penelitian & pengenmbangan.
Ayat (4) : Dalam melaksanakan tugas, komite medis dapat dibantu oleh panitia
yang anggotanya terdiri dari staf medis fungsional dan tenaga
profesi.
Ayat (5) : Panitia adalah kelompok kerja khusus didalam komite medis yang
dibutuhkan untuk mengatasi masalah khusus.
Ayat (6) : Pembentukan paniatia ditetapkan oleh direktur.
Tanggung jawab komite rekam medis Adalah kelompok kerja rekam

medis yang terdiri dari tenaga kesehatan yang terlibat di dalam pelayanan

kesehatan, dalam rangka membantu komite medis agar penyelenggaraan rekam
medis bermutu
2. Tanggung Jawab Komite Rekam Medis
Tenaga medis, paramedis, dan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan
pelayanan medik langsung maupun tidak langsung kepada seorang pasien
bertanggung jawab terhadap mutu yang mereka berikan. .
Untuk memenuhi tanggung jawab tersebut tenaga medis, tenaga para medis
dan tenaga kesehatan lainnya harus ambil bagian yang bersangkut paut dengan
pelayanan pasien. Mereka melaksanakan tanggung jawabnya melalui badan yang
disebut Komite Rekam Medis. Rekam medis yang baik akan mencerminkan mutu
pelayanan medik yang diberikan kepada seorang pasien. Komite rekam medis
akan membantu terselenggaranya pengelolaan rekam medis yang memenuhi
standar – standar yang telah ditetapkan, diantaranya :
1. Memberikan saran – saran dan pertimbangan – pertimbangan dalam hal
penyimpanan rekammedis dan menjamin bahwa semua informasi dicatat
sebaik baiknya dan menjamin ketersedian data yang diperlukan untuk menilai
pelayanan yang diberikan kepada seoarang pasien.
2. Menjamin telah dijalankannya dengan baik filling record, pembuatan indeks,
penyimpanan Rekam Medis dan tersedianya rekam medis dari semua pasien.
3. Mengajukan usul – usul ke Direktur Rumah Sakit tentang perubahan dalam isi
ukuran rekam medis.
4. Membina keluar dan pengeluaran data/keterangan untuk badan – badan di luar
rumah sakit.
3. Keanggotaan Komite Rekam Medis
Keanggotan Komite Rekam Medis teridiri dari Ka Unit Rekam Medis,
tenaga medis, tenaga paramedis dan tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam
pengsihan lembaran – lembaran rekam medis. Sebaiknya yang ditunjuk sebagai
Ketua Komite Rekam Medis adalah dokter senior, sedang sebagai sekretarisnya
ditunjuk Ka Rekam Medis. Keanggotaan Komite Rekam Medis tersebut tersebut
di tetapkan dengan surat keputusan direktur rumah sakit, untuk jangka waktu 3
tahun. Tahun II dan III baru dapat melaksanakan tugasnya dengan baik. Pada saat
penggantian kenaggotaan komite, ketua komite harus benar – benar tahu lebih
dahulu semua prosedur yang berlaku.

4. Tata Kerja Komite Rekam Medis
Komite rekam medis harus mnegadakan pertmeua sekali dalam sebulan.
Mereka harus menitikberatkan perhatian kepada perbaikan mutu. Pelayanan
idealnya komite rekam medis harus mempelajari rekam medis. Semua pasien
yang telah keluar dari ruamh sakit dalam sebulan yang lalu terutama menilai
kasus – kasus tanpa diagnosa, perbedaan pendapat diagnosa dan sebab – sebab
kematian. Biasanya menilai rekam emdis pasien pulang secara random saja.
Untuk ini harus dibuat jadwal penilaian rutin yang harus benar – benar
dituruti untuk menjamin bahwa semua macam kasus yang mungkin dirawat di
ruamh sakit tersebut dapat termasuk kedalam penilaian. Petugas rekam medis
menyerahkan rekam medis yang tidak memenuhi standar ke ketua komite rekam
medis. Rekam medis tersebut dapat diambil secara khusus dari salah satu
golongan pasien, misalnya rekam emdis dari pasien ginekologi.
Komite rekam medis juga harus meneliti rekam medis pasien yang masih
dirawat di Unit Rawat Inap. Penilaian khusus secara teratur harus dilakukan oleh
komite rekam medis terhadap rekam medis UGD unutk menilai mutu pelyanan
medis yang diberikan. Rekam nedis dari pasien – pasien yang meninggal dalam
jangka waktu 24 jam setelah masuk rumah sakit di UGD harus mendapat
perhatian khusus. Tanggung jawab komite rekam medis tidak hanya untuk pasien
rawat inap, tetapi juga untuk pasien rawat jalan.
Semua lembaran – lemabaran rekam medis harus diperiksa oleh komite
rekam medis, hal ini untuk mencegah duplikasi, penyeragaman isi rekam medis,
menyeragamkan bentuk dan ukuran dan mengurangi jumlah rekam medis
(seminim mungkin). Agar tugas dan fungsi komiter rekam medis dapat berdaya
guna dan berhasil guna maka komite rekam medis di beri wewenang :
1. Memberikan penilaian akhir terhadap kwalitas pengisian data klinis
2. Menolak rekam medis yang tidak memenuhi standar
3. Menerapkan tindakan – tindakan ke arah perbaikan rekam medis yang
tidak memuaskan.
Setiap tenaga medis, paramedis dan tenaga kesehatan lainnya yang
berkewajiban melengkapi pengisian rekam medis harus menyetujui ketentuan –
ketentuan yang ada dan jika menolak akan dikenakan sangsi (Mis. Penurunan
DP3 untuk RS Pemerintah).

5. Surat Keputusan Pembentukan Komite Rekam Medis
SURAT KEPUTUSAN
Nomor:
Tentang
PEMBENTUKAN ANGGOTA SUB KOMITE REKAM MEDIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH I.A MOEIS
Menimbang :
1. Bahwa dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan yang
optimal bagi seluruh masyarakat perlu adanya peningkatan
mutu pelayanan kesehatan.
2. Bahwa peningkatan pelayanan Kesehatan harus disertai adanya
penunjang dalam menyelenggarakan Rekam Medis.
3. Bahwa untuk memperlancar kegiatan sub. Komite Rekam
Medis perlu dilakukan pembentukan Komite Rekam Medis
4. Bahwa untuk mencapai tujuan butir 1, 2 dan 3 tersebut di atas
dipandang perlu ditetapkan dalam Surat Keputusan.
Mengingat :
1. SK Menkes RI
No.983/SK/Menkes/Xi/92 Pasal 42 Tentang Komite Medis
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia
No. 749a / MENKES / PER / XII / 1989 tentang Rekam Medis.
3. Peraturan Daerah Kota Samarinda
Nomor 08 tahun 2007, Tentang Susunan Organisasi Dan Tata
Kerja Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) “I.A Moeis” Kota
Samarinda.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Membentuk Sub. Komite Rekam Medis RSUD I.A Moeis Samarinda
berada di bawah Komite Medis RSUD I.A Moeis
Kedua : Disamping tugas sehari-hari kepada mereka yang namanya tersebut dalam
lampiran I Surat Keputusan ini ditunjuk duduk dalam sub. Komite Rekam
Medis RSUD I.A Moeis Samarinda.
Ketiga : Uraian tugas dari Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris dan Anggota Sub.
Komite Rekam Medis RSUD I.A Moeis Samarinda sebagaimana yang
terdapat dalam lampiran II Surat Keputusan ini.
Keempat : Membuat Rekomendasi setiap pemecahan masalah dibidang Rekam Medis

setelah melalui rapat/pertemuan yang selanjutnya dilaporkan hasilnya
kepada Direktur RSUD I.A Moeis Samarinda melalui Komite Medis.

