JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PADANG
TAHUN 2017
POLTEKKES KEMENKES PADANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PADANG
TAHUN 2017
KATA PENGANTAR
Puji syukur atas kehadiran Allah SWT yang telah melimpahkan rahmad dan
karunia-Nya sehingga peneliti dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan
judul “Asuhan Keperawatan nyeri pada pasien kanker paru di RSUP Dr.
M.Djamil Padang pada Tahun 2017”. Shalawat beriring salam peneliti
sampaikan kepada Rasulullah SAW yang telah membawa umat manusia dari alam
kebodohan kealam yang penuh dengan ilmu pengetahuan seperti sekarang ini.
Peneliti menyadari bahwa, tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, dari
masa perkuliahan sampai pada penyusunan Karya Tulis Ilmiah, sangatlah sulit
bagi peneliti untuk menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. Oleh karena itu, peneliti
mengucapkan terima kasih kepada:
1. Ibu Ns. Yessi Fadriyanti, S.Kep, M. Kep selaku pembimbing I yang telah
mengarahkan membimbing dan memberikan masukan dengan penuh
kesabaran dan perhatian dalam membuat Karya Tulis Ilmiah ini.
2. Ibu Herwati, SKM, M.Biomed selaku pembimbing II yang telah
mengarahkan membimbing dan memberikan masukan dengan penuh
kesabaran dan perhatian dalam membuat Karya Tulis Ilmiah ini.
3. Bapak H. Sunardi, SKM, M.Kes selaku Direktur Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI Padang
4. Ibu Hj. Murniati Muchtar, SKM, M.Biomed selaku Ketua Jurusan
Keperawatan Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Padang
5. Ibu Ns. Idrawati Bahar, S.Kep, M. Kep selaku Ketua Program Studi D III
Keperawatan Padang Politeknik Kesehatan Kementrerian Kesehatan RI
Padang
6. Bapak Direktur RSUP Dr. M.Djamil Padang beserta staf yang telah
mengizinkan untuk melakukan penelitian
7. Bapak Ibu dosen serta staf Jurusan Keperawatan yang telah memberikan
pengetahuan dan pengalaman selama perkuliahan
8. Teristimewa kepada orang tua dan saudara tercinta yang telah memberikan
semangat dan dukungan serta restu yang tak dapat ternilai dengan apapun
iv
Peneliti
HALAMAN JUDUL..................................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN .......................................................................... iii
KATA PENGANTAR ................................................................................. iv
LEMBAR ORISINALITAS ........................................................................ vi
LEMBAR PERSETUJUAN.......................................................................... vii
ABSTRAK .................................................................................................... viii
DAFTAR ISI ................................................................................................. ix
DAFTAR GAMBAR .................................................................................... xi
DAFTAR TABEL ......................................................................................... xii
DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................. xiii
ix
1. Pengkajian ............................................................................ 26
2. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan ................................. 29
3. Rencana Keperawatan .......................................................... 30
4. Evaluasi ................................................................................. 37
BAB III METODE PENELITIAN ........................................................... 38
A. Desain Penelitian ........................................................................ 38
B. Tempat dan Waktu Penelitian .................................................... 38
C. Populasi Dan Sampel .................................................................. 38
D. Instrumen Pengumpulan Data .................................................... 39
E. Cara Pengumpulan Data ............................................................. 40
F. Jenis – jenis Data ........................................................................ 41
G. Rencana Analisis ........................................................................ 41
BAB IV DESKRIPSI DAN PEMBAHASAN KASUS ............................ 43
A. Deskripsi Kasus .......................................................................... 43
B. Pembahasan Kasus ..................................................................... 55
BAB V PENUTUP ...................................................................................... 63
A. Kesimpulan ................................................................................. 63
B. Saran ........................................................................................... 65
DAFTAR PUSTAKA
x
DAFTAR GAMBAR
xi
xii
Lampiran 2. Genchart
xiii
Riwayat Pendidikan
1. TK Aisyah IX padang Tahun Lulus 2002
2. SD Negeri 30 Padang Tahun Lulus 2008
3. SMP Kartika 1-7 Padang Tahun Lulus 2011
4. SMA Negeri 15 Padang Tahun Lulus 2014
5. Poltekkes Kemenkes Padang Tahun Lulus 2017
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan oleh
manusia dalam mempertahankan keseimbangan fisioligis maupun psikologis,
yang tentunya bertujuan untuk kehidupan dan kesehatan. Kebutuhan dasar
manusia menurut Abraham Maslow dalam teori hierarki. Kebutuhan
menyatakan bahwa setiap manusia memiliki lima kebutuhan dasar. Tingkatan
pertama kebutuhan fisiologis seperti kebutuhan oksigen, cairan, nutrisi,dan
kebutuhan istirahat. Tingkatan kedua rasa aman dan perlindungan seperti bebas
dari rasa takut dan cemas, bebas dari nyeri, dan terlindungi dari udara dingin
dan panas. Tingkatan ketiga rasa cinta kebutuhan seperti memberi dan
menerima kasih sayang. Tingkatan keempat harga diri kebutuhan seperti
perasaan tidak bergantung pada orang lain dan kompeten. Tingkatan kelima
aktualisasi diri (potter dan patricia, 2005 dalam andri & wahid 2016).
Salah satu kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan rasa nyaman. Kebutuhan
rasa nyaman adalah suatu keadaan yang telah terpenuhinya kebutuhan dasar
manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang
meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi
dan transenden keadaan tentang suatu yang melebihi masalah dan nyeri).
Secara umum dalam aplikasinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman bebas dari
rasa nyeri, dan hipo/hipertermia. Hal ini disebabkan karena kondisi nyeri dan
hipo/hipertermia merupakan kondisi yang mempengaruhi perasaan tidak
nyaman pasien yang ditunjukan dengan timbulnya gejala dan tanda pada pasien
(potter dan perry 2006).
Menurut The International Association for the Study of Pain (IASP), nyeri
merupakan pengalaman sensoris dan emosional tidak menyenangkan yang
disertai oleh kerusakan jaringan secara potensial dan aktual. Nyeri sering
dilukiskan sebagai suatu yang berbahaya (noksius, protofatik) atau yang tidak
berbahaya (non noksius, epikritik) misalnya: sentuhan ringan, kehangatan,
1
Poltekkes Kemenkes Padang
2
tekanan ringan. Nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan seseorang tentang
nyeri tersebut terjadi kapan saja seseorang mengatakn bahwa ia merasa nyeri
(potter & perry 2007 dalam andri & wahid 2016).
Beberapa jenis penyakit yang gejalanya adalah nyeri yang intens seperti
penyakit fraktur, CHF, post-op, dan salah satunya adalah penyakit kanker. Tipe
nyeri dapat dibagi menjadi nyeri somatik, nyeri visceral, dan nyeri neuropatik.
Berdasarkan durasinya, nyeri dapat dibedakan menjadi nyeri akut dan nyeri
kronis. Nyeri kronis merupakan nyeri yang menetap selama lebih dari 3 bulan
atau 6 bulan dari sejak awal mulai dirasakan nyeri seperti nyeri pada kanker
(McCorkle, et al, 2011).
Terapi efektif yang tersedia, lebih dari 40% pasien dengan nyeri kanker
kekurangan sumber daya untuk mengatasi nyerinya secara efektif. Sebagai
tambahan untuk pengkajian nyeri dan terapi yang tidak adekuat, beberapa
hambatan yang erat kaitannya dengan pasien menghalangi tercapainya
manajemen nyeri yang optimal (Koller, et al, 2012).
Menurut WHO kanker paru menyebabkan 1,4 juta kematian per tahun dari 7,6
juta kematian akibat kanker di seluruh dunia pada tahun 2008 dengan jumlah
penderita laki-laki sebanyak 948.993 (69%) dan perempuan 427.586 (31%).
Menurut American Cancer Society di Amerika Serikat diperkirakan terdapat
226.160 kasus baru kanker paru dan bronkus dengan 160.340 kematian pada
tahun tahun 2012. Kanker paru saat ini semakin meningkat jumlahnya dan
Dampak nyeri pada fisik terjadi denyut jantung meningkat, tekanan darah
meningkat dan frekuensi pernafasan meningkat. Dampak pada efek perilaku
pasien biasanya pasien menunjukan ekspresi wajah dan gerakan tubuh yang
khas dan berespon secara vocal. Pasien seringkali meringis, mengerutkan dahi,
menggigit bibir, gelisah, imobilisasi, mengalami ketegangan otot, dan
menghindari kontak sosial. Dampak pada aktivitas sehari-hari seperti
mengalami kesulitan dalam melakukan tindakan hygiene normal dan dapat
menggagu aktivita sosial dan hubungan seksual. (Andri & Wahid 2016).
gawat atau ringannya nyeri. Quality: (kualitas nyeri), misalnya rasa tajam atau
tumpul. Region: (daerah/lokasi), apa rasa nyeri menjalar atau menyebar dan
dimana lokasi nyeri. Severity: (keparahan), yaitu intensitas nyeri. sTime:
(waktu), yaitu waktu serangan dan frekuensi nyeri (Andri & Wahyudi, 2016).
RSUP Dr. M. Djamil merupakan rumah sakit rujukan dari rumah sakit tersier
yang ada di daerah Sumatra Barat. Jumlah pasien yang dirawat di Ruangan
IRNA Paru RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2016 yaitu sebanyak 834 orang,
pasien dengan karsinima bronkogenik 35,9% (299 orang). Sedangkan dari
beberapa penyakit lainnya didapatkan jumlah penyakit TB paru 23,4% (195
orang), pasien dengan PPOK 14% (117 orang) dan pasien menderita efusi
pleura 13,5% (113 orang).
Berdasarkan survey awal yang dilakukan di RSUP Dr. M. Djamil Padang pada
tanggal 10 Januari 2017, didapatkan 6 orang pasien dari 24 orang pasien
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah penulis uraikan diatas, maka perumusan
masalah penelitian ini adalah “Bagaimana Asuhan Keperawatan Nyeri pada
Pasien Kanker Paru di Ruangan IRNA Paru RSUP. Dr. M. Djamil Padang
Tahun 2017”.
C.Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum penelitian adalah mengetahui penerapan proses asuhan
keperawatan nyeri pada pasien dengan Kanker Paru di Ruangan IRNA Paru
RSUP. Dr. M. Djamil Padang tahun 2017.
