BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

I. HASIL

1. Pengkajian Data Pada Ibu Hamil

K1 K2 K3 K4
DATA
NO (0-12 minggu) (13-28 minggu) (29-40 minggu) (28-40 minggu)
Tanggal 15 Oktober 2015 27 November 2015 November 2015
1 Data Subjektif
A. Identitas
Nama Ibu Ny. E Ny. E Ny. E Ny. E
Umur 27 tahun 27 tahun 27 tahun 27 tahun
Suku Jawa Jawa Jawa Jawa
Agama Islam Islam Islam Islam
Pendidikan SMA SMA SMA SMA
Pekerjaan Swasta Swasta Swasta Swasta
Nama Suami Tn. S Tn. S Tn. S Tn. S
Umur 25 tahun 25 tahun 25 tahun 25 tahun
Suku Jawa Jawa Jawa Jawa
Agama Islam Islam Islam Islam
Pemdidikan SMA SMA SMA SMA
Pekerjaan Swasta Swasta Swasta Swasta
Alamat Jl. Gusti Hamzah komp. Jl. Gusti Hamzah komp. Jl. Gusti Hamzah komp. Jl. Gusti Hamzah
Villa Arthalen Villa Arthalen Villa Arthalen komp. Villa Arthalen

99
 100

08xxxxxxxxxx 08xxxxxxxxxx 08xxxxxxxxxx 08xxxxxxxxxx

No. Telpon Demam, batuk, pilek 4 Ibu mengatakan sakit Ibu mengatakan
Keluhan Utama hari. pinggang perutnya mules dan
Mual, Muntah sakit pinggang

B. Riwayat Menstruasi
HPHT 29 Juni 2015 29 Juni 2015 29 Juni 2015 29 Juni 2015
Haid Teratur Teratur Teratur Teratur
Siklus 28 Hari 28 hari 28 hari 28 hari
Gerakan anak Belum ada ada ada ada
dirasakan

C. Riwayat Kehamilan,
Persalinan, dan Nifas GI P0 A0 H0 GI P0 A0 H0 G1 P0 A0 H0 G1 P0 A0 H0
yang lalu
Tgl/Tahun Partus
Tempat Partus - - -
Umur Hamil - - -
Jenis Persalinan - - -
Penolong Persalinan - - -
Penyulit - - -
BB/PB - - -
Jenis Kelamin
Keadaan Sekarang

D. Riwayat Hamil ini

Hamil Muda Mual
Hamil Tua -
 101

E. Riwayat Penyakit Yang Tidak pernah di rawat Tidak pernah di rawat Tidak pernah dirawat Tidak pernah dirawat
Lalu/Operasi dan operasi dan operasi dan operasi dan operasi

F. Riwayat Penyakit Tidak ada penyakit Tidak ada penyakit Tidak ada penyakit Tidak ada penyakit
Keluarga keturunan keturunan keturunan keturunan

G.Riwayat Ginekologi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

H.Riwayat Keluarga Tidak Pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah
Berencana

I. Imunisasi TT 2 kali 2 kali 2 kali 2 kali

J. Pola
makan/minum/eliminasi/
istirahat/psikososial
Pola Makan 2 kali/hari 3 kali/hari 3 kali/hari 2 kali/hari
Pola Minum 1.500 cc/hari 1.750 cc/hari 1.000 cc/hari 1000 cc/hari
Pola Eliminasi
BAK 6 kali/hari 6 kali/hari 6 kali/hari 5 kali/hari
BAB 1 kali/hari 1 kali/hari 1 kali/hari 1 kali/hari

Pola Istirahat
Tidur 8 jam/hari 8 jam/hari 6 jam/hari 7 jam/hari

K.Psikososial
Riwayat Perkawinan Kawin 1 kali Kawin 1 kali Kawin 1 kali Kawin 1 kali
 102

2 Data Objektif
A. Taksiran Persalinan 05 Desember 2015 13 Desember 2015
B. Pemeriksaan Umum
Berat Badan 108 kg 63 kg 63 kg 64 kg
Tinggi Badan 164 cm 165 cm 165 cm 165 cm
Tekanan Darah 100/80 mmHg 140/80 mmHg 140/80 mmHg 120/80 mmHg
Nadi 80 kali/menit 80 kali/menit 80 kali/menit 80 kali/menit
Suhu 36,5°C 36,4°C 36,4°C 36,5°C
Pernapasan 20 kali/menit 18 kali/menit 18 kali/menit 20 kali/menit

C. Pemeriksaan Fisik
Mata Konjungtiva tidak pucat Konjungtiva tidak pucat Konjungtiva pucat Konjungtiva pucat
Tidak ada Tidak ada
Leher pembengkakan pembengkakan Tidak ada Tidak ada
Mamae simetris, puting Mamae simetris, puting pembengkakan pembengkakan
Dada/Payudara susu menonjol susu menonjol Mamae asimetris, Mamae asimetris,
puting susu menonjol puting susu menonjol
Sistem Normal Normal Normal Normal
Paru/Jantung

