Nomor : /II.3.AU/F/STKIP.

M/2020 Sungai Penuh, tgl, bulan, tahun

Lampiran : Satu Lembar
Perihal : Mohon Izin Penelitian

Kepada Yth. : Bupati Kerinci

Cq. Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik
Kabupaten Kerinci (Jika Penelitian di Kota, Ganti dengan Kota tempat penelitian)
di-
Sungai Penuh (alamat kesbangpol)

Assalamualaikum Wr,Wb
Dengan Hormat,
Dalam rangka untuk melaksanakan Catur Dharma Perguruan Tinggi, maka dengan ini
kami mohon dapat diizinkan Mahasiswa kami tersebut di bawah ini melaksanakan
penelitian di (alamat tempat penelitian) Kota ........... / Kabupaten .............:
NAMA : .......................................
N.P.M : .......................................
Tempat Tanggal lahir : .......................................
Program Studi : .......................................
Judul Penelitian : .......................................
Alamat : .......................................

Demikian disampaikan, atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Wabillahit Taufik Walhidayah

Assalamualaikum Wr,Wb

an. Ketua,
Wakil Ketua II

Khaidirman, S.Pd., M.Si.

NIK. 198932

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala LLDIKTI Wilayah X di Padang
2. Ketua BPH STKIP Muhammadiyah Sungai Penuh
3. Kepala/Ketua Tempat Penelitian
4. Pertinggal