Kelima : Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
segala sesuatunya akan ditinjau kembali.
PETIKAN : Surat Keputusan ini disampaikan untuk dilaksanakan kepada yang

bersangkutan.
Ditetapkan di : Samarinda
Pada Tanggal : 30 Juni 2010

Direktur,
dr. Hj. Rini Retno Sukesi, M.Kes

NIP. 19590602
198709 2 001
Tembusan:
6. Pelaksana Harian RSUD I.A Moeis
7. Direksi RSUD I.a Moeis
8. Ketua Komite Medis
9. Pengawas Keuangan
10. Pengawas Umum
11. Para Kepala Bidang dan Penanggung Jawab

Lampiran I Surat Keputusan
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Membentuk Sub. Komite
Rekam Medis RSUD I.A Moeis
Samarinda
Susunan Anggota Sub. Komite Rekam Medis

Anggota Sub Komite Rekam Medis RSUD I.A Moeis
1. Ketua : dr. Erika Rosaria Simbolon.
2. Sekretaris : Hismawati hasan, AMdPK
3. Anggota : 1. Dani Tarigan, AmdRad

2. Windy Permana S, AMd
3. Hj. Syamsidar Hidayah,AMdFT
4. Syahbandi, AMdKep
5. Yuliana Pabibak, AMdKep
6. Nurhayati, AMdKeb
7. Sutriyati, AMdKep
8. Dian Ismayanti, AMdKep
9. Debora Dudung, AMdKep
10. Sri Rahayu, AMdKep
11. Deni Rachmadhani
12. Hj. Atia Mundiasari
13. Arbayanti
14. Sarli, SP
15. Rudy Hardhani
16. Retno Lusiana
17. Muh.Agus

Direktur,

NIP. 19590602 198709 2 001

Lampiran II Surat Keputusan
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Membentuk Sub. Komite Rekam
Medis RSUD I.A Moeis
Samarinda
URAIAN TUGAS KETUA, SEKRETARIS DAN ANGGOTA

SUB KOMITE REKAM MEDIS
1. Ketua Sub. Komite Rekam Medis RSUD I.A Moeis Samarinda

a. Memimpin dan bertanggung jawab atas kelancaran tugas Sub. Komite Rekam Medis.
b. Melaporkan hasil pertemuan Sub. Komite Rekam Medis ke Komite Medis secara
tertulis.
2. Sekretaris sub Komite Rekam Medis RSUD I.A Moeis Samarinda

a. Mewakili ketua sub. Komite Rekam Medis memimpin dan bertanggung jawab atas
kelancaran tugas sub Komite Rekam Medis bila ketua berhalangan.
b. Mempersiapkan rapat/pertemuan bila akan diadakan/diperlukan.
c. Mengurus masalah administrasi yang berhubungan dengan Sub. Komite Rekam
Medis.
d. Menyiapkan bahan-bahan untuk rapat/pertemuan Sub. Komite Rekam Medis.
e. Membuat notulen dan laporan dari setiap rapat/pertemuan Sub. Komite Rekam Medis.
3. Anggota Sub Komite Rekam Medis RSUD I.A Moeis Samarinda ikut secara aktif dalam
rapat/pertemuan yang diadakan oleh Sub. Komite Rekam Medis.

Direktur,
dr. Hj.Rini Retno Sukesi, M.Kes

NIP. 19590602 198709 2 001

Lampiran III Surat Keputusan
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Membentuk Sub. Komite Rekam
Medis RSUD I.A Moeis
Samarinda
URAIAN TUGAS SUB KOMITE REKAM MEDIS
1. Merumuskan, melaksanakan, memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan kebijakan dan

prosedur di Rekam Medis.
2. Menganalisa dan menetapkan permasalahan yang timbul di Rekam Medis dan upaya
pemecahan masalahnya.
3. Memantau dan membuat rekomendasi atas hasil perbaikan yang tercapai.
4. Merencanakan dan melaksanakan pendidikan dan pelatihan tenaga sesuai dengan
kebutuhan Rekam Medis.
5. Melaksanakan revisi atau system dan prosedur yang tidak sesuai dengan standar
Rekam Medis.
6. Melaporkan kepada ketua Komite Medis secara berkala yang selanjutnya akan diteruskan
kepada Direktur RSUD I.A Moeis samarinda
7. Dalam melaksanakan tugas Sub. Komite Rekam Medis agar mengadakan pertemuan/rapat
minimal 1 (satu) bulan sekali atau bila diperlukan.
8. Sub Komite Rekam Medis dapat mengundang nara sumber untuk menyelesaikan
masalah.
9. Membuat buku panduan penggunaan Rekam Medis.
10. Memberikan arahan dalam tanggung jawab, baik dan kewajiban unit Rekam Medis.
11. Membahas dan memantau kelengkapan pengisian data dalam dokumen Rekam Medis.
12. Menetapkan bentuk dan isi formulir data hasil serta menetapkan simbol dan singkatan
yang dicapai.
Direktur,

NIP. 19590602 198709 2 001

KETENTUAN PROSEDUR DAN KOMUNIKASI
ANTARA KETUA KOMITE REKAM MEDIS DENGAN ANGGOTA SUB KOMITE
REKAM MEDIS
I. Setiap 6 (enam) bulan mengadakan pertemuan.

II. Bilamana perlua setiap saat dapat mengadakan pertemuan.
III. Dapat berkomunikasi melalui telepon atau langsung bertemu di ruang kerja masing-
masing.

Direktur,

NIP. 19590602 198709 2 001

BAB IV
PROSES PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
A. Sistem Rekam Medis

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan dibuat dengan tujuan untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang
lainnya, sehingga mempermudah / memperlancar didalam memberikan pelayanan
Rekam Medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit.
Sistem penamaan di Rumah Sakit Umum Daerah I.A Moeis Samarinda
menggunakan sistem penamaan langsung yaitu :
a. Nama pasien ditulis lengkap yaitu dengan huruf balok dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
b. Nama pasien diakhir nama lengkap ditambah Ny dan Nn sesuai dengan
statusnya untuk membedakan pasien yang sudah berkeluarga dengan pasien
yang belum berkeluarga.
c. Pencantuman titel diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
d. Perkataan Tuan (Tn), anak (An) bisa dicantumkan dalam penulisan nama pasien,
khususnya bagi pasien Rawat Inap.
2. Sistem Penomoran
Sistem penomoran yaitu tata cara pemberian nomor kepada setiap pasien yang
datang berkunjung / dirawat di rumah sakit. Pemberian nomor juga digunakan untuk
memberikan identitas kepada seorang pasien disamping nama, umur dan alamat
pasien.
Sistem penomoran yang digunakan di RSUD I.A Moeis Samarinda yaitu
sistem penomoran unit (Unit Numbering System). Sistem ini memberikan satu
Nomor Rekam Medis baik kepada pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap
yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya. Nomor Rekam Medis
diberikan pada saat seorang pasien berkunjung pertama kali di rumah sakit. Rekam
Medis penderita rawat jalan di simpan secara terpisah dengan berkas rekam medis
pasien rawat inap karena kondisi loket yang terpisah namun tetap dengan
penomoran unit.
3. Sistem Pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien ( KIUP )

KIUP adalah suatu kartu tanda pengenal setiap pasien baru disimpan
selamanya pada instansi yang bersangkutan/Rumah Sakit yang menyelenggarakan.
KIUP berfungsi untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien karena
apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu
untuk mencarikan data pasien yang diperlukan.
Di RSUD I.A Moeis Samarinda sudah tidak lagi membuat KIUP (manual)
karena entri data pasien sudah langsung ke komputer. Jika ada pasien yang lupa
membawa kartu berobatnya bisa dicek langsung ke komputer dengan menggunakan
fasilitas “find with”.
4. Sistem Penyimpanan Rekam Medis

Penyimpanan berkas Rekam Medis pasien di RSUD I.A Moeis Samarinda
menggunakan sistem Desentralisasi yaitu penyimpanan terpisah baik catatan-catatan
kunjungan poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien dirawat. Sistem
ini mempunyai kelebihan dan kekurangan.
Adapun kelebihannya yaitu :
1. Efisien waktu, pasien cepat terlayani
2. Beban petugas ringan
3. Pengawasan terhadap Rekam Medis lebih mudah karena lingkungannya
sempit.
Adapun kekurangannya yaitu :
1. Duplikasi pembuatan Rekam Medis.
2. Informasi tentang riwayat pasien terpisah penyakit
3. Membutuhkan biaya tinggi untuk pengadaan Rekam Medis, Alat, Ruang
penyimpanan.
4. Bentuk / isi RM berbeda
5. Menghambat pelayanan jika RM dibutuhkan unit lain
Sistim penyimpanan Rekam Medis pasien menurut nomor yang dipergunakan

di RSUD I.A Moeis Samaridan Yaitu sistim nomor langsung (Straight Numerical
Filling System) dimana penyimpanan Rekam Medis dalam rak penyimpanan secara
berurut sesuai dengan urutan nomornya. Misalnya keempat Rekam Medis berikut ini
akan disimpan berurutan dalam satu rak yaitu : 01 02 20, 01 02 21, 01 02 22, 01 02

