(KOP SURAT INSTANSI/PERUSAHAAN)

SURAT IZIN ATASAN

Nomor: …………………………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Nama Instansi :
Alamat Instansi :
Telepon/Fax :
E-mail :

Dengan ini memberikan izin kepada:

Nama :
NIK/NIP :
Jabatan :

Untuk mengikuti proses seleksi Program Beasiswa S2 Luar Negeri Kemenkominfo serta
menyetujui untuk melepaskan yang bersangkutan dari penugasan apabila diterima dalam
Program Beasiswa ini selama waktu yang ditentukan termasuk pada saat proses persiapan
yang bersangkutan.

Demikian surat izin ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

, 2021

Jabatan

Ttd dan cap instansi

(Materai total Rp 9.000,-)

( _______________)
Nama Lengkap