MAKALAH KEPERAWATAN DASAR KLINIK (KDK)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN

RASA NYAMAN PADA PASIEN NEFROLITIASIS + ANEMIA + CKD STAGE V

OLEH :
Dwi Ayu Humaira
2041312016
Kelompok B

Pembimbing Akademik :
Ns. Esthika Ariany Maisa, M.Kep
Ns. Sidaria, S.Kep, M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya ucapkan kepada Allah SWT yang telah memberikan kemampuan dan
kekuatan untuk saya sehingga saya bisa menyelesaikan makalah Keperawatan Dasar Klinik
tepat pada waktunya. Tujuan dari makalah ini adalah untuk memenuhi tugas Profesi
Keperawatan Siklus KDK. Saya mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah
terlibat dalam membantu saya untuk menyusun makalah ini. Saya sadar makalah ini belum
sempurna dan memerlukan saran serta berbagai masukan dan perbaikan. Oleh karena itu
kritik dan saran yang membangun sangat dibutuhkan.

Akhir kata, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi para pembaca dan semua
pihak.

Padang, 14 September 2020

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................................4
A. Latar Belakang................................................................................................................4
B. Rumusan Masalah...........................................................................................................4
C. Tujuan.............................................................................................................................4
BAB II TINJAUAN TEORITIS................................................................................................5
A. Konsep Gangguan Rasa Nyaman....................................................................................5
B. Gangguan Rasa Nyaman Nyeri.......................................................................................5
1. Definisi........................................................................................................................5
2. Etiologi........................................................................................................................6
3. Klasifikasi....................................................................................................................6
4. Faktor yang mempengaruhi.........................................................................................7
5. Patofisiologi.................................................................................................................9
6. Manifestasi klinis.......................................................................................................10
7. Pengukuran / penilaian nyeri.....................................................................................10
8. Pemeriksaan penunjang.............................................................................................12
9. Komplikasi................................................................................................................12
10. Pengkajian nyeri secara komprehensif..................................................................12
11. Penatalaksanaan.....................................................................................................13
C. Konsep Dasar Nefrolitiasis...........................................................................................15
1. Definisi......................................................................................................................15
2. Etiologi......................................................................................................................15
3. Klasifikasi..................................................................................................................17
4. Patofisiologi...............................................................................................................18
5. Manifestasi klinis.......................................................................................................18
6. Komplikasi................................................................................................................18
7. Pemeriksaan diagnostik.............................................................................................19
D. Konsep Dasar CKD.......................................................................................................20
1. Definisi......................................................................................................................20
2. Klasifikasi..................................................................................................................20
3. Etiologi......................................................................................................................21

iii
 4. Patofisiologi...............................................................................................................22
5. Manifestasi klinis.......................................................................................................22
6. Pemeriksaan penunjang.............................................................................................23
E. Askep Teoritis pada Pasien dengan Gangguan Rasa Nyaman......................................23
1. Pengkajian.................................................................................................................23
2. Diagnosa keperawatan...............................................................................................25
3. Perencanaan keperawatan (NANDA International 2018-2020 ; Bullecheck, 2016,
Moorhed,2016).................................................................................................................26
4. Implementasi keperawatan........................................................................................29
5. Evaluasi keperawatan................................................................................................29
BAB III STUDI KASUS..........................................................................................................30
1. Pengkajian.................................................................................................................30
2. Diagnosa keperawatan...............................................................................................34
3. Intervensi keperawatan..............................................................................................36
4. Implementasi keperawatan dan Evaluasi keperawatan.............................................40
BAB IV PEMBAHASAN........................................................................................................43
A. Pengkajian.....................................................................................................................43
B. Diagnosa Keperawatan, Intervensi, Implementasi dan Evaluasi..................................43
C. Pembahasan Kasus Penyakit.........................................................................................45
BAB V PENUTUP...................................................................................................................47
A. Kesimpulan...................................................................................................................47
B. Saran..............................................................................................................................47
DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................48

iv
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Setiap mahkluk hidup mempunyai kebutuhan. Pada hakekatnya setiap manusia
memiliki kebutuhan dasar yang sama. Kebutuhan dasar tersebut bersifat manusia dan
menjadi syarat untuk keberlangsungan hidup manusia. Kegagalan pemenuhan
kebutuhan dasar menimbulkan kondisi yang tidak seimbang sehingga diperlukan
bantuan terhadap pemenuhan kebutuhan dasar tersebut. Tujuann pentingnya peran
perawat sebagai profesi kesehatan yaitu memberikan pelayanan keperawatan dengan
membantu klien memenuhi kebutuhan dasarnya (Asmadi, 2008).
Menurut Abraham Maslow kebutuhan dasar manusia terdiri dari 5 kebutuhan dasar
yaitu, kebutuhan fisiologis, kebutuhan rasa aman dan nyaman, kebutuhan rasa cinta
dan dicintai, kebutuhan harga diri, dan kebutuhan aktualisasi diri (Asmadi, 2008).
Kebutuhan rasa nyaman adalah kebutuhan rasa karena penurunan mekanisme
fisiologis yang terganggu atau beresiko karena suatu penyakit atau prosedur invansif
yang berkenaan dengan sensasi tubuh (Aini, 2018).
Dalam konteks asuhan keperawatan, maka perawat harus memperhatikan dan
memenuhi rasa nyaman. Gangguan rasa nyaman yang dialami klien diatasi oleh
perawat melalui intervensi keperawatan. Kondisi yang menyebabkan
ketidaknyamanan klien adalah nyeri. Nyeri merupakan sensasi ketidaknyamanan yang
bersifat individual. Klien merespon nyeri dengan berbagai cara, misalnya berteriak,
meringis dan lain-lain. Oleh karena nyeri bersifat subjektif, maka perawat harus peka
terhadap sensasi nyeri yang dialami oleh klien (Asmadi, 2008).

B. Rumusan Masalah
Bagaimana konsep dasar kebutuhan kenyamanan dalam keperawatan dan asuhan
keperawatan teoritis pada pasien yang mengalami gangguan rasa nyaman ?

1
C. Tujuan
Agar mahasiswa mampu memahami konsep kebutuhan rasa nyaman dan memahami
asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami gangguan rasa nyaman.

2
 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Gangguan Rasa Nyaman

Kenyamanan atau rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan
dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan
penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden
(keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri). Kenyamanan dipandang
dari 4 aspek yaitu, fisik, sosial, psikososial dan lingkungan. Dalam meningkatkan
kebutuhan rasa nyaman diartikan perawat lebih memberikan kekuatan, harapan,
dorongan, hiburan, dukungan dan bantuan. Secara umum dalam aplikasinya
pemenuhan kebutuhan rasa nyaman adalah kebutuhan rasa nyaman bebas dari rasa
nyeri, dan hipo/hipertermia. Hal ini disebabkan karena kondisi nyeri dan
hipo/hipertermia merupakan kondisi yang mempengaruhi perasaan tidak nyaman
pasien yang ditunjukkan dengan timbulnya gejala dan tanda pada pasien (Wahyudi
&Wahid, 2016).
Gangguan rasa nyaman didefinisikan sebagai perasaan kurang senang, lega dan
sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan dan sosial (SDKI PPNI,
2017). Penyebab gangguan rasa nyaman yaitu :
1. Gejala penyakit
2. Kurang pengendalian situasional atau lingkungan
3. Ketidak adekuatan sumber daya
4. Kurang privasi
5. Gangguan stimulus lingkungan
6. Efek samping terapi
7. Gangguan adaptasi kehamilan

B. Gangguan Rasa Nyaman Nyeri

1. Definisi
Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unik, universal, dan bersifat individual.
Dikatakan bersifat individual karena respon individu terhadap sensasi nyeri
beragam dan tidak bisa disamakan dengan lainnya (Asmadi, 2008). Menurut

3
 Rahardja & Tjay (2007) nyeri adalah perasaan sensoris dan emosional yang tidak
nyaman, berkaitan dengan (ancaman) kerusakan jaringan. Menurut Hermand
(2018), nyeri akut merupakan pengalaman sensori dan emosional tidak
menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau
yang digambarkan sebagai kerusakan (International Association for the Study of
pain), awitan yang tiba-tiba atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat,
dengan berakhirnya dapat diantisipasi atau diprediksi, dan dengan durasi kurang
dari 3 bulan.
2. Etiologi
Nyeri dapat disebabkan oleh beberapa hal yaitu trauma, mekanik, thermos,
elektrik, neoplasma (jinak dan ganas), peradangan (inflamasi), gangguan sirkulasi
darah dan kelainan pembuluh darah serta yang terakhir adalah trauma psikologis
(Handayani, 2015).
3. Klasifikasi
Nyeri dapat diklasifikasikan kedalam beberapa golongan berdasarkan tempat,
sifat, berat ringannya dan waktu lamanya serangan.
a. Nyeri berdasarkan tempatnya
1) Pheriperal pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh misalnya
pada kulit, mukosa
2) Deep pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih
dalam atau pada organ-organ tubuh visceral
3) Refered pain, yaitu nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit
organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan ke bagian tubuh di daerah
yang berbeda, bukan daerah asal nyeri
4) Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada sistem
saraf pusat, spinal cord, batang otak, talamus, dan lain-lain.
b. Nyeri berdasarkan sifatnya
1) Incidental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang
2) Steady pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam
waktu yang lama
3) Paroximal pain, nyeri yang dirasakan beritensitas tinggi dan kuat sekali.
Nyeri tersebut biasanya menetap ± 10-15 menit lalu menghilang kemudian
timbul lagi.

4
 c. Nyeri berdasarkan berat ringannya
1) Nyeri ringan, merupakan nyeri yang timbul dengan intensitas ringan.
Nyeri ringan biasanya pasien secara objektif dapat berkomunikasi dengan
baik.
2) Nyeri sedang, merupakan nyeri yang timbul dengan intensitas sedang.
Nyeri sedang secara objektif pasien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri dan mendeksripsikannya, dapat mengikuti
perintah dengan baik.
3) Nyeri berat, merupakan nyeri yang timbul dengan intensitas berat. Nyeri
berat secara objektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi
masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak
dapat mendseksripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas
panjang.
d. Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan
1) Nyeri akut, merupakan nyeri yang mereda setelah dilakukan intervensi dan
penyembuhan. Nyeri akut berlangsung kurang dari 6 bulan dan
menghilang apabila faktor internal dan eksternal yang merangsang reseptor
nyeri dihilangkan.
2) Nyeri kronis, merupakan nyeri yang berlangsung terus menerus selama 6
bulan atau lebih. Nyeri kronis berbeda dengan nyeri akut dan
menunjukkan masalah baru, nyeri ini sering mempengaruhi semua aspek
kehidupan penderitanya dan menimbulkan distress, kegalauan emosi dan
mengganggu fungsi fisik dan sosial (Asmadi, 2008).
4. Faktor yang mempengaruhi
Setiap individu mempunyai pengalaman yang berbeda tentang nyeri. Faktor-faktor
yang dapat mempengaruhi nyeri adalah sebagai berikut:
a. Tahap perkembangan
Usia dan tahap perkembangan seseorang merupakan variable penting yang
akan memengaruhi reaksi dan ekspresi terhadap nyeri. Dalam hal ini, anak –
anak cenderung kurang mampu mengugkapkan nyeri yang mereka rasakan
dibandingkan orang dewasa, dan kondisi ini dapat menghambat penanganan
nyeri untuk mereka. Di sisi lain, prevalensi nyeri ada individu lansia lebih
tinggi karena penyakit akut atau kronis dan degenerative yang diderita.