23. dengan demikian sangatlah mudah sekaligus mengambil 50 buah Rekam Medis
dengan nomor yang berurutan dari rak pada waktu diminta untuk suatu keperluan.
B. Prosedur Rekam Medis

1. Pendaftaran Pasien
a. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
1). Pasien Baru
a) Pasien Umum
(1). Setiap pasien baru umum diterima ditempat penerimaan pasien
yang akan diwawancarai oleh petugas.
(2). Dari hasil wawancara itu, petugas mengisi formulir ringkasan
rawat jalan pasien.
(3). Petugas meng – entry data ke komputer
(4). Petugas akan mencetak kartu berobat yang harus dibawa setiap
kali berobat baik sebagai pasien rawat jalan maupun sebagai
pasien rawat inap.
(5). Petugas menyiapkan berkas rekam medis.
(6). Pasien baru dengan berkas rekam medis akan dikirim ke
poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien.
b) Pasien dengan jaminan kesehatan / asuransi dan instansi yang bekerja
sama dengan RSUD I.A Moeis
Pasien baru diterima ditempat penerimaan pasien dan akan
diwawancarai mengenai identitas dan persyaratan yang harus
dibawa.
Persyaratannya adalah :
(1) Untuk pasien dengan jaminan kesehatan (Jamkesmas,
Asmara, ASKES, ASM) :
 Harus membawa kartu Jamkesmas, Asmara, ASKES,
ASM
 Harus membawa rujukan dari puskesmas, dokter
keluarga sesuai yang tercantum pada kartu.
(2) Untuk Pasien Asuransi dan Instansi :
 Harus membawa kartu Asli, Foto copy kartu asuransi dan
KTP.
 Harus membawa rujukan / jaminan dari kantor
/perusahaan.
(3)Dari hasil wawancara dengan pasien, petugas menginput data
pasien untuk kemudian di cetak ke kartu berobat pasien.
(4)Pasien baru diberikan kartu berobat yang harus dibawa setiap
kali berobat baik sebagai pasien rawat jalan maupun sebagai
pasien rawat inap.
(5)Pasien Jamkesmas, Asmara, ASKES, ASM di arahkan ke
loket masing – masing penjamin untuk dibuatkan jaminan
rawat jalan.
(6)Pasien langsung ke poliklinik yang dituju.
Setelah pasien mendapatkan pelayanan yang cukup dari

poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
 Pasien boleh langsung pulang.
 Bila pasien diharuskan untuk datang kembali pada hari
dan tanggal yang telah ditetapkan maka pasien wajib
melapor kembali ketempat penerimaan pasien.
 Pasien dirujuk/dikirim kerumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat/opname.
Semua berkas Rekam Medis pasien poliklinik dikirim ke
bagian pengolahan data Rekam Medis untuk di input
diagnosanya.
2). Pasien Lama
a) Pasien Umum
(1). Pasien lama datang ke tempat penerimaan pasien yang telah
ditentukan, baik pasien yang datang dengan perjanjian maupun
pasien yang datang atas kemauan sendiri.
(2). Pasien menunjukkan kartu berobat ke petugas pendaftaran, untuk
di entry ke komputer dan kemudian dicarikan bekas rekam
medisnya
(3). Setelah berkas rekam medisnya ketemu, pasien langsung ke
poliklinik yang dituju.
b) Pasien dengan jaminan kesehatan / asuransi dan perusahaan
Pasien lama datang ke tempat penerimaan pasien yang telah
ditentukan, baik pasien yang datang dengan perjanjian maupun pasien
yang datang atas kemauan sendiri.
(1). Pasien baik yang datang dengan perjanjian maupun atas kemauan
sendiri, petugas terlebih dahulu memeriksa batas berlaku rujukan
pasien.
(2). Bila batas berlaku rujukan pasien habis, maka terlebih dahulu
pasien harus memperbaharui rujukan dari dokter keluarga
masing-masing. Batas berlaku rujukan pasien dilihat dari jenis
penyakit atau diagnosa pasien pada rujukan tersebut. Bila
diagnosa pasien pada rujukan tergolong penyakit kronik maka
batas berlaku rujukan selama 3 bulan dan bila tidak tergolong
kronik maka batas berlaku rujukan hanya 1 bulan.
(3). Pasien menunjukkan kartu berobat ke petugas pendaftaran, untuk
di entry ke komputer dan kemudian dicarikan bekas rekam
medisnya
(4). Pasien yang telah mendapat berkas rekam medisnya dan surat
jaminan langsung ke poliklinik yang dituju.
(5). Pasien asuransi dan perusahaan yang telah membawa surat
jaminan dan telah mendapat kartu berobat langusng ke poliklinik
yang di tuju.
b. Pendaftaran Pasien Rawat Inap
1. Petugas penerimaan pasien rawat inap
melayani pasien yang sudah ada pengantar opname dari dokter
poliklinik/gawat darurat/dokter praktek swasta.
2. Petugas penerimaan pasien rawat inap memberikan penjelasan kepada
pasien/keluarganya :
a) Untuk pasien umum yaitu :
(1). Kapan harus masuk
(2). Bagaimana cara pembayaran serta tarifnya sesuai dengan kelas
perawatan.
(3). Mengisi dan menandatangani surat pernyataan bersedia dirawat
yang di dalam nya terdapat tata tertib yang berlaku di RSUD I.A
Moeis Samarinda.
b) Untuk pasien asuransi dan
perusahaan harus menunjukan kartu Asuransi dan surat keterangan dari
perusahaan/kartu pegawai. Dan akan di tunjukan ruangan yang sesuai
dengan hak kelas perawatan yang telah di tentukan oleh pihak asuransi
dan perusahaan
3. Petugas penerimaan pasien rawat inap mencatat dalam buku register
penerimaan pasien rawat inap dan menyiapkan data identitas pasien pada
lembaran masuk dan keluar Rekam Medis apabila tempat tidur di ruang
rawat inap masih tersedia maka pasien dapat masuk menjalani rawat inap.
4. Petugas Penerimaan Pasien Rawat Inap meng entry data ke komputer
untuk membuat Nomor Rekam Medis bila pasien belum mempunyai
Nomor Rekam Medis.
5. Petugas menyiapkan berkas rekam medis, jika pasiennya baru pertama kali
berobat, maka petugas menyiapkan berkas rekam medis yang baru sesuai
dengan jenis pelayanannya. Tetapi pasien yang lama apabila dokter
membutuhkannya, maka petugas rekam medis harus mencari status lama
pasien tersebut kemudian menyatukan dengan status barunya.
6. Apabila berkas rekam medis sudah siap maka petugas penerimaan pasien
rawat inap mempersilahkan pasien / keluarga pasien kembali ke UGD dan
selanjutnya akan di antar oleh petugas UGD ke ruang perawatan dengan
membawa Rekam Medisnya (status).
c. Pendaftaran Pasien Gawat Darurat
1) Petugas penerimaan pasien rawat inap/UGD menerima pasien selama 24
jam dan akan segera membuat kartu berobat pasien (proses sama dengan
peneriamaan pasien baru atau lama)
2) Petugas penerimaan pasien gawat darurat terlebih dahulu menolong pasien
kemudian baru penyelesaian administrasinya.
3) Petugas penerimaan pasien mencatat dalam buku register penerimaan
pasien UGD dan kemudian meng – entry data ke komputer Setelah pasien
mendapat pelayanan yang cukup di UGD, ada beberapa kemungkinan
yaitu :
a) Pasien boleh langsung pulang
b) Pasien harus dirawat
c) Pasien dirujuk/dikirim ke Rumah Sakit lain
d) Pasien pulang meninggal
2. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis

a. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Rumah Sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan
pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat Rekam Medis. Yang
membuat/mengisi Rekam Medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya :
1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi
dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien di rumah sakit.
2) Tenaga para medis perawatan dan tenaga
para medis non perawatan yang langsung terlibat didalam antara lain :
Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi,
Penata Rontgen, Rehabilitasi Medik, Fisioterapi dan lain sebagainya.
b. Ketentuan Pengisian Rekam Medis
1) Setiap pasien yang dilayani di rumah sakit harus dibuatkan Rekam Medis
lengkap.
2) Setiap petugas rumah sakit yang melayani pasien diharuskan mencatat semua
tindakan yang diberikan pada pasien kedalam lembaran Rekam Medis sesuai
dengan wewenang dan tanggung jawab selambat-lambatnya 2 x 24 jam.
3) Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/tenaga kesehatan sesuai
dengan kewenangannya dan ditulis nama terang serta dibubuhi tanggal dan
jam.
4) Penulisan diagnosa harus jelas dan singkat yang digunakan harus diakui
panitia Rekam Medis.
5) Penulisan diagnosa harus dengan huruf balok (kapital).
6) Kesalahan penulisan dalam pengisian Rekam Medis tidak diperkenankan
dihapus melainkan dicoret dan diganti serta dibubuhi paraf.
7) Penghapusan tulisan dengan apapun tidak diperkenankan.
8) Semua tanda bahaya, misalnya : alergi harus ditulis pada halaman depan
(pertama).
9) Semua lembar Rekam Medis harus dilengkapi dan diserahkan ke bagian
Rekam Medis dalam waktu 2 x 24 jam setelah pasien dinyatakan boleh
pulang, meninggal.