2. Tujuan khusus
a. Mampu mendeskripsikan pengkajian nyeri pada pasien Kanker Paru di
Ruangan IRNA Paru RSUP. Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017.
b. Mampu mendeskripsikan rumusan diagnosa keperawatan nyeri pada pasien
Kanker Paru di Ruangan IRNA Paru RSUP. Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017.
c. Mampu mendeskripsikan perencanaan keperawatan nyeri pada pasien Kanker
Paru di Ruangan IRNA Paru RSUP. Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017.
d. Mampu mendeskripsikan pelaksanaan tindakan keperawatan nyeri pada pasien
Kanker Paru di Ruangan IRNA Paru RSUP. Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017.
e. Mampu mendeskripsikan hasil evaluasi nyeri pada pasien Kanker Paru di
Ruangan IRNA Paru RSUP. Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017.
D.Manfaat
1. Bagi penulis mampu mengaplikasikan ilmu tentang asuhan keperawatan pada
pasien dengan nyeri pada pasien kanker paru
2. Bagi penulis yang diperoleh dapat digunakan sebagai perbandingan dan bahan
untuk penelitian selanjutnya di bidang keperawatan. Dan dapat menjadi
referensi dan rujukan dalam pembuatan ataupun pengaplikasian asuhan
keperawatan nyeri pada pasien kanker paru.
3. Bagi rumah sakit Diharapkan dapat memberikan sumbangan pikiran dalam
meningkatkan penerapan asuhan keperawatan nyeri pada pasien kanker paru.
B. Konsep nyeri
1. DEFINISI
Nyeri merupakan kondisi perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat
subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal
skala atau tingkatnya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat
menjelaskan atau mengevaluasai nyeri yang di alami (Aziz Alimul,
2008).
2. Fisiologi Nyeri
Menurut potter & perry (2007), terdapat 3 komponen dalam fisiologi
nyeri yaitu, resepsi,persepsi, dan reaksi, stimulus penghasil nyeri
b) Neuroregulator
Neuroregulator mememgang perana penting dalam suatu
pengalaman nyeri. Sustansi ini ditemukan di lokasi nosiseptor.
Neuroregulator di bagi menjadi dua kelompok, yakni
neurotransmitter dan neuromodulator. Neurotransmitter seperti
subtansi P mengirim implus listrik melewati celah sinap diantara
dua serabut saraf (eksitator dan inhibitor). Neuromodulator
memodifikasi aktivitas neuron dan menyesuaikan atau
memvariasikan transmisi stimulus nyeri tanpa secara langsung
mentransfer tanda saraf melalui sebuah sinap. Endorphin merupaka
salah satu contoh neuromodulator.
c) Teoro pengontrol nyeri (gate control)
Teori Gate Control dari Melzack dan Wall (1965), mengusulkan
bahwa implus nyeri dapat diatur atau bahkan dihambat oleh
mekanisme pertahanan disepanjang system saraf pusat.
Mekasnisme pertahanan dapat ditemukan di sel-sel gelatinos
substansia di dalam kornu dorsalis pada medulla spinalis, talamus,
dan sistem limbik. Suatu keseimbangan aktivitas dari neuron dan
serabut control desenden dari otak mengatur proses pertahanan.
Neuron delta-A dan C melepaskan subtansi P untuk
mentransmisikan implus melalui mekanisme pertahanan. Neuron
beta-A yang lebih tebal, yang lebih cepat yang melepaskan
neurotransmitter penghambat. Apabila masukan yang dominan
berasal dari serabut beta-A, maka akan menutup mekanisme
pertahanan. Apabila masukan yang dominan berasal dari serabut
3. Klasifikasi Nyeri
a. Jenis nyeri
berdasarkan jenisnya, nyeri dibedakan menjadi 3:
a. Nyeri perifer
Nyeri perifer dapat dibedakan menjadi 3 jenis, yaitu
sebagai berikut:
1) Nyeri superfisial: rasa nyeri muncul akibat
rangsangan pada kulit dan mukosa.
2) Nyeri viseral: rasa nyeri timbul akibat rangsangan
pada reseptor nyeri rongga abdomen, kranium, dan
toraks.
3) Nyeri alih: rasa nyeri di rasakan di daerah lain yang
jauh dar jaringan penyebab nyeri.
b. Nyeri sentral
Nyeri sentral adalah nyeri yang muncul akibat rangsangan
pada medulla spinalis, batang otak, dan talamus.
c. Nyeri psikogenik
Nyeri psikogenik adalah nyeri yang penyebab fisiknya
tidak ketahui. Umumnya nyeri ini disebabkan oleh factor
psiologis.
b. Repon prilaku
Sensasi nyeri terjadi ketika merasakan nyeri. Gerakan tubuh yang khas
dan ekspresi wajah ang mengidikasikan nyeri dapat ditunjukan oleh
pasien sebagai respons perilaku terhadap nyeri. Respons tersebut
seperti mengerutkan dahi, gelisah, memalingkan wajah ketika dia ajak
bicara (Wahyudi Dan Wahid, 2016).
Adapun beberapa respon perilaku yang timbul pada orang yang
mengalami nyeri adalah ekpresi wajah mengatupkan geraham,
menggigit bibir, meringis, apasia, bingung dan disorientasi (Engkus,
2013).
f. Ansietas
Ansietas seringkali meningkatkan persepsi nyeri tetapi nyeri juga dapat
menimbulkan suatu perasaan ansietas. Apabila rasa cemas tidak
mendapat perhatian dapat menimbulkan suatu masalah
penatalaksanaan.
g. Keletihan
Rasa kelelahan menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan
menurunkan kemampuan koping sehingga meningkatkan persepsi
nyeri.
h. Pengalaman sebelumnya
Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri sebelumnya namun tidak
selalu berarti bahwa individu tersebut akan menerima nyeri dengan
lebih mudah di masa datang.
i. Gaya koping
Individu yang memiliki lokus kendali internal mempersepsikan diri
mereka sebagai individu yang dapat mengendalikan lingkungan
mereka dan hasil akhir suatu peristiwa seperti nyeri. Sebaliknya,
individu yang memiliki lokus kendali eksternal mempersepsikan factor
lain di dalam linkungan mereka seperti perawat sebagai individu yang
bertanggung jawab terhadap hasil akhir suatu peristiwa.
j. Dukungan keluarga dan social
Kehadiran orang-orang terdekat pasien dan bagaimana sikap mereka
terhadap pasien mempengaruhi respons nyeri. Pasien dengan nyeri
memerlukan dukungan, bantuan dan perlidungan walaupun nyeri tetap
dirasakan namun kehadiran orang yang dicintai akan meminimalkan
kesepian dan ketakutan.
6. Penyebab nyeri
Menurut Engkus, 2013 penyebab nyeri ada 2 taitu:
1. Trauma
a. Trauma mekanik, berupa benturan, gesekan, luka dan lain-lain
akan merangsang nyeri akibat reseptor nyeri mengalami
kerusakan.
b. Trauma thermik seperti panas api, air atau dingin yang
berlebihan akan merangsang resptor nyeri.
c. Trauma kimia seperti tersentuh asam atau basa yang kuat.
8. Pengukuran nyeri
a. Skala deskriptif
Skala pendeskripsi verbal (Verbal Description Scale, VSD)
merupakan sebuah gaeis yang terdiri dari tiga sampai lima kata
pendeskripsian yag tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang
garis. Pendeskripsian ini dirangking dari “tidak terasa nyeri”
sampai “nyeri tidak tertahankan”.
0 1 2 2.1 Skala3Deskriptif 4
Gambar 5
Sumber: Andri dan Wahyudi, 2016
Keterangan:
0: tidak nyeri
1: minimal
2: nyeri ringan
3: nyeri sedang
4: nyeri berat
5: sangat berat
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2Gambar
3 2.4
4 Skala
5 Nyeri
6 0-10
7 Comparative
8 9 10
Sumber: Andri dan Wahyudi, 2016
Keterangan :
0: tidak ada nyeri (merasa normal)
1: nyeri hampir tidak terasa (nyeri sangat ringan). Sebagian besar
tidak pernah berpikir tentang rasa sakit, seperti gigitan nyamuk.
2: tidak menyenangkan. nyeri ringan, seperti cubitan ringan pada
kulit.
3: bisa ditolenransi. Nyeri sangat terasa, seperti suntikan oleh
dokter.
4: menyedihkan. Kuat, nyeri yang dalam, seperti sakit gigi atau
rasa sakit dari sengatan lebah.
5: sangat menyedihkan. Kuat, dalam, nyeri menususk, seperti kaki
terkilir.
Dikelompokkan menjadi:
1-3: nyeri ringan, nyeri yang bisa ditahan, aktivitas tidak
terganggu.
4-6: nyeri sedang, menggangu aktivitas fisik.
7-10: nyeri berat, tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri.
e. Skala wajah
Pengukuran intensitas nyeri dengan skala wajah dilakukan dengan
cara memerhatikan mimik wajah pasien pada saat nyeri tersebut
menyerang. Cara ini diterapkan pada pasien yang tidak dapat
menyatakan intensitas nyerinya dengan skala angka, misalnya
anak-anak dan lansia.
Skala wajah di gambarkan sebagai berikut.
9. Penatalaksanaan
a. Farmakologi
b. Non farmakologi
1). Metode pengalihan perhatian, misalnya dengan mendengarkan
musik, menonton televise, membaca buku atau majalah, atau
berbincang-bincang dengan orang lain.
2). Metode relaksasi, misalnya dengan menganjurkan pasien untuk
menarik nafasa dalam sehingga paru-paru terisi penuh,
menhembuskan nafas secara perlahan, serta melemaskan otot-
otot tangan, kaki, perut, dan punggung. Ulangi hal ini beberapa
kali sampai tubuh terasa nyaman,tenang, dan rileks.
Kanker paru adalah tumor berbahaya yang tumbuh di paru, sebagian besar
sel berasal dari sel-sel di dalam paru tapi dapat juga berasal dari bagian
tubuh lain terkena kanker ( Taqiyyah & Mohammad, 2013).
Kanker paru merupakan kaker yang timbul dari lapisan epitel bronkus (caia
francis, 2011).
2. Etiologi
Meskipun etiologi sebenarnya dari kanker paru belum diketahui, tetapi ada
beberpa faktor yang agaknya bertanggung jawab dalam peningkatan inseden
kaker paru:
a. Merokok
Kanker paru berisiko 10 kali lebih tinggi dialami perokok berat
dibandingkan dengan bukan perokok. Peningkatan faktor resiko ini
berkaitan dengan riwayat jumlah merokok dalam tahun (jumlah bungkus
rokok yang digunakan setiap hari dikali jumlah tahun merokok) serta
factor saat mulai merokok (semakin muda individu mulai merokok,
semakin besar terhadinya resiko kanker paru). Factor lain yang
dipertimbangkan termasuk di dalamnya jenis rokok yang diisap
(kandungan tar, rokok filter, dan kretek).
