BERITA 

ACARA PERDAMAIAN

BERITA ACARA PERDAMAIAN ini dibuat pada hari ini:

Hari :
Tanggal :
Bertempat di :
Oleh dan diantara:
(1) Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

NIK :
Selanjutnya disebut sebagai “Pihak Pertama”

(2) Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :

NIK :
Selanjutnya disebut sebagai “Pihak Kedua”
Pihak Pertama dan Pihak Kedua dengan ini menerangkan dan menyatakan sebagai berikut:
(1) Bahwa pada tanggal __ ___________ ______ diantara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah
terjadi perselisihan berupa __________________________________________.
(2) Bahwa, perselisihan tersebut disebabkan karena ___________________________________.
(3) Bahwa, atas terjadinya perselisihan tersebut, Pihak Pertama dan Pihak Kedua dengan
ini menyatakan untuk berdamai dan saling memaafkan.
(4) Bahwa, Pihak Pertama dan Pihak Kedua dengan ini juga menyatakan untuk tidak
saling mengajukan tuntutan hukum satu sama lain, baik tuntutan hukum pidana
maupun gugatan perdata.
(5) Bahwa, ____________________________________________________________.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Para Pihak
Pihak Pertama Pihak Kedua

Meteri Tempel
Rp. 6.000

Nama Nama