PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA
DENGAN
DR DENNY YULIANDI CHONIDI
TENTANG
PELAYANAN RAWAT JALAN PERTAMA
BAGI PESERTA PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

Nomor : ......../AJII/KOP-BPN/KTR/.........
Nomor : ...................................................

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Ketapang pada hari Jumat tanggal
Enam bulan September tahun Dua Ribu Sembilan Belas (06/09/2019) oleh dan antara:

1. PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia dalam hal ini diwakili oleh Ani Sri Winarti,
selaku Kepala Kantor Operasional PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia di
Balikpapan yang berkedudukan dan berkantor di Ruhui Rahayu No.124-125
kelurahan Bahagia, kecamatan Balikpapan Selatan, kota Balikpapan, Kalimantan
Timur 76122, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat
Keputusan Direksi PT.Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia
Nomor.220/I/CORSEC/KEP/1015 tanggal 27 Oktober 2015 tentang Penandatanganan
Perjanjian Kerjasama Provider Oleh Kepala Kantor Operasional, dengan demikian
berwenang untuk menandatangani Perjanjian ini, selanjutnya disebut “PIHAK
PERTAMA”, dengan

2. dr. Denny Yuliandi Chonidi, selaku dokter keluarga Mandiri Inhealth yang
beralamat jalan Brigjend Katamso, Komplek Puri Nirwana Indah I No..A25
RT.018/RW.004, kelurahan Sungai Sukaharja, kecamatan Delta Pawan, kabupaten
Ketapang, propinsi Kalimantan Barat, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
sendiri berdasarkan Surat Izin Praktek Nomor:.446/303/DPMPTSP-D/2018,
selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “Para
Pihak” dan secara masing-masing disebut “Pihak”.

Dengan terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

a) Bahwa PIHAK PERTAMA adalah perusahaan yang bergerak di bidang Asuransi Jiwa
yang menyelenggarakan Asuransi Kesehatan untuk kepentingan Peserta Mandiri
Inhealth;
b) PIHAK KEDUA adalah penyedia layanan kesehatan/Provider untuk kepentingan
peserta Mandiri Inhealth;
c) Bahwa untuk menyelenggarakan asuransi kesehatan bagi Peserta Mandiri Inhealth,
PIHAK PERTAMA bermaksud menjalin kerjasama dengan PIHAK KEDUA dalam
penyediaan Pelayanan Rawat Jalan Pertama bagi Peserta Mandiri Inhealth
berdasarkan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan yang
berlaku pada PIHAK PERTAMA;
d) Bahwa untuk menindaklanjuti hal tersebut, Para Pihak sepakat agar kerjasama
penyediaan Pelayanan kesehatan tetap mengingat dan tunduk serta patuh pada
syarat dan ketentuan yang berlaku pada PIHAK PERTAMA.
Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Para Pihak sepakat untuk membuat
dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Tentang Pelayanan Rawat Jalan Pertama Bagi

Pihak 1
Halaman 1
Paraf Pihak 2
Peserta Mandiri Inhealth (selanjutnya disebut “Perjanjian”), dengan syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

1. Definisi dan Pengertian sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini ditentukan

sebagai berikut :
a. Bulan Pelayanan adalah bulan dimana PIHAK KEDUA memberikan pelayanan
kesehatan kepada Peserta;
b. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat
BPJS Kesehatan adalah badan hukum publik yang dibentuk berdasarkan
undang-undang nomor 24 tahun 2011 untuk menyelenggarakan program jaminan
sosial kesehatan;
c. Coordination of Benefit/koordinasi manfaat (CoB) adalah koordinasi antara
PIHAK PERTAMA dalam pelayanan Kesehatan bagi peserta COB dimana peserta
COB akan mendapatkan penggantian biaya pelayananan kesehatan tidak melebihi
100% (seratus persen) dari realisasi biaya pelayanan kesehatan;
d. Klinik Mandiri Inhealth adalah Klinik yang telah terseleksi dan telah
bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia berdasarkan kontrak
Perjanjian Kerjasama yang ditandatangani oleh pihak Klinik dan PIHAK
PERTAMA;
e. Fee For Service adalah sistem pembiayaan Pelayanan Kesehatan berdasarkan
pada jumlah kunjungan;
f. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) adalah formulir standar yang dikeluarkan
oleh PIHAK PERTAMA, yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan disertakan
sebagai salah satu syarat dalam pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan
kesehatan;
g. Formularium Obat Inhealth selanjutnya disebut (FOI) adalah formularium
obat yang digunakan oleh PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia, yang disusun
berdasarkan item obat melalui kesepakatan kerjasama dengan perusahaan
farmasi untuk memenuhi kebutuhan peresepan obat bagi Peserta Mandiri Inhealth
dengan prinsip Evidence Based Medicine, Patient Safety dan indikasi yang
disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM);
h. Hari Kalender adalah setiap hari dalam 1 (satu) tahun sesuai dengan kalender
gregorius tanpa kecuali termasuk hari sabtu, minggu dan hari libur nasional yang
ditetapkan sewaktu – waktu oleh pemerintah dan hari kerja biasa yang karena
suatu keadaan tertentu ditetapkan oleh pemerintah sebagai bukan hari kerja;
i. Hari Kerja adalah suatu hari di mana PIHAK PERTAMA beroperasi pada jam
kerja waktu setempat yaitu pukul 08.00 – 17.00 yang bukan merupakan hari
sabtu, minggu, atau hari libur nasional;
j. Kapitasi adalah sistem pembayaran kepada PIHAK KEDUA Inhealth
berdasarkan data jumlah Peserta Mandiri Inhealth yang terdaftar pada PIHAK
KEDUA, dimana pembayaran untuk bulan berjalan adalah berdasarkan data pada
Bulan Pelayanan yang tercatat pada PIHAK PERTAMA;
k. Kartu Mandiri Inhealth adalah identitas Peserta Mandiri Inhealth sebagai bukti
yang sah dalam memperoleh Pelayanan Kesehatan;
1) Kartu Peserta Mandiri Inhealth; identitas yang diterbitkan oleh PIHAK
PERTAMA yang menyatakan Peserta sebagai Peserta, ditandai dengan logo

Pihak 1
Halaman 2
Paraf Pihak 2
 Mandiri Inhealth di sudut kanan atas dan nomor yang tercantum pada kartu
tanpa nomor BPJS Kesehatan.
2) Kartu Peserta Koordinasi Manfaat : identitas yang diterbitkan oleh PIHAK
PERTAMA yang menyatakan Peserta terdaftar sebagai Peserta Koordinasi
Manfaat, terdiri dari :
a) Kartu identitas satu logo (logo Mandiri Inhealth) di sudut kanan atas
dan nomor yang tercantum pada kartu meliputi nomor Mandiri Inhealth
dan nomor BPJS Kesehatan.