D. Pemeriksaan
Khusus
1) Abdomen Terdapat linea nigra Terdapat linea nigra Terdapat linea nigra Terdapat linea nigra
Inspeksi Leopold I : TFU : Leopold I : TFU : 1 jari Leopold I : TFU : 3 jari Leopold I : TFU : 3
Palpasi Belum Teraba di atas pusat (24 cm), di bawah px (34 cm), jari di bawah px (34
Abdominal Leopold II : teraba bulat, lunak, teraba bulat, lunak, cm), teraba bulat,
Bagian Kanan : - tidak melenting tidak melenting lunak, tidak melenting
Bagian Kiri : - (bokong) (bokong) (bokong)
Leopold III : - Leopold II : Leopold II : Leopold II :
Leopold IV : - Bagian Kanan :Teraba Bagian Kanan :Teraba Bagian Kanan :Teraba
 103

keras, mendatar, keras, mendatar, keras, mendatar,

memanjang (punggung) memanjang (punggung) memanjang
Bagian Kiri : Teraba Bagian Kiri : Teraba (punggung)
tonjolan kecil, terdapat tonjolan kecil, terdapat Bagian Kiri : Teraba
rongga kosong rongga kosong tonjolan kecil,
(ekstremitas) (ekstremitas) terdapat rongga
Leopold III : Leopold III : kosong (ekstremitas)
Konvergen, teraba Konvergen, teraba Leopold III :
keras, bulat, melenting keras, bulat, melenting Divergen, teraba
(kepala) (kepala) keras, bulat, melenting
Leopold IV : - Leopold IV : - (kepala)
Leopold IV : 2/5
sudah masuk PAP
Auskultasi DJJ : 144 x/m, teratur DJJ : 148 x/m, teratur DJJ : 140 x/m, teratur DJJ : 144 x/m, teratur

Taksiran Berat - 2.015 gram 3.410 gram 3.410 gram

Janin (Mc.
Donald)

2) Ano Genital Tidak ada pengeluaran Tidak ada pengeluaran Tidak ada pengeluaran Tidak ada pengeluaran
Inspeksi pervaginam pervaginam pervaginam pervaginam

Inspekulo Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Portio : Tebal, lunak

Pemeriksaan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Ø 1 cm

Dalam

3) Ekstremitas
Oedema Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Varises Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
 104

Refleks Positif Positif Positif Positif

E. Pemeriksaan
Penunjang
Darah Hb - - 10 gr/dL 10 gr/dL
3 Analisa GIIP0A1M1 Hamil GIIPIA0M0 Hamil 24 GIIPIA0M0 Hamil 36 GIIPIA0M0 Hamil 38
11minggu 4 hari minggu 2 hari minggu 6 hari dengan minggu 5 hari dengan
Janin Tunggal Hidup Janin Tunggal Hidup Anemia Ringan Anemia Ringan
Janin Tunggal Hidup Janin Tunggal Hidup
4 Penatalaksanaan 1. Memberitahu 1. Memberitahu 1. Memberitahu 1. Memberitahu
kepada ibu tentang kepada ibu tentang kepada ibu tentang kepada ibu tentang
hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan
2. Memberitahukan 2. Memberitahukan 2. Memberitahukan 2. Memberitahukan
kepada ibu tentang kepada ibu tentang kepada ibu tentang kepada ibu tentang
usia kehamilan usia kehamilan usia kehamilan usia kehamilan
3. Menjelaskan kepada 3. Menjelaskan kepada 3. Menjelaskan kepada 3. Menjelaskan
ibu tentang tanda- ibu tentang tanda- ibu tentang tanda- kepada ibu tentang
tanda bahaya tanda bahaya tanda bahaya tanda-tanda
kehamilan kehamilan kehamilan persalinan
4. Menganjurkan 4. Menganjurkan 4. Menjelaskan kepada 4. Menganjurkan
kepada ibu untuk kepada ibu untuk ibu tentang kepada ibu untuk
makan-makanan makan-makanan persiapan persalinan berjalan-jalan kecil
yang bergizi dan yang bergizi dan (BAKSOKUDA) untuk penurunan
berserat berserat 5. Menjelaskan kepada kepala
5. Menjelaskan kepada 5. Memberikan ibu ibu tentang tanda- 5. Menganjurkan
ibu untuk tablet Fe 1x1 untuk tanda persalinan kepada ibu untuk
mengurangi mengatasi anemia 6. Menganjurkan memilih tempat
aktivitas yang berat ibu kepada ibu untuk bersalin
6. Menganjurkan 6. Menganjurkan berjalan-jalan kecil
kepada ibu untuk kepada ibu untuk untuk penurunan
 105

istirahatyang cukup melakukan kepala

7. Menganjurkan kunjungan ulang 2 7. Memberikan ibu
kepada ibu untuk minggu kemudian tablet Fe 1x1 untuk
melakukan mengatasi anemia
kunjungan ulang 2 ibu
minggu kemudian 8. Menganjurkan
kepada ibu untuk
melakukan
kunjungan ulang 2
minggu kemudian