10) Ringkasan/resume penyakit harus lengkap dan dibuat dalam waktu 14 hari
setelah pasien pulang.
c. Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis
1) Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis Rawat Jalan.
a) Formulir Rekam Medis Rawat Jalan RSUD I.A Moeis Samarinda.
Formulir yang digunakan untuk pasien rawat jalan khusus untuk
karyawan dan keluarga karyawan terdiri dari 5 lembar yang disebut OPD
diantaranya :
OPD 1 : Ringkasan Riwayat Poliklinik
OPD 2 : Lembar Catatan Medis Poliklinik Rawat Jalan
OPD 3 : Catatan Poliklinik
OPD 4 : Hasil Laboratorium / x – Ray / EEG / ECG
OPD 5 : Penempelan Salinan Resep
Ringkasan Riwayat Poliklinik (OPD 1) berisi data identitas sosial pasien

dan riwayat poliklinik. Data identitas sosial pasien meliputi :
 Nama Pasien
 Nomor Rekam Medis
 Tempat/Tanggal Lahir
 Jenis Kelamin (sex)
 Pekerjaan
 Status Perkawinan
 Agama
 Nama Ayah/Ibu
 Nama Suami/Istri
 Alamat
Disamping itu perlu dicatat pula cara kunjungan pasien, dikirim oleh siapa
sedangkan riwayat poliklinik meliputi :
 Tanggal kunjungan
 Poliklinik yang melayani
 Diagnosa
 Tindakan yang diberikan
 Tanda tangan dokter yang menangani
 Kode Diagnosa / Operasi
Lembar Catatan Medis Poliklinik Rawat Jalan (OPD 2) berisi catatan-
catatan dari dokter mengenai anamnese / pemeriksaan fisik/ diagnosa, terapi
dan paraf. Apabila pasien dikonsulkan maka dokter menuliskan di lembar ini.
Catatan poliklinik ( OPD 3), berisikan tentang data sosial pasien (nama,
no.rm, alamat / telp / hp), basanya data ini digunakan apabila pasien yang
berobat berpindah alamat.
Hasil Laboratorium / x – Ray / EEG / ECG / dll (OPD 4) berisi
penempelan hasil-hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh pasien.
Penempelan Salinan Resep (OPD 5) berisi tempelan copyan resep dari
dokter.
Contoh formulir Rekam Medis Rawat Jalan dapat dilihat pada lampiran I
(OPD 1, 2, 3, 4, 5 )
Cara Pengisian Rekam Medis Rawat Jalan.
1) Petugas Penerimaan Pasien Rawat Jalan (P3RJ) meng – entry data ke
komputer identitas (Nomor Rekam Medis, Nama Pasien, Umur, Jenis
Kelamin, Pekerjaan dan Alamat) dan mencetaknya
2) Perawat di poliklinik mengisi identitas pasien pada lembaran OPD 2,
OPD 3, OPD 4 dan OPD 5.
3) Dokter di poliklinik mengisi data klinis terutama diagnosa pasien
(ditulis huruf balok), anamnesis, pemeriksaan terapi.
4) Dokter pemberi pelayanan menandatangani dan menulis nama pada
catatan yang dibuat.
2) Kartu berobat di berikan ke semua pasien, baik paisne umum, dengan jaminan,
ataupaun perusahaan. Di kartu berobat tersebut tertera nama pasien dan no.
RM ( menggunakan barcode)
3) Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis Rawat Inap.

a) Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Formulir yang digunakan untuk pasien rawat inap diantaranya :
MR 1 : Ringkasan Masuk dan Keluar
Formulir ringkasan masuk dan keluar sering disebut
ringkasan atau lembaran muka. Selalu menjadi lembaran
paling depan pada suatu rekam medis. Formulir ini berisi
informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan melalui,
cara masuk, serta berisi ringkasan data pasien pada saat
pasien keluar.
MR 2 : Sebab Kematian
Formulir ini berisi penyebab kematian, akibat penyakit,
karena rudapaksa (violent death), kelahiran kematian,
persalinan kehamilan, operasi.
MR 3 : Grafik Suhu Dan Nadi
Formulir grafik dipakai untuk mencatat suhu tubuh, nadi,
pernafasan dan tekanan darah pasien. Informasi lain yang
dimasukkan adalah jumlah pengeluaran dan pemasukan
cairan serta berat badan dan tinggi badan pasien.
MR 3c : Anamnesis (untuk kasus obsgyn)
Lembar ini berisi informasi tentang data sosial pasien,
Keadaan sekarang dan alasan dirawat, riwayat haid,
perkawinan, riwayat obstetrik, penyakit dan operasi yang
pernah dialami, kehamilan sekarang, riwayat keluarga
berencana dan harus diisi oleh dokter yang menerima pertama
kali (dokter ruangan).
MR 4a : Anamnesa, Pemeriksaan Fisik
Formulir ini berisi anamnesis (meliputi keluhan utama,
riwayat penyakit dan tanda vital), pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang /konsultasi, pengobatan, diagnosa
kerja, terapi dan rencana pemeriksaan selanjutnya. yang harus
di isi lengkap oleh dokter yang menangani pasien.
MR 4b : Pemeriksaan Bayi Baru Lahir