3. Patofisiologi
Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus yang
terbesar. Lesi ini menyebabkan obstruksi dan ilseri bronkus dengan diikuti
dengan supurasi di bagian distal. Gejala-gejala yang timbul dapat berupa
batuk, demam, dan dingin. Wheezing inulateral dapat terdengar pada
auskultasi. Pada stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya menujukan
adanya metastase, khususnya pada hati. Kanker paru dapat bermetastase ke
struktur-struktur terdekat seperti kelenjar limfe, dinding esofagus,
perikardium, otak, dan tulang rangka ( Taqiyyah & Mohammad, 2013).
Jika sudah berada pada tahap lanjut, sering meluas ke dalam rongga
perikardium atau pleura menyebabkan peradangan dan efusi. Tumor akan
dapat menekan atau menginfiltrasi vena kava superior dan menyebabkan
bendungan vena kava superior. Neoplasma di apeks mungkin menginvasi
pleksus simpstikus servikalis atau brakialis dan menyebabkan nyeri hebat
dalam distribusi saraf ulnari atau menyebakan sindrom horner (Kumar,
Cotran, Robins, 2007).
4.manifetasi klinis
1. Pengkajian
a. Pengumpulan Data
1. Identitas
Meliputi dari: nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor
registrasi, tanggal masuk rumah sakit, dan diagnose medis.
2. Keluhan utama
Pasien kanker paru biasanya mengalami nyeri pada bagian dada,
nyeri tersebut juga bias sampai ke lengan dan punggung. Nyeri
yang dialami biasanya bisa nyeri akut atau pun kronik. Untuk
memperoleh data nyeri yang lengkap di perlukan pengkajian
tentang rasa nyeri klien dapat menggunakan pengkajian PQRST:
a. Provoking: (pemicu), yaitu factor yang menimbulkan nyeri dan
memengaruhi gawat atau ringannya nyeri.
b. Quality: (kualitas nyeri), misalnya rasa tajam atau tumpul.
c. Region: (daerah/lokasi), apa rasa nyeri menjalar atau menyebar
dan dimana lokasi nyeri.
d. Severity: (keparahan), yaitu intensitas nyeri,
e. Time: (waktu), yaitu waktu serangan dan frekuensi nyeri.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Karakteristik nyeri yang dirasakan pasien saat sekarang dan upaya
apa yang sudah dilakukan untuk mengurangi nyerinya.
4. Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat merokok pada pasien yang perlu ditanyakan
frekuensi merokok dan lamanya merokok, dan ditanyakan
bagaimana udara di lingkungan rumah dan tempat kerja klien.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Ditanya tentang riwayat penyakit keturunan pada keluarga seperti
DM, hipertensi, dan penyakit menular seperti TBC ataupun
hepatitis.
6. Riwayat psikologis
Meliputi perasaan, prilaku dan emosi klien yang dialami pendetita
sehubungan dengan penyakitnya dan serta tanggapan keluarga
terhadap penyakit yang dialami klien.
b. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum: kesadaran pasien tergantung keadaan pasien.
Nyeri pada pasien kanker paru biasanya dari nyeri akut sampai
kronik. Tanda-tanda vital biasanya mrningkat dan frekuensi nafas
juga meningkat.
2. Kepala: tidak ada gangguan, simetris, tidak ada tonjolan, tidak ada
nyeri kepala.
3. Leher: tudak ada gangguan, simetris, tidak ada benjolan, reflek
menelan biasanya tidak ada gangguan.
4. Muka: wajah tampak menahan nyeri, tidak ada perubahan fungsi
maupun bentuk wajah, simetris, dan tidak ada edema.
5. Mata:bias terjadi anemis
6. Telinga: tidak ada gangguan, tidak ada lesi atau nyeri.
7. Hidung: terkadang ada pernafasan cuping hidung.
8. Mulut dan faring: pada mulut tidak masalah, faring biasanya ada
penumpukan sputum.
9. Thoraks
1) Paru:
a) inspeksi: pernapasan meningkat
b) palpasi: pergerakan dada tidak simetris
c) perkusi: redup
d) auskultasi: wheezing
2) Jantung:
a) inspeksi: tidak ada iktus cordis
b) palpasi: nadi meningkay, iktus tidak teraba
c) auskultasi: bunyi jantung normal
10. Abdomen:
a) inspeksi: bentuk normal
b) palpasi: tidak ada pembesaran hepar
c) perkusi:suara thympani
d) auskultasi: peristaltic usus
11. Ekstermitas: pada lengan pasien kanker paru biasanya terkadang
mengalami nyeri.
12. Data Psikologis
c. Pemeriksaan Penunjang
1). Pemeriksaan seperti:
a) Radiologi:
Radiogram merupakan petunuk awal untuk mendektesi
petunjuk awal untuk mendektesi adanya karsinoma
bronkogenik meskipun juga ditemukan pada banyak keadaan
lainnya. Penggunaan CT scan mungkin dapat memberikan
bantuan lebih lanjut dalam membedakan lesi-lesi yang
dicurigai.
b) Bronkhoskopi
Bronkhoskopi yang disertai biopsy adalah teknik yang paling
baik dalam mendiagnosa karsinoma sel skuamosa yang
biasanya terletak di daerah sentral paru.
c) Sitologi
Pemeriksaan sitologi sputum, bilasan bronchus, dan
pemeriksaan cairan pleura juga memiliki peran penting dalam
menegakan diagnose kanker paru.
2. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri kronik berhubungan dengan tekanan tumor pada jaringan
penunjang dan erosi jaringan.
b. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
c. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kapasitas
paru sekunder terhadap destruksi jaringan.
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai
dan kebutuhan oksigen tubuh.
Manajemen alam
perasaan
1. evaluasi alam
perasaan
(misalnya,
tanda, gejala,
riwayat pribadi)
di awal dan
teratur selama
pengembangan
penanganan
2. monitor
kemampuan
perawatan diri
3. bantu pasien
untuk bias
mengatur siklus
tidur/bangun
yang normal
4. dukung pasien
untuk
mengambil
peran aktif
dalam
penanganan dan
rehabilitas,
dengan cara
yang tepat
5. interaksi dengan
pasien dengan
menggunakan
interval (waktu)
yang teratur
dalam rangka
menunjukan
perhatian dan
menyediakan
kesempatan bagi
pasien untuk
membicarakan
perasaanya
Vital Sign
Monitoring
a) Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
b) Monitor vital sign
saat pasien
berbaring, duduk,
dan berdiri
c) Auskultasi TD
pada kedua lengan
dan bandingkan
d) Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan
setelah aktivitas
e) Monitor kualitas
dari nadi
f) Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
g) Monitor pola
pernapasan
abnormal
h) Monitor suhu,
warna dan
kelembaban kulit
i) Monitor sianosis
perifer
j) Monitor adanya
cushling triad
(tekanan nadi
yang melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
k) Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign
3 Kerusakan pertukaran NOC: Airway
a) Respiratory status: Management
gas berhubungan gas exchange a) Buka jalan napas,
dengan penurunan gunakan teknik
Kriteria hasil : chin lift atau jaw
kapasitas paru 1) trust bila perlu
sekunder terhadap Mendemonstrasik b) Posisikan pasien
an peningkatan untuk
destruksi jaringan ventilasi dan memaksimalkan
oksigenasi yang ventilasi
adekuat c) Identifikasi pasien
2)Memelihara perlu pemasangan
kebersihan paru- alat jalan napas
paru dan bebas buatan
dari tanda-tanda d) Lakukan
distress fisioterapi dada
pernapasan bila perlu
e) Auskultasi suara
b) Respiratory status: napas, catat bila
ventilation ada suara
tambahan
f) Berikan
Kriteria hasil : bronkodilator bila
1) perlu
Mendemonstrasika g) Monitor status
n batuk efektif dan respirasi
suara napas yang
bersih, tidak ada Respiratory
sianosis dan Monitoring
dypsneu (mampu a) Monitor pola
mandiri diinginkan
2) Mampu berpindah e) Bantu untuk
dengan atau tanpa mendapatkan alat
bantuan alat bantu aktivitas
seperti kursi roda,
krek
f) Bantu klien untuk
embuat jadwal
latihan diwaktu
luang
g) Bantu pasien/
keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
h) Sediakan
penguatan positif
bagi yang aktif
beraktivitas
i) Bantu pasien untuk
mengembangakan
motivasi diri dan
penguatan
j) Monitor respon
fisik, emosi social
dan spiritual.
Sumber: Nursing Interventions Classification edisi kelima (2013)
Nursing Otcome Classification edisi keenam (2013)
4. Evaluasi
Evaluasi dapat dibedakan atas evalusi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi
proses dievaluasi setiap melakukan perawatan dan evaluasi akhir
berdasarkan rumusan tujuan terutama kriteria hasil. Hasil evaluasi
memberikan acuan tentang perencanaan lanjutan terhadap massalah yang
di alami.
2) Kriteria ekslusis
Kriteria ekslusi adalah menghilangkan/mengeluarkan subjek yang
memenuhi criteria inklusi dari studi karena pelbagai sebab, antara lain:
a) Pasien menolak berpartisipasi.
b) Pasien mengalami komplikasi penyakit lain.
38
1. Observasi
Dalam observasi ini, peneliti mengobservasi atau melihat kondisi dari
pasie, seperti keadaan umum pasien dan keadaan pasien, selain itu juga
mengobservasi tindakan apa saja yang telah dilakukan pada pasien,
misalnya terpasang infus atau terpasang oksigen
2. Pengukuran
Pengukuran yaitu melakukan pemantauan kondisi pasien dengan
metoda mengukur dengan menggunakan alat ukur pemeriksaan, seperti
melakukan pengukuran suhu, menghitung frekuensi nafas, dan
menghitung frekuensi nadi, mengukur tanda-tanda vital.
3. Wawancara
Wawancara adalah pertemuan dua orang untuk bertukar informasi dan
ide melalui tanya jawab, sehingga dapat dikonstruksikan makna dalam
suatu topik tertentu. Wawancara digunakan apabila peneliti ingin
melakukan studi pendahuluan untuk menemukan permasalahan yang
diteliti, tetapi juga apabila peneliti ingin mengetahui hal-hal dari
responden yang lebih mendalam (Sugiyono, 2014).
Dalam penelitian ini wawancara dilakukan dengan menggunakan
pedoman wawancara bebas terpimpin. Wawancara jenis ini merupakan
kombinasi dari wawancara tidak terpimpin dan wawancara terpimpin.