5
 Walaupun ambang batas nyeri tidak berubah karena penuaan, efek analgesik
yang diberikan menurun karena perubahan fisiologis yang terjadi.
b. Jenis kelamin
Beberapa kebudayaan yang memengaruhi jenis kelamin misalnya menganggap
bahwa seorang anak laki – laki harus berani dan tidak boleh menangis,
sedangkan anak perempuan boleh menangis dalam situasi yang sama. Namun,
secara umum, pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam berespon
terhadap nyeri (Mubarak et al., 2015).
c. Keletihan
Keletihan atau kelelahan dapat meningkatkan persepsi nyeri.Rasa kelelahan
menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan kemampuan
koping. Hal ini dapat menjadi masalah umum pada setiap individu yang
menderita penyakit dalam jangka waktu lama. Apabila keletihan disertai
kesulitan tidur, maka persepsi nyeri bahkan dapat terasa lebih berat lagi. Nyeri
seringkali lebih berkurang setelah individu mengalami suatu periode tidur
yang lelap diabandingkan pada akhir hari yang melelahkan (Perry & Potter,
2009).
d. Lingkungan dan dukungan keluarga
Lingkungan yang asing, tingkat kebisingan yang tinggi, pencahayaan dan
aktivitas yang tinggi di lingkungan tersebut dapat memerberat nyeri.Selain itu,
dukungan dari keluarga dan orang terdekat menjadi salah satu faktor penting
yang memengaruhi persepsi nyeri individu. Sebagai contoh, individu yang
sendiriaan, tanpa keluarga atau teman – temang yang mendukungnya,
cenderung merasakan nyeri yang lebih berat dibandingkan mereka yang
mendapat dukungan dari keluarga dan orang – orang terdekat (Mubarak et al.,
2015).
e. Gaya koping
Koping mempengaruhi kemampuan seseorang untuk memperlakukan
nyeri..Seseorang yang mengontrol nyeri dengan lokus internal merasa bahwa
diri mereka sendiri mempunyai kemampuan untuk mengatasi nyeri.
Sebaliknya, seseorang yang mengontrol nyeri dengan lokus eksternal lebih
merasa bahwa faktor-faktor lain di dalam hidupnya seperti perawat merupakan
orang yang bertanggung jawab terhadap nyeri yang dirasakanya. Oleh karena
itu, koping pasien sangat penting untuk diperhatikan.

6
 f. Makna nyeri
Makna seseorang yang dikaitkan dengan nyeri mempengaruhi pengalaman
nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Hal ini juga dikaitkan
secara dekat dengan latar belakang budaya individu tersebut. Individu akan
mempersepsikan nyeri dengan cara berbeda-beda, apabila nyeri tersebut
memberi kesan ancaman, suatu kehilangan, hukuman, dan tantangan. Derajat
dan kualitas nyeri yang dipersepsikan pasien berhubungan dengan makna
nyeri.
g. Ansietas
Individu yang sehat secara emosional, biasanya lebih mampu mentoleransi
nyeri sedang hingga berat daripada individu yang memiliki status emosional
yang kurang stabil. Pasien yang mengalami cedera atau menderita penyakit
kritis, seringkali mengalami kesulitan mengontrol lingkungan perawatan diri
dapat menimbulkan tingkat ansietas yang tinggi. Nyeri yang tidak kunjung
hilang sering kali menyebabkan psikosis dan gangguan kepribadian (Perry &
Potter, 2009).
h. Etnik dan nilai budaya
Beberapa kebudayaan uakin bahwa memperlihatkan nyeri adalah sesuatu yang
alamiah. Kebudayaan lain cenderung untuk melatih perilaku yang tertutup.
Sosialisasi budaya menentukan perilaku psikologis seseorang.Dengan
demikian, hal ini dapat memngaruhi pengeluaran fisiologis opial endogen
sehingga terjadilah persepsi nyeri.Latar belakang etnik dan budaya merupakan
factor yang memengaruhi reaksi terhadap nyeri dan ekspresi nyeri. Sebagai
contoh, individu dari budaya tertentu cenderung ekspresif dalam
mengunngkapkan nyeri, sedangkan indiviidu dari budaya lain justru lebih
memilih menahan perasaan mereka dan tidak ingin merepotkan orang lain
(Mubarak et al., 2015).
5. Patofisiologi
Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor
nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangasangan nyeri.
Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung saraf bebas dalam
kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak.
Reseptor nyeri disebut juga nyeri nosiseptor. Secara anatomis, nosiseptor ada yang
bermialin dan ada yang tidak bermialin dari saraf eferen.

7
 Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer.
Serabut nyeri memasuki medula spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa
rute saraf dan akhirnya sampai didalam masa berwarna abu-abu di medula
spinalis. Sekali stimulus nyeri mencapai korteks serebral, maka otak
menginterpretasi kualitas nyeri dan memproses informasi tentang pengalaman dan
pengetahuan yang lalu serta asosiasi kebudayaan dalam upaya mempersiapkan
nyeri. Semua kerusakan selular, yang disebabkan oleh stimulus internal, mekanik,
kimiawi atau stimulus listrik yang menyebabkan pelepasan substansi yang
menghasilkan nyeri.
Nosiseptor kutanius berasal dari kulit dan subkutan. Nyeri yang berasal dari
daerah ini biasanya mudah untuk dilokalisasi dan didefiniskan. Reseptor jaringan
kulit (kutaneus) terbagi dalam dua komponen yaitu serabut delta A dan serabut C.
Serabut delta A merupakan komponen cepat yang memungkinkan timbulnya nyeri
tajam, yang akan cepat hilang apalagi penyebab nyeri dihilangkan. Serabut C
merupakan serabut komponen lambat yang terdapat pada daerah yang lebih
dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi (Tamsuri, 2010).
6. Manifestasi klinis
a. Gangguan tidur
b. Posisi menghindari nyeri
c. Gerakan menghindari nyeri
d. Raut wajah kesakitan (meringis, merintih)
e. Perubahan nafsu makan
f. Tekanan darah meningkat
g. Nadi meningkat
h. Pernafasan meningkat
i. Depresi, frustasi
7. Pengukuran / penilaian nyeri
a. Numeric rating scale (NRS)
Skala ini sudah biasa dipergunakan dan tellah divalidasi. Berat dan ringannya
rasa sakit atau nyeri dibuat menjadi terukur dengan mengobyektifkan pendapat
subyektif nyeri. Skala numeric dari 0 (nol) hingga 10 (sepuluh).
Skala 0 : Tanpa nyeri
Skala 1-3 : Nyeri ringan
Skala 4-6 : Nyeri sedang

8
 Skala 7-9 : Nyeri berat
Skala 10 : Nyeri sangat berat

b. Visual analog scale (VAS)

Skala sejenis yang merupakan garis lurus, tanpa angka. Bisa bebas
mengekspresikan nyeri, ke arah kiri menuju tidak sakit, arah kanan sakit tak
tertahankan, dengan tengah kira-kira nyeri sedang.

c. Verbal rating scale (VRS)

Skala ini untuk menggambarkan rasa nyeri, efektif untuk menilai nyeri akut,
dianggap sederhana dan mudah dimengerti, ranking nyerinya dimulai dari
tidak nyeri sampai nyeri yang tidak tertahankan.

d. Skala wajah dan Barker

Skala nyeri enam wajah dengan eskpresi yang berbeda, menampilkan wajah
bahagia hingga wajah sedih. Digunakan untuk mengekspresikan rasa nyeri
pada anak mulai usia 3 (tiga) tahun.

9
8. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan bertujuan untuk mengetahui penyebab
dari nyeri. Pemeriksaan yang dilakukan seperti :
a. Pemeriksaan laboratorium
b. Pemeriksaan penunjang lainnya
1) Pemeriksaan USG untuk data penujang apabila ada nyeri tekan
abdomen
2) Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
3) CT-Scan mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di otak
4) EKG
5) MRI
9. Komplikasi
Komplikasi nyeri sebagai berikut :
a. Edema pulmonal
b. Kejang
c. Masalah mobilisasi
d. Hipertensi
e. Hipertermi
f. Gangguan pola istirahat dan tidur
10. Pengkajian nyeri secara komprehensif
Pengkajan nyeri yang faktual/terkini, lengkap, dan akurat akan memudahkan
perawat dalam menetapkan data dasar, menegakkan diagnosa, merencanakan
terapi pengobatan, dan memudahkan dalam mengevaluasi. Ada beberapa hal yang
perlu dikaji untuk melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yaitu dengan
mengkaji karaksteristik nyeri dengan metode PQRST.
a. Faktor pencetus (Provocate)
Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulasi nyeri pada pasien. Perawat
melakukan observasi dibagian tubuh yang mengalami cidera. Apabila perawat
mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat dapat mengeksplorasikan
perasaan pasien dengan menanyakan perasaan apa yang dapat mencetus nyeri.
b. Kualitas (Quality)
Kualitas nyeri adalah hal yang subjektif yang diungkapkan pasien, pasien
sering mendeskripsikan nyeri dengan kalimat: berdenyut, tajam, tumpul,

10
 bepindah-pindah, perih, seperti tertindih, tertusuk. Tiap-tiap pasien berbeda
dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.
c. Lokasi (Region)
Mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta pada pasien untuk menunjukkan
semua bagian/daerah yang dirasakan nyeri oleh pasien. Untuk melokalisi nyeri
lebih spesifik, maka perawat dapat meminta pasien untuk melacak daerah
nyeri dari titik yang paling nyeri, apabila nyeri bersifat difus (menyebar) maka
kemungkinan akan sulit untuk dilacak.
d. Keparahan (Severe)
Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling
subjektif. Pada pengkajian ini pasien disuruh menggambarkan nyeri yang
dirasakannya sebagai nyeri ringan, sedang, berat. Kesulitannya adalah makna
dari setiap istilah berbeda bagi perawat dan pasien, tidak ada batasan khusus
yang membedakan antara nyeri ringan, sedang, berat. Ini juga disebabkan
karena pengalaman nyeri setiap orang berbeda-beda.
e. Durasi (Time)
Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan durasi, awitan, dan
rangkaian nyeri, misalnya menanyakan “kapan nyeri mulai dirasakan?”,
“sudah berapa lama nyeri dirasakan?”, “apakah nyeri yang dirasakan terjadi
pada waktu yang sama setiap hari?”, “seberapa sering nyeri kambuh?”
f. Faktor yang memperberat/meringankan nyeri. Perawat perlu mengkaji faktor
yang memperberat keadaan pasien, misalnya peningkatan aktifitas, perubahan
suhu, stres dan lainnya (Kurniati dkk, 2018).
11. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan nyeri terdiri dari penalataksanaan secara farmakologis dan non
farmakologis.
a. Farmakologi
1) Analgesik narkotik
Analgesik narkotik terdiri dari berbagai derativ opium seperti morfin
dan kodein. Narkotik memberikan efek penurunan nyeri dan
kegembiraan karena obat ini mengadakan ikatan dengan reseptor opiat
dan mengaktifkan penekanan nyeri endogen pada susunan saraf pusat.
Namun penggunaan obat ini menimbulkan efek menekan pusat
pernafasan di medula batang otak.

11
 2) Analgesik non narkotik
Analgesik non narkotik seperti aspirin, asetaminifen dan iboprofen
selain memiliki efek anti nyeri juga memiliki efek anti inflamasi dan
antipiretik. Efek samping obat ini paling umum terjadi gangguan
pencernaan seperti adanya ulkus gaster dan perdarahan gaster.
b. Non farmakologis
1) Membangu hubungan terapeutik perawat klien
Terciptanya hubungan terapeutik antara klien dengan perawat akan
memberikan pondasi dasar terlaksananya asuhan keperawatan yang
efektif pada klien yang mengalami nyeri
2) Bimbingan antisipasi
Menghilangkan kecemasan klien sangatlah perlu, terlebih apabila
timbulnya kecemasan akan meningkatkan nyeri klien
3) Relaksasi
Tindakan untuk membebaskan mental dan fisik dari ketegangan dan
stress, sehingga dapat meningkatkan persepsi nyeri klien
4) Imajinasi terbimbing
Upaya untuk menciptakan kesan dalam pikiran klien, kemudian
berkonsentrasi pada kesan tersebut sehingga secara bertahap dapat
menurunkan persepsi klien terhadap nyeri
5) Distraksi
Tindakan pengalihan perhatian klien ke hal-hal diluar nyeri, yang
dengan demikian diharapkan dapat menurunkan kewaspadaan klien
terhadap nyeri bahkan meningkatkan toleransi terhadap nyeri
6) Biofeedback
Metode elektrik yang mengukur respon fisiologis seperti gelombang
pada otak, kontraksi ototo, atau temperatur kulit kemudian
“mengembalikan” memberikan informasi tersebut kepada klien
7) Stimulasi kutaneus
Teknik ini bekerja dengan menstimulasi permukaan kulit untuk
mengontrol nyeri. Sebagai contoh tindakan ini adalah mandi air
hangat/sauna, masase, kompres dengan air dingin/panas, pijitan dengan
menthol atau TENS (trasncutaneus electrical nerve stimulation)

12
 8) Akupresur
Dengan menggunakan ibu jari atau jari untuk memberikan tekanan
pada titik akupresur untuk membebaskan ketegangan pada otot kepala,
bahu atau leher.
9) Psikoterapi
Psikoterapi dapat menurunkan persepsi pada nyeri pada beberapa
klien, terutama pada klien yang sangat sulit sekali mengontrol nyeri,
pada klien yang mengalami depresi, atau pada klien yang pernah
mempunyai riwayat masalah psikiatri.