2. Pengkajian Data Persalinan

N Data Kala I Kala II Kala III Kala IV

O
Tanggal/Jam 25-11-2015 26-11-2015 26-11-2015 26-11-2015
22.00-05.00 WIB 05.40-06.00 WIB 06.00-06.05 WIB 06.05-08.05 WIB
Subjektif
1. Anamnesis umum
Nama Ibu Ny. E Ny. E Ny. E Ny. E
Umur 27 tahun 27 tahun 27 tahun 27 tahun
Suku Jawa Jawa Jawa Jawa
Agama Islam Islam Islam Islam
Pendidikan SMA SMA SMA SMA
Pekerjaan Swasta Swasta Swasta Swasta

Nama Suami Tn. S Tn. S Tn. S Tn. S

 106

Umur 25 tahun 25 tahun 25 tahun 25 tahun

Suku Jawa Jawa Jawa Jawa
Agama Islam Islam Islam Islam
Pendidikan SMA SMA SMA SMA
Pekerjaan Swasta Swasta Swasta Swasta
Alamat Jl. Gusti Hamzah komp. Jl. Gusti Hamzah komp. Jl. Gusti Hamzah komp. Jl. Gusti Hamzah
Villa Arthalen Villa Arthalen Villa Arthalen komp. Villa Arthalen
No. Telp 08xxxxxxxxxx 08xxxxxxxxxx 08xxxxxxxxxx 08xxxxxxxxxx

A. Riwayat GI P0 A0 HI GI P0 A0 HI GI P0 A0 HI GI P0 A0 HI
Obstetrik - - - -

B. Riwayat
kehamilan
sekarang
Haid Teratur Teratur Teratur Teratur
Siklus 30 Hari 30 hari 30 hari 30 hari
His mulai Sejak tanggal 23-11-2015
jam 09.00 wib
Darah lendir Sejak tanggal 23-11-2015
jam 11.00 wib
Ketuban Belum pecah

2. Anamnesa
Khusus
Keluhan Ibu mengatakan perutnya
 107

Utama mules dan ada rasa ingin

meneran

Riwayat Ibu datang ke BPM pada

perjalanan tanggal 25-11-2015
penyakit dengan keluhan perut
mules dan nyeri pinggang.

Ibu mengatakan perutnya Ibu mengatakan merasa Ibu mengatakan nyeri

mules semakin kuat dan senang atas kelahiran pada jalan lahir
sering, ada rasa ingin anaknya
meneran

Objektif
A. Status Presen
 108

Berat Badan 66 kg
Tinggi Badan 165 cm
KU Baik Baik Baik Baik
Kesadaran Composmentis Composmentis Composmentis Composmentis
Gizi Normal
Payudara Normal
Jantung Bunyi jantung normal
Paru-paru Normal
Tekanan Darah 120/70 mmHG 120/70 mmHG 110/70 mmHG 110/70 mmHG
Nadi 80 kali/menit 82 kali/menit 80 kali/menit 80 kali/menit
Pernafasan 20 kali/menit 20 kali/menit 20 kali/menit 18 kali/menit
Hati/limfe Baik
Edema Tidak ada
Varises Tidak ada
Reflex +
Laboratorium -
HB -
Leukosit -
Urine -
B. Status Obstetri
Pemeriksaan Tanggal 25-11-2015 Kontraksi uterus baik, Kandung kemih tidak
Luar kandung kemih tidak penuh, pengeluaran
penuh pervaginam ±250 cc

Leopold I TFU : 3 jari di bawah px TFU : Tepat pusat, tidak TFU : 1 jari di bawah
(34 cm), teraba bokong ada janin kedua pusat
Leopold II PU-KA

Leopold III Divergen, teraba kepala

 109

Leopold IV 2/5 bagian kepala sudah

masuk PAP
DJJ 142 kali/menit, teratur 140 kali/menit, teratur

HIS 2x/10 menit, lamanya 35 4x/10 menit, lamanya 40

detik, inadekuat detik, adekuat
TBBJ 3.565 gram

Lingkaran Bandle Negatif

Tanda Osborn Negatif
Pemeriksaan Tanggal 25-11-2015 Tanggal 26-11-2015 jam
Dalam 05.40 wib
Portio Konsistensi : Tebal, lunak Tidak teraba
Posisi : Anterior
Pendataran : 50 %
Pembukaan : 2 cm 100%
Pembukaan : 10 cm,
lengkap
Ketuban Positif(+) Negatif (-)
Terbawah UUK Kiri Depan Kepala
Penurunan H I-II H III+
Pemeriksaan Arkus Pubis : >90°
panggul Kesan Panggul : Luas
Analisa GII PI A0 M0 Hamil 38 GII PI A0 M0 Hamil 38 Partus Kala III Partus Kala IV
minggu 6 hari Inpartu Kala minggu 6 hari Inpartu
I Fase Laten Kala II
Janin Tunggal Hidup Janin Tunggal Hidup
Penatalaksanaan 1. Menginformasikan 1. Menginformasikan 1. Menginformasikan hasil 1. Menginformasikan
hasil pemeriksaan dan hasil pemeriksaan dan pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
tindakan kepada ibu tindakan kepada ibu tindakan kepada ibu (ibu dan tindakan
 110

