JOURNAL READING

PRIMARY GLOMERULONEPHRITIS

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di RumahSakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Najwa Farhana
30101307020

Pembimbing:

dr. Lusito, Sp. PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
Ulasan Artikel

Glomerulonefritis Primer: Sebuah tinjauan dari penemuan

terbaru yang penting
Jürgen Floege *

Divisi Nephrology and Immunology, Rheinisch-Westfälische Technische

Hochschule Universitas Aachen, Aachen, Jerman

Abstrak

Publikasi Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) pedoman pada

pengobatan penyakit glomerular pada tahun 2012 menandai tonggak sejarah di
bidang ini, karena ini adalah pertama kalinya pedoman komprehensif diberikan
untuk entitas penyakit seperti itu. Tinjauan saat ini berfokus pada temuan utama,
baik patogenesis terkait dan klinis, di glomerulonefritis primer yang telah dibuat
setelah pedoman mulai berlaku.

Pendahuluan

Tentu saja peristiwa yang paling penting pada tahun 2012 adalah publikasi
Pedoman Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) untuk
pengobatan penyakit glomerulus [1]. Untuk pertama kalinya, pedoman berbasis
bukti sekarang tersedia di bidang ini. Pedoman ini membutuhkan waktu yang
relatif lama untuk diterbitkan dan didasarkan pada pengetahuan yang tersedia
pada awal 2011 hingga pertengahan 2011. Dengan demikian, dalam ulasan ini
saya akan fokus secara eksklusif pada perkembangan penting di bidang
glomerulonefritis primer (GN) pada tahun 2012 dan awal 2013.

Nefropati Immunoglobulin A

Patogenesis

Tahun 2012 telah melihat beberapa kemajuan dalam memahami

patogenesis kompleks imunoglobulin A nefropati (IgAN) [2-4]. Ada semakin
banyak bukti bahwa autoantibodi memainkan peran dalam galaktosilasi yang
buruk pada penyakit. Autoantibodi ini sebagian besar terbatas pada IgAN dan
berkorelasi dengan prognosis klinis [5,6]. Galaktosilasi yang buruk dari IgA yang
beredar (dan yang disimpan) dapat, antara lain, melibatkan perubahan ekspresi
miR-148b [7]. Selain itu, sebuah penelitian baru-baru ini menunjukkan bahwa
fractalkine CX3CR1 memberikan kontribusi pada hematuria karakteristik yang
terlihat pada IgAN [8], tetapi mekanisme yang tepat yang dapat menyebabkan
hematuria masih tetap sulit dipahami [9].
 Dalam model tikus yang elegan, peran dari dua reseptor IgA, CD89
terlarut (sCD89) dan transferrin-reseptor-1, dipelajari [10]. Tikus dengan
overekspresi transgenik IgA1 manusia dan CD89 mengalami perubahan ginjal
inflamasi, hematuria, dan proteinuria. Pada tikus ini, sCD89 mengikat reseptor-
reseptor mesangial-1 dan kompleks ini menginduksi transglutaminase-2 dalam
sel. Yang terakhir berfungsi sebagai loop amplifikasi, mendukung pembentukan
lebih banyak kompleks IgA1-sCD89 dan dengan demikian aktivasi sel mesangial
lebih lanjut. Transglutaminase-2 dapat menjadi target terapeutik baru di IgAN,
asalkan mekanisme ini dapat dikonfirmasi pada penyakit manusia.

Daerah lain yang berkembang pesat adalah pengetahuan tentang dasar

genetik IgAN dalam populasi besar. Studi asosiasi genome telah mengidentifikasi
hubungan dari polimorfisme leukosit manusia tunggal (HLA) tunggal [11] dan
beberapa gen proinflamasi [12] dengan perkembangan atau perjalanan IgAN.
Lebih penting lagi, menggunakan pendekatan genetik seperti itu, kita dapat
mengembangkan peta dunia risiko IgAN [13] (Gbr. 1).