Meskipun dapat unsur kebebasan, tapi ada pengarah pembicara secara
tegas dan mengarah. Jadi wawancara ini mempunyai ciri yang
fleksibelitas (keluwesan) tapi arahnya yang jelas. Artinya,
pewawancara diberi kebebasan untuk mengolah sendri pertanyaan
sehingga memperoleh jawaban yang diharapkan dan responden secara
bebas dapat memberikan informasi selengkap mungkin.
4. Dokumentasi
F. JENIS DATA
1. Data primer
Data primer adalah data ang dikumpulkan langsung dari pasien seperti:
identitas diri, riwayat kesehatan pasien, pola aktifitas sehari-hari di
rumah, dan pemeriksaan fisik pasien.
2. Data sekunder
Data sekunder merupakan sember data yang diperoleh dari rekam
medic, serta dari dokumentasi di ruangan rawat RSUP. Dr. M. Djamil
Padang. Data sekunder umumnya berupa bukti, data penunjang,
catatan atau laporan historis yang telah tersusun dalam arsip yang tidak
dipublikasikan.
G. RENCANA ANALISIS
Analisis dilakukan pada setiap proses keperawatan yang dimulai dari
pengkajian, rumusan diagnosa keperawatan, rencana tindakan,
implementasi dan hasil evaluasi. Hasil tindakan pada partisipan 1 dan 2
dinarasikan kemudian dibandingkan antara temuan pada pasien nyeri pada
kanker paru di lapangan dengan teori keperawatan. Analisa yang dilakukan
adalah menentukan kesesuain antara teori yang ada dengan kondisi pasien.
1. Pengajian
Partisipan 1 Tn.S umur 56 tahun dan partisipan 2 Ny.Z umur 73 tahun di
rawat di IRNA Non Bedah Paru RSUP Dr. M. Djamil Padang dengan
diagnose medis kanker paru. Hasil dari pengkajian dapat dilihat di tabel di
bawah ini.
Tabel 4.1
Pengkajian Keperawatan
Partisipan 1 Partisipan 2
Seorang laki-laki, Tn.S, 56 th, status Seorang perempuan, Ny.Z, 73 th,
kawin, agama islam, pendidikan status kawin, agama islam,
terakhir SMP, pekerjaan pendidikan terakhir SMA,
wiraswasta, alamat jorong padang pekerjaan IRT, alamat bayua
tangah horo salah dharmasraya. maninjau.
2. Diagnosa keperawatan
Tabel 4.2
Diagnosis Keperawatan
Partisipan 1 Partisipan 2
Diagnosa pertama nyeri kronik Diagnose pertama nyeri kronik
berhubungan dengan sel kanker berhubungan dengan sel kanker
pada paru kanan. Ds: pasien pada paru kiri. Ds: pasien
mengatakan nyeri P (pemicu): mengatakan nyeri P (pemicu): nyeri
nyeri terasa saat beraktifitas, Q terasa saat beraktifitas, Q (kualitas
(kualitas nyeri): nyeri yang nyeri): nyeri yang dirasakan seperti
dirasakan seperti tertusuk-tusuk tertusuk-tusuk, R (lokasi): nyeri pada
dan berdenyut, R (lokasi): nyeri dada kiri, S (intensitas): skala nyeri
pada dada kanan, S (intensitas): 5, T (waktu): nyeri terasa hilang
skala nyeri 6, T (waktu): nyeri timbul dan durasi nyeri sebentar, Do:
terasa hilang timbul dan durasi pasien tampak meringis, pasien
nyeri lama sekitar 1 jam, Do: tampak memegang dada kiri,
pasien tampak meringis, pasien TD:110/70, N: 80x/i.
tampak memegang dada kanan,
TD:130/90, N: 92x/i Diagnose kedua ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Diagnosa kedua kelebihan volume berhubungan dengan intake nutrisi
cairan berhubungan dengan tidak adekuat, Ds: pasien
penumpukan cairan, Ds: pasien mengatakan tidak selera makan,
mengatakan tangan kanan dan kiri nafsu makan menurun, Do: pasien
bengkak, Do: tangan kanan dan tampak tidak nafsu makan, klien
kiri tampak bengkak, di tekan tampak pucat, makan habis ½ porsi,
kembali lama konjungtiva anemis, Hb= 11,1 g/dl
3. Intervensi keperawatan
Tabel 4.3
Intervensi Keperawatan
Partisipan 1 Partisipan 2
1. Nyeri kronik berhubungan 1. Nyeri kronik berhubungan
dengan sel kanker pada paru dengan sel kanker pada paru
kanan kiri.
NOC NOC
Kontrol nyeri
Kontrol nyeri
Kriteria hasil:
Kriteria hasil: 1) Mengenali kapan nyeri
1) Mengenali kapan nyeri terjadi
terjadi 2) Menggambarkan faktor
2) Menggambarkan faktor penyebab
penyebab 3) Menggunakan tindakan
3) Menggunakan tindakan pencegahan
4) Menggunakan analgesik
pencegahan
yang digunakan
4) Menggunakan analgesik 5) Melaporkan gejala yang
yang digunakan tidak terkontrol pada
5) Melaporkan gejala yang profesional kesehatan
tidak terkontrol pada
profesional kesehatan Tingkat nyeri
Kriteria hasil :
Tingkat nyeri
1) Nyeri yang dilaporkan tidak
Kriteria hasil : ada
1) Nyeri yang dilaporkan 2) Mengerang dan menangis
tidak ada tidak ada
3) Iritabilitas tidak ada
2) Mengerang dan menangis 4) Bisa beristirahat
tidak ada 5) Tidak ada ketegangan otot
3) Iritabilitas tidak ada 6) Tidak ada ekspresi nyeri
4) Bisa beristirahat pada wajah
5) Tidak ada ketegangan otot
NIC
6) Tidak ada ekspresi nyeri Kriteria hasil :
pada wajah
Manajemen nyeri
mengidentifikasi kelemahan
d) Intruksikan pasien dan
keluarga mempertahankan
fungsi dan kesehatan terkait
sosial, spiritual, dan kognisi
e) Intruksikan pasien dan
keluarga beradaptasi dengan
lingkungan
f) Bantu memenuhi aktifitas
sehari-hari pasien
g) Ciptakan lingkungan yang
aman
h) Bantu pasien dan keluarga
mengevaluasi kemampuan
pasien dalam beraktifitas.
Manajemen energi
a) Kaji status fisiologis pasien
terhadap kelelahan
b) Anjurkan pasien
mengungkapkan
kemampuannya
c) Pilih intervensi yang
mengurangi kelelahan
d) Tentukan jenis dan banyak
aktifitas yang dilakukan
e) Monitor intake nutrisi untuk
mengetahui sumber energy
f) Kolaborasi dengan ahli gizi
mengenai asupan energi
yang sesuai kebutuhan
g) Tingkatkan tirah baring dan
waktu istirahat pasien
h) Lalukan ROM pasif/aktif
4. Implementasi keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan tindakan keperawatan yang
dilakukan berdasarkan dari rencana atau intervensi yang telah dibuat,
tujuan melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan intervensi
keperawatan agar kriteria hasil dapat tercapai. Impelementasi keperawatan
yang dilakukan dapat dilihat pada tabel dibawah ini.
Tabel 4.4
Implementasi Keperawatan
Partisipan 1 Partisipan 2
Perencanaan untuk diagnosa Perencanaan untuk diagnosa
keperawatan pertama yaitu Nyeri keperawatan pertama yaitu Nyeri
kronik berhubungan dengan sel kronik berhubungan dengan sel
kanker pada paru kanan, peneliti kanker pada paru kiri, peneliti
melakukan tindakan keperawatan melakukan tindakan keperawatan
seperti melakukan manajemen nyeri seperti melakukan manajemen nyeri
dengan cara melakukan pengkajian dengan cara melakukan pengkajian
nyeri komprehensif dengan nyeri komprehensif dengan
memantau karakteristik nyeri memantau karakteristik nyeri
PQRST (Provoking Incident, PQRST (Provoking Incident,
Quality of pain, Region, Severety of Quality of pain, Region, Severety of
Pain, Time),menganjurkan pasien Pain, Time),menganjurkan pasien
untuk memonitor nyeri dan untuk memonitor nyeri dan
menangani nyeri nyeri dengan menangani nyeri nyeri dengan
tekhnik non farmakologis seperti tekhnik non farmakologis seperti
(teknik relaksasi yaitu teknik nafas (teknik relaksasi yaitu teknik nafas
dalam dan terapi mendengarkan dalam dan terapi mendengarkan
ayat suci al-quran), memberikan ayat suci al-quran), memberikan
analgetik untuk mengurangi nyeri analgetik untuk mengurangi nyeri
(durogesic pact 50gr dan mst (codein 3x1mg) dan menganjurkan
2x15g) dan menganjurkan pasien pasien untuk istirahat cukup
untuk istirahat cukup
Pada diagnosa keperawatan yang ke
Pada diagnosa keperawatan yang ke 2 yaitu Ketidakseimbangan nutrisi
2 yaitu Kelebihan volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan penumpukan berhubungan dengan intake nutrisi
cairan peneliti melakukan tindakan tidak adekuat peneliti melakukan
keperawatan seperti memonitor tindakan mengidentifikasi alergi
hasil laboratorium yang relevan, dan intoleransi terhadap makanan,
memonitor tanda-tanda vital, mengatur diit yang diperlukan,
menjaga pencatatan intake/asupan menganjurkan diit pasien sesuai
dan output yang akurat, memeriksa kebutuhan, memonitor kalori dan
isi ulang kapiler, memeriksa turgor asupan nutrisi, Ciptakan lingkungan
kulit dengan memegang dengan yang optimal pada saat
kedua tangan dan lepaskan, mengkonsumsi makan ( misalnya :
memonitor asupan dan pengeluaran, bersih, santai, dan bebas dari bau
jaga infus intravena yang tepat yang menyegat).
5. Evaluasi keperawatan
Evaluasi dilakukan setiap hari selama 6 hari. Berikut adalah hasil evaluasi
yang dilakukan pada kedua partisipan. Hasil evaluasai keperawatan pada
partisipan 1 dan 2 dapat dilihat pada tabel dibawah ini.