C. Konsep Dasar Nefrolitiasis

1. Definisi
Nefrolitiasis merupakan suatu endapan dalam ginjal yang berbentuk seperti batu
atau kristal yang dapat menghambat saluran ginjal, saluran kemih, dan kandung
kemih. Jenis batu yang mengendap diginjal sangat beragam. Ada yang dibentuk
dari kalsium, fosfat, atau asam urat. Umumnya, terdiri dari kombinasi komponen
tesebut (Wijayakusuma, 2008). Nefrolitiasis adalah adanya batu pada atau
kalkulus dalam velvis renal, pembentukan deposit mineral yang kebanyakan
adalah kalsium oksalat dan kalsium phospat meskipun juga yang lain urid acid dan
kristal, juga membentuk kalkulus atau batu ginjal (Nursalam, 2006).
2. Etiologi
Batu terbentuk dari traktus urinarius ketika konsentrasi substansi tertentu seperti
kalsium oksalat, kalsium fosfat, dan asam urat meningkat. Kondisi lain yang
mempengaruhi pembentukan batu yaitu Ph urin dan status cairan pasien. Selain itu
ada beberapa faktor intrinsik dan ekstrinsik yang mempengaruhi terbentuknya
batu ginjal. Faktor intrinsik antara lain :
a. Umur
Penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun, karena dengan
bertambahnya umur menyebabkan gangguan peredaran darah seperti
hipertensi dan kolesterol tinggi. Hipertensi dapat menyebabkan pengapuran
ginjal yang dapat berubah menjadi batu, sedangkan kolesterol tinggi
merangsang agregasi dengan kristal kalsium oksalat dan kalsium fosfat
sehingga mempermudah terbentuknya batu.

13
 b. Jenis kelamin
Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien
perempuan. Hal ini karena kadar kalsium air kemih sebagai bahan utama
pembentuk batu lebih rendah pada perempuan daripada laki-laki, dan kadar
sitrat air kemih sebagai bahan penghambat terjadinya batu pada perempuan
lebih tinggi daripada laki-laki. Selain itu, hormon estrogen pada perempuan
mampu mencegah agregasi garam kalsium, sedangkan hormon testosteron
yang tinggi pada laki-laki menyebabkan peningkatan oksalat endogen oleh
hati yang selanjutnya memudahkan terjadinya kristalisasi.
c. Hyperkalsemia, Meningkatnya kalsium dalam darah
d. Hyperkasiuri, Meningkatnya kalsium dalam urin
e. Ph urin
Kelebihan pemasukan cairan dalam tubuh yang bertolak belakang dengan
keseimbangan cairan yang masuk dalam tubuh

Sedangkan faktor ekstrinsik antara lain :

a. Air minum
Kurangnya mengkonsumsi air mengakibatkan terjadinya pengendapan kalsium
dalam pelvis renal akibat ketidakseimbangan cairan yang masuk.
b. Suhu
Individu yang berada di daerah beriklim panas dengan paparan ultraviolet
tinggi akan cendrung mengalami dehidrasi serta peningkatan produksi vitamin
D serta menyebabkan pengeluaran keringat banyak sehingga mengurangi
produksi urin dan mempermudah terbentuknya batu.
c. Makanan
Kurangnya mengkonsumsi protein dapat mempermudah terbentuknya batu
d. Diet
Diet purin tinggi, oksalat dan kalsium dapat mempermudah terbentuknya batu
e. Pekerjaan
Pekerja yang memiliki banyak aktifitas duduk lebih mempermudah
terbentuknya batu

14
 f. Infeksi
Infeksi oleh bakteri yang memecahakan ureum dan membentuk amonium akan
mengubah Ph urin menjadi alkali dan akan mengendapkan garam fosfat
sehingga akan mempercepat pembentuka batu yang telah ada.
3. Klasifikasi
Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur kalsium: kalsium oksalat
atau kalsium fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP), xanthyn, da
sistin, silikat dan senyawa lainnya. Data mengenai kankldungan / komposisi zat
yang terdapat pada batu sangat penting untuk usaha pencegahan terhadap
kemungkinan timbulnya batu residif.
a. Batu kalsium
Batu jenis ini paling banyak di jumpai, yaitu kurang lebih 70 - 80% dari
seluruh batu saluran kemih.Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalsium
oksalat, kalsium fosfat, atau campuran dari kedua unsur itu. Faktor terjadinya
batu kalsium adalah hiperkalsiuri, hiperoksaluri, hiperurikosuria, dan
hipositraturia.
b. Batu struvit
Batu struvit disebut juga sebagai batu infeksi, karena terbentuknya batu ini
disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih.Kuman penyebab infeksi ini
adalah kuman golongan pemecah urea atau urea splitter yang dapat
menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa
melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Kuman-kuman yang termasuk
pemecah urea di antaranya adalah :Proteusspp, Klebsiella, Serratia,
Enterobakter, Pseudomonas, dan Stafilokokus. Meskipun E.coli banyak
menimbulkan infeksi saluran kemih tetapi kuman ini bukan termasuk pemecah
urea.
c. Batu asam urat
Batu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih.Di
antaranya 75-80% batu asam urat terdiri atas asam murni dan sisanya
merupakan campuran kalsium oksalat.Penyakit batu asam urat banyak diderita
oleh pasien-pasien gout, penyakit mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan
terapi antikanker, dan yang banyak mempergunakan obat urikosurik
diantaranya adalah sulfinpirazone, thiazide, dan salisilat.Kegemukan,

15
 peminum alkohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang yang lebih besar
untuk mendapatkan penyakit ini.
4. Patofisiologi
Nefrolitiasis merupakan kristalisasi dari mineral dan matriks seperti pus darah,
jaringan yang tidak vital dan tumor. Komposisi dari batu ginjal bervariasi, kira-
kira tiga perempat dari batu adalah kalsium, fosfat, asam urin dan cistien.
Peningkatan konsentrasi larutan akibat dari intake yang rendah dan juga
peningkatan bahan-bahan organic akibat infeksi saluran kemih atau urin ststis
sehingga membuat tempat untuk pembentukan batu. Ditambah dengan adanya
infeksi meningkatkan kebasaan urin oleh produksi ammonium yang berakibat
presipitasi kalsium dan magnesium pospat. Batu saluran kemih dapat
menimbulkan penyulit berupa obstruksi dan infeksi saluran kemih. Manifestasi
obstruksi pada saluran kemih bagian bawah adalah retensi urine atau keluhan
miksi yang lain sedangkan pada batu saluran kemih bagian atas dapat
menyebabkan hidroureter atau hidrinefrosis. Batu yang dibiarkan di dalam saluran
kemih dapat menimbulkan infeksi, abses ginjal, pionefrosis, urosepsis dan
kerusakan ginjal permanen (gagal ginjal).
5. Manifestasi klinis
a. Hematuria
b. Piuria
c. Polakisuria/fregnancy
d. Urgency
e. Nyeri pinggang menjalar ke daerah pingggul, bersifat terus menerus pada
daerah pinggang.
f. Kolik ginjal yang terjadi tiba-tiba dan menghilang secara perlahan lahan.
g. Rasa nyeri pada daerah pinggang, menjalar ke perut tengah bawah, selanjutnya
ke arah penis atau vulva.
h. Anorexia, muntah dan perut kembung
i. Hasil pemeriksaan laboratorium, dinyatakan urine tidak ditemukan adanya
batu leukosit meningkat.
6. Komplikasi
a. Gagal Ginjal
Terjadinya karena kerusakan neuron yang lebih lanjut dan pembuluh darah
yang disebut kompresi batu pada membrane ginjal oleh karena suplai oksigen

16
 terhambat. Hal in menyebabkan iskemis ginjal dan jika dibiarkan
menyebabkan gagal ginjal

b. Infeksi
Dalam aliran urin yang statis merupakan tempat yang baik untuk
perkembangbiakan microorganisme. Sehingga akan menyebabkan infeksi
pada peritoneal.
c. Hidronefrosis
Oleh karena aliran urin terhambat menyebabkan urin tertahan dan menumpuk
diginjal dan lam-kelamaan ginjal akan membesar karena penumpukan urin
d. Avaskuler Ischemia
Terjadi karena aliran darah ke dalam jaringan berkurang sehingga terjadi
kematian jaringan.
7. Pemeriksaan diagnostik
a. Pemeriksaan Urin
1) pH lebih dari 7,6
2) Sediment sel darah merah lebih dari 90%
3) Biakan urin
4) Ekskresi kalsium fosfor, asam urat
b. Pemeriksaan darah
1) Hb turun
2) Leukositosis
3) Urium krestinin
4) Kalsium, fosfor, asam urat
c. Pemeriksaan Radiologist
Foto Polos perut / BNO (Bladder Neck Obstruction) dan Pemeriksaan rontgen
saluran kemih / IVP (Intranenous Pyelogram) untuk melihat lokasi batu dan
besar batu.

d. CT helikal tanpa kontras

CT helical tanpa kontras adalah teknik pencitraan yang dianjurkan pada pasien
yang diduga menderita nefrolitiasis. Teknik tersebut memiliki beberapa
keuntungan dibandingkan teknik pencitraan lainnya, antara lain: tidak
memerlukan material radiokontras; dapat memperlihatkan bagian distal ureter;

17
 dapat mendeteksi batu radiolusen (seperti batu asam urat), batu radio-opaque,
dan batu kecil sebesar 1-2 mm; dan dapat mendeteksi hidronefrosis dan
kelainan ginjal dan intraabdomen selain batu yang dapat menyebabkan
timbulnya gejala pada pasien. Pada penelitian yang dilakukan terhadap 100
pasien yang datang ke UGD dengan nyeri pinggang, CT helikal memiliki
sensitivitas 98%, spesifisitas 100%, dan nilai prediktif negatif 97% untuk
diagnosis batu ureter.
e. USG abdomen
Ultrasonografi memiliki kelebihan karena tidak menggunakan radiasi, tetapi
teknik ini kurang sensitif dalam mendeteksi batu dan hanya bisa
memperlihatkan ginjal dan ureter proksimal

D. Konsep Dasar CKD

1. Definisi
Chronic Kidney Disease (CKD) adalah suatu proses patofisiologi dengan etiologi
yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada
umumnya berakhir dengan gagal ginjal. (Setiati, dkk, 2015). Gagal ginjal kronik
biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal lanjut secara bertahap,
penyebab glomerulonefritis, infeksi kronis, penyakit vaskuler (nefrosklerosis),
proses obstruktif (kalkuli), penyakit kolagen (lupus sistemik), agen nfritik
(aminoglikosida), penyakit endokrin seperti diabetes (Doengoes ,2014).
2. Klasifikasi
Klasifikasi gagal ginjal kronis berdasarkan derajat (stage) LFG (Laju Filtration
Glomerulus) dimana nilai normalnya adalah 125 ml/min/1,73m2 dengan rumus
kockrof – gault sebagai berikut , (Sudoyo, 2010) :

LFG (ml/mnt/1,73 m²) = (140 – umur) x berat badan

72 x kreatinin plasma (mg/dl)

18
Berdasarkan derajatnya, CKD terdiri dari 5 derajat sebagai berikut :

Derajat Penjelasan LFG (ml/mn/1.73m2)

1 Kerusakan ginjal ≥ 90
dengan LFG normal
atau ↑
2 Kerusakan ginjal 60-89
dengan LFG ↑ atau
ringan
3 Kerusakan ginjal 30-59
dengan LFG ↑ atau
sedang
4 Kerusakan ginjal 15-29
dengan LFG ↑ atau
berat
5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis

3. Etiologi
Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan
lambat pada setiap nefron (biasanya berlangsung beberapa tahun dan tidak
reversible).
a. Glomerulonefritis
Glomerulonefritis adalah penyakit inflamasi atau non inflamasi pada
glomerulus yang menyebabkan perubahan permeabilitas, perubahan struktur,
dan fungsi glomerulus.
b. Proteinuria
Adanya protein di dalam urin manusia yang melebihi nilai normalnya yaitu
lebih dari 150mg/24 jam atau pada anak-anak lebih dari 140mg/m2.
c. Penyakit ginjal diabetik
Pada pasien Diabetes, berbagai gangguan pada ginjal dapat terjadi, seperti
terjadinya batu saluran kemih, infeksi saluran kemih, pielonefritis, yang selalu
disebut sebagai penyakit ginjal non diabetik pada pasien diabetes.
d. Amiloidosis ginjal
Penyakit dengan karakteristik penimbunan polimer protein di ekstraseluler dan
gambaran dapat diketahui dengan histokimia dan gambaran ultrastruktur yang
khas.
f. Diabetes melitus

