FORMAT SURAT PERMOHONAN KERINGAN PENUNDAAN ATAU

PEMBAYARAN UKT DENGAN CICILAN

Kepada Yth :

Direktur Poltekkes Kemenkes Medan

Di

Tempat

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Riza Rafika Yani Pulungan

Nim : P07520217040

Jurusan : Keperawatan

Prodi : D-IV/Ting.IV

Semester : VII

Alamat : Jl. Sipirok, Banda Rejo, Kel. UjungBandar, Kec.RantauSelatan, Kab.LabuhanBatu,

Prov.Sumatera Utara

Dengan ini kami mengajukan permohonan keringanan pembayaran UKT semester Ganjil Tahun
Akademik 2020/2021 dengan cara mencicil pembayaran UKT sampai tanggal 07 – 18 Agustus pada tahap
pertama dan tahap kedua tanggal 01 – 12 Oktober. Apabila saya belum dapat membayar tagihan uang
kuliah saya sesuai tanggal tersebut, maka saya bersedia diberi sanksi berdasarkan peraturan yang berlaku.

Demikian Permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggungjawab.

Medan, 06 Agustus 2020

Mengetahui OrangTua/Wali Yang mengajukan permohonan

Sudirman Pulungan Riza Rafika Yani Pulungan