Surgical Aspect of Abdominal Pain 2.

Subkutis

Prof.dr.Marijata, Sp.B-KBD

By : Limy
a. Fascia Camper: lapisan lemak
Hei2 para pembaca HSC. Bagi2 motivasi dulu ya
superficial
biar belajarnya betah b. Fascia Scarpa: lapisan membranosa
profunda
Don’t stop when you are tired. STOP when you
*Fascia Colles/fascia perinei
are DONE!-Manuel Tratter superficialis: fascia Scarpa yang
berlanjut ke perineum *Fascia Dartos:
Anatomi abdomen : fascia Scarpa yang berlanjut ke penis
dan scrotum
 Abdomen terletak di antara cavum
3. Fascia superficial ( ada 2 lapis)
thorax dan cavum pelvis.
4. Otot :
 Antara cavum abdomen dan thorax,
Mid anterior : m. rectus abdominis
dipisahkan suatu batas yang nyata yaitu
beserta pelapisnya yaitu lamina
diafragma
anterior dan lamina posterior vagina
 Sedangkan antara cavum abdomen dan
musculi recti
cavum pelvis dipisahkan oleh batas
Anterolateral : m. obliquus abdominis
imajiner yaitu pelvic ring sehingga
eksternus , m. obliquus abdominis
organ abdomen bisa masuk ke pelvis
internus, m. transversus abdominis
dan sebaliknya juga
5. Fascia transversalis abdominis
 Penyusun abdominal cacity : 6. Lemak preperitoneal
1. Cavum peritoneal : major dan minor 7. Peritoneum parietal
( bursa omentalis ) yang dihubungkan - melekat pada permukaan
oleh foramen epiploica winslowi interna dinding abdominopelvis
2. Traktus alimentary : gaster, duodenum, - Vaskularisasi, inervasi, &
jejunum, ileum, colon ascenden sampai drainase sama seperti dinding
colon descenden , appendix yang dilapisi
3. Hepar dan sistem biliari - Sensitif tehadap tekanan, nyeri,
4. Pancreas dan lien panas & dingin, laserasi
5. Glandula suprarenal
6. Ginjal dan ureter proksimal Peritoneum visceral:
7. Saraf dan pembuluh darah - melapisi organ viscera
 Penyusun pelvic cavity : - Vaskularisasi, inervasi, & drainase
1. Ureter distal dan vesica urinaria sama seperti viscera yang dilapisi
2. Colon sigmoid dan rectum - Tidak sensitif tehadap sentuhan,
3. Organ genital perempuan panas & dingin, laserasi;
4. Saraf dan pembuluh darah terstimulasi oleh stretching & iritasi
 Lapisan penyusun dinding abdomen kimiawi
( dari luar ke dalam) :
1. Kulit  Organ intraperitoneal
 Dilapisi oleh peritoneum visceral, - Colon ascendens, bagian superior
terinvaginasi dalam saccus tertutup. - Flexura coli dextra
1. Duodenum pars superior dan - Colon transversum, ½ dextra
ascendens - Lobus hepatis dextra
2. Jejunum - Vesica fellea
3. Ileum
- Caput pancreas
4. Caecum, satu-satunya organ yang
- Glandula suprarenalis dextra
tidak bermesenterium
- Ren dexter
5. Appendix
6. Colon transversum
7. Colon sigmoid 2. Kuadran sinistrosuperior
8. Hepar - Esophagus pars abdominalis
9. Lien - Gaster
10. Cauda pancreas - Jejunum
 Organ retroperitoneal - Ileum proksimal
Di luar cavitas abdomen, sebagian - Colon transversum, ½ sinistra
permukaan dilapisi oleh peritoneum - Flexura coli sinistra
parietal. - Colon descendens, bagian superior
- Lobus hepatis sinistra
a. Sekunder: - Lien
1. Duodenum pars descendens dan
- Corpus & cauda pancreatic
horizontal
- Glandula suprarenalis sinistra
2. Colon ascendens
- Ren sinistra
3. Colon descendens
4. Rectum
5. Pancreas, selain cauda 3. Kuadran dextroinferior
- Sebagian besar ileum
b. Primer: - Caecum
1. Ren - Appendix
2. Ureter - Colon ascendens, bagian inferior
3. Vasa (aorta abdominalis, vena cava
inferior, dll.) 4. Kuadran sinistroinferior
- Colon descendens, bagian inferior
- Colon sigmoid
 Pembagian abdomen :
9 area :
4 kuadran : Regio dibatasi oleh 2 bidang sagittal dan
2 bidang transversal
Kuadran dibatasi oleh bidang mediana
☺ 2 bidang sagittal: bidang
dan bidang transumbilicalis midclavicular, dari midpoint