Lembar ini berisikan informasi tentang status praesens,
keadaan umum bayi baru lahir, pemeriksaan kepala, leher,
dada, diagnosa, terapi. Lembar ini harus diisi oleh dokter
yang merawat dengan lengkap.
MR 4b.1 : Anamnesa (untuk kasus anak)
Lembar ini berisi tentang riwayat penyakit yang telah
dialami, penyakit pada keluarga dan kerabat, anamnesa
makanan, anamnesa kepandaian dan pertumbuhan, keluhan
utama, riwayat penyakit sekarang dan riwayat penyakit
terdahulu.
MR 4b.2 : Pemeriksaan Fisik ( untuk kasus anak)
Lembar ini berisikan informasi tentang pemeriksaan fisik
meliputi kulit, kelenjar getah bening, kepala, hidung, telinga,
mulut, leher, dada, paru paru, jantung, perut, alat kelamin,
anus, rectum neurologi, extermitas
MR 4b.3 : Diagnosis
Lembar ini berisikan informasi tentang diagnosa banding,
diagnosa kerja, terapi, rencana pemeriksaan selanjutnya.
Lembar ini harus diisi oleh dokter yang merawat dengan
lengkap.
MR. 4c : Lembar pemeriksaan Obstetrik
Lembar ini berisikan informasi tentang status praesens,
status obstetrik, pemeriksaan laboratorium, kesimpulan
sementara, diisi oleh dokter yang menerima di ruangan
(dokter jaga ruangan)
MR 5 : Perjalanan Penyakit Dan Instruksi Dokter
Lembaran ini berisi tentang penjelasan perkembangan
penyakit, instruksi dokter, pengobatan/tindakan dokter, tanda
tangan dan nama dokter.
MR 6 : Lembar Konsultasi
Lembar konsultasi berisi tentang permintaan dokter yang
merawat kepada dokter spesialis lain untuk rawat bersama.
MR 7 : Penempelan Resep Obat
Lembaran ini merupakan tempat menempelkan copy resep
dokter.
MR 8 : Penempelan Hasil Laboratorium
Lembaran ini merupakan tempat menempelkan hasil
pemeriksaan laboratorium.
MR 9 : Penempelan Hasil CTG / EKG
Lembaran ini merupakan tempat menempelkan hasil
pemeriksaan radiologi
MR 10 : Resume Medis Pasien Keluar
Lembar ini berisi Diagnosa awal, diagnosa akhir, anamnesa,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang medis,
tindakan/terapi, nasehat/ kontrol yang harus diisi lengkap
oleh dokter pada saat pasien pulang berobat
MR 11 : Surat Pengantar Pulang
Lembar ini digunakan untuk pasien kontrol, isinya adalah
data sosial pasien. Tetapi setelah dilakukan rapat rutin RM
( tertanggal 15 Mei 2010 ) dengan Staf medis diputuskan
untuk mengganti form ini dengan form surat kontrol.
MR 12&13: Laporan Persalinan
Lembar ini berisi informasi tentang tanggal/jam bersalin,
nadi,tensi,suhu, his, detak jantung janin, keadaan umum dll,
keadaan ibu pasca persalinan, keadaan anak, resusitasi,
ikhtisar persalinan. Diisi oleh dokter jaga, bidan, dan
penolong persalinan harus lengkap dan ditandatangani
MR 14 : Partogram
Berupa grafik untuk mengukur denyut jantung janin, kondisi
air ketuban, kondisi servik, data pemberian obat – obat
induksi (oxytocy) dll, diisi oleh bidan.
MR.15 : Identifikasi Bayi
Berisi informasi tentang data sosial, cap ibu jari tangan kanan
ibu, cap telapak kaki kiri bayi, cap telapak kaki kanan bayi,
ditandatangani oleh bidan/perawat ruangan dan tanda tangan
ibu.
MR 16 : Nifas
Berisi tentang tanggal, pemeriksaan keadaan umum,
mammae/laktasi, uterus, lochea, vulva, pemeriksaan sebelum
pulang ibu dan anak, kontrasepsi, catatan, kesimpulan
terakhir. Diisi oleh bidan atau perawat ruangan.
MR 17 : Catatan Perawat
Lembaran ini berisi tentang seluruh kegiatan perawatan yang
dilakukan oleh perawat sesuai dengan instruksi dokter. Pada
lembaran ini perawat harus menulis nama dan tanda tangan.
MR 18 : Rekaman Askep Pengkajian Awal Keperawatan
Asuhan keperawatan berisi segala kegiatan perawat dalam
memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
MR 19 : Diagnosa dan Rencana Asuhan Keparawatan
Berisi tentang diagnosa keperawatan dan intervensi yang
dilakukan ke pasien.
MR 20 : Evaluasi Askep
Berisi tenatng masalah keperawatn, serta evaluasi harian
C. Proses Pengolahan Rekam Medis

1. Analisis
Yaitu suatu proses menganalisa berkas Rekam Medis pasien baik mutu maupun
jumlah/kelengkapannya.
Ada dua jenis analisis yaitu analisis kualitatif dan analisis kuantitatif.
a Analisis kualitatif disebut juga analisa mutu yaitu analisa yang ditujukan kepada
mutu dari setiap berkas Rekam Medis. Petugas akan menganalisa kualitas Rekam
Medis pasien sesuai dengan standar mutu yang ditetapkan. Mutu dalam pengisian
memang menjadi tanggung jawab para tenaga kesehatan, sebab merekalah yang
melaksanakan perekaman medis, hal ini juga dijelaskan dalam SK Menkes 749 a
dalam pasal 2 berbunyi :
“ Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat inap
wajib membuat Rekam Medis “
Selanjutnya dalam pasal 3 berbunyi :
“ Rekam Medis sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 dibuat oleh dokter dan
atau tenaga kesehatan lain yang memberi pelayanan langsung kepada
pasien “
Dalam pasal 4 berbunyi :
“ Rekam Medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah
pasien menerima pelayanan “
Sewaktu berkas Rekam Medis tiba di Rekam Medis (RM) maka petugas RM
yang menerimanya memeriksa apakah berkas Rekam Medis tersebut menerima
mutu perlengkapan berkas. Tugas ini disebut penganalisaan mutu (qualitative
analysis).
Apa yang dilakukan petugas RM dalam penganalisaan mutu ?

 Menitik balik (review) isi Rekam Medis yang mengandung unsur
ketidaktepatan ataupun bila ada penghapusan yang dapat menyebabkan Rekam
Medis menjadi akurat dan tidak lengkap.
Dengan adanya SK Menkes 749a setidaknya mutu Rekam Medis harus sesuai
dengan berbagai pasal yang ditetapkan seperti :
Pasal 5 berbunyi :
“ Setiap pencatatan kedalam Rekam Medis harus dibubuhi nama dan tanda
tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan “
Selanjutnya Pasal 6 berbunyi :
“ (1) Pembetulan kesalahan catatan dilakukan pada tulisan yang salah
dan diberi paraf oleh petugas yang bersangkutan.
(2) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. “
Apabila ada berkas Rekam Medis yang juga tidak memenuhi kebutuhan ketetapan
diatas maka petugas RM wajib meminta petugas kesehatan (medis/paramedis)
yang bersangkutan untuk melengkapinya. Petugas RM hanya boleh memasukkan
berkas Rekam Medis yang telah lengkap kedalam rak penjajaran.
Mengapa berkas Rekam Medis harus dianalis mutunya ?
(1) Agar Rekam Medis lengkap dan dapat digunakan bagi referensi pelayanan
kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan peraturan yang ada.
(2) Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu (quality assurance)
(3) Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit
(4) Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya perawatan
b Analisis Kuantitatif
Yaitu analisis yang ditujukan kepada jumlah lembaran-lembaran Rekam Medis
sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis, para
medis dan penunjang sesuai prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisis
setiap berkas yang diterima apakah lembaran Rekam Medis yang seharusnya ada
pada berkas seseorang pasien sudah ada atau belum. Ketidak lengkapan berkas
pasien dari lembaran tertentu agar segera menghubungi ke ruang rawat inap
dimana pasien dirawat. Analisis kuantitatif diperlukan oleh karena adanya desakan
untuk mengidentifikasi ada tidaknya sesuatu yang dihilangkan. Disamping itu juga
agar Rekam Medis lengkap dan dapat dipergunakan bagi referensi pelayanan
kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan peraturan yang ada.
2. Perakitan (Assembling)
a Assembling (Perakitan) Rekam Medis Rawat Inap
) Assembling (Perakitan) Rekam Medis Rawat Inap meliputi :
 Surat Pengantar
 Ringkasan Masuk dan Keluar
 Anamnese Dan Pemeriksaan Fisik
 Grafik Suhu Dan Nadi
 Perjalanan penyakit dan Instruksi Dokter
 Lembar Konsultasi
 Resume Medis Pasien Keluar
 Lembaran Hasil Pemeriksaan Laboratorium
 Lembar Hasil Pemeriksaan Radiologi
 Lembar Catatan Resep Dokter
 Catatan Perawat
 Laporan ASKEP
Untuk pasien bedah, THT, Mata, Bayi, Obgyn yang dilakukan tindakan akan
mendapat lembaran khusus yaitu :
 Persetujuan operasi /tindakan (informt consent)

 Laporan anastesi
 Laporan Operasi
 Catatan tindakan lain-lain
 Lembaran Identifikasi Bayi
3. Pengkodean (coding)
Coding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau
angka, menggunakan kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk
menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cedera, gejala dan faktor yang
mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia
menggunakan klasifikasi penyakit revisi 10 (Interntional Statistical Clasification Of
Deseasses and Health Problem revisi 10/ ICD 10). ICD 10 menggunakan kode
kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada
pelaksana yang menangani Rekam Medis tersebut yaitu :
a Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
b Tenaga Rekam Medis sebagai pemberi kode
c Tenaga kesehatan lainnya
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung
jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya harus
diagnosis yang ada dalam Rekam Medis diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan
arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga Rekam Medis sebagai seorang pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dan suatu diagnosis yang sudah ditetapkan tenaga medis. Oleh
karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding
ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis
tersebut. Setiap pasien selesai mendapatkan pelayanan baik rawat jalan maupun rawat
inap, maka dokter harus segera membuat diagnosis akhir. Kelancaran dan
kelengkapan pengisian Rekam Medis di unit rawat jalan dan di ruang rawat inap atas
kerjasama tenaga medis dan tenaga kesehatan lain yang ada di masing-masing unit
kerja tersebut.
4. Pengindeksan (indexing)
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat
kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi).
Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien.
Jenis indeks yang biasa dibuat :
a Indeks penyakit (diagnosis) dan operasi
Adalah suatu kartu katalog yang berisi kode penyakit dan kode operasi pasien
yang berobat di rumah sakit.
Informasi yang ada di dalam kartu ini adalah :
 Nomor kode
 Judul, bulan, tahun
 Nomor penderita
 Jenis kelamin
 Umur
Untuk indeks operasi ditambah :