19
 Penyebab utama dan terjadi lebih dari 30% klien yang menerima
dialisis.hipertensi adalah penyebab utama ESRD kedua.
4. Patofisiologi
Penyakit ini diawali dengan kerusakan fungsi nefron secara progresif akibat
adanya pengurangan masa ginjal. Pengurangan masa ginjal menimbulkan
mekanisme kompensasi yang mengakibatkan terjadinya hipertrofi struktural dan
fungsional nefron yang masih tersisa. Perubahan ini mengakibatkan hiperfiltrasi
yang diikuti oleh peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah glomerulus.
Selanjutnya penurunan fungsi ini akan disertai dengan penurunan laju filtrasi
glomerulus dan peningkatan sisa metabolisme dalam tubuh. Perjalanan umum
ginjal kronik dapat dibagi menjadi 3 stadium.
Stadium satu yaitu penurunan cadangan ginjal. Pada stadium ini kreatinin serum
dan BUN dalam keadaan normal dan penderita asimtomatik. Gangguan fungsi
ginjal akan dapat diketahui dengan tes GFR. Stadium dua yaitu insufisiensi ginjal,
dimana lebih dari 75% jaringan yang berfungsi telah rusak dan GFR 25% dari
normal. Pada tahap ini BUN baru mulai stadium insufisiensi ginjal nokturia dan
poliuria diakibatkan kegagalan pemekatan. Nokturia sebanyak 700ml atau
berkemih lebih dari beberapa kali. Pengeluaran urin normal sekitar 1500 ml
perhari atau sesuai dengan jumalh cairan yang diminum.
Stadium ketiga yaitu gagal ginjal stadium akhir uremia. Sekitar 90% dari masa
nefron telah hancur atau sekitar 200.000 yang masih utuh. Nilai GFR nya hanya
10% dari keadaan normal dan bersisakan kreatinin sebesar 5-10 ml/menit.
Penderita biasanya oliguri karena kegagalan glomerulus uremik. Fungsi ginjal
menurun, produk akhir metabolisme protein. Terjadi uremia dan mempengaruhi
setiap sistem tubuh. Pasien dengan GFR 60% belum merasakan keluhan, tetapi
sudah ada peningkatan kadar ureum dan kreatinin, sampai GFR 30% keluhan
nokturia, badan lemas, mual, nafsu makan berkurang, penurunan berat badan
mulai terjadi.
5. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis gagal ginjal kronik :
a)Gejala dini: lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat badan
berkurang, mudah tersinggung, depresi.

20
 b)Gejala yang lebih lanjut: anoreksia, mual disertai muntah, nafas dangkal atau
sesak nafas baik waktu ada kegiatan atau tidak, udem yang disertai lekukan,
pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah.

6. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang pada pasien GGK adalah :
a. Volume urin : Biasanya kurang dari 400 ml/ 24 jam (fase oliguria) terjadi
dalam (24 jam – 48) jam setelah ginjal rusak.
b. Warna Urin : Kotor, sedimen kecoklatan menunjukan adanya darah.
c. Berat jenis urin : Kurang dari l, 020 menunjukan penyakit ginjal contoh
glomerulonefritis, pielonefritis dengan kehilangan kemampuan memekatkan :
menetap pada l, 0l0 menunjukkan kerusakan ginjal berat.
d. pH : Lebih besar dari 7 ditemukan pada ISK, nekrosis tubular ginjal dan rasio
urin/ serum saring (1 : 1).
e. Kliren kreatinin : Peningkatan kreatinin serum menunjukan kerusakan ginjal.
f. Natrium : Biasanya menurun tetapi dapat lebih dari 40 mEq/ ltr bila ginjal tidak
mampu mengabsorpsi natrium.
g. Bikarbonat : Meningkat bila ada asidosis metabolik.
h. Warna tambahan : Biasanya tanda penyakit ginjal atau infeksi tambahan warna
merah diduga nefritis glomerulus.

E. Askep Teoritis pada Pasien dengan Gangguan Rasa Nyaman

1. Pengkajian
a. Pengkajian identitas :
1) Identitas pasien berupa : nama, tanggal lahir, umur, jenis kelamin, status,
agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, no RM, diagnosa medis
2) Identitas penanggung jawab berupa nama, tanggal lahir, jenis kelamin,
status, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, hubungan dengan pasien.
3) Catatan medis
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Seperti pembedahan, prosedur diagnostik invasif, trauma (fraktur,luka
bakar), lamanya penekanan pada bagian tubuh karena imobilitas, penyakit

21
 kronik, gangguan akut ditandai dengan sumbatan pada darah atau
embolisme paru
2) Riwayat kesehatan sekarang
Apa yang dirasakan pasien saat melakukan pengkajian
3) Riwayat kesehatan dahulu
Apakah kemungkinan pasien belum pernah sakit seperti ini atau sudah
pernah
4) Riwayat kesehatan keluarga
Meliputi penyakit yang turun temurun atau penyakit tidak menular
5) Riwayat nyeri
P : pencetus nyeri, apa yang membuat nyeri bertambah buruk, apa yang
mengurangi nyeri
Q : kualitas nyeri, nyeri dirasakan seperti apa, apakah nyeri dirasakan
tajam, tumpul, ditekan dengan benda berat, berdenyut seperti diiris atau
tercekik
R : region, lokasi nyeri, dimana nyeri tersebut dirasakan, apakah nyeri
menyebar atau menetap pada suatu tempat
S : skala nyeri, apakah nyeri ringan, sedang atau berat, seberapa berat
nyeri yang dirasakan
T : waktu, berapa lama nyeri dirasakan, apakah nyeri terus menerus dan
kadang-kadang.
c. Pemeriksaan fisik
Keadaan fisik meliputi pemeriksaan dari kepala sampai ekstremitas bawah,
1) Inspeksi : kaji kulit, warna membran mukosa, penampilan umum,
keadekuatan sirkulasi sitemik, pola pernapasan, gerakan dinding dada
2) Palpasi : daerah nyeri tekan, meraba benjolan atau aksila dan jaringan
payudara, sirkulasi perifer, adanya nadi perifer, temperatur kulit, warna,
dan pengisian kapiler
3) Perkusi : mengetahui cairan abnormal, udara di paru-paru, atau kerja
diafragma
4) Auskultasi : bunyi yang tidak normal, bunyi murmur, serta bunyi gesekan,
atau suara napas tambahan
d. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan USG, untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan abdomen

22
 2) Rontgen, untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
3) Pemeriksaan lab, sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya
4) CT-Scan (Cidera kepala), untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang
pecah di otak

2. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis, agen cidera fisik, agen
cedera kimiawi
b. Ansietas berhubungan dengan stressor, ancaman kematian, ancaman status
terkini, kebutuhan yang tidak dipenuhi
c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri

23
 3. Perencanaan keperawatan (NANDA International 2018-2020 ; Bullecheck, 2016, Moorhed,2016)
No Diagnosa Keperawatan
1 Domain 12. Kelas 1. Hal 445.
Nyeri akut
Batasan karakteristik :
a. Perubahan selera makan
b. Perubahan parameter
fisiologis
c. Diaforesis
d. Perilaku distraksi
e. Bukti nyeri menggunakan
standar daftar periksa nyeri
untuk pasien yang tidak dapat
mengungkapkannya
f. Perilaku ekspresif
g. Ekspresi wajah nyeri
h. Sikap tubuh melindungi
i. Putus asa
j. Fokus menyempit
k. Sikap melindungi area nyeri
l. Perilaku protektif
m. Laporan tentang perilaku
nyeri/perubahan aktivitas
n. Dilatasi pupil
o. Fokus pada diri sendiri
p. Keluhan tentang intensitas
menggunakan skala nyeri
q. Keluhan tentang karakteristik
nyeri dengan menggunakan
standar instrumen nyeri
NOC
Hal 645
Hal 247. Kontrol nyeri
a. Mengenali kapan terjadinya nyeri
b. Menggambarkan faktor penyebab
c. Menggunakan jurnal harian untuk
mengontrol gejala dari waktu ke waktu
d. Menggunakan tindakan pencegahan
e. Menggunakan tindakan pengurangan
nyeri tanpa analgesik
f. Menggunakan analgesik yang
direkomendasikan
g. Melaporkan perubahan terhadap gejala
nyeri pada profesional kesehatan
h. Melaporkan gejala yang tidak terkontrol
pada profesional kesehatan
i. Menggunakan sumber daya yang tersedia
j. Mengenali apa yang terkait dengan nyeri
k. Melaporkan nyeri yang terkontrol
Hal 577. Tingkat nyeri
a. Nyeri yang dilaporkan
b. Panjangnya episode nyeri
c. Menggosok area yang terkena dampak
d. Mengerang dan menangis
e. Ekspresi nyeri wajah
f. Tidak bisa beristirahat
g. Agitasi
h. Iritabilitas
i. Menyeringit
j. Mengeluarkan keringat
24
NIC
Hal 560.
Hal 198. Manajemen nyeri
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri
dan faktor pencetus
b. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
ketidaknyamanan terutama pada mereka yang
tidak dapat berkomunikasi
c. Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat
menurunkan nyeri atau memperberat nyeri
d. Ajarkan prinsip manajemen nyeri
e. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
(seperti biofeedback, TENS, hipnosis, relaksasi,
bimbingan antisipatif, terapi musik, terapi
bermain, terapi aktivitas, akupresur, aplikasi
panas/dingin dan pijatan, sebelum, sesudah dan
jika memungkinkan, ketika melakukan aktivitas
yang menimbulkan nyeri, sebelum nyeri terjadi
atau meningkat, dan bersamaan dengan tindakan
penurunan rasa nyeri lainnya)
f. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan
tim kesehatan lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri
nonfarmakologis sesuai kebutuhan
Hal 247. Pemberian analgesik
a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan
keparahan nyeri sebelum mengobati pasien
b. Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis,
 Faktor yang berhubungan : k. Berkeringat berlebihan dan frekuensi analgesik yang diresepkan
a. Agen cedera biologis l. Mondar mandir c. Cek adanya riwayat alergi obat
b. Agen cedera fisik m. Fokus menyempit d. Pilih rute intravena daripada rute intramuskular,
c. Agen cedera kimiawi n. Ketegangan otot untuk injeksi pengobatan nyeri yang sering, jika
o. Kehilangan nafsu makan memungkinkan
p. Mual e. Monitor ttv sebelum dan sesudah pemberian
q. Intoleransi makanan analgesik
r. Frekuensi nafas
s. Denyut jantung apikal
t. Denyut nadi radial
u. Tekanan darah
v. Berkeringat
2 Domain 9. Kelas 2. Hal 324 Hal 597 Hal 498
Ansietas Hal 572. Tingkat kecemasan Hal 446. Terapi relaksasi
Batasan karakteristik : a. Tidak dapat beristirahat a. Gambarkan rasionalisasi dan manfaat relaksasi
a. Fisiologis b. Meremas-remas tangan serta jenis relaksasi yang tersedia (misal, musik,
1) Wajah tegang c. Distress meditasi, bernafas dnegan ritme, relaksasi
2) Tremor tangan d. Perasaan gelisah rahang dan otot progresif)
3) Peningkatan keringat e. Otot tegang b. Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa
4) Peningkatan f. Wajah tegang distraksi dengan lampu yang redup dan suhu
ketegangan g. Peningkatan tekanan darah lingkungan yang nyaman, jika memungkinkan
b. Simpatis h. Peningkatan frekuensi nadi c. Dorong klien untuk mengambil posisi yang
1) Gangguan pola i. Peningkatan frekuensi pernafasan nyaman dengan pakaian yang longgar dan
pernapasan j. Berkeringan dingin menutup mata
2) Peningkatan tekanan k. Gangguan tidur d. Minta klien untuk relaks dan merasakan sensasi
darah yang terjadi
3) Peningkatan denyut e. Gunakan suara yang lembut dengan irama yang
nadi lambat untuk setiap kata
4) Peningkatan frekuensi f. Dorong klien untuk mengulang teknik relaksasi
pernapasan jika memungkinkan