Tabel 4.5
Evaluasi Keperawatan
Partisipan 1 Partisipan 2
Tindakan keperawatan yang Tindakan keperawatan yang
dilakukan selama 6 hari dari dilakukan selama 6 hari dari
tanggal 25-30 mei 2017 sudah tanggal 30 mei-4 juni 2017 sudah
dilaksanakan secara komprehensif dilaksanakan secara komprehensif
dengan acuan intervensi nanda nic- dengan acuan intervensi nanda nic-
noc. Evaluasi yang dilakukan noc. Evaluasi yang dilakukan
dengan metode soap untuk dengan metode soap untuk
mengetahui keefektifan dari mengetahui keefektifan dari
tindakan keperawatan yang tindakan keperawatan yang
dilakukan. Peneliti melakukan dilakukan. Peneliti melakukan
evaluasi keperawatan terhadap evaluasi keperawatan terhadap
pasien selama 24 jam dengan shift pasien selama 24 jam dengan shift
berikutnya peneliti berikutnya peneliti
medokumentasikan melalui catatan medokumentasikan melalui catatan
keperawatan yang telah dilakukan keperawatan yang telah dilakukan
oleh perawat ruangan yang dinas oleh perawat ruangan yang dinas
pada shift tersebut. pada shift tersebut
mulai berkurang, pada hari 1-4 mulai berkurang, pada hari 1-3,
nyeri yang dirasakan pasien masih nyeri yang dirasakan pasien masih
pada skala 6, tetapi pada hari 5-6, pada skala 5, tetapi pada hari 4-6,
nyeri yang dirasakan sudah nyeri yang dirasakan sudah
berkurang sedikit dengan skala berkurang sedikit dengan skala
nyeri yang dirasakan 5, Pada nyeri yang dirasakan 3-4, Pada
masalah keperawatan kelebihan masalah keperawatan
volume cairan setelah dilakukan ketidakseimbangan nutrisi kurang
tindakan keperawatan selama 6 hari dari kebutuhan tubuh setelah
di dapatkan hasil pada tangan dilakukan tindakan keperawatan
pasien yang mengalami oedema selama 6 hari di dapatkan hasil
sudang mulai berkurang oedema nafsu makan klien sudsah mulai
pada tangan kiri lebih cepat meningkat, serta makan pasien
berkuarng dari tangan kanan, pada sudah habis 1 porsi, pada masalah
masalah keperawatan intolerensi keperawatan intolerensi aktivitas
aktivitas setelah dilakukan tindakan setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 6 hari di keperawatan selama 6 hari di
dapatkan hasil klien masih belum dapatkan hasil pasien sudah mampu
mampu melakukan aktivitas sendiri melakukan aktifitas sendiri pasien
masih di bantu keluarga. sudah mulai berjalan walau masih
di bantu oleh keluarga.
B. Pembahasan kasus
Pada pembahasan kasus ini penulis akan membahas kesinambungan antara teori
dengan laporan kasus asuhan keperawatan pada pasien dengan kasus nyeri pada
Tn.S dan Ny.Z dengan penyakit kanker paru di RSUP Dr. M. Djamil padang, yang
telah dilakukan dari tanggl 25 mei – 4 juni 2017, Kegiatan yang dilakukan
meliputi pengkajian keperawatan, merumuskan diagnosa keperawatan, melakukan
implementasi keperawatan, dan melakukan evaluasi keperawatan.
1. Pengkajian
Pengkajian keperwatan pada Tn.S dan Ny.Z dengan penyakit kanker paru
yang mengalami masalah nyeri di RSUP Dr. M. Djamil Padang tanggal 25
Mei – 4 Juni 2017 dengan metode wawancara, pemeriksaan fisik dan studi
dokumentasi dimulai dari biodata, riwayat kesehatan, pengkajian pola
kesehatan, pemeriksaan fisik dan didukung dengan hasil pemeriksaan
penunjang.
2. Diagnosa
Berdasarkan buku yang pernah peneliti baca ada beberapa diagnose
keperawatan NANDA international 2015 yang ditemukan pada pasien
dengan kanker paru yaitu: kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan
Hasil pengkajian yang dilakukan pada Tn.S dan Ny.Z didapatkan beberapa
masalah keperawatan yang muncul, pada Tn.S ditemukan masalah
keperawatan yaitu: 1). Nyeri kronik berhubungan dengan sel kanker pada
paru kanan, 2). Kelebihan volume cairan berhubungan dengan
penumpukan cairan, 3). Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
kelemahan umum. Pada Ny.Z di temukan masalah keperawatan: 1). Nyeri
kronik berhubungan dengan sel kanker pada paru kiri, 2).
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake nutrisi tidak adekuat, 3). Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan kelemahan umum. Peneliti menegakkan diagnosa keperawatan
pada partisipan sesuai dengan data yang ditemukan pada partisipan.
3. Intervensi
Intervensi keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan yang
ditemukan pada kasus. Intervensi keperawatan tersebut terdiri dari
Nursing Interventions Clasification (NIC) dan Nursing Outcomes
Clasification (NOC). Perencanaan disusun untuk melakukan tindakan
keperawatan yang sesuai pada kasus. Pada diagnose yang pertama yaitu
nyeri kronik yang berhubungan dengan sel kanker pada paru dengan
kriteria hasil mengenali kapan nyeri terjadi, menggambarkan faktor
penyebab, menggunakan tindakan pencegahan, menggunakan analgesik
4. Implementasi
Peneliti melakukan implementasi keperawatan berdasarkan tindakan yang
telah direncanakan. Implementasi yang dilakukan pada pasien bertujuan
untuk teratasinya masalah keperawatan pada pasien terutama pada masalah
keperawatan nyeri pasien. Implementasi dilakukakan pada Tn.S dari
tanggal 25-30 mei 2017 dan pada Ny.Z dilakukan dari tanggal 30 mei – 4
juni 2017.
nafsu makan pasien kembali itu sangat baik untuk peningkatan berat badan
pasien.
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan, pada tahap ini
yang dilakukan adalah mengkaji respon setelah dilakukan tindakan
keperawatan. Evaluasi yang dilakukan dengan metode SOAP untuk
mengetahui keefektifan dari tindakan keperawatan yang dilakukan.
63
Poltekkes Kemenkes Padang
64
B. Saran
A. IdentitasKliendanKeluarga
1. Identitas klien
Nama : Tn.S
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin :laki-laki
Pendidikan : SMP
Alamat : jorong padang tangah horo salah
dharmasraya
4. Riwayatkesehatan
a. Riwayatkesehatansekarang :
1). Keluhan utama masuk :
Pasien masuk melalui IGD RSUP Dr. M.Djamil padang melalui
rujukan RS dharmasraya pada tanggal 22-05-2017 pada jam 23.13
wib. Dengan keluhan utama nyeri pada dada meningkat sejak sejak
8 hari yang lalu, batuk-batuk yang disertai dahak yang kental
berwarna putih, sesak nafas sejak 7 hari yang lalu sebelim masuk
RS.
c. Riwayatkesehatankeluarga :
Pasien mengatakan saudaranya memiliki penyakit yang sama seperti
klien dan pasien tidak memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi,
DM dan TB
5. Kebutuhandasar
a. Makan
Sehat : makan sebanyak 3x sehari dengan nasi,
lauk, sayur dengan porsi sedang
Sakit : pasien mendapat diit ML dari rumah sakit 3x
sehari, pasien menghabiskan 1 porsi makanannya
b. Minum
Sehat : minum air putih sebanyak 8 gelas sehari
Sakit : minum air putih sebanyak 8 gelas sehari
c. Tidur
Sehat : pasien tidur 7-8 jam perhari, kualitas tidur baik
Sakit : pasien tidur 8-10 jam perhari. Pasien sering
terbangun dimalam hari.
d. Mandi
Sehat : pasien mandi 2x sehari
Sakit : pasien mandi 1x sehari
e. Eliminasi
Sehat : BAK 6-8x sehari dan BAB 1x sehari
Sakit : BAK 5-7x sehari dan BAB dalam sehari kadang
tidak ada
f. Aktifitas pasien
Sehat : banyak melakukan pekerjaan saja
Sakit : sakit pasien banyak tidur dan istirahat
6. Pemeriksaanfisik
a. Tekanandarah : 130/90 mmHg
b. Suhu : 36 °C
c. Nadi : 92 X / menit
d. Pernafasan : 20 X / menit
e. Rambut : rambut pasien beruban dan bersih
f. Telinga : tidak ada gangguan
g. Mata : konjungtiva anemis(-), sclera ikterik(-)
h. Hidung : hidung simetris, tampak bersih, pernapasan
cuping hidung(-), lesi(-)
i. Mulut :mulut bersih, tidak ada gangguan
j. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjer getah
bening
k. Thorak : I : kesimetrisan kanan lebih cembung dari
kiri
P : fremitus kanan lemah dari yang kiri
P : perkusi kanan redup kiri sonor
A : bronkovesikuler
l. Jantung :I: ictus kordis tidak terlihat
P: : ictus kordis teraba
P: pekak di batas-batas jantung
A: irama jantung teratur
m. Abdomen : I : perut simetris
P : Hepar teraba (-),
P : Timpani
A : Bising usus 15x/menit
n. Kulit : turgor kulit buruk
o. Ekstermitas : Atas : Tangan kanan dan kiri mengalami
oedema
Bawah : kanan bawah terpasang IVFD RL.
7. Data Psikologis
a. Status Emosional : Kondisi emosional pasien baik
b. Kecemasan : Pasien terlihat agak cemas namun masih
dalam batas wajar
c. Pola koping : pasien dapat menerima keadaannya dan
penyakit yang di deritanya.