b) Kartu Identitas Bersama (Co-Branding) ditandai dengan logo BPJS

Kesehatan di sudut kiri atas dan logo Mandiri Inhealth di sudut kanan
atas dan nomor yang tercantum pada kartu meliputi nomor Mandiri
Inhealth dan BPJS Kesehatan.

l. Pelayanan Obat adalah pemberian semua jenis obat-obatan sesuai dengan

kebutuhan medis, yang dapat diberikan dengan cara diminum/ disuntik/ dioles/
dihirup atau diteteskan yang berpedoman kepada Formularium Obat Inhealth
(FOI) yang berlaku dalam rangka penyembuhan, tidak termasuk obat-obatan
yang masih merupakan percobaan/ hipotesa/ riset;
m. Peserta adalah karyawan tetap, karyawan kontrak dan/atau pensiunan yang
didaftarkan oleh Pemegang Polis yang membayar premi kepada PIHAK
PERTAMA dan terdaftar sebagai Peserta asuransi, yang terdiri dari:

1) Peserta Mandiri Inhealth adalah Peserta yang mengikutkan dirinya dan

terdaftar sebagai Peserta asuransi hanya dengan PIHAK PERTAMA , Atau;

2) Peserta Koordinasi Manfaat adalah Peserta yang mengikutkan dirinya dan

terdaftar sebagai Peserta BPJS Kesehatan sekaligus sebagai Peserta PIHAK
PERTAMA.

n. Produk Mandiri Inhealth adalah produk Managed Care yang dibedakan

menurut plan yang terdiri dari plan Mandiri Inhealth Diamond, plan Mandiri
Inhealth Platinum, plan Mandiri Inhealth Gold, plan Mandiri Inhealth Silver dan
plan Mandiri Inhealth Blue.
o. Provider adalah sarana Pelayanan Kesehatan yang bekerja sama dengan Mandiri
Inhealth untuk memberikan Pelayanan Kesehatan bagi peserta berdasarkan
tingkat pelayanan yang diberikan. Provider terbagi atas Provider Tingkat Pertama
dan Provider Tingkat Lanjutan;
p. Provider Tingkat Pertama adalah sarana Pelayanan Kesehatan yang
memberikan Pelayanan Kesehatan umum yang menyeluruh, dan mengutamakan
pelayanan promotif dan preventif;
q. Provider Bersama adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama
dengan Mandiri Inhealth dan merupakan fasilitas kesehatan yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan.
r. PRO (Provider Relation Officer) adalah Representatif dari Mandiri Inhealth
yang secara langsung berhubungan dengan Provider, dan bertugas untuk
mengendalikan kualitas dan mutu pelayanan;
s. Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat umum yang dilaksanakan pada Provider tingkat pertama untuk keperluan
observasi, diagnosis, pengobatan dan atau pelayanan kesehatan lainnya;
t. Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat spesialistik atau sub spesialistik, tanpa menginap di ruang perawatan,

Pihak 1
Halaman 3
Paraf Pihak 2
 dan dilaksanakan pada Provider tingkat Lanjutan sebagai rujukan dari Provider
Pertama;
u. Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik
atau sub spesialistik untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya, yang
dilaksanakan pada Provider lanjutan dimana peserta/anggota keluarganya dirawat
inap di ruang perawatan paling sedikit 1 (satu) hari kalender;
v. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakkan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien;
w. Rumah Sakit adalah penyedia sarana kesehatan yang menyelenggarakan
kegiatan pelayanan kesehatan secara komprehensif serta dapat dimanfaatkan
untuk pendidikan tenaga kesehatan dan penelitian;

2. Para Pihak sepakat bahwa dalam Perjanjian ini :

a. Judul suatu Pasal atau ayat semata-mata hanya untuk kemudahan saja dan tidak
dapat dianggap mempunyai arti dalam menafsirkan syarat-syarat dan ketentuan-
ketentuan dalam Perjanjian ini;
b. Kata-kata dalam bentuk tunggal dapat mencakup bentuk jamak dan sebaliknya;
c. Kata yang menyatakan kata ganti orang dapat mencakup kata ganti benda,
termasuk perseorangan, perusahaan, kemitraan, asosiasi, bentuk kerjasama
lainnya, pemerintahan dan badan-badan pemerintah;
d. Apabila hari atau tanggal yang ditetapkan dalam kaitannya dengan pelaksanaan
suatu hak atau kewajiban masing-masing Pihak dalam Perjanjian ini, jatuh pada
hari Sabtu, Minggu atau hari libur nasional, maka pelaksanaan hak atau
kewajiban tersebut dianggap jatuh pada hari kerja berikutnya, kecuali apabila
ditetapkan lain secara tegas oleh Para Pihak dalam Perjanjian ini;
e. Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini,
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Para Pihak sepakat untuk saling bekerja sama dalam penyediaan pelayanan
kesehatan kepada Peserta Mandiri Inhealth dengan syarat dan ketentuan yang diatur
dalam Perjanjian ini.
2. Para Pihak sepakat bahwa Perjanjian ini menjadi dasar dan acuan dalam
pelaksanaan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada
Peserta Mandiri Inhealth.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN

Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan kepada Peserta Mandiri Inhealth diuraikan dalam
Lampiran I Perjanjian ini.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Tanpa mengesampingkan hak PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam Pasal-

pasal lain dalam Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk :

Pihak 1
Halaman 4
Paraf Pihak 2
 a. Melihat Kartu Status dan/atau resume Rekam Medis dan bukti pelayanan
Peserta Mandiri Inhealth, apabila diperlukan;
b. Melakukan peninjauan atas Pelayanan Kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA
kepada Peserta Mandiri Inhealth dengan cara, termasuk tetapi tidak terbatas
pada, mendapatkan data dan informasi tentang fasilitas PIHAK KEDUA,
kunjungan Peserta Mandiri Inhealth, dan tingkat kepuasan Peserta Mandiri
Inhealth sebagaimana di atur dalam Pasal 9 Perjanjian ini;
c. Memberikan sanksi kepada PIHAK KEDUA dalam hal PIHAK PERTAMA
menemukan terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban PIHAK
KEDUA berdasarkan Perjanjian ini;
d. Mengakhiri Perjanjian ini apabila teguran tertulis sebanyak 3 (tiga) kali dari
PIHAK PERTAMA tidak mendapatkan tanggapan dari PIHAK KEDUA,
sebagaimana diatur dalam Pasal 12 ayat 1 huruf c Perjanjian ini;
e. Mengakhiri Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA tidak lulus tahap peninjauan
atas kesiapan dalam memberikan Pelayanan Kesehatan kepada Peserta Mandiri
Inhealth sesuai dengan ketentuan dalam pasal 9 Perjanjian ini;