25
 Faktor yang berhubungan :
a. Stressor
3 Domain 4. Kelas 2. Hal 217
Hambatan mobilitas fisik
Batasan karakteristik :
a. Gangguan sikap berjalan
b. Penurunan keterampilan
motorik halus
c. Penurunan keterampilan
motorik kasar
d. Penurunan rentang gerak
e. Waktu reaksi memanjang
f. Kesulitan membolak balik
posisi
g. Ketidaknyamanan
h. Melakukan aktivitas lain
sebagai pengganti pergerakan
i. Dispnea setelah beraktivitas
j. Tremor akibat bergerak
k. Instabilitas postur
l. Gerakan lambat
m. Gerakan spastik
n. Gerakan tidak terkoordinasi
Faktor yang berhubungan :
a. Nyeri
Hal 641. Hal 554.
Hal 577. Tingkat nyeri Hal 306. Pengaturan posisi
a. Nyeri dilaporkan A. Monitor status oksigenasi (sebelum dan setelah
b. Panjangnya episode nyeri perubahan posisi)
c. Menggosok area yang terkena dampak B. Posisikan pasien sesuai dengan kesejajaran
d. Mengerang dan menangis tubuh yang tepat
e. Ekspresi nyeri wajah C. Tinggikan bagian tubuh yang terkena dampak
f. Tidak bisa beristirahat D. Posisikan pasien untuk mengurangi dyspnea
g. Agitasi (semi fowler)
h. Iritabilitas E. Jangan menempatkan pasien diposisi yang bisa
i. Menyeringit meningkatkan nyeri
j. Mengeluarkan keringat F. Minimalisir gesekan dan cedera ketika
k. Berkeringat berlebihan memposisikan dan membalikkan tubuh pasien
l. Mondar mandir G. Tinggikan kepala tempat tidur
m. Fokus menyempit
n. Ketegangan otot
o. Kehilangan nafsu makan
p. Mual
q. Intoleransi makanan
r. Frekuensi nafas
s. Denyut jantung apikal
t. Denyut nadi radial
u. Tekanan darah
v. Berkeringat
26
4. Implementasi keperawatan
Implementasi atau tindakan keperawatan dilakukan sesuai dengan intervensi atau
rencana yang telah di susun.
5. Evaluasi keperawatan
a) Dx 1. Menunjukkan kemampuan dalam :
1) Dapat mengenali kapan nyeri datang
2) Dapat menggambarkan faktor penyebab nyeri
3) Dapat menggunakan tindakan pencegahan
b) Dx 2. Menunjukkan bahwa adanya kemampuan :
1) Dapat beristirahat dengan tenang
2) Tanda-tanda vital dalam rentang normal
c) Dx 3. Menunjukkan kemampuan dalam :
1) Pasien melaporkan nyeri teratasi
2) Dapat beristirahat dengan tenang
3) Tanda-tanda vital dalam batas normal

27
 BAB III

STUDI KASUS
Inisial Pasien : Tn.A

No. MR : 12345

Dx. Medis : Nefrolitiasis bilateral pro PNCL + Anemia + CKD Stage V

Ruang Rawat : Interne Pria

1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Nama : Tn.A
Umur : 62 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : penjahit
Tanggal masuk RS : 14 September 2020
Diagnosa medis : Nefrolitiasis bilateral pro PNCL + Anemia + CKD
Stage V
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. D
Umur : 56 tahun
Pekerjaan : IRT
Hubungan : istri
c. Riwayat Keperawatan
1) Keluhan utama masuk
Tn. A masuk rumah sakit melalui IGD RSUP. Dr. M. Djamil Padang pada
tanggal 14 September 2020 pukul 09.00 WIB dengan kondisi penurunan
kesadaran, sebelumnya pasien berkeringat dingin dan mengeluh nyeri
pinggang yang menjalar ke perut.
2) Riwayat kesehatan sekarang
Saat dilakukan pengkajian keperawatan pada tanggal 16 September 2020
pukul 08.15 dimana pasien dalam hari rawatan ke 2 di ruang interne pria,

28
 pasien mengatakan masih merasakan nyeri pinggang menjalar ke perut, nyeri
dirasakan ketika bergerak atau merubah posisi, nyeri terasa seperti ditusuk-
tusuk dengan skala nyeri 5, nyeri dirasakan lebih dari 5 menit dan hilang
timbul dan tidak berkurang ketika pasien berbaring. Pasien tampak meringis.
Pasien mengatakan kurang nafsu makan, badan terasa lemah dan letih, serta
kepala terasa pusing.
3) Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi dan asam urat sejak 5 tahun
yang lalu, serta menderita batu ginjal sejak 1 tahun yang lalu. Sejak 1 bulan
yang lalu nyeri yang dirasakan semakin mengganggu.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan bahwa ada anggota keluarga yang menderita penyakit
hipertensi dan batu ginjal.
5) Pola aktivitas sehari-hari
a) Pola eliminasi
Sehat : pasien mengatakan frekuensi BAK 4 x/hari,kadang sakit,.
BAB 1 kali sehari, tidak ada masalah untuk BAB.
Sakit : pasien terpasang kateter dengan output 450 ml/24 jam, urin
tampak berwarna kuning muda dan berbau, berat jenis urine 1,005. BAB
lancar, 1 kali sehari.
b) Pola nutrisi
Makan
Sehat : pasien mengatakan makan 2 kali sehari dengan nasi, lauk
pauk kadang sayur ditambah dengan buah setelah makan
Sakit : pasien mendapat program diit rendah protein, pasien
mengatakan nafsu makan berkurang, makanan yang di habiskan saat
makan ¼ porsi dari makanan yang disediakan, perut terasa mual dan
kembung.
Minum
Sehat : pasien mengatakan minum 8 gelas sehari
Sakit : pasien minum 5 gelas sehari.
c) Pola istirahat/ tidur
Sehat : pasien mengatakan tidur 6 jam perhari

29
 Sakit : pasien mengatakan tidur kurang dari 5 jam perhari, sering
terbangun karena merasa nyeri pinggang menjalar ke perut sehingga tidur
terganggu
d) Pola aktivitas dan latihan
Sehat : pasien mengatakan bisa melakukan semua aktivitas tanpa
dibantu
Sakit : pasien mengatakan aktivitas di bantu oleh keluarga, pasien
hanya bisa beraktivitas ditempat tidur dan badan terasa lemah karena nyeri
yang dirasakan mengganggu.

d. Hasil pemeriksaan fisik

a. Tingkat kesadaran : Komposmentis (GCS 15)
b. Keadaan Umum : lemah
c. BB sebelum sakit : 54 kg
BB sesudah sakit : 62 kg
d. Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 111/74 mmHg
HR : 93 x/i
RR : 20x/i
Suhu : 36,5oC
e. Kepala : tampak simetris, tidak ada pembengkakan di kepala, kulit
kepala bersih, tidak ada ketombe dan lesi, rambut rontok
f. Mata : tampak simetris kiri dan kanan, scelara tidak ikterik,
konjungtiva anemis
g. Hidung : tampak simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada sekret,
lesi.
h. Mulut : tampak mulut dan gigi terlihat bersih, tidak ada lesi, bibir
tampak pucat dan kering
i. Telinga : tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada pembengkakan,
telinga bersih, tidak ada serumen dan pendengaran baik
j. Leher : tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan vena jugularis dan
kelenjar getah bening
k. Thorax
a) Paru

30
 I : simetris kiri dan kanan, tidak ada retraksi dinding dada
P : fremitus kiri dan kanan
P : sonor
A : tidak ada suara nafas tambahan
b) Jantung
I : dada simetris, iktus kordis tidak terlihat
P : iktus kordis teraba
P : terdengar redup pada batas jantung
A : tidak ada suara tambahan
l. Abdomen
I : terlihat asites
A : bising usus hiperaktif
P : pekak pada sisi kiri dan kanan bawah abdomen bagian belakang
P : terdapat nyeri ketuk pada sisi kiri dan kanan bawah abdomen bagian
belakang
m. Ekstremitas
Atas : piting udem (+), tidak ada lesi, terpasang IVFD NaCL 0,9% di tangan
kiri, kulit tampak kering, CRT >3 detik
Bawah : tampak udem di kedua kaki, piting udem (+), tidak ada lesi
n. Genitalia : tampak terpasang kateter

e. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah lengkap

No Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

1 Hemoglobin 7,8 g/dl 14-18 g/dl
2 Leukosit 9000/mm3 5000-10000/mm3
3 Trombosit 135000 µl 150000-400000 µl
4 Hematokrit 25 % 40-48%
Pemeriksaan kimia darah

No Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

1 Ureum 25 mg/dl 8-24 mg/dl
2 Kreatinin 10,5 mg/dl/mm3 0,6-1,3 mg/dl/mm3
3 Natrium 146 mEq/L 135-145 mEq/L
4 Kalium 5,60 mmol/L 3,5-5,55 mmol/L
5 Albumin 2,3 gr/dl 3,5-5,9 gr/dl
6 Asam urat 8,3 mg/dl 4,0-8,5 mg/dl

31
 Pemeriksaan radiologi
1) Foto USG abdomen
Ginjal kiri : tampak beberapa echo batu berukuran 5 mm
Ginjal kiri : tampak echo batu berukuran 4,5 mm

2. Diagnosa keperawatan

Data Etiologi Diagnosa keperawatan

DS : Agen cedera biologis Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri
P : nyeri pada pinggang,
terasa saat bergerak dan
merubah posisi
Q : nyeri terasa seperti
ditusuk-tusuk
R : nyeri terasa di area
pinggang menjalar ke
perut
S : skala nyeri 5
T : nyeri dirasakan
hilang timbul, lebih dari
5 menit
DO :
- Pasien tampak meringis
kesakitan
- Pasien tampak
memegangi perut lokasi
nyeri

DS : Gangguan mekanisme Kelebihan volume cairan

- Pasien mengatakan kaki regulasi
dan tangannya bengkak
dan perutnya terlihat
membuncit

32
 - Pasien mengatakan berat
badan sebelum dan
sesudah sakit bertambah
dari 54 kg menjadi 62 kg
DO :
- Pasien tampak letih dan
lemah
- Tekanan darah pasien
111/74 mmHg
- Tampak pembengkakan
pada tangan dan kaki
pasien
- Perut tampak asites
- Terjadinya peningkatan
BB
- Hb 7,8 g/dl
- Hematokrit 25%
- Intake cairan : 1800 cc
Output : 1500 cc
Balance cairan :300 cc
- Ureum : 25 mg/dl (↑)
- Kreatinin : 10,5
mg/dl/mm3 (↑)
- Natrium : 146 mEq/L
- Albumin : 2,3 gr/dl (↓)

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (proses penyakit)

b. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

3. Intervensi keperawatan

No Diagnosa Intervensi keperawatan

NOC NIC
keperawatan

33
1 Nyeri akut Tingkat nyeri (hal 577) Manajemen nyeri
berhubungan dengan Definisi : keparahan dari (hal.198)
agen cedera biologis nyeri yang diamati atau a. Lakukan pengkajian
(proses penyakit) dilaporkan. nyeri secara
Domain 12.kelas.1 Indikator : komprehensif termasuk
hal.445 a. Melaporkan nyeri lokasi, karakteristik,
berkurang durasi, frekuensi,
b. Melaporkan durasi nyeri kualitas dan faktor
berkurang presipitasi
c. Meringis tidak ada b. Observasi reaksi non
d. Dapat beristirahat verbal dari
e. Ketegangan otot tidak ketidaknyamanan
ada c. Gunakan teknik
f. Kehilangan selera komunikasi terapeutik
makan tidak ada untuk mengetahui
g. Mual tidak ada pengalaman nyeri
h. Tanda vital dalam pasien
rentang normal d. Bantu pasien dan
keluarga untuk
Kontrol nyeri mencari dan
Indikator : menemukan dukungan
a. Mengakui timbulnya e. Kontrol lingkungan
nyeri berkurang yang dapat
b. Menggunakan tindakan mempengaruhi nyeri
pencegahan seperti suhu ruangan,
menggunakan non pencahayaan dan
analgesik ukuran lega kebisingan
menggunakan analgesik f. Kurangi faktor
seperti yang dianjurkan presipitasi nyeri
c. Melaporkan nyeri yang g. Pilih dan lakukan
terkendali penanganan nyeri
(farmakologi,non
farmakologi dan inter
personal)
h. Ajarkan teknik non
farmakologis
i. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
j. Tingkatkan istirahat
k. Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri
tidak berhasil

