ASUHAN KEPERAWATAN pada pasien dengan

gangguan sistem kardiovaskuler

A.Pengkajian

Fokus pengkajian keperawatan pada area yang mendapat suplai darah dari pembuluhdarah yang
mengalami penyumbatan. Pada pengkajian keperawatan didapat adanyakeluhan kram pada kaki
(terutama di telapak) atau tungkai sehabis latihan (klaudikasiintermiten) yang dapat dihilangkan
dengan istirahat terkadang rasa nyeri semakin parah akibat gangguan emosi, merokok atau
kedinginan. Nyeri adalah gejala utama pada penyakit buerger. Keluhan nyeri pada istirahat, perasaan
terbakar, atau sensitif terhadap dingin mungkin merupakan gejala awal. Nyeri istirahat terjadi terus
menerus. Sifat nyeri berubah meskipun pada saat istirahatyang dilanjutkan dengan berbagai jenis
parestesia dan perubahan pada denyut nadimelemah atau menghilang. Pada pengkajian fisik klien
yang sudah masuk fase kronissering di dapatkan adanya kerusakan integritas kulit seperti ulkus dan
luka gangrendan bersifat lokal.

B.Diagnosa

1. Nyeri yang berhubungan dengan penurunan suplai darah ke jaringan sekunder dariadanya oklusi
pembuluh darah perifer.
2.Kerusakan integritas jaringan yang berhubungan dengan adanya ulkus dangangren ekstremitas
sekunder akibat terhentinya aliran darah ke ekstremitas.
3.Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan nyeri dan kram pada kaki.
4.Cemas Yang berhubungan dengan rasa takut akan kematian,ancaman,atau perubahan kesehatan.

C.Intervensi

Dx 1 : Nyeri yang berhubungan dengan suplai darah ke jaringan sekunder dariadanya oklusi
pembuluh darah perifer.

Tujuan: dalam waktu 1x24 jam terdapat penurunan dari ekstremitas.

Kriteria Hasil : secara subjektif klient mengatakan penurunan rasa nyeri, secara
objektifdidapatkan TTV dalam batas normal dan wajah rileks.
 INTERVENSI
Cacat karakteristik, lokasi,
intensitas,lama dan penyebarannya.
Lakukan manajemen keperawatan.
1. Atur posisi fisiologis
2.Istirahatkan klien
3.Manajemen lingkungan :lingkungan
tenang dan batasi pengunjung.
4.Ajarkan teknik relaksasi pernapasan
dalam
5.Ajarkan tekhnik distraksi apadasaat
nyeri
6. Lakukan manajemen sentuhan
7. Kolaborasi pemberian analgetik
RASIONAL
Variasi penampilan dan perilaku klien
karenanyeri terjadi sebagai temuan pengkajian.
Posisi fisiologis akan meningkatkan
asupanoksigen ke jaringan yang mengalami
iskemia.
Istirahat akan menurunkan kebutuhan oksigen
jaringan perifer sehingga akan
menurunkankebutuhan jaringan yang
membutuhkanoksigen untuk menurunkan
iskemia.
Lingkungan tenang akan menurunkan
stimulusnyeri eksternal dan pembatasan
pengunjungakan membantu meningkatan
kondisi oksigenruangan yang akan berkurang
apabila banyak pengunjung yang berada di
ruangan.
Meningkatkan asupan oksigen sehingga
akanmenurunkan nyeri sekunder dan dari
iskemia jaringan.
Distraksi ( pengalihan perhatian )
dapatmenurunkan stimulus internal
denganmekanisme peningkatan produksi
endorfin danenkefalin yang dapat memblok
reseftor nyeriuntuk tidak di kirimkan ke korteks
serebrisehingga menurunkan persepsi nyeri.
Manajemen sentuhan pada saat nyeri
berupasentuhan dukungan psikologis dapat
membantumenurunkan nyeri. Masase ringan
dapatmeningkatkan aliran darah serta
denganotomatis membantu suplai darah dan
oksigenke area nyeri dan menurunkan sensasi nyeri
Analgetik akan menurunkan sensasi nyeri
dengan menghambat stimulus nyeri agar
 jangan sampai di kirimkan ke korteks serebri.

Dx 2 : Kerusakan integritas jaringan yang berhubungan dengan adanya ulkus dangangren pada
ekstermitas sekunder dari terhentinya aliran darah ke ekstremitas.

Tujuan :7 x 24 jam integritas kulit membaik secara optimal.