2. Tanpa mengesampingkan kewajiban PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam

pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk:
a. Membayar biaya atas Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA
kepada Peserta Mandiri Inhealth, baik terhadap pembayaran berdasarkan Kapitasi
maupun atas pembayaran Fee For Service sepanjang memenuhi ketentuan dan
prosedur yang telah disepakati Para Pihak sebagaimana diatur dalam Pasal 6
Perjanjian ini;
b. Menyediakan dan memberikan kepada PIHAK KEDUA, Formularium Obat
Inhealth (FOI) serta buku panduan/ leaflet/ petunjuk tata cara Peserta Mandiri
Inhealth untuk memperoleh hak atas Pelayanan Kesehatan dari Dokter Mandiri
Inhealth, blangko resep, kartu status Pasien, blangko rujukan, format sistem
pencatatan pelaporan;
c. Memberikan akses aplikasi e-RJTP kepada PIHAK KEDUA untuk kepentingan
pelayanan kesehatan Peserta Mandiri Inhealth.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Tanpa mengesampingkan hak PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam Pasal-pasal

lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA berhak untuk:

a. Menerima informasi tentang ruang lingkup dan prosedur Pelayanan Kesehatan

yang disediakan bagi Peserta Mandiri Inhealth;
b. Memperoleh pembayaran biaya Pelayanan Kesehatan dari PIHAK PERTAMA atas
Pelayanan Kesehatan yang telah diberikan oleh PIHAK KEDUA, sesuai dengan
ketentuan dan prosedur yang telah disepakati Para Pihak sebagaimana diatur
dalam Pasal 6 Perjanjian ini;
c. Memperoleh Formularium Obat Inhealth (FOI) dan ketentuan lain yang berlaku,
buku/panduan/leaflet/petunjuk tata cara Peserta Mandiri Inhealth untuk
memperoleh hak atas Pelayanan Kesehatan dari Dokter Mandiri Inhealth, blangko
resep, kartu status Pasien, blangko rujukan ke Provider lanjutan, format sistem
pencatatan dan pelaporan;
d. Mengakses aplikasi e-RJTP PIHAK PERTAMA untuk kepentingan pelayanan
kesehatan Peserta Mandiri Inhealth.

2. Tanpa mengesampingkan kewajiban PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam

pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA berkewajiban untuk:

Pihak 1
Halaman 5
Paraf Pihak 2
 a. Melayani Peserta Mandiri Inhealth dengan baik sesuai dengan standar dan
prosedur Pelayanan Kesehatan yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA serta
sesuai dengan Kode Etik Kedokteran yang berlaku;
b. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan bulanan yang
mencakup pencatatan atas fasilitas PIHAK KEDUA, jumlah kunjungan Peserta
Mandiri Inhealth, tingkat kepuasan Peserta, termasuk Resume Rekam Medis dan
rujukan yang diberikan kepada Peserta serta bukti pelayanan Peserta Mandiri
Inhealth, dengan tata cara pelaporan sebagaimana diatur dalam Lampiran III
Perjanjian ini, apabila diperlukan oleh PIHAK PERTAMA;
c. Menyediakan data dan informasi secara benar dan akurat tentang fasilitas dan
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada Peserta Mandiri Inhealth terkait
peninjauan yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA;
d. Mengajukan tagihan/invoice atas biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan
kepada Peserta Mandiri Inhealth secara teratur setiap bulan kepada PIHAK
PERTAMA sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang telah disepakati Para
Pihak sebagaimana diatur dalam Pasal 6 Perjanjian ini;
e. Menjamin penulisan resep obat bagi Peserta Mandiri Inhealth dengan berpedoman
kepada Formularium Obat Inhealth (FOI) serta ketentuan lain yang berlaku;
f. Memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA dalam hal terjadi perubahan alamat
tempat praktik atau berhenti praktik 30 (tiga puluh) hari kalender sebelumnya;
g. Mengakses aplikasi e-RJTP PIHAK PERTAMA untuk kepentingan pelayanan
kesehatan Peserta Mandiri Inhealth;
h. PIHAK KEDUA wajib menyediakan dokter untuk kebutuhan Peserta Mandiri
Inhealth sesuai dengan jam kerja dokter pada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA wajib menyediakan penggantinya dalam hal dokter yang disediakan
berhalangan dan/atau tidak lagi bekerja atau berpraktik di PIHAK KEDUA;

PIHAK KEDUA wajib menyediakan dokter untuk kebutuhan Peserta Mandiri Inhealth
sesuai dengan jam kerja dokter pada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA wajib
menyediakan penggantinya dalam hal dokter yang disediakan berhalangan dan/atau
tidak lagi bekerja atau berpraktik di PIHAK KEDUA.

PASAL 6
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

1. Biaya Pelayanan Kesehatan yang wajib dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA atas pelaksanaan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA kepada Peserta Mandiri Inhealth, diberikan dengan sistem pembayaran
berdasarkan Kapitasi atau Fee For Service dengan tarif yang disepakati oleh Para
Pihak.
2. Pengaturan mengenai Kapitasi dan Fee For Service diuraikan dalam Lampiran II
Perjanjian ini.
3. Fee For Service untuk tindakan medis lainnya diuraikan dalam Lampiran II
Perjanjian ini.
4. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta Mandiri
Inhealth sepanjang Pelayanan Kesehatan yang diberikan masih tercakup dalam
ruang lingkup serta memenuhi prosedur Pelayanan Kesehatan sebagaimana diatur
dalam Lampiran I Perjanjian ini.
5. PIHAK PERTAMA berhak melakukan verifikasi atau pemeriksaan silang terhadap
tagihan/invoice yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA. Apabila dari hasil verifikasi
atau pemeriksaan silang tersebut PIHAK PERTAMA menemukan adanya kekeliruan
atau penyimpangan maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menolak atau meminta
PIHAK KEDUA untuk memperbaiki tagihannya dan menyampaikan kembali
tagihan/invoice yang telah diperbaiki kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya
1 (satu) bulan.
6. Pembayaran biaya Pelayanan Kesehatan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA diuraikan dalam Lampiran III perjanjian ini.