clavicula hingga midinguinal
Kuadran abdomen:
point (SIAS – margo superior
1. Kuadran dextrosuperior simfisis pubis)
- Pylorus gaster ☺ 2 bidang transversal
-Duodenum pars superior, pars Versi 1
descendens, dan pars horizontal
 - bidang subcostal, melalui
margo inferior kartilago costa
10
- bidang transtubercularis,
melalui tuberculum iliacum dan
corpus VL5
Versi 2
- bidang transpylorica,
pertengahan antara margo
superior manubrium sterni dan
simfisis pubis (biasanya setinggi
VL1)
- bidang interspinosa, melalui
SIAS
Regio abdomen:
1. Epigastrium
2. Umbilicalis
3. Hipogastrium/pubis
4. Hipochondrium dextra
5. Hipochondrium sinistra
6. Lumbalis/flank/regio lateral dextra
7. Lumbalis/flank/regio lateral dinistra
8. Inguinalis dextra
9. Inguinalis sinistra
Inervasi abdomen :
1. Saraf somatik :
Eferen (dari pusat ke organ) : untuk
inervasi otot
Aferen(dari organ ke pusat) : berasal
dari semua lapisan abdomen (kulit
sampai peritoneum parietal yang tadi
sudah disebutin di atas)
Inervasi di anterior wall : T7-L1
Inervasi di posterior wall : L2-L5
2. Saraf visceral :
☺ Simpatis
Pusat : thoracolumbal,
paravertebral ganglia
Fungsi :
Efferent : antisekresi , relaksasi
organ digestivus, konstriksi m.
sphincter dan vasokonstriksi
☺ Parasimpatis
Pusat : Craniosakral
Cranial : n.X
Sakral : Nn. Errigentes
Fungsi :
- Serabut efferent : Sekresi,
Kontraksi organ digestivus,
relaksasi m. sphincter dan
vasodilatasi
- Serabut afferent :
n. vagus : anorexia, nausea &
vomiting reflex
Nn. Errigentes : inervasi refleks
organ pelvis
- Inervasi traktus alimentary :
n.x : esophagus, gaster,
duodenum, jejunum, ileum,
caecum, appendiks, colon
ascenden dan colon
transversus, hepar dan
pancreas
Nn. Errigentes : colon sigmoid
dan descenden, rektum
Nyeri sendiri merupakan sensasi yang
tidak menyenangkan dan nyeri ini
merupakan 90% penyebab datangnya
pasien ke tempat pelayanan kesehatan.
Nyeri abdomen dapat kita bagi menjadi
dua , yaitu :
via
  Nyeri akut abdomen : butuh
penanganan segera, nyeri berat
 Nyeri kronis abdomen : nyeri biasa
tetapi hilang timbul dalam jangka waktu
yang lama
Karakteristik nyeri :
1. Nyeri somatic
Nyeri tajam, terlokalisir ( bisa ditunjuk
dengan jari), berasal dari dinding
abdomen dan peritoneum parietal,
lokasi nyeri tergantung dinding
abdomen yang terlibat
2. Nyeri viscera
Nyeri tumpul dan difus, tidak
terlokalisir, nyeri berasal dari organ
visceral yang disebabkan iskemia,
distensi, traksi, spasme
Lokasi nyeri dari visceral pain
berhubungan dengan asal
embriologinya:
Foregut : gaster, duodenum 1st and 2nd
part, liver dan pancreas
- Nyeri dirasakan di epigastrium dan
ditransmisikan via pleksus celiacus
Midgut : duodenum 3rd part, jejunum,
ileum – colon transversus
- Nyeri dirasakan di periumbilikal dan
ditransmisikan via pleksus celiacus
Hindgut : colon sigmoid dan
descenden , rectum
- Nyeri dirasakan di hipogastrium dan
ditransmisikan via pleksus
epigastrikus inferior
3. Referred pain
- Nyeri yang dibawa oleh serabut
afferent visceral dari organ menuju
spinal cord pada level yang sama
dengan somatic efferent tertentu.
Oleh karena itu, nyeri bisa terasa
pada kulit yang jauh dari organ asli
- Boa’s sign : nyeri terasa di bahu
kanan ( penyebab : cholecystitis
akut)
- Kerr’s sign : nyeri terasa di bahu kiri
(penyebab : ruptur lien)
4. Pola nyeri
- Continuous pain : nyeri terus
menerus, karena adanya iskemik
atau inflamasi
- Intermittent pain / colicky pain :
nyeri hilang timbul karena
peristaltic yang berlebihan dari
organ berongga seperti ureter, gut,
duktus cysticus
5. Onset nyeri
- Sudden onset : nyeri mendadak dan
tiba-tiba .
contohnya gastric perforation,
rupture of aneurysm
