Lembar Pemeriksaan Kendaraan Roda Dua

1. NAMA :

2. NIK :

3. DEPARTEMEN :

4. NO. POLISI :

5. TANGGAL PEMERIKSAAN :

NO ITEM PELANGGARAN KETERANGAN RENCANA PERBAIKAN

1 SIM

2 STNK

3 Helm

4 Spion

5 Lampu Jauh

6 Lampu Dekat

7 Lampu Sein

8 Lampu Rem

9 Klakson

10 Ban

11 Sepatu

12 Knalpot
Catatan :
̶ Lembar ini diisi hanya jika terjadi pelanggaran kelengakapan berkendaraan
̶ Lembar ini diisi oleh checker
̶ Lembar 1 (putih) diserahkan kepada pelanggar sebagai pengingat perbaikan
̶ Lembar 2 (merah) disimpan oleh checker sebagai dokumen
̶ Bila sudah dilakukan perbaikan akan diberi tanda CLOSE pada lembar putih dan merah TTD P2K3