d. Gaya komunikasi : Pasien berkomunikasi dengan keluarga
menggunakan bahasa Jawa dan bahasa
Indonesia
e. Konsep diri : Pasien merupakan seorang suami dan ayah
yang dikenal baik dan bertanggung jawab
dalam keluarganya. Namun pasien agak
merasa kasihan kepada keluarganya karena
harus merawatnya
12. CatatanTambahan:
( )
ANALISA DATA
NAMA PASIEN :Tn.S
NO. RM : 979373
No DATA Masalah Etiologi
1 Ds: pasien mengatakan nyeri kronik sel kanker pada paru
nyeri P (pemicu): nyeri kanan
terasa saat beraktifitas,
Q (kualitas nyeri): nyeri
yang dirasakan seperti
tertusuk-tusuk dan
berdenyut, R (lokasi):
nyeri pada dada kanan,
S (intensitas): skala
nyeri 6, T (waktu): nyeri
terasa hilang timbul dan
2 durasi nyeri lama sekitar kelebihan volume cairan
1 jam. penumpukan cairan
PERENCANAAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN :Tn.S
NO. RM : 979373
DiagnosaKeperawa PerencanaanKeperawatan
No Tujuan (NOC) Intervensi(NIC)
tan
1 Nyeri kronik NOC NIC
berhubungan Kontrol nyeri
dengan sel kanker Kriteria hasil :
pada paru kanan Kriteria hasil:
1) Mengenali Manajemen nyeri
kapan nyeri a) Lakukan
terjadi pengkajian nyeri
2) Menggambarka secara
n faktor kompehensif
penyebab yang meliputi
3) Menggunakan lokasi,
tindakan karakteristik,
pencegahan frekuensi durasi,
4) Menggunakan kualitas,
analgesik yang intensitas atau
digunakan beratnya nyeri
5) Melaporkan b) Observasi adanya
gejala yang petunjuk
tidak terkontrol nonverbal
pada mengenal
profesional ketidaknyamanan
kesehatan terutama pada
mereka yang
Tingkat nyeri tidak dapat
berkomunikasi
Kriteria hasil :
secara efektif
1) Nyeri yang c) Gunakan strategi
dilaporkan tidak komunikasi
ada terapeutik untuk
mengetahui
2) Mengerang dan pengalaman nyeri
menangis tidak dan sampaikan
ada penerimaan
3) Iritabilitas tidak pasien terhadap
ada nyeri
4) Bisa beristirahat d) Gali bersama
5) Tidak ada pasien faktor-
ketegangan otot faktor yang bisa
6) Tidak ada memperingan
ekspresi nyeri nyeri atau
pada wajah memperberat
nyeri
e) Ajarkan
penggunaan
teknik non
farmakologi
(seperti, terapi
musik, pijatan,
relaksasi dan
nafas dalam)
f) Gali penggunaan
farmakologi yang
dipakai pasien
saat ini untuk
menurunkan
nyeri
g) Berikan individu
penurun nyeri
yang optimal
dengan peresepan
analgesik
h) Dukung pasien
untuk istirahat
yang adekuat
untun
menurunkan rasa
nyeri
i) Monitor
kepuasan pasien
terhadap
manajemen nyeri
dalam interval
yang spesifik
Pemberian analgesik
a) Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas dan
keparahan nyeri
sebelum mengobati
pasien
b) Cek perintah
pengobatan
meliputi obat,
dosis, dan
frekuensi obat
NOC analgesik yang
Keseimbangan diresepkan
c) Cek adanya
cairan
kriteria hasil : riwayat alergi obat
1) Keseimbangan d) Tentukan pilihan
intake dan output obat analgesik
dalam 24 jam berdasarkan tipe
tidak terganggu dan keparahan
2) Turgor kulit nyeri
tidak terganggu e) Monitor tanda vital
3) Edema perifer sebelum dan
tidak terganggu sesudah
4) Pusing tidak memberikan
terganggu analgesik
f) Berikan kebutuhan
kenyamanan dan
2 aktifitas lain yang
dapat membantu
relaksasi untuk
memfasilitasi
penurunan nyeri
g) Berikan analgesik
sesuai waktunya,
terutama pada
nyeri yang berat
h) Dokumentasikan
respon terhadap
analgesik dan
adanya efek
samping
NIC
Kelebihan volume Manajemen
cairan elektroli/cairan
berhubungan a) Pantau kadar
dengan serum elektrolit
penumpukan yang abnormal
cairan seperti yang
tersedia
b) Berikan cairan
yang sesuai
c) Monitor hasil
laboratorium yang
relevan
d) Jaga pencatatan
intake/asupan dan
output yang akurat
e) Monitor tanda-
tanda vital
f) Minimalkan
asupan makanan
dan minuman
dengan diuretic
g) Jaga infus
intravena yang
tepat
h) Pastikan bahwa
larutan intravena
yang mengandung
elektrolit
diberikan dengan
aliran yang
konstan dan sesuai
Monitor cairan
a) Tentukan jenis dan
jumlah
NOC intake/asupan
a. Kelelahan : efek cairan serta
yang menganggu kebiasaan eliminasi
kriteria hasil: b) Periksa isi ulang
1) Tidak ada malaise kapiler dengan
2) Tidak ada lethargi memegang tangan
3) Tidak ada
pasien pada tinggi
gangguan aktifitas
yang sama seperti
fisik
jantung dan
4) Tidak ada
3 menekan jari tengah
gangguan rutinitas
selama 5 detik lalu
lepaskan tekanan
b. Perawatan Diri : dan hitung wktu
Aktivitas sehari- sampai jari kembali
hari merah
kriteria hasil: c) Periksa turgor kulit
1) Mampu berpindah dengan memegang
dan memposisikan dengan kedua
diri tangan dan lepaskan
2) Mampu makan d) Monitor berat badan
dengan mandiri e) Monitor asupan dan
3) Mampu pengeluaran
berpakaian f) Monitor nilai kadar
4) Mampu serum dan elektrolit
melakukan urin
kebersihan badan g) Monitor kadar
dan mulut serum albumin dan
protein total
h) Monitor tanda-
tanda vital
NIC
a. Terapi aktivitas
Intoleransi a) Bantu pasien untuk
aktivitas memilih aktivitas
berhubungan dan pencapaian
dengan kelemahan tujuan melalui
umum. aktivitas yang
konsisten
b) Bantu pasien
memperoleh
sumber-sumber
yang diperlukan
untuk aktivitas yang
dilakukan
c) Bantu pasien dan
keluarga
mengidentifikasi
kelemahan
d) Intruksikan pasien
dan keluarga
mempertahankan
fungsi dan
kesehatan terkait
sosial, spiritual, dan
kognisi
e) Intruksikan pasien
dan keluarga
beradaptasi dengan
lingkungan
f) Bantu memenuhi
aktifitas sehari-hari
pasien
g) Ciptakan
lingkungan yang
aman
h) Bantu pasien dan
keluarga
mengevaluasi
kemampuan pasien
dalam beraktifitas.
b. Manajemen energi
a) Kaji status fisiologis
pasien terhadap
kelelahan
b) Anjurkan pasien
mengungkapkan
kemampuannya
c) Pilih intervensi yang
mengurangi
kelelahan
d) Tentukan jenis dan
banyak aktifitas
yang dilakukan
e) Monitor intake
nutrisi untuk
mengetahui sumber
energy
f) Kolaborasi dengan
ahli gizi mengenai
asupan energi yang
sesuai kebutuhan
g) Tingkatkan tirah
baring dan waktu
istirahat pasien
h) Lalukan ROM
pasif/aktif
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA PASIEN :Tn.S
NO. RM : 979373
No DiagnosaKepe ImplementasiKeperaw EvaluasiKeperawatan Paraf
rawatan atan (SOAP)
25 mei 2017 25 mei 2017 25 mei 2017
Nyeri kronik 1. melakukan S:
1
berhubungan pengkajian nyeri - pasien mengatakan
nyeri P (pemicu):
dengan sel komprehensif
nyeri terasa saat
kanker pada dengan memantau beraktifitas
paru kanan. karakteristik nyeri -Q (kualitas nyeri):
PQRST nyeri yang dirasakan
(Provoking seperti tertusuk-tusuk
Incident, Quality dan berdenyut
of pain, Region, -R (lokasi): nyeri pada
dada kanan
Severety of Pain,
-S (intensitas): skala
Time) nyeri 6
2. menganjurkan -T (waktu): nyeri
pasien untuk terasa hilang timbul
memonitor nyeri dan durasi nyeri lama
3. menangani nyeri sekitar 1 jam
nyeri dengan
tekhnik non O:
farmakologis -pasien tampak
meringis
seperti (teknik
-pasien tampak
relaksasi yaitu memegang dada kanan
teknik nafas dalam -TD:130/90
dan terapi -N: 92x/i
mendengarkan - pasien mendapat
ayat suci al-quran) obat anti nyeri
4. memberikan durogesic pact 50g,
analgetik untuk mst 2x15g
mengurangi nyeri
A:
5. menganjurkan
- masalah belum
pasien untuk teratasi
istirahat cukup
P:
-intervensi dilanjutkan
2
S:
-pasien mengatakan
tangan kanan dan kiri
bengkak
O:
Kelebihan 1. memonitor hasil
-tangan kanan dan kiri
volume cairan laboratorium yang tampak bengkak
berhubungan relevan -di tekan kembali lama
dengan 2. memonitor tanda-
penumpukan tanda vital A:
cairan. 3. menjaga - masalah belum
pencatatan tertasi
intake/asupan dan
output yang akurat P:
4. memeriksa isi -intervensi dilanjutkan
ulang kapiler
5. memeriksa turgor
kulit dengan
memegang dengan
kedua tangan dan
3
lepaskan S:
6. memonitor asupan -pasien mengatakan
dan pengeluaran pusing
7. jaga infus -pasien mengatakan
intravena yang tidak memiliki tenaga
tepat
O:
-pasien tampak lemah
1. membantu pasien
-wajah pucat
Intoleransi untuk memilih -pasien banyak tidur
aktivitas aktivitas yang
berhubungan dilakukan A:masalah belum
dengan 2. membantu pasien teratasi
kelemahan memperoleh
sumber-sumber P:intervensi
umum
yang diperlukan dilanutkan
untuk aktivitas
yang dilakukan
3. membantu pasien
dan keluarga
mengidentifikasi
kelemahan
26 mei 2017 26 mei 2017 26 mei 2017
Nyeri kronik 1. melakukan S:
1
berhubungan pengkajian nyeri - pasien mengatakan
dengan sel komprehensif
nyeri P (pemicu):
kanker pada dengan memantau
paru kanan. karakteristik nyeri nyeri terasa saat
PQRST beraktifitas
(Provoking -Q (kualitas nyeri):
Incident, Quality nyeri yang dirasakan
of pain, Region, seperti tertusuk-tusuk
Severety of Pain, dan berdenyut
Time)
-R (lokasi): nyeri pada
2. menganjurkan
pasien untuk dada kanan
memonitor nyeri -S (intensitas): skala
3. menangani nyeri nyeri 6
nyeri dengan -T (waktu): nyeri