- Gradual onset : nyeri muncul secara
perlahan-lahan
contohnya inflamasi
6. Concomitant symptom
- Anorexia
Hilangnya nafsu makan meskipun
ada stimuli fisiologis yang
normalnya akan menghasilkan rasa
lapar, merupakan symptom yang
tidak spesifik untuk abdomen
karena juga bisa terjadi pada
penyakit jantung dan kanker
- Nausea
Belum ada jalur neural spesifik yang
bisa menjelaskan terjadinya nausea.
Nausea bisa terjadi pada kondisi
adanya nyeri visceral, stimulasi
labyrinthine (ex : motion) dan
penggunaan opiat
 - vomiting :
clear : sumbatannya pada pylorus
sehingga yang dimuntahkan adalah
cairan gaster yang jernih
sgreen / bilous : sumbatannya
pada usus halus proksimal
fecal : sumbatannya pada bagian
usus halus yang lebih bawah
- defekasi dan flatus : adakah
perubahan pola ? kalau tidak bisa,
kemungkinan ada ileus (gangguan
perjalanan makanan di dalam usus)
Pemeriksaan fisik
1. Inspeksi
- Level dinding abdomen terhadap
xyphopubic line ( garis imajiner
yang ditarik dari processus
xyphoideus ke simfisis)
Flat = dinding perut sama tinggi
dengan xyphopubic line
Distention = dinding perut lebih
tinggi
Scaphoid = dinding perut lebih
rendah
- Bowel contour dan bowel
movement( kenaikan peristaltic
usus bisa saja mengindikasikan
adanya intestinal obstruction)
- Cullen sign : kebiruan di sekitar
umbilicus(kasus intraperitoneal
hemorrhage seperti rupture tuba
uterine pada kehamilan ektopik,
acute hemorrhagic pancreatitis)
- Grey turner sign : kebiruan pada
daerah inguinal ( kasus acute
hemorrhagic pancreatitis dan
retroperitoneal hemorrhage)
2. Auskultasi
- Peristaltic ( normal : click and gurgles
: 5-35 kali/menit) bila suara usus
tidak terdengar , menandakan
adanya peritonitis atau ileus
paralitik ( gangguan persarafan
yang menyebabkan motilitas usus
terganggu)
- Borborygmi  stomach growling
Suara peristalsis usus yang
hiperaktif ( bisa pada kasus
gastroenteritis , diare atau kalau
diikuti muntah , distenti, kram
intestine bisa mengindikasikan
obstruksi usus halus)
- Metallic sound
Indikasi ileus mekanik ( karena
gangguan mekanik berupa
sumbatan)
3. Perkusi ( untuk mengetahui adanya
massa atau cairan intra abdominal)
- Shifting dullness
- Timpani
- Disappear of liver dullness
4. Palpasi
- Tenderness and rebound tenderness
(nyeri lepas : menandakan
inflamasi peritoneum)
- Muscular guarding
- Palpable mass
Digital rectal examination ;
- Collapse of the ampulla recti
- Mass / nodule
- Pain
- Blood / mucus on the glove
Pemeriksaan penunjang :
1. Uji lab
- Hb, angka leukosit, diferensiasi
leukosit, angka trombosit
- Glukosa darah
 - Tes fungsi hepar Sekian, mohon maaf kalau ada yang salah atau
- Tes fungsi renal kurang lengkap ya.
- Tes hemostasis
- Amylase dan lipase
Amylase akan naik 4-8 jam setelah
onset symptom klinis terjadi
kemudian akan turun 8-14 hari
kemudian sedangkan lipase akan naik
12 jam setelah onset symptom dan
kembali normal 3-5 hari. Lipase lebih
spesifik dan sensitive untuk
pancreatitis akut

2. Radiografi
- Foto polos abdomen : anterior
posterior, erek / semierek , Left
lateral decubitus ( 3 posisi ini disebut
juga three way abdomen)
- Kontras foto abdomen : OMD ,
barium enema
- USG ( digunakan jika suspek
gallbladder, obstetric gynecologic
etiologies)
- CT scan ( digunakan jika suspect
abses, aneurisme, retroperitoneal
pathology), MRI

Manajemen nyeri abdomen bisa dengan terapi

medikamentosa ataupun terapi surgery

Contoh nyeri yang manajemennya harus

operasi adalah appendictitis akut , ileus,
cholecytitis

Kondisi-kondisi yang butuh terapi surgery :

- Hemodynamic instability
- Muscular guarding
- Characteristic and location of pain
- Sign & symptom go better / worse