34
 Pemberian Analgesik
a. Tentukan lokasi,
karakteristik,kualitas,da
n derajat nyeri sebelum
pemberian obat
b. Cek instruksi dokter
tentang jenis
obat,dosis,dan frekuensi
c. Cek riwayat alergi
d. Tentukan pilihan
analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
e. Pilih rute pemberian
secara IV,IM untuk
pengobatan nyeri
2 Kelebihan volume Keseimbangan cairan hal Manajemen cairan (hal,
cairan berhubungan (192) 157)
dengan gangguan Definisi : keseimbangan
mekanisme regulasi cairan di dalam ruang a. Monitor status hidrasi
(membraran mukosa
Domain 2. Kelas 5. intrasel dan ekstrasel.
lembab, denyut nadi
Hal 183 Indikator : adekuat, tekanan darah
orostatik)
a. Tidak terjadi asites
b. Monitor hasil Hb yang
b. Ekstremitas tidak
sesuai dengan retensi
edema
cairan (BUN, Hmt,
c. Tekanan darah normal
osmolaritas urin)
d. Keseimbangan intake
c. Monitor tanda-tanda
dan output dalam 24
vital
jam
d. Kaji lokasi dan luas
e. Turgor kulit normal
udem
f. Membran mukosa
e. Monitor intake dan
lembab
output
g. Pusing berkurang
f. Pertahankan catatan
intake dan output yang
akurat
g. Pasang urin kateter jika
diperlukan
h. Dukung pasien dan
keluarga untuk
membantu dalam
pemberian makan
dengan baik
i. Monitor status nutrisi
j. Kolaborasi pemberian
diuretikssuai interuksi

Monitor cairan (hal 229)

35
 a. Tentukan riwayat
jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminasi
b. Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari
ketidakseimbangan
cairan
c. Monitor berat badan
d. Monitor TD, HR dan
RR
e. Monitor tekanan darah
orthostastik dan
perubahan irama
jantung
f. Monitor parameter
hemodinamik infasif
g. Catat secara akurat
intake dan output
h. Monitor tanda dan
gejala oedema
i. Beri cairan sesuai
keprluan
j. Kolaborasi dalam
pemberian obat yang
dapat meningkatkan
output urin

4. Implementasi keperawatan dan Evaluasi keperawatan

No Diagnosa Implementasi Evaluasi keperawatan

keperawatan keperawatan
1 Nyeri akut Manajemen nyeri : S : pasien mengatakan
berhubungan dengan - Melakukan nyeri sedikit berkurang,
agen cedera biologis pengkajian nyeri sudah dapat berkurang jika
(proses penyakit) secara komprehensif mengubah posisi dan
dengan metode melakukan nafas dalam,
PQRST nyeri dirasakan sudah
- Membantu pasien berkurang dari 5 menit,
merubah posisi skala nyeri 4
- Menganjurkan O : skala nyeri 4
pasien untuk A : masalah belum teratasi
meningkatkan P : intervensi dilanjutkan

36
 istirahat dengan kolaborasi
- Mengajarkan teknik pemberian analgesik
non farmakologi
pada pasien dengan
teknik nafas dalam
2 Kelebihan volume Manajemen cairan : S : pasien mengatakan
cairan berhubungan - Melakukan untuk BAK sudah dibantu
dengan gangguan pemasangan kateter dengan kateter, pasien
mekanisme regulasi - Memonitor intake mengatakan merasa letih
dan output pasien dan lemah. Pasien
- Memonitor hasil mengatakan kaki dan
Hemoglobin yang tangan masih bengkak
sesuai dengan O : pasien tampak
resistensi cairan terpasang kateter, kaki dan
- Memonitor tanda- tangan pasien tampak
tanda vital bengkak, pasien tampak
- Monitor indikasi lemah
retensi/kelebihan Input = 1750
cairan Output = 1500
- Mengkaji luas dan TD : 114/80
lokasi udem RR : 21 x/i
HR : 86 X/i
T : 36,8
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
manajemen cairan,
kolaborasi pemberian
diuretik

37
 BAB IV

PEMBAHASAN

A. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Pada tahap pengkajian
penulis mengkaji pasien meliputi seluruh aspek bio-psiko-sosial dan spiritual. Hasil
dari pengkajian berupa data dasar, data khusus, data penunjang, pemeriksaan fisik,
catatan medis pasien dan catatan perawatan. Pada tahap pengkajian tidak ada
kesenjangan antara teori dan kasus.
Pada saat pengkajian, pasien dalam hari rawatan ke 2, pasien mengatakan masih
merasakan nyeri di area pinggang menjalar ke perut, nyeri di rasakan ketika bergerak,
nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 5, nyeri tidak berkurang
ketika pasien berbaring. Pasien mengatakan kurang nafsu makan, dan badan terasa
letih dan lemah. Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi dan asam
urat dan pernah di diagnosa menderita batu ginjal sejak 1 tahun yang lalu. Sejak 1
bulan yang lalu nyeri dirasakan semakin mengganggu. Pasien mengatakan ada
anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit hipertensi dan batu ginjal. Saat
dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital di dapatkan hasil tekanan darah 111/74
mmHg, HR 93 x/i, RR 20 x/i dan suhu 36,5 oC. Hasil pemeriksaan darah lengkap
didapatkan kadar Hb, 7,8 g/dl. Hasil pemeriksaan kimia urin, didapatkan berat jenis
urin 1,005, urin tidak keruh, warna kuning muda. Dari hasil pemeriksaan darah di
dapatkan kadar asam urat dalam darah 8,3 mg/dl.

B. Diagnosa Keperawatan, Intervensi, Implementasi dan Evaluasi

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (proses penyakit)
Definisi : pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau yang digambarkan sebagai kerusakan
(International Association for the Study of pain), awitan yang tiba-tiba atau lambat
dengan intensitas ringan hingga berat, dengan berakhirnya dapat diantisipasi atau
diprediksi, dan dengan durasi kurang dari 3 bulan (Herdman, 2018). Diagnosa nyeri
akut didukung dengan data pasien mengatakan nyeri pinggang menjalar ke perut,
nyeri dirasakan saat bergerak dan merubah posisi, nyeri yang dirasakan seperti

38
 ditusuk-tusuk, skala nyeri 5, ekspresi wajar meringis dan pasien merasa pusing. Nyeri
tidak hilang jika dibawa berbaring.
Diagnosa ini diangkat sebagai diagnosa pertama karena apabila nyeri tidak teratasi
maka pasien merasa tidak nyaman dan bisa menimbulkan syock hipovolemik.
Intervensi keperawatan yang dilakukan adalah dengan pengkajian nyeri secara
komprehensif meliputi penyebab, kualitas, lokasi, skala, waktu dan faktor pencetus
nyeri. Evaluasi dari intervensi ini adalah kontrol nyeri, monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri, gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui;pengalaman nyeri pasien. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan. Kurangi faktor presipitasi
nyeri, kaji tipe dan sumber nyeri untuk;menentukan intervensi.Tingkatkan istirahat,
berikan informasi mengenai;nyeri, seperti penyebab; nyeri, berapa lama nyeri akan
dirasakan, antisipasi dari ,ketidaknyamanan, dorong pasien untuk memonitor;nyeri
dan menanggani nyerinya dengan tepat. Ajarkan prinsip-prinsip;manajemen nyeri,
pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan
interpersonal), berikan obat analgesic, konsultasi pada dokter bila nyeri bertambah,
menetap atau memburuk.
Evaluasi yang didapatkan setelah melakukan tindakan keperawatan yaitu pasien
mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk sedikit berkurang, skala nyeri berkurang dari
5 menjadi 4, pasien bisa melakukan teknik non-farmakologi seperti teknik nafas
dalam. Masalah yang ditemukan belum teratasi sehingga intervensi dilanjutkan
dengan dengan kolaborasi pemberian analgesik pada pasien.
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
Definisi : peningkatan asupan dan atau retensi cairan. Diagnosa ini didukung dengan
data pasien mengatakan badan terasa letih dan lemah, udem pada tangan dan kaki,
perut asites, balance cairan tidak seimbang dengan intake, albumin 2,3 g/dl, ureum 25
mg/dl, kreatinin 10,5 mg/dl/mm3. Intervensi yang dilakukan adalah manajemen
cairan, dengan aktivitas, melakukan pemasangan kateter, monitor hasil Hb cairan
BUN, Hmt, osmolaritas urin, memonitor tanda-tanda vital, mengkaji udem, mengkaji
intake dan output, memonitor status nutrisi, kolaborasi pemrberian diuretik dengan
dokter.
Implementasi yang diberikan pada pasien yaitu mempertahankan catatan intake dan
output yang akurat, memasang kateter jika diperlukan, monitor hasil pemeriksaan hb
sesuai retensi cairan, monitor tanda-tanda vital, monitor status nutrisi dan kolaborasi

39
 pemberian diuretik. Evaluasi yang di dapatkan setelah tindakan dilakukan yaitu pasien
mengatakan rasa letih dan lemah sedikit berkurang, pasien mengatakan masih
bengkak pada kaki dan tangan, perut masih terlihat asites, sehingga masalah belum
teratasi dan intervensi dilanjutkan dengan manajemen cairan, kolaborasi pemberian
diuretik.

C. Pembahasan Kasus Penyakit

Pada kasus di dapatkan penyakit CKD yang dialami pasien dengan data pendukung
mengalami udem, BUN dan kretainin mengalami peningkatan, serta didukung dengan
riwayat penyakit hipertensi dan asam urat pasien yang menyebabkan dirinya
menderita CKD. Menurut Wijaksana (2017) dalam penelitiannya mengatakan bahwa
pasien yang menderita CKD karena hipertensi yang sudah lama diderita
mengakibatkan aliran darah menjadi cepat sehingga aliran darah ke ginjal menjadi
adekuat, darah yang kental megakibatkan ginjal untuk berkerja lebih keras sehingga
ginjal menjadi lemah dan banyak nefron yang mati sehingga terjadi CKD.

40
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan
Kenyamanan atau rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan
dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan
penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden
(keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri). Kenyamanan dipandang
dari 4 aspek yaitu, fisik, sosial, psikososial dan lingkungan. Secara umum dalam
aplikasinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman adalah kebutuhan rasa nyaman bebas
dari rasa nyeri, dan hipo/hipertermia. Hal ini disebabkan karena kondisi nyeri dan
hipo/hipertermia merupakan kondisi yang mempengaruhi perasaan tidak nyaman
pasien yang ditunjukkan dengan timbulnya gejala dan tanda pada pasien (Wahyudi
&Wahid, 2016).

B. Saran
Diharapkan perawat dapat mengatasi gangguan rasa nyaman pada pasien dengan
melakukan tindakan secara farmakologis maupun non farmakologis agar teratasinya
masalah gangguan rasa nyaman pada pasien.

41
 DAFTAR PUSTAKA

Aini, Nur. 2018. Teori Model Keperawatan. Malang : Universitas Muhammadiyah Malang.
Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan : Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar
Klien. Jakarta : Salemba Medika.
Bullecheck, Gloria M, dkk. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC) sixth
Edition.USA: Elseiver.
Herdman, Heater & Shigemi Kamitsuru. 2018-2020. NANDA-I diagnosis keperawatan:
definisi dan klasifikasi 2018-2020. Jakarta : EGC.
Kurniati, dkk. 2018. Keperawatan Gawat Darurat dan Bencana Sheehy, 1st Indonesian
edition. Singapore : Elsevier Singapore.
Moorhead, Marion, dkk. 2016. Nursing Utcomes Classification(NOC) five Edition. USA:
Elseiver.
Mubarak,et al. 2015. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia.Jakarta: EGC

Potter & Perry. 2009. Fundamental Keperawatan. Edisi 7. Jakarta : Salemba Medika.

Sudoyo, dkk. 2010. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (Edisi 4) Jilid II. Jakarta : Pusat
Penerbitan Penyakit Dalam FKUI.

Tamsuri, Anas. 2010. Seri Kebutuhan Dasar Manusia, Konsep & Penatalaksanaan Nyeri.
Tanggerang : EGC.

Tjay, Tan Hoan & Kirana Rahardja. 2007. Obat-obat penting, Kasiat, Penggunaan dn efek
sampingnya, edisi keenam. Jakarta : Elex Media Komputindo.

Wijaksana, Satya Wira. 2017. Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Gangguan
Pemenuhan Kebutuhan Cairan dan Elektrolit Patologi Sistem Perkemihan Chronic Kidney
Disease (CKD) di Paviliun Marwah Atas Rumah Sakit Cempaka Putih. Jakarta: Universitas
Muhammadiyah Jakarta.