(ibu mengerti) (ibu mengerti) mengerti) kepada ibu (ibu

2. Memberikan KIE 2. Mengecek kembali 2. Memberikan oksitosin mengerti)
mengenai tehnik alat partus 10 IU secara IM (ibu 2. Membersihkan dan
relaksasi (ibu 3. Menganjurkan ibu bersedia) merapikan ibu
memahami) untuk memilih posisi 3. Melakukan peregangan 3. Mengobservasi
3. Mengobservasi TTV, yang nyaman (ibu tali pusat terkendali TFU, TTV,
DJJ, HIS setiap 1 jam memilih posisi (Plasenta lahir Kontraksi uterus,
(ibu bersedia) setengah duduk) spontan,lengkap, pukul kandung kemih, dan
4. Menganjurkan kepada 4. Melakukan pimpinan 06.05 wib, warna merah perdarahan. (hasil
ibu untuk buang air meneran segar, kelainan (-) ) terlampir dalam
kecil (ibu mengerti) 5. Melakukan 4. Memeriksa laserasi partograf)
5. Menganjurkan kepada pertolongan persalinan jalan lahir (tidak ada 4. Memberikan KIE
ibu untuk berjalan agar normal secara APN luka jalan lahir) mengenai tanda
pembukaan lebih cepat (Partus spontan, bayi bahaya masa nifas,
(ibu mengerti) menangis kuat, pukul perawatan tali
06.00 wib, jenis pusat. (ibu
kelamin laki-laki, mengerti)
A/S : 9/10, BB/PB :
3200 gram/47 cm,
LK/LD/LL :
32/31/11cm, anus (+),
kelainan (-).
6. Melakukan IMD
3. Kunjungan Masa Nifas

K1 K2 K3
DATA
2 jam 8 jam 4 hari
NO
Tanggal Pengkajian 26 November 2015 26 November 2015 30 November 2015
Tanggal Partus 26 November 2015 26 November 2015 26 November 2015
1 Data Subjektif
 111

L. Identitas
Nama Ibu Ny. D
Umur 27 tahun
Suku Melayu
Agama Islam
Pendidikan SMA
Pekerjaan IRT
Nama Suami Tn. I
Umur 27 tahun
Suku Melayu
Agama Islam
Pemdidikan SMA
Pekerjaan Swasta
Alamat Jl. Purnama I, Gg.
Purnama Indah 2 No. 6

No. Telpon 08xxxxxxxxxx

Kel : Tidak ada Kel : Tidak ada Kel : Tidak ada

1. Riwayat Obstetri PII A0 HII

Penolong Persalinan Bidan
Jenis Persalinan Spontan
Masalah selama Tidak ada
persalinan
Masalah nifas yang lalu Tidak ada
Riwayat Menyusui -

2. Riwayat Penyakit Yang Tidak pernah di rawat

Lalu/Operasi dan operasi
 112

3. Riwayat Penyakit Tidak ada

Keluarga

4. Keadaan Sosial - Mendapat dukungan

Ekonomi dari keluarga

Kepercayaan Adat Tidak ada

Istiadat

5. Pola
makan/minum/eliminasi/
istirahat/psikososial
Pola Makan 2 kali/hari 3 kali/hari 2 kali/hari
Pola Minum 1000cc/hari 1.000 cc/hari 1.500 cc/hari
Pola Eliminasi BAK : 6 kali/hari BAK : 5 kali/hari BAK : 5 kali/hari
BAB : 1 kali/hari BAB : 1 kali/hari BAB : 1 kali/hari
Pola Istirahat Tidur : 5 jam/hari Tidur : 6 jam/hari Tidur : 6 jam/hari

2. Data Objektif
A. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum Baik Baik Baik
Berat Badan 65 kg 64 kg 63 kg
Tinggi Badan 165 cm 165 cm 165 cm
Tekanan Darah 120/80 mmHg 120/80 mmHg 110/70 mmHg
Nadi 82 kali/menit 82 kali/menit 80 kali/menit
Suhu 36,5°C 36,7°C 36,5°C
Pernapasan 20 kali/menit 20 kali/menit 20 kali/menit

B. Pemeriksaan Fisik
 113

Mata Konjungtiva tidak Konjungtiva tidak pucat, Konjungtiva tidak pucat

pucat, dan sklera putih dan sklera putih dan sklera putih
Dada/Payudara Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Perut TFU : 2 jari di bawah TFU : 3 jari di bawah TFU : Tidak teraba
pusat pusat
Kontraksi Uterus Baik Baik Baik
Kandung Kemih Tidak penuh Tidak penuh Tidak penuh