Dokter bedah, dokter anestesi, hari pre operasi, post operasi, pasien
meninggal/keluar (sembuh atau cacat).
Untuk indeks penyakit ditambah :
Diagnosa lain, dokter lain, hari perawatan, meninggal/keluar (sembuh atau cacat).
Kegunaannya yaitu :
 Untuk mengambil Rekam Medis tertentu.
 Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan
rumah sakit.
 Menentukan Rekam Medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau
operasinya, sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.
 Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat, dan
lain-lain.
b Indeks dokter
Indeks dokter adalah satu kartu katalog yang berisi nama dokter yang memberikan
pelayanan medik pada pasien.
Kegunaannya yaitu :
 Untuk menilai pekerjaan dokter
 Bukti pengadilan
c Indeks kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian yaitu :
 Nama penderita
 Nama Rekam Medis
 Jenis kelamin
 Umur
 Kematian (kurang dari sejam post operasi)
 Dokter yang merawat
 Hari perawatan
 Wilayah
Kegunaan indeks kematian :
Statistik, menilai mutu pelayanan dasar, menambah dan meningkatkan
peralatan/tenaga.

5. Pelaporan Rumah Sakit
Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat
menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat. Secara garis besar jenis
pelaporan rumah sakit dapat dibedakan menjadi dua kelompok :
a. Laporan Intern Rumah Sakit
Laporan intern rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit. Jenis
laporan tersebut meliputi :
 Laporan Poli Umum
 Laporan Poli Bedah
 Laporan Poli THT
 Laporan Poli Interna
 Laporan Poli Gigi dan Mulut
 Laporan Poli Mata
 Laporan Poli Kulit dan Kelamin
 Laporan Poli Anak
 Laporan Poli Obstetri dan Gynecology
 Laporan Laboratorium
 Laporan Apotik
 Laporan BKIA
 Laporan ICU
 Laporan OK
 Laporan Fisioterapi
 Laporan Radiologi
 Laporan UGD
 Laporan Transfusi Darah
 Laporan KB
 Laporan KIA
 Laporan Imunisasi
 Sensus Harian
b. Pelaporan Ekstern Rumah Sakit
Laporan ekstern rumah sakit ditujukan kepada Departemen Kesehatan Dinas
Kesehatan Tk. I dan Departemen Kesehatan Dinas Kesehatan Tk.II. Pelaporan
ekstern rumah sakit dibuat sesuai dengan kebutuhan Departemen Kesehatan yang
meliputi :
 Data kegiatan rumah sakit (RL 1)
 Data keadaan morbiditas pasien rawat inap (RL 2a)
 Data keadaan morbiditas penyakit khusus pasien rawat
inap (RL 2a1)
 Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan (RL 2b)
 Data keadaan morbiditas penyakit khusus pasien rawat
jalan (RL 2b1)
 Data status imunisasi (RL 2c)
 Data individual morbiditas pasien rawat inap, terdiri dari :
- Pasien umum (RL 2.1)
- Pasien obstetri (RL 2.2)
- Pasien bayi baru lahir/lahir mati (RL 2.3)
 Data inventarisasi rumah sakit (RL 3)
 Data ketenagaan rumah sakit (RL 4)
 Data individual ketenagaan rumah sakit (RL 4a)
 Data peralatan medik rumah sakit (RL 5)
Periode Laporan
 Data kegiatan rumah sakit (RL 1)
Laporan ini dibuat setiap triwulan dan dilaporkan paling lambat tanggal 15
bulan keempat triwulan yang bersangkutan.
 Data keadaan morbiditas pasien rawat inap (RL 2a)
Dilaporkan setahun sekali paling lambat tanggal 15 Januari tahun berikutnya
sedangkan RL 2a.1 dilaporkan setiap bulan paling lambat tanggal 15 bulan
berikutnya.
 Data keadaan pasien rawat jalan (RL 2b)
Dilaporkan setahun sekali paling lambat tanggal 15 Januari tahun berikutnya
sedangkan RL 2b.1 dilaporkan setiap bulan paling lambat tanggal 15 bulan
berikutnya.
 Data status imunisasi (RL 2c)
Dibuat dan dilaporkan setiap bulan paling lambat tanggal 15 bulan berikutnya.
 Data individual morbiditas pasien rawat inap dibuat sistem sampling dari
tanggal 1 s/d 10 setiap bulan Pebruari, Mei, Agustus dan Nopember setiap

tahun dan hanya untuk keperluan Departemen Kesehatan RI, dilaporkan paling
lambat tanggal 25 bulan sampling.
 Data inventarisasi rumah sakit (RL 3)
Dilaporkan setahun sekali, paling lambat tanggal 15 Januari tahun berikutnya.
 Data ketenagaan rumah sakit (RL 4)
Dilaporkan setiap semester paling lambat tanggal 15 Juli untuk semester
pertama dan tanggal 15 Januari untuk semester kedua.
 Data individual ketenagaan rumah sakit (RL 4a)
Dilaporkan setahun sekali paling lambat tanggal 15 Januari tahun berikutnya.
 Data peralatan medik rumah sakit (RL 5)
Dilaporkan hanya setahun sekali dan dilaporkan paling lambat 15 Januari
tahun berikutnya.

BAB V
PETUNJUK PELAKSANAAN REKAM MEDIS
A. Petunjuk Pelaksanaan Pengkodean (coding)

Pendahuluan
Dalam rangka meningkatkan mutu informasi yang dihasilkan dari Rumah Sakit,
maka upaya pengkodean yang lebih teratur dan seragam perlu mendapat perhatian yang
lebih besar, karena pengkodean merupakan sumber dari data penyakit yang dikumpulkan.
Sejak tahun 1993 WHO menghapuskan negara anggotanya termasuk Indonesia
menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10 (ICD-10, Internasional Statistical
Clasification disease and Health Problem 10 Revisi). ICD-10 menggunakan kode
kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (Alpha Numeric).
Internasional Statistical Clasification of Disease an Related Health Problem (ICD-
10) berisi pedoman untuk merekam dan memberi kode penyakit, disertai dengan materi
baru yang berupa aspek praktis penggunaan klasifikasi. Materi tersebut disajikan dalam
buku yang terpisah untuk memudahkan penanganan bila diperlukan rujukan pada
klasifikasi (Buku Jilid I) dan cara penggunaannya. instruksi yang rinci dalam
menggunakan indeks alfabet dapat dijumpai pada buku jilid 3.
Tujuan
Coding dalam ICD-10 bertujuan untuk :
1. Menerjemahkan diagnosa penyakit dan masalah keshatan dari kata-kata menjadi kode
alfanumerik yang akan memudahkan penyimpanan / mendapatkan data kembali dan
analisa data.
2. Klasifikasi penyakit dan masalah kesehatan lain yang terdapat pada beberapa macam
rekaman tentang kesehatan dan rekaman vital.
3. menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang
mempengaruhi pasien.
Pengertian
ICD-10 (International Statistical clasifikation Disease and health Problem) adalah
kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health organisation) bertujuan untuk

menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang
mempengaruhi kesehatan, ICD-10 ini juga disebut koding.
Tata cara pelaksanaan

1. Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab
dokter/dokter gigi tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosa yang ada dalam Berkas
Rekam Medis diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada
buku ICD-10.
2. Petugas Rekam Medis sebagai seorang pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh dokter/dokter gigi
oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum coding
ditetapkan dikomunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis
tersebut.
3. Untuk lebih meningkatkan informasi dalam Rekam Medis harus membuat coding
sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
B. Petunjuk Pelaksanaan Sistem Penomoran Unit Number