Pihak 1
Halaman 6
Paraf Pihak 2
7. Apabila PIHAK PERTAMA telah melakukan pembayaran dan di kemudian hari
ditemukan adanya kelebihan pembayaran tagihan/invoice kepada PIHAK KEDUA,
maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut kepada
PIHAK PERTAMA atau akan diperhitungkan dengan biaya bulan berikutnya.
8. Tata cara pengajuan klaim dan tata cara pembayaran atas biaya/jasa Pelayanan
Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal ini diatur lebih lanjut dalam
Lampiran III Perjanjian ini.
9. PIHAK KEDUA dilarang memungut biaya tambahan atas Pelayanan Kesehatan yang
diberikan kepada Peserta Mandiri Inhealth.

PASAL 7
PAJAK

Pajak-pajak yang timbul akibat dari Perjanjian ini dibebankan kepada PIHAK KEDUA
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

PASAL 8
TATA CARA PELAPORAN DAN PEMBAYARAN

Tata cara pelaporan dan pembayaran sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini diatur
dalam Lampiran III Perjanjian ini, yaitu Laporan Pelayanan Rawat Jalan Pertama dan
Tata cara Pembayaran oleh PIHAK PERTAMA dan merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Perjanjian ini.
PASAL 9
TAHAP PENINJAUAN TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN

1. PIHAK KEDUA wajib mengikuti tahap Peninjauan dan penilaian kesiapan sebagai
Provider Pelayanan Rawat Jalan Pertama yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK PERTAMA akan mengirimkan pemberitahuan tertulis hasil Peninjauan dan
Penilaian yang dilakukan beserta rekomendasi yang diperlukan kepada PIHAK
KEDUA;
3. Apabila PIHAK KEDUA dinyatakan tidak lulus tahap Peninjauan dan penilaian
sebagaimana dimaksud ayat 1 Pasal ini, PIHAK PERTAMA berhak untuk melakukan
peninjauan ulang atas Perjanjian ini dan memutuskan untuk mengakhiri atau
melanjutkan dengan melakukan perubahan terhadap syarat dan ketentuan yang
berlaku dalam Perjanjian ini.

PASAL 10
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku efektif terhitung sejak tanggal Satu bulan Oktober tahun Dua
Ribu Sembilan Belas dan berlaku untuk jangka waktu Dua tahun atau berakhir pada
tanggal Tiga Puluh bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (“Jangka
Waktu Perjanjian”)

2. Jangka Waktu Perjanjian ini dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan tertulis

Para Pihak dan kehendak untuk memperpanjang jangka waktu Perjanjian tersebut
wajib disampaikan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam jangka waktu
selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum jangka waktu Perjanjian ini berakhir.

3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya

Jangka Waktu Perjanjian tidak ada surat pemberitahuan dari salah satu Pihak
kepada Pihak yang lainnya untuk memperpanjang Jangka Waktu Perjanjian, maka
Perjanjian ini secara otomatis berakhir.

Pihak 1
Halaman 7
Paraf Pihak 2
4. Dalam hal berakhirnya Perjanjian ini karena tidak diperpanjang lagi, mengharuskan
masing-masing Pihak menyelesaikan kewajibannya masing-masing yang masih ada
dan/atau tertunda terhadap Pihak lainnya sebelum berakhir masa berlaku Perjanjian
ini.

PASAL 11
SANKSI

1. Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut :
a. Tidak melayani Peserta Mandiri Inhealth sesuai dengan kewajibannya sebagai
Provider;
b. Tidak memberikan fasilitas dan Pelayanan Kesehatan kepada Peserta Mandiri
Inhealth sesuai dengan haknya berdasarkan Plan yang dipilihnya; dan/atau
c. Memungut biaya tambahan kepada Peserta Mandiri Inhealth diluar kesepakatan
yang ada.
dan hal tersebut dapat dibuktikan oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAK PERTAMA
berhak untuk menangguhkan pembayaran atas tagihan/ invoice biaya Pelayanan
Kesehatan yang telah diajukan oleh PIHAK KEDUA, sampai adanya penyelesaian
yang dapat diterima oleh Para Pihak.

2. Dalam hal PIHAK KEDUA melakukan tindakan atau kesalahan atau malpraktik yang
menimbulkan kerugian bagi Peserta Mandiri Inhealth sehingga mengakibatkan
Peserta Mandiri Inhealth menuntut PIHAK KEDUA dan/atau PIHAK PERTAMA
maka PIHAK KEDUA wajib mengganti kerugian dan menghadapi tuntutan yang
diajukan oleh Peserta Mandiri Inhealth, serta melepaskan tuntutan hukum dari
PIHAK PERTAMA.
3. Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak dapat melaksanakan kewajiban pembayarannya
sebagaimana diatur dalam Pasal 6 Perjanjian ini padahal PIHAK PERTAMA telah
menyetujui tagihan/invoice PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA berhak
mengajukan surat teguran sebanyak 3 (tiga) kali, Apabila surat teguran ketiga tidak
mendapatkan tanggapan dari PIHAK PERTAMA maka PIHAK KEDUA berhak
memutuskan Perjanjian ini sebagaimana diatur dalam Pasal 12 ayat 1 huruf c.

PASAL 12
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya Jangka
Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah praktik ke lokasi yang tidak disepakati oleh
PIHAK PERTAMA;
b. Dalam hal PIHAK KEDUA tidak lulus dalam tahap Peninjauan sesuai ketentuan di
dalam Pasal 9 Perjanjian ini
c. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan
yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha
untuk memperbaikinya setelah menerima surat teguran/ peringatan sebanyak 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran/ peringatan
minimal 14 (empat belas) hari kerja. Pengakhiran berlaku efektif secara seketika
pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang
dirugikan;

Pihak 1
Halaman 8
Paraf Pihak 2
 d. Izin usaha atau operasional PIHAK PERTAMA atau izin praktik PIHAK KEDUA
dicabut oleh Pemerintah atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada
tanggal pencabutan izin usaha atau operasional Pihak atau izin praktik yang
bersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;
e. PIHAK PERTAMA dinyatakan bubar oleh hukum atau bangkrut atau pailit oleh
pengadilan. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya pailit oleh
pengadilan;
f. PIHAK PERTAMA mengadakan/ berada dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah dinyatakan dilikuidasi
secara sah menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku;
g. PIHAK KEDUA berhenti praktik yang disebabkan karena kehendaknya sendiri.