Vulva/Perineum
Pengeluaran Lokhea Lokhea Rubra Lokhea Rubra Lokhea Sanguilenta

Luka Perineum -

Ekstremitas Tungkai simetris,

refleks (+)
C. Pemeriksaan
Penunjang
Darah Hb -
3 Analisa PIIA0M0 Post Partum 2 PIIA0MO Post Partum 8 PIIA0M0 Post Partum 4
jam jam hari
4 Penatalaksanaan 1. Memberitahu 1. Memberitahu kepada 1. Memberitahu kepada
kepada ibu tentang ibu tentang hasil ibu tentang hasil
hasil pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
2. Menganjurkan 2. Menjelaskan kepada 2. Menjelaslan kepada
kepada ibu untuk ibu tentang tanda ibu tentang kebutuhan
massage (ibu bahaya pada masa nutrisi ibu nifas(pola
bersedia) nifas seperti : makan yang teratur
3. Menjelaskan kepada - Pendarahan lewat seperti gizi seimbang
ibu tentang jalan lahir seperti nasi lauk,
 114

kebutuhan pada ibu - Keluar cairan yang sayur-sayuran dan

nifas (ibu mengerti) berbau buah-buahan (ibu
4. Menganjurkan - Bengkak di wajah mengerti)
kepada ibu untuk tangan dan kaki 3. Menjelaskan kepada
memberikan ASI Atau sakit kepala, dan ibu tentang
sesering mungkin kejang –kejang ketidaknyamanan
(ibu bersedia) - Demam lebih dari 2 pada masa nifas
5. Menganjurkan hari seperti rasa mules
kepada ibu untuk - Payudara bengkak yang masih di alami
menjaga kebersihan merah di sertai rasa ibu, bahwa itu adalah
diri terutama sakit hal yang wajar (ibu
genitalia dan 3. Menganjurkan ibu mengerti)
perinium (ibu untuk memberikan asi 4. Menjelaskan kepada
mengerti) eksklusif pada ibu tentang personal
bayinya hingga 6 hygine seperti mandi
bulan ( ibu mengerti ) 2x/hari , mengganti
pembalut sesering
mungkin menjaga
kebersihan organ
intim (ibu mengerti)
5. Menganjurkan ibu
untuk memberikan asi
eksklusif di berika
pada bayinya sampai
6 bulan( ibu bersedia)
6. Menjelaskan ibu
tanda bahaya pada
masa nifas (ibu
mengerti)
 115

4. Bayi Baru Lahir

N Data K1 K2 K3 K4
O ( 1 jam ) ( 6 jam ) ( 1 minggu ) ( 4 minggu)
Tanggal 26-11-2015 26-11-2015 03-12-2015 03-01-2016
Subjektif
1. Biodata
Nama Bayi By. M
 116

Tanggal Lahir 26-11-2015

Jenis Kelamin Laki-laki
Anak ke 2
Umur 1 jam

Nama Ibu Ny. D

Umur 27 tahun
Kebangsaan Indonesia
Agama Islam
Pendidikan SMA
Pekerjaan IRT

Nama Suami Tn. I

Umur 27 tahun
Kebangsaan Indonesia
Agama Islam
Pendidikan SMA
Pekerjaan Swasta
Alamat Jl. Purnama 1 Gg.
Purnama Indah 2, No. 6
Objektif
Bayi lahir tanggal 26-11-2015
Ditolong oleh Bidan
Tempat Bersalin BPM
Keadaan Umum Baik Baik Baik Baik
Suhu 36,4°C 36,5°C 36,3°C 36,3°C
Nadi 138 x/m 140 x/m 135 x/m 135 x/m
Pernafasan 132 x/m 138 x/m 136 x/m 130 x/m

Pemeriksaan Fisik
 117

Kulit Warna merah muda Warna merah muda Warna merah muda Warna merah muda

THT Simetris, tidak ada Simetris, tidak ada Simetris, tidak ada Simetris, tidak ada
pengeluaran cairan pengeluaran cairan pengeluaran cairan pengeluaran cairan
abnormal, tidak ada abnormal, tidak ada abnormal, tidak ada abnormal, tidak ada
pernafasan cuping pernafasan cuping pernafasan cuping pernafasan cuping hidung
hidung hidung hidung Tidak ada
Leher Tidak ada Tidak ada pembengkakan, tidak ada
pembengkakan, tidak ada pembengkakan, tidak ada Tidak ada trauma
Dada trauma trauma pembengkakan, tidak ada
trauma Tidak ada bunyi
Paru-paru Tidak ada bunyi Tidak ada bunyi Tidak ada bunyi wheezing dan stridor
wheezing dan stridor wheezing dan stridor wheezing dan stridor Bunyi jantung normal
Jantung Bunyi jantung normal Bunyi jantung normal Bunyi jantung normal
Tidak ada asites, tidak
Abdomen Tidak ada asites, tidak Tidak ada asites, tidak Tidak ada asites, tidak terdapat omfalokel, tidak
terdapat omfalokel, tidak terdapat omfalokel, tidak terdapat omfalokel, tidak kembung, tidak terdapat
kembung, tidak terdapat kembung, tidak terdapat kembung, tidak terdapat perdarahan tali pusat
perdarahan tali pusat perdarahan tali pusat perdarahan tali pusat Laki-laki, penis 2-3 cm,
Genetalia Laki-laki, penis 2-3 cm, Laki-laki, penis 2-3 cm, Laki-laki, penis 2-3 cm, ada lubang uretra, kedua
ada lubang uretra, kedua ada lubang uretra, kedua ada lubang uretra, kedua testis sudah turun, tidak
testis sudah turun, tidak testis sudah turun, tidak testis sudah turun, tidak terdapat fimosis dan
terdapat fimosis dan terdapat fimosis dan terdapat fimosis dan hipospadia
hipospadia hipospadia hipospadia Ada
Anus Ada Ada Ada
Ada
Ekstremitas Ada Ada Ada
Atas dan Bawah
Ada
Reflex Hisap Ada Ada Ada
 118