Pendahuluan
Rekam Medis semua pasien disetiap instansi pelayanan kesehatan lebih banyak
menyimpan Berkas rekam Medisnya menurut nomor. Namun ada 3 cara penyimpanan
menurut nomor oleh DepKes Direktorat Jenderal Pelayanan Medik yaitu cara seri (serial
numbering System), cara unit (Unit Numbering System) dan cara seri unit (Serial Seri
Unit numbering System). Namun dilihat keuntungan dari ketiga cara tersebut, maka cara
unit (Unit Numbering System) lebih baik. Oleh karena itu, di Rumah Sakit Umum Daerah
I.A Moeis Samarinda sistem penomoran yang digunakan adalah cara unit.
Pengertian
Pemberian nomor kepada pasien dengan cara unit baik kepada pasien rawat jalan maupun
pasien rawat inap, dengan menggunakan satu nomor untuk satu orang selamanya untuk
kunjungan seterusnya. Agar dapat memudahkan petugas dalam menyimpan/menemukan
Berkas Rekam Medisnya dan untuk memudahkan dokter mengetahui riwayat penyakit
pasien tersebut.
Tujuan
Pemberian nomor dengan cara unit (Unit Numbering System) adalah pemberian satu
nomor kepada pasien, yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya.
Sehingga Rekam Medis penderita, baik rawat jalan maupun rawat inap hanya tersimpan
di dalam satu map di bawah satu nomor.
Pelaksanaan
1 Setiap orang yang akan berobat/dirawat di Rumah Sakit melakukan pendaftaran di
loket penerimaan pasien.
2 Apabila pasien belum pernah berobat di Rumah Sakit, maka petugas pendaftaran
pasien di loket memberikan satu Nomor Rekam Medis untuk digunakan seterusnya
selama pasien berkunjung di Rumah Sakit.
D. Juklak Penetapan Simbol / Tanda Khusus

Pendahuluan
Dalam rangka meningkatkan mutu informasi yang dihasilkan dari Rumah Sakit, maka
upaya penetapan symbol/tanda khusus yang seragam perlu mendapat perhatian yang lebih
besar, karena penetapan symbol/tanda khusus merupakan suatu bukti keseragaman
diagnosa dokter terhadap suatu penyakit.
Tujuan
Penetapan symbol/tanda khusus bertujuan untuk :
1. Menyeragamkan penulisan terhadap diagnosa dokter.
2. Memudahkan dalam pencarian suatu diagnosa bila diperlukan untuk
kepentingan pendidikan dan penelitian
3. Memudahkan petugas dalam pembacaan diagnosa dokter.
Pengertian
Penetapan symbol/tanda khusus adalah suatu ketetapan yang telah dibuat oleh komite
rekam medis mengenai symbol/tanda khusus terhadap diagnosa dan tindakan yang
dilakukan oleh dokter dan paramedis.

Tata cara pelaksanaan
1. Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab
dokter/dokter gigi tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosa yang ada dalam Berkas
Rekam Medis diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan penetapan symbol/tanda
khusus
2. Petugas Rekam Medis sebagai seorang pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh dokter/dokter gigi
karena itu untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding
ditetapkan dikomunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis
tersebut sesuai dengan symbol/tanda khusus yang telah ditetapkan.
3. Untuk lebih meningkatkan informasi dalam Rekam Medis harus membuat
symbol/tanda khusus.

BAB VI
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
A. Pertanggung Jawaban Terhadap Rekam Medis

Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan pengobatan
yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap, rawat jalan maupun pasien gawat
darurat. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan medik di rumah
sakit yang diberikan kepada pasien. Rekam Medis sangat penting dalam
mengemban mutu pelayanan medik yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf
mediknya. Rekam Medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena
berfaedah bagi pasien, dokter maupun rumah sakit.
1) Tanggung Jawab Dokter Yang Merawat

Tanggung jawab utama akan kelengkapan Rekam Medis terletak pada dokter yang
merawat. Dokter mengemban tanggung jawab terakhir akan kelengkapan dan kebenaran
isi Rekam Medis. Disamping itu untuk mencatat beberapa keterangan medik seperti
riwayat penyakit, pemeriksaan penyakit, pemeriksaan fisik dan ringkasan keluar (resume)
kemungkinan bisa didelegasikan pada Coasisten Asisten ahli dan dokter lainnya. Data
harus dipelajari kembali, dikoreksi dan ditandatangani juga oleh dokter yang merawat.
Ditinjau dari beberapa segi rekam medis sangat bernilai penting karena :
a. Pertama bagi pasien, untuk kepentingan penyakitnya dimasa sekarang maupun
dimasa yang akan datang.
b. Kedua dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi hukum (Medika
Legal). Bila mana Rekam Medis tidak lengkap dan tidak benar maka
kemungkinan akan merugikan bagi pasien, rumah sakit maupun dokter sendiri.
c. Ketiga dapat dipergunakan untuk meneliti medik maupun administratif. Personil
Rekam Medis hanya dapat mempergunakan data yang diberikan kepadanya.
Bilamana diagnosanya tidak benar dan tidak lengkap maka kode penyakitnya pun
tidak tepat, sehingga indeks penyakit mencerminkan kekurangan, hal ini berakibat

riset akan mengalami kesulitan. Oleh karena itu data statistik dan laporan hanya
dapat secermat informasi dasar yang benar.
2) Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis

Petugas Rekam Medis, membantu dokter yang merawat dalam mempelajari
kembali Rekam Medis. Analisa dari kelengkapan isi Rekam Medis dimaksudkan
untuk mencari hal-hal yang kurang dan masih diragukan, serta menjamin bahwa
Rekam Medis telah dilaksanakan sesuai dengan kebijaksanaan dan peraturan yang
ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit. penganalisaan ini harus dilaksanakan pada
keesokan harinya setelah pasien dipulangkan atau meninggal, sehingga data yang
kurang ataupun diragunakan bisa dibetulkan sebelum data pasien terlupakan.
Petugas Rekam Medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas Rekam
Medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya. Sehubungan
dengan ini petugas harus berpegang pada pedoman sebagai berikut :
a. Semua diagnosis ditulis dengan benar dan menggunakan huruf balok pada
lembaran masuk dan keluar. Simbol dan singkatan tidak boleh dipergunakan.
b. Dokter yang merawat pasien menulis nama dan tanda tangannya pada lembar
ringkasan masuk dan keluar pada saat pasien dinyatakan boleh pulang, dirujuk
atau meninggal dunia.
c. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan berisi semua
data dan penemuan baik yang positif maupun yang negatif.
d. Hasil laboratorium dan X-Ray dicatatat dan dicantumkan tanggalnya serta
ditandatangani oleh pemeriksa.
e. Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan pembedahan harus dicatat
dan dicantumkan tanggalnya serta ditandatangani oleh dokter.
f. Semua konsultasi yang dilaksanakan harus dicatat secara lengkap serta
ditandatangani oleh dokter.
g. Catatan perawat tentang observasi dan pengobatan yang diberikan harus lengkap
dan ditandatangani.
h. Lembar identifikasi bayi ditulis lengkap, ditandatangani serta diberi cap/stempel
kaki bayi.
i. Resume telah ditulis pada saat pasien pulang.
3) Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab dalam menyediakan fasilitas pada unit
Rekam Medis yang meliputi ruang, peralatan dan tenaga yang memadai. Dengan
demikian tenaga dibagian Rekam Medis dapat bekerja secara efektif, memeriksa
kembali, memuat indeks, penyimpanan dari semua sistem medis dalam waktu yang
relatif singkat. Ruang untuk unit Rekam Medis harus cukup nyaman sehingga
petugas dapat leluasa mengerjakan pekerjaannya.
4) Tanggung Jawab Staf Medik

Staf medik juga mempunyai peranan penting di rumah sakit. pengorganisasian
staf medik, tersebut secara langsung menentukan kualitas pelayanan kepada pasien.
Agar dapat melaksanakan tugasnya dengan tepat dan baik, Direktur rumah sakit
membuat peraturan-peraturan yang akan mengatur para anggota staf medik dan
membentuk komisi khusus yang diperlukan yang keanggotaannya diambil diantara
anggota-anggota staf medik.
B. Pemilikan Rekam Medis & Keberhasilan Rekam Medis
Penentuan pemilikan Rekam Medis terdapat dalam Permenkes
749a/Menkes/Per/XII/1989. secara hukum tidak ada bantahan terhadap pemilikan Rekam
Medis oleh rumah sakit.
Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk
Rekam Medis. Hal ini mengingat karena catatan yang terdapat dalam berkas Rekam
Medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti
rumah sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi Rekam Medis
juga menunjukkan baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan
kesehatan tersebut.
Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan
yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa
Rekam Medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin Pimpinan
dan dengan sepengetahuan kepala unit Rekam Medis yang peraturannya digariskan
oleh rumah sakit.
2. Petugas unit Rekam Medis antara lain
bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan berkas yang sewaktu-waktu dapat
dibutuhkan oleh pasien.
3. Petugas harus betul-betul menjaga agar
berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan
pencurian berkas atau pembocoran isi berkas Rekam Medis.
Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada
dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki mengenai
penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk
memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta
meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa rumah sakit senantiasa
wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.
Rekam Medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud / kepentingan
berdasarkan otoritas pemerintah / badan yang berwenang, yang secara hukum dapat
dipertanggung jawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka perihal
penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk
adalah bersifat administratif. Rumah sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang
terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas
Rekam Medis. Dalam hal ini rumah sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum
sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi pada orang yang
tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam Rekam Medis pasien.
Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk selama pasien dirawat dan sesudah ia
pulang.
KERAHASIAAN REKAM MEDIS