2. Kecuali berdasarkan ketentuan Pasal 12 ayat 1 huruf c Perjanjian ini atau sebagai
akibat Force Majeure, maka dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri
Perjanjian ini secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK
KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA
mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 2 (dua) bulan sebelumnya.

3. Sehubungan dengan pengakhiran Perjanjian ini, Para Pihak dengan ini sepakat
untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-
undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan
atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/mengakhiri
suatu Perjanjian.

4. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah timbul yang
belum diselesaikan oleh salah satu Pihak terhadap Pihak lainnya, sehingga syarat-
syarat dan ketentuan-ketentuan di dalam Perjanjian ini akan tetap berlaku sampai
terselesaikannya kewajiban tersebut oleh Pihak yang wajib melaksanakannya.

PASAL 13
PENGALIHAN PERJANJIAN

Hak dan kewajiban PIHAK KEDUA sebagai Provider yang timbul berdasarkan Perjanjian
ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali
apabila pengalihan tersebut dilakukan sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini atau
berdasarkan persetujuan tertulis PIHAK PERTAMA.

PASAL 14
PERNYATAAN DAN JAMINAN

1. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan akan bertanggungjawab secara penuh

terhadap segala kerugian yang timbul dan/ atau tuntutan yang diajukan oleh Peserta
Mandiri Inhealth dalam hal terjadi tindakan atau kesalahan atau malpraktik pada
Peserta Mandiri Inhealth yang ditimbulkan oleh PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan akan membebaskan PIHAK PERTAMA dari
segala tuntutan yang diajukan oleh Peserta Inhealth dalam hal terjadi Malpraktik
yang menyebabkan kerugian bagi Peserta Mandiri Inhealth .
3. PIHAK KEDUA dengan ini menjamin akan memberikan Pelayanan Kesehatan
kepada Peserta Mandiri Inhealth sesuai dengan Ruang Lingkup dan Prosedur
Pelayanan Kesehatan bagi Peserta sebagaimana diuraikan dalam Lampiran I
Perjanjian ini.

Pihak 1
Halaman 9
Paraf Pihak 2
 PASAL 15
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”)

adalah suatu keadan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan
Para Pihak dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian
ini. Force Majeure tersebut meliputi: banjir, wabah, perang (yang dinyatakan
maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara pemogokkan umum,
kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung
terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.

2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender
sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan
dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-
baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.

3. Apabila keadaan memaksa/ Force Majeure tersebut berlangsung terus melebihi atau
diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender, maka Para Pihak sepakat untuk meninjau kembali
Jangka Waktu Perjanjian ini.

4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu pihak sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang
lain.

PASAL 16
PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN DOMISILI

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan

dengan Perjanjian ini akan sepanjang memungkinkan diselesaikan secara
musyawarah dan mufakat oleh Para Pihak.

2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal

ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka Para Pihak sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.

3. Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, Para Pihak memilih kediaman hukum
atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Jakarta
Selatan.

Pihak 1
Halaman 10
Paraf Pihak 2
 PASAL 17
PEMBERITAHUAN

Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan

atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak
kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis
dan disampaikan secara langsung atau faksimili dialamatkan kepada:

PIHAK PERTAMA: PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia

Gedung Menara Palma Lantai 20
Jl. H.R. Rasuna Said Blok X2, Kav. 6, Jakarta Selatan, 12950.
Up. : Managed Care Services Division
Telp. : 021-5250900
Fax. : 021-5250708

Kantor Operasional Balikpapan

Jl. Ruhui Rahayu No.124-125 kelurahan Bahagia, kecamatan

Balikpapan Selatan, kota Balikpapan, Kalimantan Timur 76122.

Telp. : 0542-8707602-1

Fax. : 0542-8707603

Email : pelayanan.balikpapan@mandiriinhealth.co.id

Kantor Layanan Pontianak

Jl. Gusti Hamzah No.4 G, Pontianak, Kalimantan Barat, 78115

Telp/ Fax : 0561-732499 / 0561-6783949

Email : pontianak@mandiriinhealth.co.id

PIHAK KEDUA: dr. Denny Yuliandi Chonidi

Jalan Brigjend Katamso, Komplek Puri Nirwana Indah I No..A25.

kabuaten Ketapang, propinsi Kalimantan Barat.
Up. : dr. Denny Yuliandi Chonidi

Telp. : 085391826484
Email : badboysss.1978@gmail.com

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh Para Pihak,
satu kepada yang lain, secara tertulis.

Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku
tanda terima pengiriman, sedangkan pengiriman melalui telex atau faksimili

Pihak 1
Halaman 11
Paraf Pihak 2
 dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answerback)
pada pengiriman teleks, konfirmasi faksimile pada pengiriman faksimili dan sent
pada pengiriman email.

PASAL 18
LAIN-LAIN

1. Keterpisahan

Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak
berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang
berlaku, maka Para Pihak dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan,
dapat berlakunya dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini
tidak akan terpengaruh olehnya.

2. Perubahan

Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu
perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani
oleh Para Pihak dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

3. Penugasan

Perjanjian ini mengikat dan menjamin hak-hak dan kewajiban bagi Para Pihak,
penerus dan wakilnya.

4. Keseluruhan Perjanjian

Perjanjian ini merupakan keseluruhan perjanjian dan pemahaman di antara Para Pihak
yang berkaitan dengan pokok Perjanjian ini dan menggantikan perjanjian atau
pemahaman sebelumnya, baik lisan maupun tertulis, yang berkaitan dengan pokok
masalah Perjanjian. Para Pihak masing-masing menyatakan memiliki kapasitas hukum
untuk melaksanakan Perjanjian ini dan melakukan kewajibannya dan telah
memperoleh semua pendaftaran yang diperlukan dari pihak yang berwenang untuk
melaksanakan kegiatan yang dimaksud di dalam Perjanjian ini.

5. Batasan Tanggung Jawab

PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan

kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta Mandiri Inhealth yang dilakukan
secara tidak sah atau melanggar syarat ketentuan perjanjian ini dan terhadap
kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta Mandiri Inhealth kepada
PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan
oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti,
termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam melakukan pemeriksaan dan
pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam
memberikan tindakan medis.

Pihak 1
Halaman 12
Paraf Pihak 2
6. Hukum Yang Berlaku

Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah
menurut hukum Republik Indonesia.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama
bunyinya di atas kertas bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama
setelah ditanda-tangani oleh Para Pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia

Ani Sri Winarti dr. Denny Yuliandi Chonidi

Kepala Kantor Operasional Balikpapan Dokter Keluarga

Pihak 1
Halaman 13
Paraf Pihak 2
LAMPIRAN I
Nomor : ....../AJII/KOP-BPN/KTR/.......
Nomor : ..............................................