tekhnik non terasa hilang timbul
farmakologis dan durasi nyeri lama
seperti (teknik
sekitar 1 jam
relaksasi yaitu
teknik nafas dalam
dan terapi O:
mendengarkan -pasien tampak
ayat suci al-quran) meringis
4. memberikan -pasien tampak
analgetik untuk memegang dada kanan
mengurangi nyeri
-TD:120/90
5. menganjurkan
pasien untuk -N: 81x/i
istirahat cukup - pasien mendapat
obat anti nyeri
durogesic pact 50g,
mst 2x15g
A:
- masalah belum
2
Kelebihan 1. memonitor hasil teratasi
volume cairan laboratorium yang
berhubungan relevan P:
dengan 2. memonitor tanda- -intervensi dilanjutkan
penumpukan tanda vital
cairan. 3. menjaga
pencatatan S:
intake/asupan dan -pasien mengatakan
output yang akurat tangan kanan dan kiri
4. memeriksa isi bengkak
ulang kapiler
5. memeriksa turgor O:
kulit dengan -tangan kanan dan kiri
memegang dengan
tampak bengkak
kedua tangan dan
lepaskan -di tekan kembali lama
6. memonitor asupan
dan pengeluaran A:
7. jaga infus - masalah belum
intravena yang tertasi
tepat
P:
3 Intoleransi 1. membantu pasien
aktivitas untuk memilih -intervensi dilanjutkan
berhubungan aktivitas yang
dengan dilakukan
kelemahan 2. membantu pasien
umum memperoleh
sumber-sumber
yang diperlukan
untuk aktivitas
yang dilakukan S:
3. membantu pasien -pasien mengatakan
dan keluarga pusing
mengidentifikasi -pasien mengatakan
kelemahan tidak memiliki tenaga
O:
-pasien tampak lemah
-wajah pucat
-pasien banyak tidur
A:masalah belum
teratasi
P:intervensi
dilanutkan
P:
-intervensi dilanjutkan
2
Kelebihan 1. memonitor hasil S:
volume cairan laboratorium yang -pasien mengatakan
berhubungan relevan tangan kanan dan kiri
dengan 2. memonitor tanda- bengkak
penumpukan tanda vital
cairan. 3. menjaga O:
pencatatan -tangan kanan dan kiri
intake/asupan dan tampak bengkak
output yang akurat -di tekan kembali lama
4. memeriksa isi
ulang kapiler A:
5. memeriksa turgor - masalah belum
kulit dengan tertasi
memegang dengan
kedua tangan dan P:
lepaskan -intervensi dilanjutkan
6. memonitor asupan
dan pengeluaran
7. jaga infus
intravena yang
3
tepat
A:
- masalah belum
teratasi
2
Kelebihan 1. memonitor hasil
P:
volume cairan laboratorium yang
berhubungan relevan -intervensi dilanjutkan
dengan 2. memonitor tanda-
penumpukan tanda vital
cairan. 3. menjaga S:
pencatatan -pasien mengatakan
intake/asupan dan tangan kanan bengkak
output yang akurat
sudang mulai
4. memeriksa isi
ulang kapiler berkurang dan tangan
5. memeriksa turgor kiri masih bengkak
kulit dengan
memegang dengan O:
kedua tangan dan -tangan kanan tampak
lepaskan bengkak sudah mulai
6. memonitor asupan
dan pengeluaran berkurang dan kiri
7. jaga infus tampak bengkak
intravena yang -di tekan kembali lama
tepat
A:
3 Intoleransi 1. membantu pasien - masalah belum
aktivitas untuk memilih
tertasi
berhubungan aktivitas yang
dengan dilakukan
kelemahan 2. membantu pasien P:
umum memperoleh -intervensi dilanjutkan
sumber-sumber
yang diperlukan
untuk aktivitas S:
yang dilakukan
-pasien mengatakan
3. membantu pasien
dan keluarga pusing mulai
mengidentifikasi berkurang
kelemahan -pasien mengatakan
tidak memiliki tenaga
O:
-pasien tampak lemah
-wajah pucat
-pasien banyak tidur
A:masalah belum
teratasi
P:intervensi
dilanutkan
P:
-intervensi dilanjutkan
2
Kelebihan 1. memonitor hasil S:
volume cairan laboratorium yang -pasien mengatakan
berhubungan relevan tangan kanan bengkak
dengan 2. memonitor tanda- sudang mulai
penumpukan tanda vital berkurang dan tangan
cairan. 3. menjaga kiri masih bengkak
pencatatan
intake/asupan dan O:
output yang akurat -tangan kanan tampak
4. memeriksa isi bengkak sudah mulai
ulang kapiler berkurang dan kiri
5. memeriksa turgor tampak bengkak
kulit dengan -di tekan kembali lama
memegang dengan
kedua tangan dan A:
lepaskan - masalah belum
6. memonitor asupan tertasi
dan pengeluaran
7. jaga infus P:
intravena yang -intervensi dilanjutkan
tepat
3
Intoleransi 1. membantu pasien S:
aktivitas untuk memilih -pasien mengatakan
berhubungan aktivitas yang pusing mulai
dengan dilakukan berkurang
kelemahan 2. membantu pasien -pasien mengatakan
umum memperoleh tidak memiliki tenaga
sumber-sumber
yang diperlukan O:
untuk aktivitas -pasien tampak lemah
yang dilakukan -wajah pucat
3. membantu pasien -pasien banyak tidur
dan keluarga
mengidentifikasi A:masalah belum
kelemahan teratasi
P:intervensi
dilanutkan
30 mei 2017 30 mei 2017 30 mei 2017
Nyeri kronik 1. melakukan S:
1
berhubungan pengkajian nyeri - pasien mengatakan
dengan sel komprehensif nyeri P (pemicu):
kanker pada dengan memantau nyeri terasa saat
paru kanan. karakteristik nyeri beraktifitas
PQRST -Q (kualitas nyeri):
(Provoking nyeri yang dirasakan
Incident, Quality seperti tertusuk-tusuk
of pain, Region, dan berdenyut
Severety of Pain, -R (lokasi): nyeri pada
Time) dada kanan
2. menganjurkan -S (intensitas): skala
pasien untuk nyeri 6
memonitor nyeri -T (waktu): nyeri
3. menangani nyeri terasa hilang timbul
nyeri dengan dan durasi nyeri lama
tekhnik non sekitar 1 jam
farmakologis
seperti (teknik O:
relaksasi yaitu -pasien tampak
teknik nafas dalam meringis
dan terapi -pasien tampak
mendengarkan memegang dada kanan
ayat suci al-quran) -TD:130/70
4. memberikan -N: 87x/i
analgetik untuk - pasien mendapat
mengurangi nyeri obat anti nyeri
5. menganjurkan durogesic pact 50g,
pasien untuk mst 2x15g
istirahat cukup
A:
- masalah belum
teratasi
P:
-intervensi dilanjutkan
2
Kelebihan 1. memonitor hasil S:
volume cairan laboratorium yang -pasien mengatakan
berhubungan relevan tangan kanan bengkak
dengan 2. memonitor tanda- sudang mulai
penumpukan tanda vital berkurang dan tangan
cairan. 3. menjaga kiri masih bengkak
pencatatan
intake/asupan dan O:
output yang akurat -tangan kanan tampak
4. memeriksa isi bengkak sudah mulai
ulang kapiler berkurang dan kiri
5. memeriksa turgor tampak bengkak
kulit dengan -di tekan kembali lama
memegang dengan
kedua tangan dan A:
lepaskan - masalah belum
6. memonitor asupan tertasi
dan pengeluaran
7. jaga infus P:
intravena yang -intervensi dilanjutkan
tepat
P:intervensi
dilanutkan
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR
4. Riwayatkesehatan
a. Riwayatkesehatansekarang :
1) Keluhanutamamasuk :
Pasien masuk melalui poliklinik RSUP Dr. M.Djamil Padang pada
tanggal 24-05-2017 dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri, sesak
nafas 15 hari sebelum masuk RS, batuk-batuk(+).
2) Keluhan saat ini (waktu pengkajian )
5. Kebutuhandasar
a. Makan
Sehat : sehat klien makan sebanyak 3x sehari dengan nasi,
lauk, sayur dengan porsi sedang
Sakit : sakit pasien mendapat diit ML dari rumah sakit 3x
sehari tetapi pasien hanya menghabiskan
makannya ½ dari diit yang didapat
b. Minum
Sehat : pasien minum air putih sebanyak 7 gelas sehari
Sakit : pasien minum sebanyak 8 gelas sehari.
c. Tidur
Sehat : sehat pasien tidur 6-8 jam sehari, kualitas tidur
baik
Sakit : pasein tidur sekitar 7-9 jam sehari. Pasien sering
terbangun dimalam hari.
d. Mandi
Sehat : pasien mandi 2x sehari
Sakit : pasien mandi 1x sehari
e. Eliminasi
Sehat : sehat pasien BAK 5-7x sehari dan BAB 1x sehari
kadang tidak ada
Sakit : saat pasien BAK 5-6x sehari dan BAB kadang
sehari tidak ada.
f. Aktifitas pasien
Sehat : sehat pasien jarang olah raga dan hanya melakukan
aktifitas sebagai IRT
Sakit : sakit klien banyak tidur dan istirahat
6. Pemeriksaanfisik
a. Tekanandarah : 110/70 mmHg
b. Suhu : 36,5 °C
c. Nadi : 80 X / menit
d. Pernafasan : 21 X / menit
e. Rambut : rambut beruban dan bersih, tida ada lesi
f. Telinga : tidak ada gangguan
g. Mata : konjungtiva anemis(-), sclera ikterik(-)
h. Hidung : hidung simetris, tampak bersih, pernapasan
cuping hidung(-)
i. Mulut :mulut bersih dan tidak ada gangguan
j. Leher : Pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar
getah bening(-)
k. Thorak : I : pergerakan dinding dada kiri tertinggal
dari kanan
P : fremitus kiri lemah dari yang kanan,
P : perkusi kanan sonor kiri pekak
A : auskultasi bronkovesikuler
7. Data Psikologis
a. Status Emosional : Kondisi emosional pasien baik
b. Kecemasan : Pasien terlihat agak cemas namun masih
dalam batas wajar
c. Polakoping : Selama dirawat pasien menerima
penyakitnya
d. Gaya komunikasi : Pasien berkomunikasi menggunakan
bahasa minang.
e. Konsepdiri : Pasien merupakan seorang ibu yang
dikenal baik dan bertanggung jawab
8. Data ekonomi sosial : pasien seorang IRT dan yang mencari
penghasilan suami
12. CatatanTambahan:
DAFTAR DIAGNOSA
NAMA PASIEN :Ny.Z
NO. RM : 979514
Tanggalmuncul No Diagnosakeperawatan Tanggalteratasi Tandatangan
30 mei 2017 1 nyeri kronik 4 juni 2017
berhubungan dengan
sel kanker pada paru
kiri.