Prognosis

Seperti yang dilakukan sebelumnya, pada tahun 2011, sejumlah penelitian

berusaha untuk memvalidasi klasifikasi histologis Oxford IgAN [14]. Mirip
dengan penelitian sebelumnya, yang lebih baru lagi menunjukkan bahwa
perubahan interstisial terutama (yaitu, "T" kriteria klasifikasi Oxford)
memungkinkan penilaian prognostik, sedangkan semua parameter lainnya,
khususnya perubahan yang lebih inflamasi ("M" dan " E ”) dilakukan kurang
andal ([15-20], Tabel 1). Demikian pula, kehadiran crescent glomerulus, yang
bukan merupakan bagian dari empat kriteria Oxford, adalah kekuatan prognostik
yang tidak konsisten.

Terlepas dari prediktor histologis IgAN, sebuah penelitian di Korea

menunjukkan bahwa kadar C3 yang bersirkulasi rendah juga dapat menyebabkan
prognosis yang buruk pada pasien IgAN [21]. Demikian pula, deposit C3
extraglomerular di kapsul Bowman dan / atau arterioles menandakan prognosis
yang buruk [22].

Kepentingan klinis adalah studi Cina yang menggambarkan gambaran

histologis dari 90 pasien IgAN, yang telah menerima biopsi ginjal untuk
mikrohematuria yang terisolasi [23]. Tidak mengherankan, pasien ini
menunjukkan sebagian besar hypercellularity mesangial ("M" dalam klasifikasi
Oxford) dan proliferasi endokapiler ("E" dalam klasifikasi Oxford), yaitu sebagian
besar perubahan awal dan inflamasi. Namun, dan sangat luar biasa, dalam pasien
yang relatif muda (kebanyakan 20-30 tahun) 50% memiliki beberapa
glomerulosklerosis fokal atau global, 20% memiliki kerusakan tubulointerstitial,
dan 25% telah melepaskan glomerulus crescent. Dengan demikian, wawasan
penting yang diperoleh di sini adalah bahwa pasien IgAN dengan prognosis klinis
yang sangat baik dapat menunjukkan bahkan crescent dan sebaliknya; tidak setiap
bulan sabit di IgAN membutuhkan imunosupresi.

Gambar 1. Risiko genetik di seluruh dunia untuk immunoglobulin A

nephropathy (IgAN). Studi asosiasi yang luas menunjukkan risiko di seluruh
dunia yang berbeda untuk IgAN. (Dicetak ulang dengan izin dari Kiryluk K, Li Y,
Sanna-Cherchi S, Rohanizadegan M, Suzuki H, Eitner F, Snyder HJ, Choi M, Hou
P, Scolari F, Izzi C, Gigante M, Gesualdo L, Savoldi S, Amoroso A, Cusi D, P
Zamboli, Julian BA, Novak J, Wyatt RJ, Mucha K, Perola M, Kristiansson K,
Viktorin A, Magnusson PK, Thorleifsson G, Thorsteinsdottir U, Stefansson K,
Boland A, Metzger M, Thibaudin L, Wanner C, Jager KJ, Goto S, D Maixnerova,
Karnib HH, Nagy J, Panzer U, Xie J, Chen N, V Tesar, Narita I, Berthoux F,
Floege J, Stengel B, Zhang H, RP Lifton, Gharavi AG Perbedaan geografis dalam
kerentanan genetik terhadap nefropati IgA: studi replikasi GWAS dan analisis
risiko geospasial PLoS Genet 8: e1002765, 2012)

Aspek klinis

Sebuah penelitian di Spanyol melaporkan tentang program jangka panjang

dari 141 pasien IgAN, yang mirip dengan pasien Cina. dibahas sebelumnya, telah
menerima biopsi ginjal meskipun hanya ada kelainan kemih kecil [yaitu,
mikrohematuria atau proteinuria ringan dengan filtrasi glomerulus normal. te
(GFR)] [24]. Tidak ada pasien yang menerima imunosupresi. Peningkatan
kreatinin serum 50% atau lebih diamati pada 3,3% kasus pada 10 tahun masa
tindak lanjut dan pada 8,9% kasus pada 20 tahun follow-up. Dari pasien, 38%
mengembangkan remisi klinis penuh setelah durasi rata-rata 48 bulan. Namun,
enam pasien mengembangkan proteinuria lebih dari 1 g / d dan 42% pasien
kemudian menerima blocker dari sistem renin-angiotensin (RAS).