PETUNJUK TEKNIS
PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PERTAMA
BAGI PESERTA MANDIRI INHEALTH
DI DR. DENNY YULIANDI CHONIDI

I. KEPESERTAAN
A. Peserta Mandiri Inhealth mempunyai dan membawa Kartu Mandiri Inhealth yang
masih berlaku.
B. Peserta yang dapat dilayani adalah Peserta Mandiri Inhealth yang terdaftar di
PIHAK KEDUA atau Peserta tidak terdaftar pada PIHAK KEDUA yang berasal
dari luar wilayah domisili.
Plan Mandiri Inhealth yang dapat dilayani di PIHAK KEDUA :

a. Manfaat Utama, Pelayanan Khusus dan atau tanpa

x Manfaat Pilihan;
Mandiri Inhealth b. Dapat memanfaatkan ke poli umum RS;
c. Pelayanan di poli spesialis RS tanpa rujukan;
Diamond
d. Berlaku Nasional dan Internasional;
e. Dapat dirujuk ke RS eksklusif, RS sekelas lainnya atau
RS diluar negeri (Singapore);
f. Kelas rawat inap VVIP.
a. Manfaat Utama, Pelayanan Khusus dan atau tanpa
x Manfaat Pilihan;
Mandiri Inhealth b. Dapat memanfaatkan ke poli umum RS;
g. Pelayanan di poli spesialis RS tanpa rujukan;
Platinum
c. Berlaku Nasional;
d. Dapat dirujuk ke RS eksklusif;
e. Kelas rawat inap VIP dan Kelas I.
a. Manfaat utama dan atau tanpa manfaat pilihan,
x pelayanan khusus;
Mandiri Inhealth b. Pelayanan spesialistik kandungan, THT, Mata dan Anak
berlaku tanpa rujukan;
Gold
c. Berlaku Nasional;
d. Pelayanan pada seluruh jaringan provider yang
ditunjuk, kecuali RS eksklusif;
e. Kelas rawat inap VIP, Kelas I dan Kelas II.
a. Manfaat utama dan atau tanpa manfaat pilihan;
x b. Berlaku Nasional.Tanpa pelayanan khusus;
Mandiri Inhealth c. Dapat dirujuk pelayanan pada seluruh jaringan
provider yang ditunjuk , kecuali ke RS eksklusif;
Silver
d. Kelas rawat inap VIP, Kelas I dan Kelas II.

a. Manfaat utama dan atau tanpa manfaat pilihan;

x b. Berlaku Regional/Provinsi.Tanpa pelayanan khusus;
Mandiri Inhealth c. Kelas rawat inap Kelas I dan Kelas II.
Blue

Pihak 1
Halaman 14
Paraf Pihak 2
B. PELAYANAN KESEHATAN
I. RAWAT JALAN PERTAMA (RJP)
1. Ruang Lingkup
a. Konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan.
b. Pemberian surat rujukan ke spesialis, fasilitas diagnostik atau rawat inap.
c. Pelayanan rujuk balik dari Provider lanjutan.

2. Alur Pelayanan
a. Peserta Mandiri Inhealth datang dengan membawa dan menunjukkan
Kartu Mandiri Inhealth ke Klinik Mandiri Inhealth sesuai yang tercantum
pada Kartu Mandiri Inhealth;
b. Bila sedang berada di luar domisilinya, peserta dapat berobat ke Dokter
Mandiri Inhealth/klinik lainnya dengan menunjukkan Kartu Mandiri
Inhealth;
c. Bila diperlukan pemeriksaan laboratorium, Klinik Mandiri Inhealth akan
memberikan surat pengantar/rujukan ke laboratorium yang bekerjasama
dengan Mandiri Inhealth;
d. Bila diperlukan rawat inap, Klinik Mandiri Inhealth dapat memberikan surat
rujukan rawat inap ke rumah sakit;
e. Bila hasil pemeriksaan dokter ternyata memerlukan pemeriksaan ataupun
tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi medis, maka Klinik
Mandiri Inhealth akan memberikan surat rujukan ke Provider Mandiri
Inhealth;
f. Peserta dengan kartu 1 (satu) dan 2 (dua) logo yaitu Logo Mandiri Inhealth
dan BPJS Kesehatan menggunakan skema rujukan sebagai berikut :

Jumlah Dokter
Formulir
Keluarga yang
Kartu Rujukan yang Provider Rujukan
No Tercantum di
Digunakan
Kartu

1 Hanya ada 1 1 (satu) dokter - Provider Mandiri

logo yaitu keluarga Inhealth
Mandiri Inhealth Mandiri Inhealth - Provider Bersama

2 Ada 2 (dua) 2 (dua); terletak - Mandiri - Provider Mandiri

logo yaitu Logo dibawah identitas Inhealth Inhealth
Mandiri Inhealth Mandiri Inhealth - BPJS - Provider Bersama
Kesehatan - Provider BPJS
dan BPJS dan BPJS
Kesehatan
Kesehatan Kesehatan

3 Ada 1 (satu) 1 (satu); terletak - Provider Bersama

logo yaitu Logo dibawah identitas
Mandiri Inhealth BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan - Provider BPJS
Kesehatan

g. Peserta menanda tangani bukti pelayanan setelah mendapatkan

pelayanan.

Pihak 1
Halaman 15
Paraf Pihak 2
 II. PELAYANAN OBAT
1. Ruang Lingkup.
Pelayanan obat peserta Mandiri Inhealth dapat diberikan langsung oleh
Provider. .Peresepan obat untuk kasus kronis mengacu .pada FOI dan diambil
di Apotek/Instalasi Farmasi .yang bekerjasama dengan Mandiri Inhealth.

2. Pelayanan Obat
Prosedur pelayanan obat sesuai ketentuan yang berlaku di klinik dan kesediaan
obat-obatan untuk peserta Mandiri Inhealth menjadi tanggung jawab klinik.

III. HARI DAN JAM PRAKTIK

1. Hari dan jam praktik yang telah disepakati Para Pihak adalah sebagai berikut:

Hari : Senin s.d Sabtu

Jam : 16.30. 00 s.d 22.00 WIB

(Hari Minggu/Libur dengan perjanjian)

2. Bila PIHAK KEDUA Tidak Praktik pada hari dan jam tersebut maka
berkewajiban memberikan pemberitahuan kepada PIHAK PERTAMA dan
menuliskan pengumuman pada tempat praktik yang berisi hari dan tanggal
tidak praktik, nama dan alamat dokter pengganti yang ada didalam jaringan
Provider PIHAK PERTAMA.

