SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr..........................................................................................................................

No. SIP : ...........................................................................................................................

Alamat : ...........................................................................................................................

Bertindak sebagai PIHAK PERTAMA, dengan ini melakukan kerjasama PEMBUANGAN LIMBAH
MEDIS dengan :

Nama : (Nama Kepala Puskesmas)

NIP : ...........................................................................................................................

Pangkat/Golongan : ...........................................................................................................................

Jabatan : Kepala UPTD PUSKESMAS ..........................................................................

Bertindak sebagai PIHAK KEDUA yang akan menerima limbah medis yang dikumpulkan dan disetorkan
sebulan sekali oleh pihak PERTAMA untuk dimusnahkan di insenerator Puskesmas ...........................

Demikian surat perjanjian kerjasama ini dibuat dan dapat dipergunakan dengan semestinya.

Kuningan, ...................................... 2017

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. ........................................ (Nama Kepala Puskesmas)