Oleh karena itu, penelitian Spanyol ini menegaskan bahwa IgAN ringan
memiliki prognosis menyeluruh yang sangat baik. Namun, beberapa pasien akan
mengalami kemajuan, dan saat ini tidak mungkin untuk mengidentifikasi mereka
secara prospektif. Oleh karena itu penting bahwa pasien IgAN yang didiagnosis
dini tersebut menerima pemeriksaan tahunan atau dua tahunan.

Berdasarkan literatur, sindrom nefrotik merupakan manifestasi langka dari

IgAN (kecuali ada tumpang tindih dengan nefropati perubahan minimal). Oleh
karena itu penting bahwa di Korea sekitar 10% dari seri pasien besar
menunjukkan sindrom nefrotik [25]. Pasien tersebut memiliki prognosis yang
buruk, dan hampir seperempat dari mereka mengalami penggandaan kreatinin
serum mereka dalam 4 tahun berikutnya. Anehnya, bagaimanapun, yang lain
menunjukkan remisi spontan, prognosis yang baik (khususnya wanita dan pasien
dengan kadar kreatinin serum awal rendah, dan penurunan proteinuria dari 450%
dalam 3 bulan). Sekali lagi, pengamatan ini menekankan pentingnya kontrol
reguler setelah diagnosis.

Namun studi Korea lainnya bertentangan dengan pendapat umum bahwa

purpura Henoch-Schönlein pada orang dewasa berjalan lebih parah daripada IgAN
primer [26]: ketika pasien dicocokkan dengan karakteristik awal, jalannya kedua
penyakit itu tidak berbeda. Penelitian ini mendukung asumsi umum bahwa kedua
penyakit ini sangat mirip dan kemungkinan manifestasi dari proses penyakit yang
sama.

Tabel 1. Penelitian terbaru tentang validasi klasifikasi Oxford

immunoglobulin A nephropathy
Gambar 2. Algoritma terapi untuk imunoglobulin A nefropati. Rincian terapi
suportif yang disarankan dapat ditemukan di [28]. AKI, cedera ginjal akut; RPGN,
glomerulonefritis progresif cepat. Dimodifikasi dari [28].

Terapi

Kami telah meringkas terapi IgAN baru-baru ini (Gbr. 2) [27,28].

Sebuah studi baru dari Hong Kong menilai efek dari penghambat
angiotensin-converting enzyme (ACE) rendah pada awal IgAN [29]. Enam puluh
pasien dengan proteinuria 0,5 g / d, normotension, dan GFR normal menerima 2,5
mg / d ramipril atau tidak ada terapi khusus. Setelah 5 tahun, tidak ada perbedaan
antara kelompok dan kehilangan GFR hampir identik (−0.47 2,6 mL / min / 1,73
m2 per tahun vs. −0.671,6 mL / min / 1,73 m2 per tahun). Sangat mungkin bahwa
penelitian ini kurang bertenaga mengingat kemajuan yang sangat lambat dari
IgAN awal dan dengan demikian penelitian tidak dapat akhirnya menjawab
apakah pasien IgAN awal tersebut mendapatkan manfaat dari blokade RAS dalam
jangka waktu yang sangat panjang.

Penulis Jepang terus melaporkan keberhasilan tonsilektomi di IgAN [30–

33]; Namun, uji coba acak besar masih harus dilakukan, dan KDIGO, saat ini,
tidak merekomendasikan tonsilektomi rutin pada IgAN [1].
Kortikosteroid dan obat imunosupresif lainnya

Sebuah meta-analisis menginvestigasi nilai terapi kortikosteroid pada

IgAN. Studi ini menyimpulkan bahwa kortikosteroid dapat menghambat
kemajuan gagal ginjal dan dapat mengurangi proteinuria [34]. Dosis rendah (o30
mg / hari prednison awalnya) tidak efektif. Meta-analisis, bagaimanapun, juga
menyimpulkan bahwa kualitas metodologis dari penelitian yang tersedia rendah.
Akibatnya, steroid seharusnya hanya digunakan dalam IgAN ketika tindakan
suportif gagal (Gbr. 2).