IV. PELAYANAN YANG TIDAK DITANGGUNG PIHAK PERTAMA PERTAMA

A. Tidak sesuai ketentuan, prosedur dan indikasi medis.

B. Pelayanan/pengobatan terhadap gangguan mental dan perilaku
(schizophrenia, schizotypal, delusional disorders) dalam kategori F20 – F29
ICD-10.
C. Penyakit yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri (upaya bunuh diri, Olah
Raga Berbahaya, Penyalah gunaan Narkoba/Zat adiktif lain)
D. Pelayanan bersifat kosmetik dan estetik, termasuk perawatan keloid yang
tidak menggangu fungsi.
E. Imunisasi diluar imunisasi dasar.
F. Khitanan tanpa indikasi medis.
G. Pelayanan yang belum diakui secara sah oleh Kementrian Kesehatan RI
(masih dalam uji coba).
H. Pelayanan program dalam upaya memperoleh keturunan.
I. Alat bantu kesehatan antara lain dan tidak terbatas pada: kursi roda, tongkat
penyangga, korset, kantong es batu/air hangat, pispot, kasur decubitus,
decker, underpad.
J. Biaya transportasi/ambulance, fotocopy, telepon.
K. Biaya administrasi lain yang tidak terkait dengan pengobatan (misalnya.
administrasi pengurusan surat-surat keterangan kelahiran, resume medis,
visum dll)
L. Memulihkan kesehatan selain di Rumah Sakit (Homecare, Sanatorium dan
sejenisnya).
M. AIDS dan ARC (Aids Relative Complex), HIV positive, termasuk dan tidak
terbatas pada pemeriksaan HIV dalam darah.
N. Kelainan bawaan/congenital dan herediter, misalnya: hernia pada usia
Pihak 1
Halaman 16
Paraf Pihak 2
 sampai dengan 8 tahun, VSD, ASD, debil, embicil, mongoloid, cretinism,
thallasemia, haemophilli, autism, dan lain-lain.
O. Kelainan Tumbuh Kembang.
P. General Check Up, screening kesehatan dan tes kesehatan yang tidak
berhubungan dengan pengobatan.
Q. Pemeriksaan HBV-DNA secara langsung tanpa didahului pemeriksaan HbsAg.
R. Screening ulang darah oleh Rumah Sakit
S. Pembersihan karang gigi (scalling), upaya-upaya/tindakan perataan letak gigi
(orthodontie), pemutihan gigi (bleaching), mahkota selubung dan mahkota
jembatan.
T. Dialisa (Peritoneal dialisa dan Haemodialisa)
U. Pembuatan Visum et repertum.
V. Vitamin, multivitamin, obat-obatan herbal dan suplemen diluar FOI.
W. Penyakit Menular Seksual dalam kategori A50 – A64 ICD-10.
X. Pengobatan akibat tindakan percobaan melanggar hukum, kriminal, melawan
penahanan yang sah, peserta Mandiri Inhealth diserang akibat tindakan
provokasi yang dilakukannya.

Catatan :

Bila ada pemeriksaan/tindakan yang tidak ditanggung oleh PIHAK PERTAMA, maka
dokter yang bersangkutan wajib menginformasikan kepada Peserta.

Pihak 1
Halaman 17
Paraf Pihak 2
 LAMPIRAN II
Nomor : ....../AJII/KOP-BPN/KTR/........
Nomor : ...............................................

JENIS DAN BIAYA PELAYANAN

RAWAT JALAN PERTAMA

1. Kapitasi berlaku bagi Peserta Mandiri Inhealth yang terdaftar pada PIHAK KEDUA,
dengan perhitungan jumlah Peserta Mandiri Inhealth dikalikan dengan besaran tarif
per kapitasi per bulan yaitu :
a. Jasa Rp 4.000,- (Empat Ribu Rupiah)
termasuk Pajak Penghasilan (PPh) sesuai ketentuan perpajakan yang berlaku
b. Obat Rp 6.000,- (Enam Ribu Rupiah)

2. Kapitasi yang berlaku bagi peserta Mandiri Inhealth yang juga merupakan Peserta
terdaftar BPJS Kesehatan pada PIHAK KEDUA, dengan perhitungan jumlah Peserta
Mandiri Inhealth dikalikan dengan besaran tarif per kapitasi per bulan, yaitu:
Obat Rp. 4.000,- (Empat Ribu Rupiah).

3. Fee For Service konsultasi berlaku bagi Peserta diluar terdaftar pada PIHAK KEDUA
dengan besaran nilai ganti per kunjungan adalah Rp. 40.000,- (Empat Puluh Ribu
Rupiah)
a. Jasa Rp 15.000,- (Lima Belas Ribu Rupiah)
termasuk Pajak Penghasilan (PPh) sesuai ketentuan perpajakan yang berlaku
c. Obat Rp 25.000,- (Dua Puluh Lima Ribu Rupiah Rupiah)

4. Pembayaran biaya Pelayanan Kesehatan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK

KEDUA dilakukan melalui transfer ke rekening :
a. Nama Bank : Mandiri
b Cabang Bank : KC Ketapang
c. Atas nama : Denny Yuliandi Chonidi
d. No Rekening : 9000037889145
e. NPWP : 24.910.237.7-703.000
f. Nama Wajib Pajak : dr. Denny Yuliandi Chonidi

(Ketentuan pembayaran kapitasi sesuai ketentuan perpajakan yang berlaku)

Pihak 1
Halaman 18
Paraf Pihak 2
LAMPIRAN III
Nomor : ....../AJII/KOP-BPN/KTR/......
Nomor : .............................................

LAPORAN PELAYANAN RAWAT JALAN PERTAMA

DAN
TATA CARA PEMBAYARAN OLEH PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

I. TATACARA PEMBUATAN LAPORAN PELAYANAN

1. Laporan pelayanan oleh oleh Klinik Mandiri Inhealth dengan sistem kapitasi dan
atau Fee For Service menggunakan satu formulir yaitu Laporan Pelayanan Rawat
Jalan Pertama, Rekapitulasi Tagihan Biaya Pelayanan, Laporan Kepuasan Peserta
Mandiri Inhealth dikirim ke Kantor Layanan PIHAK PERTAMA.
2. Laporan pelayanan oleh Klinik Mandiri Inhealth dilakukan secara teratur setiap
bulan.
3. Bagi Klinik Mandiri Inhealth yang tidak mengajukan tagihan karena telah
memperoleh pembayaran secara kapitasi, formulir tersebut tetap harus diisi
sebagai laporan pelayanan dan dikirimkan kepada Kantor Layanan PIHAK
PERTAMA.