Wijayakusuma, Hembing. 2008. Ramuan Lengkap Herbal Taklukkan Penyakit. Jakarta :

Pustaka Bunda Grup.

PROSEDUR TINDAKAN PEMEBRIAN NAFAS DALAM

PENGERTIAN :

42
Teknik relaksasi nafas dalam merupakan suatu bentuk asuhan keperawatan, yang dalam hal
ini perawat mengajarkan kepada klien bagaimana cara melakukan napas dalam, napas lambat
(menahan inspirasi secara maksimal) dan bagaimana menghembuskan napas secara perlahan,
Selain dapat menurunkan intensitas nyeri, teknik relaksasi napas dalam juga dapat
meningkatkan ventilasi paru dan meningkatkan oksigenasi darah (Smeltzer & Bare, 2002).

TUJUAN :
Menurut Smeltzer & Bare (2002) tujuan teknik relaksasi napas dalam adalah untuk
meningkatkan ventilasi alveoli, memelihara pertukaran gas, mencegah atelektasi paru,
meningkatkan efesiensi batuk, mengurangi stres baik stres fisik maupun emosional yaitu
menurunkan intensitas nyeri dan menurunkan kecemasan.

INDIKASI :
1. Pasien dengan nyeri
2. Pasien dengan hipoventilasi
3. Pasien dengan peningkatan produksi sputum
4. Pasien dengan mobilisasi sekret tertahan (atelektaksis, abses paru, pneumonia, post
operative)
5. Pasien neurologi dengan kelemahan umum dan gangguan menelan atau batuk

PROSEDUR KEPERAWATAN

NO LANGKAH – LANGKAH NILAI

0 1 2
A TAHAP PRA-INTERAKSI
1 Periksa catatan perawatan dan catatan medis
pasien
2 Kaji dan cek keadaan dan kebutuhan pasien
3 Siapkan peralatan
4 Kaji inspirasi dan validasi serta eksplorasi
perasaan pasien
B TAHAP ORIENTASI
1 Beri salam dan panggil pasien dengan nama yang
ia sukai

2 Tanya keluhan dan kaji gejala spesifik yang ada

pada pasien.

3 Jelaskan kepada pasien mengenai prosedur dan

tujuan tindakan yang akan dilakukan. Berikan
kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk

43
 bertanya sebelum tindakan dimulai.

4 Mintalah persetujuan pasien sebelum memulai

tindakan
C TAHAP KERJA

1 Cuci tangan

2 Menjaga privasi pasien

4 Melatih pasien melakukan nafas perut (menarik

nafas dalam    melalui hidung hingga 3 hitungan,
jaga mulut tetap tertutup)

6 In Meminta pasien menahan nafas hingga 3

hitungan

7 Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam

3 hitungan (lewat mulut, bibir seperti meniup)

8 B Meminta pasien merasakan mengempisnya

abdomen dan kontraksi dari otot
9 A Merapikan pasien

D TAHAP TERMINASI
1 Rapikan peralatan
2 Observasi respon/ evaluasi pasien setelah
tindakan
3 Cuci tangan
4 Dokumentasikan hasil dan tindakan yang
dilakukan

E TOTAL NILAI

PROSEDUR TINDAKAN PEMASANGAN KATETER

PENGERTIAN

44
Pemasangan kateter atau kateter urine adalah suatu tindakan keperawatan memasukan kateter
kedalam kandung kemih melalui uretra.

TUJUAN

1. Menghilangkan distensi pada kandung kemih

2. Mengosongkan kandung kemih secara lengkap
3. Eksplorasi uretra apakah terdapat seanosis atau lesi
4. Mengetahui residual urine setelah miksi
5. Memasukan kontras kedalam buli – buli
6. Mendapatkan specimen urine steril
7. Therapeutic : memenuhi kebutuhan eliminasi urine
8. Kateterisasi menetap ( indwelling catherezation )
9. Kateterisasi sementara ( intermitter catherization)

INDIKASI

1. Mengambil spesimen urin tanpa terkontaminasi

2. Monitoring dari produksi urin (urine output), sebagai indikator status cairan dan
menilai perfusi renal (terutama pada pasien kritis)
3. Pemeriksaan radiologi pada saluran kemih
4. Diagnosis dari perdarahan saluran kemih, atau obstruksi saluran kemih (misalnya
striktur atau hipertropi prostat) yang ditandai dengan kesulitan memasukkan kateter
5. Retensi urin akut (misalnya pada benign prostatic hyperplasia, bekuan darah,
gangguan neurogenik)
6. Obstruksi kronik yang menyebabkan hidronefrosis, serta tidak dapat diperbaiki
dengan obat atau tindakan bedah
7. Inkontinensia urin yang tidak tertangani dengan terapi lainnya, yang juga dapat
menyebabkan iritasi pada kulit sekitar kemaluan
8. Inisiasi irigasi kandung kemih berkelanjutan
9. Dekompresi intermiten pada gangguan kandung kemih neurogenik
10. Pemeliharaan kondisi higiene atau sebagai terapi paliatif (pasien terminal) pada
kondisi pasien yang memerlukan istirahat (bedrest) dalam waktu lama

KONTRAINDIKASI

45
Prostat yang meninggi (high-riding) atau edema, hematom di perineum, atau keluarnya darah
dari lubang uretra.

PROSEDUR KEPERAWATAN

Aspek yang dinilai Nilai

No
Tahap pra interaksi 0 1 2 3
1 Lihat perkembangan catatan klien. Kaji
kebutuhan klien mengenai pemasangan
kateter. Pastikan tidak ada kontraindikasi
pemasnagan kateter.
2 Menyiapkan alat

a. Alat steril
1. Sarung tangan steril
2. Lubrikan
3. Duk bolong
4. Pinset anatomis
5. Kateter dengan jenis dan ukuran
yang sesuai
6. Bengkok
7. Klem

b. Alat tidak streil

1. Sarung tangan
2. Cairan betadin
3. Kapas /kassa
4. Aquadest
5. Spuit
6. Bengkok
7. Selimut mandi
8. Perlak
9. Urin bag
10. Plester
11. Gunting

46
 Tahap orientasi
3 Memberi salam dan memperkenalkan diri
4 Memvalidasi identitas klien
5 Menjaga privasi
6 Menjelaskan maksud dan tujuan prosedur
pelaksanaan tindakan
Tahap kerja
7 Dekatkan alat
8 Cuci tangan
9 Memposisikan pasien dengam dorsal
recumbent (bagi wanita), supine (bagi laki-
laki)
10 Minta klien untuk mengangkat bokong dan
pasang perlak
11 Pasarng sarung tangan brsih
12 Lakukan vulva hygien pada perempuan

Lakukan penis hygiene pada laki-laki

13 Buat area strei, pasang duk bolong, dekatkan
bengkok streil ke area kerja
14 Siapkan cairan aquadest didalam kom ± 30 cc
15 Cek balon kateter
16 Oelskan jely pada selang sepangjang ± 5 cm
17 Klem ujung bagian bawah, dekatkan bengkok
streril
18 Minta klien untuk merik nafas asaat kateter
dimasukkan, pada wanita ± 2,5 cm, laki2 ± 5-
7 cm
19 Cek keluaran urin dengan membuka klem.
Setelah yakin ujug masuk, fiksasi dengan
cairan akuadest atau akuabides 25-30 cc
20 Lpaskan duk bolong
21 Sambung katter dengan urin bag
22 Fiksasi kateter dengan plester dipaha
23 Rapikan alat
24 Buka sarung tangan, cuci tanga
Tahap terminasi
25 Evaluasi respon pasien
26 Kaji warna, jumlah, karakteristik urin. Kaji
bledder
27 Dokumentasi

47
 PROSEDUR TINDAKAN PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL

PENGERTIAN

Pemeriksaan tanda vital (Vital Sign) merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya
perubahan sitem tubuh. Tanda vital meliputi suhu tubuh, denyut nadi, frekuensi pernafasan
dan tekanan darah. Tanda vital mempunyai nilai sangat penting pada fungsi tubuh. Adanya
perubahan tanda vital, misalnya suhu tubuh dapat menunjukkan keadaan metabolisme dalam
tubuh; Denyut nadi dapat menunjukkan perubahan  pada sistem kardiovaskuler; Frekuensi
pernafasan dapat menunjukkan fungsi pernafasan; dan Tekanan darah dapat menilai
kemampuan sistem kardiovaskuler yang dapat dikaitkan dengan denyut nadi.

TUJUAN
1. Mengetahui kondisi dan perkembangan vital sign pasien
 
2. Mengetahui frekuensi, irama pernafasan, frekuensi nadi, tekanan darah dan suhu
tubuh pasien

48
 PROSEDUR PEMERIKSAAN TANDA TANDA VITAL

NO TINDAKAN PENILAIAN
Pesiapan alat

1. Handscoon
2. Thermometer air raksa
3. Botol masing-masing berisi: Cairan sabun, cairan
desinfektan, air bersih.
4. Tissue
5. Tensimeter : Spingomanometer/tensi air raksa
6. Stetoskop
7. Jam tangan/stopwatch
8. Baki beserta alasnya
9. Bengkok 
10. Grafik perkembangan vital sign
11. Alat lulis

Tahap Pra interaksi

1. Menyiapkan alat dan pasien dengan benar 

2. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar dan
posisi  pemeriksa dengan benar 

Tahap orientasi

1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 

2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
keluarga/pasien
3. Memberikan kesempatan pasien bertanya
4. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan

Tahap kerja

49
1. Mencuci tangan
2. Menjaga privasi pasien
3. Atur posisi yang nyaman : duduk atau berbaring dengan
posisi tangan rileks
4. Memakai sarung tangan
5. Memposisikan perawat di sisi sebelah kanan pasien
6. Keringkan ujung thermometer. Kemudian turunkan air
raksa sampai skala nol. Sebelum meletakkan di aksila,
bersihkan/keringkan aksila sebelah kiri pasien terlebih
dahulu dengan menggunakan tissue.
7. Letakkan thermometer diaksila sebelah kiri. Selanjutnya
sambil menunggu naiknya air raksa pada thermometer
lakukan  pemeriksaan nadi, pernafasan dan tekanan darah
dengan cara:
8. Letakkan ujung tiga jari-jari tangan kecuali ibu jari pada
arteri/nadi yang akan diukur, (mulai dari radiialis,
brakhialis, carotis, dan temporalis) tekan dengan lembut
9. Hitung frekuensi nadi mulai hitungan nol (0) selama 30
detik (kalikan 2x untuk memperoleh frekuensi dalam satu
menit). Jika ritme nadi tidak teratur, hitung selama satu
menit. Lanjutkan  perhitungan pernafasan
10. Lalu sembari memegang arteri radialis (seolah-olah
masih menghitung denyut nadi), hitung jumlah
pernafasan klien selama 1 menit (naik turunnya dada
klien)
11. Selanjutnya siapkan pasien untuk pemeriksaan tekanan
darah (persiapan tensi meter).
12. Bebaskan area brakhialis dengan cara gulung lengan baju
klien.
13. Palpasi arteri brakhialis. Letakkan manset 2,5 cm diatas
nadi  brakhialis (ruang antekubital).
14. Naikkan tekanan dalam manset sambil meraba arteri
radialis sampai denyutnya hilang kemudian tekanan

50
 dinaikkan lagi kurang lebih 30 mmhg.
15. Letakkan stetoskop pada arteri brakhialis pada fossa
cubitti dengan cermat dan tentukan tekanan sistolik 
16. Mencatat bunyi korotkoff I dan V atau bunyi detak
pertama (systole) dan terakhir (diastole) pada manometer
sebagai mana  penurunan tekanan
17. Turunkan tekanan manset dengan kecepatan 4
mmhg/detik sambil mendengar hilangnya pembuluh yang
mengikuti 5 fase korotkof 
18. Ulang pengukuran 1 kali lagi dengan air raksa dalam
spignomanometer dikembalikan pada angka 0. Lakukan
tindakan seperti diatas.
19. Kemudian membuka manset, melepaskan manset dan
merapikan kembali.
20. Melepaskan thermometer dari aksila membaca kenaikan
suhu, kemudian mencuci thermometer ke dalam air sabun
kemudian air desinfektan terakhir ke air bersih
21. Keringkan thermometer dan turunkan kembali air
raksanya
22. Merapikan kembali pasien dan alat-alat.
23. Melepaskan handscoon
24. Mencuci tangan

Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
3. Berpamitan dengan klien
4. Membereskan alat-alat
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan

51
 Laporan Implementasi Prosedur Keterampilan Keperawatan

Keterampilan: Pemberian teknik relaksasi nafas dalam

1. Pengertian
Teknik relaksasi nafas dalam merupakan suatu bentuk asuhan keperawatan, yang
dalam hal ini perawat mengajarkan kepada klien bagaimana cara melakukan napas
dalam, napas lambat (menahan inspirasi secara maksimal) dan bagaimana
menghembuskan napas secara perlahan (Smeltzer & Bare, 2002).
2. Tujuan
Menurut Smeltzer & Bare (2002) tujuan teknik relaksasi napas dalam adalah untuk
meningkatkan ventilasi alveoli, memelihara pertukaran gas, mencegah atelektasi paru,
meningkatkan efesiensi batuk, mengurangi stres baik stres fisik maupun emosional
yaitu menurunkan intensitas nyeri dan menurunkan kecemasan.
3. Persiapan alat
Tidak ada

52
4. Persiapan pasien
Memperkenalkan diri, menanyakan identitas pasien, menjelaskan maksud dan tujuan
prosedur, menayakan kesediaan dan mempersiapkan pasien dalam keadaan rileks.
5. Prosedur tindakan

No Tindakan Rasional
1 Memberi salam Tindakan terapeutik
2 Jelaskan prosedur kepada klien. mengurangi ansietas dan
Tawarkan kesempatan untuk meningkatkan kerja sama
melakukan perawatan diri pada klien.
3 Mencuci tangan Sebagai teknik aseptik agar terbebas
dari mikroorganisme
4 Menjaga privasi pasien Untuk keamanan dan keprivasian
pasien
5 Memposisikan pasien Untuk kenyamanan pasien saat
melakukan relaksasi
6 Melatih pasien bernafas melalui hidung, Untuk mengurangi nyeri,
tahan, dalam hitungan ke 3 di lepas mengalihkan perasaan nyeri dan
melalui mulut seperti meniup, dan merelaksasikan ketegangan otot
mengulang sebanyak 3 kali
7 Evaluasi perasaan pasien setelah Sebagai evaluasi subjektif dan
diberikan terapi objektif pada pasien yang telah
dilakukan tindakan
8 Menjelaskan kembali dan mengingatkan Membantu klien untuk lebih
pasien untuk melakukan prosdur memahami teknik yang diajarkan
dan membantu mengingat untuk
melakukannya secara rutin
9 Kontrak untuk tindakan selanjutnya Sebagai rencana tindak lanjut
10 Merapikan pasien Untuk memberi rasa nyaman pada
pasien
11 Berpamitan pada pasien Bentuk komunikasi terapeutik

6. Evaluasi tindakan prosedur

Setelah dilakukan tindakan relaksasi nafas dalam didapatkan evaluasi sebagai
berikut :
S : pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang, sudah dapat berkurang jika mengubah
posisi dan melakukan nafas dalam, skala nyeri berkurang menjadi 4 dan kurang dari 5
menit

53
 O : skala nyeri 4
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan dengan pemberian analgesik untuk mengurangi nyeri.

Laporan Implementasi Prosedur Keterampilan Keperawatan

Keterampilan : Pemasangan kateter urin

1. Pengertian
Pemasangan kateter atau kateter urine adalah suatu tindakan keperawatan memasukan
kateter kedalam kandung kemih melalui uretra.
2. Tujuan
a. Menghilangkan distensi pada kandung kemih
b. Mengosongkan kandung kemih secara lengkap
c. Eksplorasi uretra apakah terdapat seanosis atau lesi
d. Mengetahui residual urine setelah miksi
e. Memasukan kontras kedalam buli – buli
f. Mendapatkan specimen urine steril
g. Therapeutic : memenuhi kebutuhan eliminasi urine
h. Kateterisasi menetap ( indwelling catherezation )
i. Kateterisasi sementara ( intermitter catherization)
3. Persiapan alat
a. Alat steril
8. Sarung tangan steril

54
 9. Lubrikan
10. Duk bolong
11. Pinset anatomis
12. Kateter dengan jenis dan ukuran yang sesuai
13. Bengkok
14. Klem
b. Alat tidak streil
12. Sarung tangan
13. Cairan betadin
14. Kapas /kassa
15. Aquadest
16. Spuit

4. Persiapan pasien
Memperkenalkan diri, menanyakan identitas pasien, menjelaskan maksud dan tujuan
prosedur, menayakan kesediaan dan menjaga privasi pasien.
5. Prosedur tindakan
No Tindakan Rasional
1 Memberi salam Tindakan terapeutik
2 Jelaskan prosedur kepada klien. mengurangi ansietas dan
Tawarkan kesempatan untuk meningkatkan kerja sama
melakukan perawatan diri pada klien.
3 Tutup pintu atau gorden pada sisi Mempertahankan privasi klien
tempat tidur
4 Cuci tangan Mengurangi penularan infeksi
5 Atur posisi klien Memastikan bahwa jaringan
perineum mudah dijangkau.
6 Tempatkan alas kedap air di bawah Mencegah seprei tempat tidur
klien supaya tidak kotor
7 Letakkan selimut mandi pada seprei Mencegah pemaparan bagian tubuh
tempat tidur sehingga hanya yang tidak perlu.
daerah perinium yang terlihat
8 Kenakan sarung tangan Sebagai alat pelingung diri
9 Lepaskan peralatan penahan untuk Untuk memudahkan saat perawatan
membebaskan selang kateter. kateter.
10 Dengan tangan yang tidak dominan. Penutupan labia atau penurunan
Retraksi prepusium, jika tidak penis secara tidak

55
 disirkumsisi dan pegang batang sengaja selama proses pembersihan,
penis tepat di bawah glans, pertahankan memerlukan pengulangan
posisi tersebut selama prosedur.
prosedur.
11 Kaji meatus uretra dan jaringan di Menentukan adanya infeksi
sekelilingnya untuk melihat adanya setempat dan status hygien.
inflamasi dan pembengkakan. Catat
jumlah, warna, bau dan
konsistensinya. Tanyakan mengenai
rasa tidak nyaman atau sensasi
terbakar yang dirasakan oleh klien.
12 Bersihkan jaringan perineum: Tindakan pembersihan dilakukan
Pria: Sambil melebarkan meatus uretra, dari daerah yang
bersihkan daerah di sekitar kontaminasinya paling sedikit ke
kateter terlebih dahulu dan kemudian daerah yang kontaminasinya
bersihkan dengan gerakan paling banyak.
sirkular di sekitar meatus glans penis.
13 Kaji kembali meatus uretra untuk Menentukan lengkap atau tidaknya
melihat adanya rabas. pembersihan.
14 Dengan menggunakan handuk, dan air, Mengurangi adanya sekresi atau
bersihkan dengan gerakan drainase pada permukaan
sirkular di sepanjang selang kateter, bagian luar kateter.
sepanjang 10 cm.
15 Oleskan salep antibiotik pada meatus Mengurangi pertumbuhan
uretra dan pada kateter mikroorganisme pada tempat
sepanjang 2,5 cm jika diprogramkan insersi.
oleh dokter atau merupakan
bagian dari kebijakan lembaga.
16 Tempatkan klien dalam posisi nyaman Meningkatkan rasa nyaman.
dan aman.
17 Buang perlengkapan dan sarung tangan Mencegah penyebaran infeksi.
yang terkontaminasi serta cuci
tangan.
18 Catat dan laporkan kondisi jaringan Memberikan data untuk
perineum, waktu prosedur mendokumentasikan prosedur dan
dilakukan, respon klien, dan adanya menginformasikan pada staf

56
 kelainan yang terjadi. kesehatan tentang kondisi klien.

6. Evaluasi :
Setelah dilakukan tindakan pemasangan kateter dalam didapatkan evaluasi sebagai
berikut :
S: pasien mengatakan BAK sudah dibantu dengan kateter, pasien mengatakan masih
merasa letih dan lemah. Pasien mengatakan kaki dan tangan masih bengkak
O : pasien tampak terpasang kateter, kaki dan tangan pasien tampak bengkak
Input = 1750
Output = 1500
TD : 114/80
RR : 21 x/i
HR : 86 X/i
T : 36,8
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan manajemen cairan, kolaborasi pemberian diuretik

57
 Laporan Implementasi Prosedur Keterampilan Keperawatan

Keterampilan : pemeriksaan tanda-tanda vital

1. Pengertian
Pemeriksaan tanda vital (Vital Sign) merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya
perubahan sitem tubuh. Tanda vital meliputi suhu tubuh, denyut nadi, frekuensi
pernafasan dan tekanan darah.
2. Tujuan
a. Mengetahui kondisi dan perkembangan vital sign pasien
 
b. Mengetahui frekuensi, irama pernafasan, frekuensi nadi, tekanan darah dan suhu
tubuh pasien
3. Persiapan alat
a. Handscoon
b. Hand sanitizer
c. Termometer
d. Stetoskop
e. Tensimeter
f. Jam
4. Persiapan pasien
Memperkenalkan diri, menanyakan identitas pasien, menjelaskan maksud dan tujuan
prosedur, menayakan kesediaan dan menjaga privasi pasien.
5. Prosedur tindakan

No Tindakan Rasional
1 Memberi salam Tindakan terapeutik
2 Jelaskan prosedur kepada klien mengurangi ansietas dan
meningkatkan kerja sama
3 Cuci tangan Mengurangi penularan infeksi
4 Tutup pintu atau gorden pada sisi Mempertahankan privasi klien

58
 tempat tidur
5 Memakai handscoon Sebagai alat pelindung diri
6 Mengatur posisi yang nyaman dengan Untuk mendapatkan hasil
duduk atau berbaring pengukuran yang akurat dan
menjaga pasien agar tetap rileks
5 Keringkan ujung thermometer. Mengurangi penyebaran virus atau
Kemudian turunkan air raksa sampai bakteri yang melekat pada ujung
skala nol. Sebelum meletakkan di termometer dan sebagai tindakan
aksila,  bersihkan/keringkan aksila aseptik
sebelah kiri pasien terlebih dahulu
dengan menggunakan tissue.
6 Letakkan thermometer diaksila Untuk mendapatkan metabolisme
sebelah kiri, tunggu selama 5 menit dalam tubuh
7 Letakkan ujung tiga jari-jari tangan Untuk mengetahui perubahan sistem
kecuali ibu jari pada arteri/nadi yang kardiovaskuler
akan diukur, (mulai dari radiialis,
brakhialis, carotis, dan temporalis)
tekan dengan lembut)
8 Siapkan pasien untuk pemeriksaan Bertujuan agar mendapatkan
tekanan darah (persiapan tensi meter). pemeriksaan akurat dengan
Bebaskan area brakhialis dengan cara mendengar denyutan di area
gulung lengan baju klien. brakialis
9 Naikkan tekanan dalam manset sambil Untuk mengetahui sistol dan diastol
meraba arteri radialis sampai setelah terhentinya nadi. Untuk sitol
denyutnya hilang kemudian tekanan pada bunyi ketukan pertama, dan
dinaikkan lagi kurang lebih 30 mmhg diastol pada saat bunyi berakhir
10 Letakkan stetoskop pada arteri Untuk mengetahui hasil dari tekanan
brakhialis pada fossa cubitti dengan darah sistolik dan tekanan diastolik
cermat dan tentukan tekanan sistolik,
catat bunyi pertama sebagai sistol dan
bunyi kedua sebagai diastol
11 Kemudian membuka manset, Merapikan lingkungan pasien dan
melepaskan manset dan merapikan memberi rasanyaman pada pasien.
kembali.
12 Bereskan alat, lepas handscoon dan Mencegah penyebaran virus
cuci tangan
13 Evaluasi tindakan Mengevaluasi kegiatan atau

59
 tindakan serta respon dari pasien
setelah dilakukannya tindakan
14 Berpamitan dengan pasien Bentuk komunikasi terapeutik

6. Evaluasi tindakan
S : Pasien mengatakan badan masih terasa letih dan lemah Pasien mengatakan kaki
dan tangan masih bengkak
O : pasien tampak terpasang kateter, kaki dan tangan pasien tampak bengkak, pasien
tampak lemah
Input = 1750
Output = 1500
TD : 114/80
RR : 21 x/i
HR : 86 X/i
T : 36,8
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan manajemen cairan, kolaborasi pemberian diuretik

60