Serangkaian kasus Korea yang tidak terkontrol dilaporkan pada 22 pasien

IgAN dengan median eGFR 34 mL / menit / 1,73 m2 [2,35]. Dalam pedoman
KDIGO, pasien seperti itu merupakan dilema, karena selain mengoptimalkan
terapi suportif, tidak ada rekomendasi yang diberikan, karena secara harfiah
semua percobaan acak sejauh ini telah mengeluarkan pasien tersebut. Semua
pasien Korea menerima penghambat RAS diikuti oleh 500 mg
methylprednisolone iv setiap minggu ke-2 selama 6 bulan. Meskipun ini tidak
meningkatkan proteinuria, itu memperlambat hilangnya GFR. Dilaporkan tidak
ada efek samping yang relevan.

Laporan lain yang tidak terkontrol mendeskripsikan penggunaan

tacrolimus di “IgAN refraktori” [36], di mana 20% pasien mengalami penurunan
GFR tetapi pada 80% pasien proteinuria diturunkan, serta terapi kombinasi
prednisolon dan mycophenolate mofetil (MMF) , yang mengurangi proteinuria
tetapi tidak mempengaruhi kreatinin serum [37]. Sayangnya, penelitian yang tidak
terkontrol ini tidak membantu dalam memutuskan terapi yang efektif pada pasien
dengan IgAN. Saat ini, pedoman KDIGO tidak merekomendasikan tacrolimus
atau MMF di IgAN.

Dua uji coba terkontrol secara acak yang sedang berlangsung menilai nilai
kortikosteroid yang ditambahkan pada perawatan suportif yang dioptimalkan:
Terapi suportif versus imunosupresif dariprogresif IgA

ujinephropathy (STOP-IgAN) [38], yang akan berakhir pada akhir 2014,

dan evaluasi terapeutik steroid yang besar di Studi global IgA nephropathy
(TESTING study), yang baru saja dimulai di Cina dan Australia (NCT01560052).
Percobaan lain yang telah dimulai adalah studi NEFIgAN pan-Eropa, di mana
pasien akan menerima budenoside atau plasebo berdasarkan studi percontohan
Swedia [39].
Glomerulonephritis membran

Patogenesis

Autoantibodi terhadap fosfolipase-A2-reseptor (PLA2R-Ab), sebagian

besar dari kelas IgG4 (jarang monoclonal IgG3 [40]), dapat ditemukan pada
sekitar 70% dari semua pasien dengan GN membran primer. Mereka mengikat
PLA2R pada podocytes dengan pembentukan kompleks imun in situ dan aktivasi
komplemen [41,42]. Selain autoantibodi ini, autoantibodi lebih lanjut sedang
dicari dalam GN membran. Sebuah kelompok Italia berulang kali
menggambarkan autoantibodi IgG4 terhadap aldose-reduktase, superoxid-
dismutase-2, dan alpha-enolase pada pasien dengan GN membranosa [43].
Antibodi ini terjadi pada frekuensi yang lebih rendah dibandingkan dengan
PLA2R-Ab. Pentingnya patogenetik mereka tetap tidak jelas saat ini, karena
antigen yang sesuai tidak ditemukan di podocytes dalam GN membran (berbeda
dengan PLA2R, yang dinyatakan de novo). Autoantigen potensial lainnya adalah
synaptonemal complex protein 65 (SC65) [44].

Aspek klinis

Data Belanda menunjukkan korelasi erat antara kadar PLA2R-Ab dengan

perjalanan klinis (yaitu, hilangnya autoantibodi selama remisi klinis) dan
proteinuria [42]. Penggunaan klinis potensial untuk mendeteksi PLA2R-Ab
terletak pada diagnosis serologis dari GN membran primer, stratifikasi terapeutik,
dan pemantauan terapi. Antibodi juga dapat membantu dalam diferensiasi antara
GN primer dan sekunder: pada GN membran sekunder, antibodi bersirkulasi dan
ekspresi PLA2R pada podosit umumnya tidak ada, meskipun ada pengecualian
langka untuk aturan ini [45]. Deteksi autoantibodi PLA2R dalam sirkulasi dan
ekspresi PLA2R pada podosit sebagian besar sesuai, dan mungkin demonstrasi
PLA2R pada podosit lebih sensitif [46]. Saat ini tidak diketahui apakah keputusan
terapeutik dapat didasarkan pada program PLA2R-Ab.