II. TATACARA PENGAJUAN KLAIM

1. Klinik Mandiri Inhealth sistem Kapitasi

Peserta Mandiri Inhealth yang tidak terdaftar di klinik Mandiri Inhealth yang
dibayar dengan sistem kapitasi, tindakan medis tertentu dan imunisasi dapat
ditagihkan secara FFS. Klinik mengisi kolom besaran biaya FFS di dalam Laporan
Pelayanan Rawat Jalan Pertama dan Rekapitulasi Tagihan Biaya Pelayanan.
2. Klinik Mandiri Inhealth sistem Fee For Service
a. Peserta Mandiri Inhealth yang mendapatkan pelayanan dibayar dengan
sistem FFS dengan nilai yang disepakati.
b. Klinik mengisi kolom besaran biaya FFS di dalam Laporan Pelayanan Rawat
Jalan Pertama dan Rekapitulasi Tagihan Biaya Pelayanan.

III. TATA CARA PENGAJUAN TAGIHAN

1. Pengajuan tagihan atas biaya pelayanan kesehatan Peserta Mandiri Inhealth

oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilakukan secara kolektif.
2. Waktu pengajuan tagihan:
a. Pengajuan tagihan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
dilaksanakan secara teratur setiap bulannya selambat-lambatnya pada
tanggal 10 (sepuluh) di hari kerja bulan berikutnya;
b. Pengajuan tagihan dilampiri dengan dokumen-dokumen sebagai berikut:
1) FPK RJTP Aplikasi Online
2) Formulir Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama dan Rekapitulasi
Tagihan Biaya Pelayanan
3) Formulir Persetujuan Pengajuan Klaim (FPPK)

Pihak 1
Halaman 19
Paraf Pihak 2
 c. Dalam hal berkas tagihan yang disampaikan tidak atau belum memenuhi
persyaratan atau belum lengkap, maka berkas tagihan yang tidak lengkap
akan dikembalikan kepada PIHAK KEDUA untuk diperbaiki atau dilengkapi.
Selanjutnya PIHAK KEDUA wajib segera mengirimkan kembali berkas
tagihan yang telah diperbaiki atau dilengkapi tersebut ke PIHAK PERTAMA
dalam waktu selambat-lambatnya 1 (satu) bulan terhitung sejak berkas
tersebut dikembalikan;

d. Dalam hal Jangka Waktu Perjanjian berakhir dan tidak diperpanjang oleh Para
Pihak, maka tagihan terakhir dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
wajib diajukan selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan setelah berakhirnya Perjanjian
ini.

3. PIHAK PERTAMA berhak melakukan verifikasi atau pemeriksaan terhadap tagihan

yang dikirimkan oleh PIHAK KEDUA. Dalam hal hasil verifikasi terhadap tagihan
tersebut PIHAK PERTAMA menemukan adanya kekeliruan atau penyimpangan
maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menolak pembayaran tagihan atau meminta
PIHAK KEDUA untuk memperbaiki tagihannya dan menyampaikan tagihan yang
telah diperbaiki kepada PIHAK PERTAMA.

4. Apabila PIHAK PERTAMA telah melakukan pembayaran dan di kemudian hari

ditemukan adanya kelebihan pembayaran tagihan kepada PIHAK KEDUA, maka
PIHAK KEDUA wajib mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut kepada atau
dikompensasikan di pembayaran bulan berikutnya PIHAK PERTAMA.

IV. TATACARA PEMBAYARAN

1. Klinik Mandiri Inhealth sistem Kapitasi
a. PIHAK PERTAMA melakukan pembayaran biaya Kapitasi/bugdet sistem
secara Pre-Paid dan teratur setiap bulannya.
b. PIHAK PERTAMA akan melakukan verifikasi atas tagihan pelayanan FFS dari
PIHAK KEDUA dengan nilai ganti sesuai tarif kesepakatan.
2. Klinik Mandiri Inhealth sistem Bugdet sistem
PIHAK PERTAMA melakukan pembayaran biaya bugdet sistem secara Pre-Paid
dan teratur setiap bulannya.
3. Klinik Mandiri Inhealth sistem Fee For Service
PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia akan melakukan verifikasi atas tagihan
pelayanan fee for service dari PIHAK KEDUA dengan nilai ganti sesuai tarif
kesepakatan
4. Pembayaran oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan melalui
transfer ke rekening bank yang tercantum dalam LAMPIRAN II Perjanjian ini.
Selambat-lambatnya setelah 1 (satu) bulan sejak tanggal penerimaan berkas
tagihan yang memenuhi persyaratan.
5. Tagihan yang melebihi 3 (tiga) bulan dari bulan pelayanan dari atau sejak
berakhirnya Perjanjian kerja sama ini, PIHAK PERTAMA berhak untuk menolak
pembayaran tagihan.

V. PENGAWASAN
1. Pada waktu pemeriksaan oleh Pengawas Fungsional (terhadap pihak PIHAK
PERTAMA, misalnya oleh :
a. Satuan Pengawas Intern (SPI) dari PIHAK PERTAMA.
b. Auditor Independen

Pihak 1
Halaman 20
Paraf Pihak 2
 Klinik Mandiri Inhealth wajib melayani permintaan konfirmasi dari para
pemeriksa tersebut diatas, atas pelayanan yang telah diberikan kepada Peserta
PIHAK PERTAMA.
2. Apabila para pemeriksa tersebut menemukan hal-hal yang menyimpang dari
pelayanan/tarif yang telah disepakati, yang mengakibatkan terjadinya kelebihan
pembayaran, maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan kelebihan
pembayaran tersebut kepada PIHAK PERTAMA.
Atau apabila ditemukan adanya kekurangan dalam pembayaran oleh PIHAK
PERTAMA , maka PIHAK PERTAMA wajib membayar kekurangan tersebut
kepada PIHAK KEDUA.

Agar tidak terjadi penolakan secara sepihak, maka apabila dalam proses verifikasi terjadi
kekurangan atau kesalahan kelengkapan administrasi, maka PIHAK PERTAMA
menyampaikan hal tersebut kepada PIHAK KEDUA untuk diperbaiki atau dilengkapi
selambat-lambatnya 1 (satu) bulan terhitung sejak berkas tersebut dikembalikan namun
tetap memperhatikan masa kadaluarsa klaim.

Pihak 1
Halaman 21
Paraf Pihak 2