SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SRI MAHYANTI, S. Kep.,NERS

2. NIP : 19880416 201503 2 002
3. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat I / (III/b)
4. Jabatan : Perawata Ahli Pertama
5. Unit Kerja : UPTD. RSUD Muara Teweh
6. Instansi : UPTD. RSUD Muara Teweh Dinas Kesehatan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa copy dokumen yang saya serahkan
adalah benar dan sah sebagaimana aslinya yang diterbitkan oleh Instansi dan Pejabat yang
berwenang. Jika ternyata kemudian hari copy dokumen yang saya serahkan terbukti tidak
benar/palsu maka saya bersedia dituntut berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat sebagai bahan proses lebih lanjut.

Muara Teweh, 17 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan,

( SRI MAHYANTI, S. Kep.,NERS)

NIP. 19880416 201503 2 002

COPY DOKUMEN – DOKUMEN

 KEPEGAWAIAN

NAMA : SRI MAHYANTI, S. Kep.,NERS

NIP : 19880416 201503 2 002
INSTANSI : UPTD. RSUD MUARA TEWEH
NO. HP : 0811 5762 885

CEK LIST DOKUMEN YANG DIKUMPULKAN

N DAFTAR DOKUMEN AD
O A
1 FOTO COPY SK PENGANGKATAN PERTAMA SEBAGAI CPNS √
FOTO COPY SK PENGANGKATAN SEBAGAI PNS S/D SK KENAIKAN √
2
TERAKHIR
3 FOTO COPY KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR √
4 FOTO COPY SK JABATAN AWAL S/D TERAKHIR −¿
5 FOTO COPY SK JABATAN FUNGSIONAL TERAKHIR √
6 FOTO COPY KARTU PEGAWAI (KARPEG) LAMA DAN BARU √
7 FOTO COPY SK KONVERSI NIP BARU −¿
8 FOTO COPY KARTU TASPEN √
9 FOTO COPY KARTU ISTRI/ SUAMI √
10 SKP SATU TAHUN TERAKHIR √
11 FOTO COPY SURAT/ AKTA NIKAH √
12 FOTO COPY KARTU KELUARGA √
13 FOTO COPY AKTA KELAHIRAN ANAK YANG DITANGGUNG √
14 FOTO COPY KTP SUAMI DAN ISTRI √
15 FOTO COPY NPWP √
16 DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN (FORMAT TERLAMPIR) √
17 SURAT PERNYATAAN (FORMAT TERLAMPIR) √
18 PAS PHOTO BERWARNA UKURAN 3 X 4 SEBANYAK 3 (TIGA) LEMBAR √

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD. RSUD MUARA TEWEH
2020