Kriteria Hasil : pertumbuhan jaringan meningkat, keadaan luka membaik, pengeluaran pus pada
luka tidak ada lagi, luka menutup

INTERVENSI RASIONAL

Kaji kerusakan jaringan lunakyang terjadi pada klien. Menjadi data dasar untuk memberikan informasiintervensi
perawatan luka, alat apa yang digunakandan jenis larutan
apa yang akan digunakan

Lakukan perawatan luka :1.Lakukan dengan tekhniksteril Perawatan luka dengan teknik steril dapatmengurangi
kontaminasi kuman langsung ke area luka.

2.Kaji keadaan luka denganteknik membuka
balutanmengurangi stimulus nyeri,bila melekat kuat
perbandiguyur dengan NaCl
Manajemen membuka luka dengan menguyurlarutan NaCl
ke kasa dapat mengurangi stimulusnyeri dan menghindari
terjadinya perdarahan padaluka ulkus akibat kasa yang
kering karena ikutmengering bersama pus yang diserap kasa
juga ikut mengering.

3.Lakukan pembilasan lukadari arah dalam ke luardengan

cairan NaCl Teknik membuang jaringan dan kuman diarea
lukadiharapkan keluar dari area luka

4.Tutup luka dengan kasasteril atau dikompres denganNaCl
dan antibiotik
NaCl merupakan larutan fisiologis yang lebihmudah
diabsorpsi oleh jaringan di bandingkandengan larutan
antiseptik serta dengan dicampurdengan antibiotik dapat
mempercepat penyembuhanluka akibat infeksi dari
osteomelitis

5.Lakukan nekrotomi pada jaringan yang sudah mati Jaringan nekrotik dapat menghambat proses penyembuhan
luka

6.Rawat luka setiap hari atausetiap kali pemblut basahatau Memberikan rasa nyaman pada klien dan dapatmembantu
kotor meningkatkan pertumbuhan jaringan luka

7.Evaluasi pembebat terhadap resolusi edema
8. Evaluasi kerusakan,perkembangan, dan pertumbuhan
jaringan. Lakukan perubahanintervensi bila setelah waktu
yangditetapkan tidak adaperkembangan pertumbuhan
jaringan yang optimal
Pemasangan perban elstis yang kuat dapat menyebabkan
edema pada daerah distal dan jugamenambah rasa nyeri
pada klien.
Adanya waktu selama 7x24 jam dalam melakukan
perawatan luka klien osteomielitis menjadi tolakukur
keberhasilan dan intervensi yang di berikan.Apabila masih
belum mencapai kriteria evaluasi,maka sebaiknya perlu
dikaji ulang faktor-faktor apayang menghambat pertumbuhan
luka jaringan.
Dx 3 : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri dan kram pada kaki
Tujuan :Aktivitas klien mengalami peningkatan
Kriteria Hasil : Dalam waktu 3x24 jam aktivitas klien mengalami peningkatan. Klien tidakmengeluh
pusing, alat dan sarana untuk memenuhi aktivitas tersedia dan mudah klien jangkau. TTV dalam batas
normal, CRT < 3 detik, urine > 600 ml/hari

INTERVENSI
Catat frekuensi dan irama jantung,
sertaperubahan tekanan darah selama
dansesudah aktivitas
Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas, danberikan
aktivitas senggang yang tidakberat.
Jelaskan pola peningkatan bertahap daritingak
aktivitas, contoh : bangun darikursi bila tak ada
nyeri, ambulasi, danistirahat selama 1jam setelah
makan
RASIONAL
Respons klien terhadap aktivitas
dapatmengindikasikan respons nyeri yang parah
Menurunkan kerja kebutuhan oksigen jaringan
Aktivitas yang maju memberikan kontrol jantung,
meningkatkan regangan, danmencegah aktivitas
berlebih

Dx 4 : Cemas yang berhubungan dengan rasa takut akan kematian, ancaman, atauperubahan
kesehatan
Tujuan :Kecemasan klien berkurang
Kriteria Hasil: Dalam waktu 1x24 jam kecemasan klien berkurang, klien menyatakankemcemasan
berkurang, mengenal perasaannya, dapat mengidentifikasi penyebab atau faktoryang
memengaruhinya, kooperatif terhadap tindakan, serta wajah rileks