Dari sudut pandang klinis, penelitian Spanyol adalah penting, \ yang

menunjukkan bahwa bahkan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal, remisi
spontan dimungkinkan jika hanya RASblockers diberikan [47].

Terapi

Enam belas tahun setelah inisiasi, percobaan acak Inggris dalam GN

membran akhirnya dipublikasikan pada tahun 2012 [48]. Dalam penelitian ini,
pasien berisiko tinggi dengan GN membran (yaitu, mereka dengan penurunan
yang relatif cepat dalam GFR) diacak untuk terapi suportif saja (n¼38), prednison
dan klorambusil (n¼33), atau siklosporin (n¼37). Hanya prednison / klorambusil
yang menurunkan risiko pengembangan, meskipun kelompok ini terus kehilangan
beberapa GFR. Siklosporin tidak efektif dalam kelompok pasien yang dipilih ini
dan tidak berbeda dari terapi suportif saja. Tidak disangka, terapi kombinasi
menyebabkan lebih banyak efek buruk. Sayangnya, prednisone / chlorambucil
sekarang jarang digunakan dan sebagian besar telah digantikan oleh prednison /
siklofosfamid. Kita hanya dapat berasumsi bahwa kombinasi ini sama efektifnya
pada pasien berisiko tinggi ini.

Gambar 3. Algoritma terapi untuk nefropati membranosa. Untuk rincian

pendekatan imunosupresif yang disarankan, silakan lihat pedoman KDIGO 2012
[1]. AKI, cedera ginjal akut; KDIGO, Penyakit Ginjal: Meningkatkan Hasil
Global; NS, sindrom nefrotik.

Pada tahun 2012, kelompok Italia dari Bergamo menerbitkan

pengalamannya dengan 100 pasien GN membranus yang diterapi dengan
rituximab [49]. Setelah median 29-bulan, 65% menunjukkan remisi parsial atau
penuh, 4% pada dialisis, dan 4% telah meninggal (penyebab yang tidak terkait,
menurut penulis). Setelah memiliki terapi imunosupresif sebelumnya adalah
prediktor kunci untuk kegagalan untuk merespon rituximab. Sayangnya, tidak ada
informasi apakah ada atau tidaknya PLA2R-Ab juga mempengaruhi respon
rituximab.

Saat ini, KDIGO masih merekomendasikan cyclophosphamideor atau

terapi lini pertama berbasis inhibitor kalkineurin, sedangkan MMF atau
monoterapi kortikosteroid tidak disarankan [1] (Gambar 3). Rituximab masih
dianggap terapi lini kedua. Pandangan ini juga telah dibagikan oleh editorial baru-
baru ini, yang, terlepas dari biaya yang cukup besar yang terkait dengan terapi
rituximab, menunjukkan risiko dari leukoensefalopati multifokal progresif langka
dan juga mencatat bahwa setidaknya dalam studi vaskulitis pasien yang diobati
rituximab menunjukkan peningkatan risiko tumor [50]. Akhirnya, rituximab dapat
menginduksi sindrom hypogammaglobulin secara independen dari dosis, yang
bermanifestasi mirip dengan sindrom defisiensi imun kronis dan mungkin tidak
reversibel. Terapi imunosupresif sebelumnya dapat meningkatkan risiko
komplikasi yang terakhir ini. Namun demikian, yang lain juga memperingatkan
terhadap terlalu banyak rituximab euphoria dan menuntut uji klinis terkontrol
[51,52]. Memang, uji coba terkontrol membandingkan siklosporin versus
rituximab dalam GN membran sedang berlangsung (NCT01180036).