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari Rekam Medis
sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini akan ditemui banyak
pengecualian. Yang menjadi masalah disini adalah bagi siapa Rekam Medis itu
dirahasiakan. Informasi di dalam Rekam Medis bersifat rahasia karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari
pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari Rekam Medis ada dua kategori :
1 Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas Rekam Medis sebagai hasil
pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak
boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut
individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan
keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun kepada keluarganya oleh orang rumah
sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan
penyakit kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter pasien, pihak lain tidak
memiliki hak sama sekali.
2 Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.

Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, umur,
pekerjaan, dan lain-lain) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis.
Lazimnya informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas Rekam Medis
rawat jalan maupun rawat inap (ringkasan riwayat klinik ataupun ringkasan masuk dan
keluar).
Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung
nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang
tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas Rekam
Medis maupun petugas rumah sakit lainnya harus berhati-hati bahwa adakalanya identitas
pasien pun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien
tersebut adalah tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukan demi
ketenangan si pasien dan demi tertibnya sekuriti rumah sakit dari pihak-pihak yang
mungkin bermaksud mengganggu.
Sumber hukum bisa dijadikan acuan didalam masalah kerahasiaan suatu informasi
yang menyangku Rekam Medis pasien dapat dilihat pada peraturan pemerintah No. 10
tahun 1966 yaitu mengenai “ wajib simpan rahasia kedokteran “. Dengan adanya
peraturan pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi
mereka yang berhubungan dengan data Rekam Medis wajib memperhatikan ketentuan
tersebut.
c. Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent)

Setiap pasien yang datang ke rumah sakit harus mengikuti peraturan yang berlaku
pada rumah sakit tersebut. Bilamana pasien hanya datang untuk berobat jalan maka aspek
hukum yang diterimanya relatif lebih sederhana dari pada bilamana pasien itu harus
dirawat. Dari hubungan ini terlihat bahwa setiap pasien yang mendapat pelayanan
tersebut mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam
perwalian maka walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Di dalam rumah sakit hal mengenai keputusan pasien (wali) dapat dikemukakan
dengan dua cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan yang meliputi :
1 Persetujuan langsung, berarti pasien/wali segera menyetujui usulan pengobatan yang
ditawarkan pihak rumah sakit. persetujuan dalam bentuk lisan atau tulisan.
2 Persetujuan secara tidak langsung, tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan
darurat atau ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan diatas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus
dalam hal nama pasien/wali wajib dicantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah
dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan
akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan
istilah Informed Consent.
Penyakit kebidanan hanya diisikan pada kolom perempuan hanya diperlukan
bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu.
Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut
menjadi bukti yang sah bagi rumah sakit, pasien dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka sebaiknya
rumah sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada
tindakan khusus) yaitu :
1 Di saat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat
penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan
persetujuan disini adalah untuk pemberian persetujuan dalam pelaksanaan prosedur
diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.
2 Persetujuan khusus (Informed Consent) : Sebelum dilakukannya suatu tindakan medis
diluar prosedur pertama diatas, misalnya pembedahan.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukan
secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan
kepada pasien, tetapi diskusikan dan jelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga
pasien dapat berfikir dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan
kepada suami/istri pasien, apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau
reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam

kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak
mutlak untuk mengobati pasien.
Daftar Pustaka
Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, 1997, Pedoman
Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia, Jakarta.
Edna K Huffman, RRA 1999., Health Information Management, , APIKES Dharma Lanbaw,
Padang.
Dewan Pimpinan Daerah Perhimpunan Profesional Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan
(PORMIKI), 2004, Materi Pelatihan Manajemen Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan, Yogyakarta
Dewan Pimpinan Daerah Perhimpunan Profesional Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan
(PORMIKI) DIY, 2010, Materi Pelatihan Manajemen Rekam Medis dalam
Menunjang Akreditasi Rumah Sakit dan Penerapan INA-DRG’s, Yogyakarta.
Veronica Komalawati, SH, MH, DR, 2002, Peran Informed Consent dalam Transsaksi
Teraupetik, Citra Adi Bakti. Bandung
World Health Organization, 1994, International Statistical Of Disease and Related Problems
Tenth Revision, Geneva.


BPPRM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BPPRM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Samarinda, 30 Oktober 2010

dr. Hj. RINI RETNO SUKESI, M.Kes

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya penyelenggaraan Rekam Medis di

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 749a/Menkes/Per/XII/1989

Dr. Hj. Rini Retno Sukesi, M.Kes

A. SEJARAH REKAM MEDIS

Pedoman Rekam Medis 3

Pedoman Rekam Medis 4

Pedoman Rekam Medis 5

A. FALSAFAH REKAM MEDIS

Pedoman Rekam Medis 6

C. TUJUAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDIS

2. Kegunaan Rekam Medis

Pedoman Rekam Medis 7

Pedoman Rekam Medis 8

Pedoman Rekam Medis 9

A. STRUKTUR DAN BAGAN ORGANISASI REKAM MEDIS RSUD I.A MOEIS

Ka. BID.PENUNJANG MEDIK

Ka. SUB BID INFOKES

KEPALA UNIT REKAM MEDIK

PENERIMAAN PENGOLAHAN DATA PENERIMAAN

PEYIMPANAN & PEMINJAMAN PELAYANAN SKM &

Pedoman Rekam Medis LAPORAN & STATISTIK 10

Unit Rekam Medis terbagi atas :

Pedoman Rekam Medis 11

II. Uraian Tugas Sub Unit Pengolahan Data

Pedoman Rekam Medis 12

1. Memberikan kode berdasarkan ICD – X pada berkas RM yang telah

lebih spesifik yang ditandai dengan tanda asterik (*)

Ex : B37.3 †= candidiasis of vulva dan vagina (N77.1*). Ini artinya

Pedoman Rekam Medis 14

d) Uraian Tugas Urusan Penyimpanan dan Peminjaman Rekam Medis

1. Menerima status yang belum lengkap isian diagnosanya dari petugas

Peminjaman Dan Pengambilan Status Rawat Inap

2. Melayani permintaan isian Asuransi dari pasien atau keluarganya.

Pedoman Rekam Medis 17

2. Bagian Pencatatan & Pelaporan Rawat Inap

III. Uraian Tugas Sub Unit Penerimaan Pasien

1. Menerima Pasien datang berobat

Pedoman Rekam Medis 18

ALUR BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

Pedoman Rekam Medis 20

b) Uraian Tugas Urusan Penerimaan PasienUGD/Rawat Inap

FLOW CHART PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

Di Ruang perawatn Admin Kasir

ALUR DOKUMEN REKAM MEDIS

IV. Uraian Tugas Sub Unit Informasi

Pedoman Rekam Medis 24

B. KOMITE REKAM MEDIS

Tanggung jawab komite rekam medis Adalah kelompok kerja rekam

Pedoman Rekam Medis 25

Pedoman Rekam Medis 26

Pedoman Rekam Medis 27

PEMBENTUKAN ANGGOTA SUB KOMITE REKAM MEDIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH I.A MOEIS

Keempat : Membuat Rekomendasi setiap pemecahan masalah dibidang Rekam Medis

Pedoman Rekam Medis 28

PETIKAN : Surat Keputusan ini disampaikan untuk dilaksanakan kepada yang

RSUD I.A Moeis Samarinda

dr. Hj. Rini Retno Sukesi, M.Kes

Pedoman Rekam Medis 29

Susunan Anggota Sub. Komite Rekam Medis