INTERVENSI
Bantu klien mengekspresikan perasaan marah,
kehilangan dan takut.
Kaji tanda verbal dan nonvebalkecemasan,
dampingi klien dan lakukantindakan bila klien
menunjukan perilakumerusak
Mulai melakukan tindakan untukmengurangi
kecemasan. Beri lingkunganyang tenang dan
suasana penuh istirahat
Beri kesempatan kepada klien untuk
mengugkapkan ansietasnya
Kolaborasi dokter : berikan anticemassesuai
indikasi
RASIONAL
Cemas berkelanjutan memberikan
dampakserangan jantung selanjutnya
Reaksi verbal atau nonverbal dapatmenunjukan
rasa agitasi, marah dan gelisah
Mengurangi rangsangan eksternal yang tidak
perlu
Dapat menghilangkan ketegangan
terhadapkekhawatiran yang tidak diekspresikan
Meningkatkan relaksasi dan
menurunkankecemasan
D.Impementasi

Dx 1 : Nyeri yang berhubungan dengan penurunan suplai darah ke jaringan sekunder dari adanya
oklusi pembuluh darah perifer
1.Mencacat karakteristik, lokasi, intensitas, lama dan penyebarannya.
2.Melakukan manajemen keperawatan luka
3.Mengistirahatkan klien
4.Memanajemen lingkungan : lingkungan tenang dan batasi pengunjung.
5.Mengajarkan tekhnik relaksasi pernafasan dalam
6.Mengajarkan tekhnik distraksi apada saat nyeri
7.Kolaborasi pemberian analgetik

Dx 2 : Kerusakan integritas jaringan yang berhubungan dengan adanya ulkusdan gangren pada
ekstermitas sekunder dari terhentinya aliran darah keekstremitas.
1.Mengkaji kerusakan jaringan lunak yang terjadi pada klien.
2.Melakukan perawatan luka :
Melakukan dengan tekhnik steril
Mengkaji keadaan luka dengan teknik membuka balutan mengurangistimulus nyeri, bila melekat kuat
perban diguyur dengan NaCl
Melakukan pembilasan luka dari arah dalam ke luar dengan cairan NaCl
Menutup luka dengan kasa steril atau dikompres dengan NaCl danantibiotik
Melakukan nekrotomi pada jaringan yang sudah mati
Merawat luka setiap hari atau setiap kali pemblut basah atau kotor
3.Mengevaluasi pembebat terhadap resolusi edema
4.Mengevaluasi kerusakan, perkembangan, dan pertumbuhan jaringan.Lakukan perubahan intervensi
bila setelah waktu yang ditetapkan tidak ada perkembangan pertumbuhan jaringan yang optimal

Dx 3 : Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan nyeri dan kram padakaki.

1.Mencatat frekuensi dan irama jantung, serta perubahan tekanan darah selamadan sesudah aktivitas.
2.Meningkatkan istirahat, batasi aktivitas, dan berikan aktivitas senggang yangtidak berat.
3.Menjelaskan pola peningkatan bertahap dari tingak aktivitas, contoh : bangun dari kursi bila tak ada
nyeri, ambulasi, dan istirahat selama 1jam setelah makan

Dx 4 : : Cemas yang berhubungan dengan rasa takut akan kematian, ancaman,atau perubahan
kesehatan
1.Memantu klien mengekspresikan perasaan marah, kehilangan dan takut.
2.Mengkaji tanda verbal dan nonvebal kecemasan, dampingi klien dan lakukantindakan bila klien
menunjukan perilaku merusak
3.Melakukan tindakan untuk mengurangi kecemasan. Beri lingkungan yang tenangdan suasana penuh
istirahat
4.Memberi kesempatan kepada klien untuk mengugkapkan ansietasnya
5.Kolaborasi dokter untuk memberikan anticemas sesuai indikasi
E.Evaluasi

Dx 1 : Nyeri yang berhubungan dengan penurunan suplai darah ke jaringansekunder dari adanya
oklusi pembuluh darah perifer
S = Pasien merasa nyerinya sudah sedikit berkurang
O = Wajah klien tampak lebih tenang
A = Masalah teratasi sebagian
P = Lanjutkan intervensi 1,2,3

Dx 2 : Kerusakan integritas jaringan yang berhubungan dengan adanya ulkusdan gangren pada
ekstermitas sekunder dari terhentinya aliran darah keekstremitas
S=-
O = Integritas jaringan kulit masih sama
A= Masalah belum teratasi
P= Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

Dx 3 : Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan nyeri dan kram pada kaki.
S= Pasien mengatakan mulai bisa beraktivitas sedikit demi sedikit
O= Pasien mampu makan sendiri
A= Masalah teratasi sebagian
P= Lanjutkan intervensi 1,2,3

Dx 4 : Cemas yang berhubungan dengan rasa takut akan kematian, ancaman,atau perubahan
kesehatan
S= Pasien mengatakan rasa cemas berkurang
O= Pasien tampak lebih tenang
A= Masalah teratasi sebagian
P= Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5