Ada
Pengeluaran Ada Ada Ada
Kemih Ada

Pengeluaran Ada Ada Ada

Mekonium
Tidak dilakukan
Pemeriksaan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Laboratorium

Pengukuran
Antropometri 4000 gram
Berat Badan 3200 gram 3200 gram 3400 gram 52 cm
Panjang Badan 47 cm 48 cm 49 cm 35 cm
Lingkar Kepala 33 cm 33 cm 34 cm 34 cm
Lingkar Dada 32 cm 32 cm 33 cm 13 cm
LILA 11 cm 11 cm 12 cm
Analisa Neonatus cukup bulan, Neonatus cukup bulan, Neonatus cukup bulan, Neonatus cukup bulan,
normal usia 1 jam normal usia 6 jam normal usia 1 minggu normal usia 4 minggu
Penatalaksanaan 1. Memberitahukan 1. Memberitahukan 1. Memberitahukan 1. Memberitahukan
kepada ibu tentang kepada ibu tentang kepada ibu tentang kepada ibu tentang
hasil pemeriksaan dan hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan
asuhan yang dan asuhan yang dan asuhan yang dan asuhan yang
diberikan (ibu diberikan (ibu diberikan (ibu diberikan (ibu
mengerti) mengerti) mengerti) mengerti)
2. Menjaga kehangatan 2.
bayi dengan
memakaikan baju dan
mendekatkan bayi
pada ibunya
 119

3. Menganjurkan ibu
untuk memberikan
ASI sesering mungkin
dan memberikan ASI
Eksklusif sampai bayi
umur 6 bulan hingga
2 tahun
4. Memberikan
profilaksis 2 tetes
pada kedua mata bayi
5. Memberikan vit.K 0,5
cc secara IM pada
paha kiri bayi
6. Mengobservasi
TTVdan tangisan bayi
tiap 4 jam

5. Pengkajian Tumbuh Kembang dan Imunisasi Bayi

N Data BCG/Polio 1 DPT/HB 1/Polio 2 DPT/HB 2/Polio 3 DPT/HB 3/Polio 4 Campak

O Tanggal
 120

Subjektif
1. Identittas
Nama Bayi By. M
Umur 1 bulan 5 hari
Lahir normal atau tidak Normal
Tanggal/jam lahir 26-11-2015 / 06.00
WIB
Jenis Kelamin Laki-laki

Nama Ibu Ny. D

Umur 27 tahun
Suku Melayu
Agama Islam
Pendidikan SMA
Pekerjaan IRT

Nama Ayah Tn. I

Umur 27 tahun
Suku Melayu
Agama Islam
Pendidikan SMA
Pekerjaan Swasta
Alamat Jl. Purnama 1 Gg.
Purnama Indah 2 No.
6
No. Telp 0899928xxxx

2. Keluhan Utama Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
3. Riwayat Neonatal
Lumpuh Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
 121

Kejang Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Perdarahan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Lain-lain Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

4. Penyakit yang pernah

diderita
Jenis Penyakit Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Umur saat sakit Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Lain-lain Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

5. Riwayat Imunisasi HB0 diberikan HB0 diberikan tanggal HB0 diberikan HB0 diberikan HB0 diberikan tanggal
tanggal 26-11-2015 26-11-2015, BCG dan tanggal 26-11-2015, tanggal 26-11-2015, 26-11-2015, BCG dan
Polio 1 diberikan BCG dan Polio BCG dan Polio Polio diberikan tanggal ,
tanggal diberikan tanggal , diberikan tanggal , DPT/HB 1 dan Polio 2
DPT/HB 1 dan DPT/HB 1 dan Polio diberikan tanggal ,
Polio 2 diberikan 2 diberikan tanggal , DPT/HB 2 dan Polio 3
tanggal DPT/HB 2 dan Polio diberikan tanggal ,
3 diberikan tanggal DPT/HB 3 dan Polio 4
diberikan tanggal
6. Riwayat Penyakit Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Keluarga Tidak ada
7. Latar Belakang Sosial Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Budaya Tidak ada
Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran Composmentis Composmentis Composmentis Composmentis Composmentis
Berat Badan 4000 gram 4900 gram 5100 gram 6000 gram 8300 gram
Tinggi Badan 52 cm 58 cm 63 cm 67 cm 72 cm
Suhu 36,5°C 36,5°C 36,7°C 36,4°C 36,2°C
Nadi 138 x/m 142 x/m 138 x/m 140 x/m 142 x/m
 122

