Dasawisma
Dasawisma
Nama : ......................................................
...................
NIK : ……………………………………………………………………..
Tempat Penugasan : RT…………….RW…………….KEL. ………………………………..
KEC ……………………….. Kota Adm. Jakarta Pusat
Alamat : ………………………………………………………………………………
No. Telepon : ……………………………………………………………………..
Menyatakan bahwa, operasional Dasa Wisma yang diterima digunakan untuk :
Jakarta,
……………………………………
Mengetahui
Lurah………………………… Yang
bertanda tangan
_______________________
_______________________
NIP. NIK.