SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DAN

FORMULIR ISIAN PENILAIAN AWAL K3LH

Tanggal : _____________________________________________________

Nama Perusahaan : _____________________________________________________

Alamat : _____________________________________________________

PT INDONESIA ASAHAN ALUMINIUM (Persero) merupakan perusahaan yang berkomitmen

untuk menciptakan lokasi kerja yang bebas dari kecelakaan kerja, penyakit akibat kerja, peledakan
dan kebakaran serta pencemaran lingkungan. Perusahaan mengutamakan kontraktor-kontraktor yang
menunjukkan komitmen terhadap K3LH sebagai rekanannya.
Formulir penilaian awal ini dapat diisi dan dikembalikan sebagai persyaratan calon kontraktor
perusahaan dengan risiko pekerjaan menengah & tinggi sesuai kategori risiko yang diatur dalam
ICMESH.
PT INDONESIA ASAHAN ALUMINIUM (Persero) berhak untuk:

 Memeriksa dan mewawancarai seluruh personil tenaga yang dimiliki kontraktor.

 Melakukan kunjungan ke kantor / lokasi kerja kontraktor.
 Memverifikasi dokumen-dokumen terkait K3LH yang diisi oleh kontraktor

Setiap keterangan yang tidak benar mengenai hal-hal di atas menyebabkan penolakan / diskualifikasi
perusahaan Anda sebagai kontraktor yang disetujui untuk mengambil kontrak pekerjaan risiko
menengah & tinggi.

Item [Nama Kontraktor] PT INALUM (Persero)

Nama
Posisi

Tanda
tangan

Tanggal