Pernafasan 46 x/m 48 x/m 50 x/m 52 x/m 50 x/m

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Ubun-ubun besar Sudah bersatu
Lingkar kepala 33 cm
b. Mata Simetris, tidak ada
kelainan
c. Telinga Simetris, tidak ada
pengeluaran cairan
abnormal
d. Mulut
Lidah Bersih
Tenggorokan Tidak ada
pembengkakan
Gigi Belum ada
Lain-lain Tidak ada
e. Leher
Kelenjar Jugularis Tidak ada
pembengkakan
Kelenjar Tidak ada
Submandibula pembengkakan
f. Ketiak Tidak ada
Kelenjar Aksila pembengkakan

g. Turgor Kulit Baik

h. Thoraks Pernafasan baik,
bentuk simetris
i. Abdomen Tidak asites dan tidak
kembung
 123

j. Ekstremitas Atas Bergerak aktif

k. Ekstremitas Bawah Bergerak aktif
l. Kelenjar Tidak ada
Diselangkang pembengkakan
m. Bentuk Punggung Normal
n. Genetalia Tidak ada kelainan
o. Anus Tidak ada kelainan
Antropometri
Lingkar Kepala 33 cm
Lingkar Dada 32 cm

3. Pemeriksaan
Penunjang
a. Pemeriksaan Tidak dilakukan
Laboratorium
b. Pemeriksaan Tidak ada
Penunjang Lainnya

4. Pemeriksaan Tumbuh Tidak dilakukan

Kembang Bayi

Analisa Bayi Umur 1 bulan 5 Bayi Umur 2 bulan 3 Bayi Umur 3 bulan Bayi Umur 4 bulan Bayi Umur 9 bulan 10
hari dengan Imunisasi hari dengan Imunisasi 10 hari dengan 15 hari dengan hari dengan Imunisasi
BCG dan Polio 1 DPT/HB 1 dan Polio 2 Imunisasi DPT/HB Imunisasi DPT/HB 3 Campak
2 dan Polio 3 dan Polio 4
Penatalaksanaan 1. Memberitahukan 1. Memberitahukan 1. Memberitahuka 1. Memberitahukan 1. Memberitahukan
kepada ibu tentang kepada ibu tentang n kepada ibu kepada ibu kepada ibu tentang
hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan tentang hasil tentang hasil hasil pemeriksaan dan
dan asuhan yang dan asuhan yang pemeriksaan pemeriksaan dan asuhan yang diberikan
diberikan (ibu diberikan (ibu dan asuhan asuhan yang (ibu mengerti)
 124

mengerti) mengerti) yang diberikan diberikan (ibu 2. Menjelaskan manfaat

2. Menjelaskan 2. Menjelaskan manfaat (ibu mengerti) mengerti) imunisasi :
manfaat imunisasi : 2. Menjelaskan 2. Menjelaskan Campak : untuk
imunisasi : DPT/HB : untuk manfaat manfaat mencegah radang
BCG : untuk mencegah penyakit imunisasi : imunisasi : otak, radang paru, dan
mencegah TBC Difteri, Pertusis, dan DPT/HB : untuk DPT/HB : untuk kebutaan
Polio : untuk Tetanus mencegah mencegah 3. Menjelaskan efek
mencegah lumpuh Polio : untuk penyakit Difteri, penyakit Difteri, samping dari
layu mencegah lumpuh Pertusis, dan Pertusis, dan imunisasi BCG dan
3. Menjelaskan efek layu Tetanus Tetanus Polio
samping dari 3. Menjelaskan efek Polio : untuk Polio : untuk 4. Menyuntikkan vaksin
imunisasi BCG samping dari mencegah mencegah Campak di lengan kiri
dan Polio imunisasi DPT/HB lumpuh layu lumpuh layu 3 jari di bawah tulang
4. Memberikan 2 dan Polio 3. Menjelaskan 3. Menjelaskan efek akromium secara SC
tetes polio secara 4. Memberikan 2 tetes efek samping samping dari sebanyak 0,5 cc
oral dan polio secara oral dan dari imunisasi imunisasi 5. Menganjurkan kepada
menyuntikkan menyuntikkan DPT/HB dan DPT/HB dan ibu untuk membawa
vaksin BCG di vaksin DPT/HB di Polio Polio anaknya saat berusia
lengan kanan paha kanan secara 4. Memberikan 2 4. Memberikan 2 18 bulan untuk
secara IM IM sebanyak 0,5 cc tetes polio tetes polio secara mendapatkan
sebanyak 0,05 cc 5. Menganjurkan secara oral dan oral dan imunisasi tambahan
5. Menganjurkan kunjungan ulang 1 menyuntikkan menyuntikkan (pentabio booster)
kunjungan ulang 1 bulan kemudian vaksin DPT/HB vaksin DPT/HB 6. Mendokumentasikan
bulan kemudian untuk imunisasi di paha kiri di paha kanan asuhan dalam bentuk
untuk imunisasi DPT/HB 2 dan Polio secara IM secara IM SOAP
DPT/HB 1 dan 3 sebanyak 0,5 cc sebanyak 0,5 cc
Polio 2 6. Mendokumentasikan 5. Menganjurkan 5. Menganjurkan
6. Mendokumentasik asuhan dalam bentuk kunjungan ulang kunjungan ulang
an asuhan dalam SOAP 1 bulan 1 bulan
bentuk SOAP kemudian untuk kemudian untuk
 125