30 mei 2017 2 4 juni 2017
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
intake nutrisi tidak
adekuat,
PERENCANAAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN :Ny.Z
NO. RM : 979514
N DiagnosaKeperawat PerencanaanKeperawatan
Tujuan (NOC) Intervensi(NIC)
o an
1 Nyeri kronik NOC NIC
berhubungan Kriteria hasil :
Kontrol nyeri
dengan sel kanker Manajemen nyeri
pada paru kiri. Kriteria hasil:
a) Lakukan pengkajian
1) Mengenali kapan
nyeri secara
nyeri terjadi kompehensif yang
2) Menggambarkan meliputi lokasi,
faktor penyebab karakteristik,
3) Menggunakan frekuensi durasi,
tindakan kualitas, intensitas
pencegahan atau beratnya nyeri
4) Menggunakan b) Observasi adanya
analgesik yang petunjuk nonverbal
digunakan mengenal
5) Melaporkan ketidaknyamanan
terutama pada
gejala yang tidak
mereka yang tidak
terkontrol pada dapat
profesional berkomunikasi
kesehatan secara efektif
c) Gunakan strategi
Tingkat nyeri komunikasi
terapeutik untuk
Kriteria hasil : mengetahui
pengalaman nyeri
1) Nyeri yang dan sampaikan
dilaporkan tidak penerimaan pasien
ada terhadap nyeri
d) Gali bersama pasien
2) Mengerang dan faktor-faktor yang
menangis tidak bisa memperingan
nyeri atau
ada
memperberat nyeri
3) Iritabilitas tidak e) Ajarkan
ada penggunaan teknik
4) Bisa beristirahat non farmakologi
5) Tidak ada (seperti, terapi
ketegangan otot musik, pijatan,
6) Tidak ada relaksasi dan nafas
dalam)
ekspresi nyeri
f) Gali penggunaan
pada wajah farmakologi yang
dipakai pasien saat
ini untuk
menurunkan nyeri
g) Berikan individu
penurun nyeri yang
optimal dengan
peresepan analgesic
h) Dukung pasien
untuk istirahat yang
adekuat untun
menurunkan rasa
nyeri
i) Monitor kepuasan
pasien terhadap
manajemen nyeri
dalam interval yang
spesifik
Pemberian
analgesik
a) Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas dan
keparahan nyeri
sebelum mengobati
pasien
b) Cek perintah
pengobatan meliputi
obat, dosis, dan
frekuensi obat
analgesik yang
diresepkan
c) Cek adanya riwayat
alergi obat
d) Tentukan pilihan
obat analgesik
berdasarkan tipe dan
keparahan nyeri
e) Monitor tanda vital
sebelum dan
sesudah
memberikan
analgesik
f) Berikan kebutuhan
kenyamanan dan
aktifitas lain yang
dapat membantu
relaksasi untuk
memfasilitasi
penurunan nyeri
g) Berikan analgesik
sesuai waktunya,
terutama pada nyeri
yang berat
h) Dokumentasikan
respon terhadap
analgesik dan
adanya efek
samping
2
NIC
Manajemen nutrisi
a) Tentukan status gizi
pasien dan
kemampuan pasien
NOC untuk memenuhi
Nafsu makan kebutuhan gizi
b) Identifikasi adanya
Kriteria Hasil : alergi atau intoleransi
1) Hasrat/keinginan makanan yang
untuk makan dimiliki pasien
meningkat c) Instruksikan pasien
2) Energi untuk mengenai kebutuhan
nutrisi (diet)
makan
d) Kolaborasi dengan
ketidakseimbangan meningkat ahli gizi tentang diet
nutrisi kurang dari 3) Intake makanan yang dibutuhkan
kebutuhan tubuh adekuat e) Ciptakan lingkungan
berhubungan 4) Intake nutrisi yang optimal pada
dengan intake adekuat saat mengkonsumsi
nutrisi tidak 5) Intake cairan makan ( misalnya :
bersih, santai, dan
adekuat, adekuat bebas dari bau yang
menyegat)
f) Lakukan dan bantu
pasien terkait
perawatan mulut
sebelum makan
g) Anjurkan pasien
untuk duduk pada
posisi tegak saat
makan jika
memungkinkan
h) Monitor kalori dan
asupan makanan
i) Monitor
kecendrungan
penurunan berat
badan
3
NIC
Terapi aktivitas
a) Bantu pasien untuk
memilih aktivitas
dan pencapaian
tujuan melalui
aktivitas yang
konsisten
b) Bantu pasien
memperoleh
sumber-sumber
NOC yang diperlukan
a. Kelelahan : efek untuk aktivitas
yang menganggu yang dilakukan
kriteria hasil: c) Bantu pasien dan
1) Tidak ada malaise keluarga
2) Tidak ada lethargi mengidentifikasi
3) Tidak ada kelemahan
gangguan aktifitas d) Intruksikan pasien
fisik dan keluarga
4) Tidak ada mempertahankan
intoleransi aktivitas fungsi dan
gangguan rutinitas
berhubungan kesehatan terkait
sosial, spiritual,
dengan kelemahan b. Perawatan Diri :
dan kognisi
umum, Aktivitas sehari- e) Intruksikan pasien
hari dan keluarga
kriteria hasil: beradaptasi dengan
1) Mampu berpindah lingkungan
dan memposisikan f) Bantu memenuhi
diri aktifitas sehari-hari
2) Mampu makan pasien
dengan mandiri g) Ciptakan
3) Mampu berpakaian lingkungan yang
4) Mampu melakukan aman
kebersihan badan h) Bantu pasien dan
keluarga
dan mulut
mengevaluasi
kemampuan pasien
dalam beraktifitas.
Manajemen energi
a) Kaji status
fisiologis pasien
terhadap kelelahan
b) Anjurkan pasien
mengungkapkan
kemampuannya
c) Pilih intervensi
yang mengurangi
kelelahan
d) Tentukan jenis dan
banyak aktifitas
yang dilakukan
e) Monitor intake
nutrisi untuk
mengetahui sumber
energy
f) Kolaborasi dengan
ahli gizi mengenai
asupan energi yang
sesuai kebutuhan
g) Tingkatkan tirah
baring dan waktu
istirahat pasien
h) Lalukan ROM
pasif/aktif
Ketidakseimba 1. mengidentifikasi S:
ngan nutrisi alergi dan -pasien mengatakan
kurang dari intoleransi terhadap tidak selera makan
kebutuhan makanan, mengatur -nafsu makan menurun
tubuh diit yang diperlukan
berhubungan 2. menganjurkan diit O:
dengan intake pasien sesuai -pasien tampak tidak
nutrisi tidak kebutuhan nafsu makan
adekuat 3. memonitor kalori -klien tampak pucat,
dan asupan nutrisi makan habis ½ porsi
4. Ciptakan -konjungtiva anemis
lingkungan yang -Hb= 11,1 g/dl
optimal pada saat
mengkonsumsi A:
makan ( misalnya : -masalah belum teratasi
bersih, santai, dan
bebas dari bau yang P:
menyegat). -intevensi dilanjutkan
Ketidakseimba 1. mengidentifikasi S:
ngan nutrisi alergi dan -pasien mengatakan
kurang dari intoleransi terhadap tidak selera makan
kebutuhan makanan, mengatur -nafsu makan menurun
tubuh diit yang diperlukan
berhubungan 2. menganjurkan diit O:
dengan intake pasien sesuai -pasien tampak tidak
nutrisi tidak kebutuhan nafsu makan
adekuat 3. memonitor kalori -klien tampak pucat,
dan asupan nutrisi makan habis ½ porsi
4. Ciptakan -konjungtiva anemis
lingkungan yang -Hb= 11,1 g/dl
optimal pada saat
mengkonsumsi A:
makan ( misalnya : -masalah belum teratasi
bersih, santai, dan
bebas dari bau yang P:
menyegat). -intevensi dilanjutkan
Ketidakseimba 1. mengidentifikasi S:
ngan nutrisi alergi dan -pasien mengatakan
kurang dari intoleransi terhadap mulai ada selera makan
kebutuhan makanan, mengatur -nafsu makan mulai ada
tubuh diit yang diperlukan
berhubungan 2. menganjurkan diit O:
dengan intake pasien sesuai -pasien tampak mulai
nutrisi tidak kebutuhan nafsu makan
adekuat 3. memonitor kalori -klien tampak pucat
dan asupan nutrisi -makan habis lebih dari
4. Ciptakan ½ porsi
lingkungan yang -Hb= 11,1 g/dl
optimal pada saat
mengkonsumsi
makan ( misalnya : A:
bersih, santai, dan -masalah belum teratasi
bebas dari bau yang
menyegat). P:
-intevensi dilanjutkan
P:
Intervensi dilanjutkan
3 juni 2017 3 juni 2017 3 juni 2017
Nyeri kronik 1. melakukan S:
berhubungan pengkajian nyeri -pasien mengatakan
dengan sel komprehensif nyeri P (pemicu): nyeri
kanker pada dengan memantau terasa saat beraktifitas
paru kanan. karakteristik nyeri -Q (kualitas nyeri):
PQRST (Provoking nyeri yang dirasakan
Incident, Quality of seperti tertusuk-tusuk,
pain, Region, -R (lokasi): nyeri pada
Severety of Pain, dada kiri
Time) -S (intensitas): skala
2. menganjurkan nyeri 3-4
pasien untuk -T (waktu): nyeri terasa
memonitor nyeri hilang timbul dan durasi
3. menangani nyeri nyeri sebentar,
nyeri dengan
tekhnik non O:
farmakologis -pasien tampak meringis
seperti (teknik -pasien tampak
relaksasi yaitu memegang dada kiri
teknik nafas dalam -TD:110/70, N: 82x/i.
dan terapi - pasien mendapat obat
mendengarkan ayat anti nyeri codein 3x1mg
suci al-quran)
4. memberikan A:masalah belum
analgetik untuk teratasi
mengurangi nyeri
5. menganjurkan P: intervensi dilanjutkan
pasien untuk
istirahat cukup
Ketidakseimba 1. mengidentifikasi S:
ngan nutrisi alergi dan -pasien mengatakan
kurang dari intoleransi terhadap mulai ada selera makan
kebutuhan makanan, mengatur -nafsu makan mulai ada
tubuh diit yang diperlukan
berhubungan 2. menganjurkan diit O:
dengan intake pasien sesuai -pasien tampak mulai
nutrisi tidak kebutuhan ada nafsu makan
adekuat 3. memonitor kalori -klien tampak pucat
dan asupan nutrisi -makan habis lebih dari
4. Ciptakan ½ porsi
lingkungan yang -Hb= 11,1 g/dl
optimal pada saat
mengkonsumsi A:
makan ( misalnya : -masalah belum teratasi
bersih, santai, dan
bebas dari bau yang P:
menyegat). -intevensi dilanjutkan
Ketidakseimba 1. mengidentifikasi S:
ngan nutrisi alergi dan -pasien mengatakan
kurang dari intoleransi terhadap selera makan ada
kebutuhan makanan, mengatur -nafsu makan ada
tubuh diit yang diperlukan
berhubungan 2. menganjurkan diit O:
dengan intake pasien sesuai -pasien tampak nafsu
nutrisi tidak kebutuhan makan
adekuat 3. memonitor kalori -makan habis 1 porsi
dan asupan nutrisi
4. Ciptakan A:
lingkungan yang -masalah teratasi
optimal pada saat
mengkonsumsi P:
makan ( misalnya : -intevensi dilanjutkan
bersih, santai, dan
bebas dari bau yang
menyegat).