imunisasi imunisasi
DPT/HB 3 dan Campak
Polio 4 6. Mendokumentasi
6. Mendokumentas kan asuhan
ikan asuhan dalam bentuk
dalam bentuk SOAP
SOAP

8. KB

NO Data K1 K2 K3
Tanggal 05-01-2016 30-03-2016 22-06-2016
Subjektif
 126

1. Identittas
Nama Ibu Ny. D
Umur 27 tahun
Agama Islam
Pendidikan SMA
Pekerjaan IRT

Nama Suami Tn. I

Umur 27 tahun
Agama Islam
Pendidikan SMA
Pekerjaan Swasta
Alamat Jl. Purnama 1 Gg. Purnama
Indah 2 No. 6
2. Alasan kunjungan Ingin ber KB Ingin ber KB Ingin ber KB
3. Keluhan Utama Tidak ada Tidak ada Tidak ada
4. Riwayat Pernikahan
Usia Nikah Pertama 12 tahun
Pernikahan ke 1
Lamanya 10 tahun

5. Riwayat KB KB suntik 1 bulan, lama 2

tahun
6. Riwayat Menstruasi
HPHT 01-01-2016
Siklus/lamanya 30 hari / 5 hari
Banyaknya Biasa
Dismenorhea Tidak
Flour Albus Tidak
 127

7. Riwayat Kesehatan Klien Tidak ada riwayat penyakit

dan tidak sedang sakit
8. Riwayat Obstetri PII A0 M0
9. Riwayat Ginekologi Tidak ada
10. Riwayat Psikososial Keluarga mendukung
Objektif
a. Pemeriksaan Umum
KU Baik Baik Baik
Kesadaran Composmentis Composmentis Composmentis
BB 63 kg 65 kg 65 kg
TB 165 cm 165 cm 165 cm
TD 120/70 mmHg 130/80 mmHg 120/80 mmHg
Nadi 80 kali/menit 82 kali/menit 82 kali/menit

b. Pemeriksaan Khusus
Muka Tidak Oedema Tidak Oedema Tidak Oedema
Payudara Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Abdomen Keadaan Normal Keadaan Normal Keadaan Normal
Analisa PII A0 M0 Akseptor KB PII A0 M0 Akseptor KB PII A0 M0 Akseptor KB
Suntik 3 bulan Suntik 3 bulan Suntik 3 bulan
Penatalaksanaan 1. Menjelaskan hasil 1. Menjelaskan hasil 1. Menjelaskan hasil
pemeriksaan dan pemeriksaan dan asuhan pemeriksaan dan asuhan
asuhan yang diberikan yang diberikan (ibu yang diberikan (ibu
(ibu mengerti) mengerti) mengerti)
2. Memberikan KIE 2. Memberikan KIE tentang 2. Memberikan KIE
tentang KB (ibu KB (ibu mengerti) tentang KB (ibu
mengerti) 3. Melakukan Inform mengerti)
3. Melakukan Inform Consent (ibu bersedia) 3. Melakukan Inform
Consent (ibu bersedia) 4. Memberikan suntikan KB Consent (ibu bersedia)
4. Memberikan suntikan suntik 3 bulan secara IM 4. Memberikan suntikan
 128

KB suntik 3 bulan di paha kiri ibu (ibu KB suntik 3 bulan

secara IM di paha kiri bersedia) secara IM di paha kiri
ibu (ibu bersedia) 5. Memberitahukan jadwal ibu (ibu bersedia)
5. Memberitahukan kunjungan ulang suntik 5. Memberitahukan jadwal
jadwal kunjungan KB 3 bulan kemudian, kunjungan ulang suntik
ulang suntik KB 3 yaitu tanggal 22-06-2016 KB 3 bulan kemudian,
bulan kemudian, yaitu (ibu bersedia) yaitu tanggal 14-09-
tanggal 30-03-2016 6. Mendokumentasikan 2016 (ibu bersedia)
(ibu bersedia) asuhan dalam SOAP 6. Mendokumentasikan
6. Mendokumentasikan asuhan dalam SOAP
asuhan dalam SOAP

II. Pembahasan