Perubahan minimal nefropati dan glomerulosklerosis segmental fokal

Patogenesis

Penemuan sentral pada beberapa tahun terakhir adalah demonstrasi

peningkatan reseptor urokinase larut (suPAR) pada serum pasien fokal segmental
glomerulosclerosis (FSGS) [53]. Dasar patofisiologis tentang bagaimana suPAR
berhubungan dengan sindrom nefrotik didokumentasikan dengan baik, dan
memang hewan transgenik suPAR mengembangkan FSGS.

Etiologi dan prognosis

Kelompok yang menemukan suPAR di FSGS kini telah memvalidasi

temuan mereka dalam dua kelompok besar dari 164 anak-anak dan orang dewasa
dengan FSGS primer [54]. Dari pasien yang diteliti, 84% dari anak-anak dan 55%
dari orang dewasa menunjukkan tingkat suPAR yang meningkat dalam sirkulasi
mereka. Namun, tingkat suPAR dalam sirkulasi juga meningkat secara khusus
pada penyakit ginjal kronis (CKD) karena retensi ginjal. Temuan lain yang
membingungkan dari penelitian tersebut adalah bahwa pasien FSGS dengan
mutasi NPHS2 menunjukkan tingkat suPAR yang lebih tinggi daripada kasus
FSGS nongenetik. Akhirnya, studi pertama di mana perbedaan antara tingkat
suPAR di FSGS primer versus FSGS sekunder atau penyakit glomerulus lainnya
tidak dikonfirmasi muncul [55]. Jadi, masih banyak yang harus dipelajari tentang
suPAR sebelum merekomendasikan ini sebagai penilaian klinis rutin atau bahkan
sebagai target terapeutik dalam kasus FSGS.
 Untuk penyebab genetik FSGS, peran mutasi pada inverted formin 2
(INF2) sebagai penyebab FSGS autosomal-dominan keluarga lebih baik didirikan
pada tahun 2012 [56-58]. Namun demikian,KDIGO

pedomanmasih tidak merekomendasikan skrining rutin untuk mutasi pada

protein podosit pada orang dewasa dengan FSGS selama tidak ada riwayat
keluarga. Memang, di 26 pasien dialisis Jerman dengan FSGS yang mendasari,
mutasi hanya terdeteksi pada 8% pasien dan ditemukan pada TRPC6, ACTN4,
NPHS2, dan NPHS1 tanpa mutasi pada INF2, CD2AP, dan WT1) [59]. Hal ini
dikonfirmasi dalam kelompok besar lain dari pasien FSGS sporadis, di mana
mutasi INF2 ditemukan pada kurang dari 1% pasien [56].

Masalah klinis penting adalah perbedaan antara nefropati perubahan

minimal dan FSGS, khususnya jika yang terakhir dalam tahap awal. Mungkin,
penanda aktivasi di sel epitel glomerulus parietal, yang ditemukan oleh kami,
dapat membantu dalam hal ini [60]; setidaknya dalam biopsi transplantasi ginjal
deteksi imunohistologi CD44 pada epitel parietal memungkinkan perbedaan yang
dapat diandalkan.

Terapi

Beberapa penelitian telah dilaporkan pada tahun 2012 tentang pengobatan

nefropati perubahan minimal atau FSGS: (1) dalam penelitian di India, 131 anak
dengan resistensi steroid menerima 12 bulan tacrolimus atau 6 bulan iv boli
siklofosfamid plus steroid [61]. Dibandingkan dengan siklofosfamid, tacrolimus
menginduksi remisi yang lebih lengkap (52% vs 15%, masing-masing) dan
menyebabkan lebih sedikit efek samping; (2) dalam uji coba di Jerman, 23 anak
dengan FSGS dianalisis setelah induksi remisi oleh steroid boli plus siklosporin
[62]. Terapi pemeliharaan berikutnya termasuk steroid bolak, siklosporin, dan
RAS blocker. MMF kemudian digunakan pada 18 anak-anak. Semua
dipertahankan dalam pengampunan selama 47 tahun, dan pada 30% pasien semua
imunosupresan dapat dihentikan. Ada lima relaps pada 23 pasien, semuanya
merespon dengan baik terhadap terapi berulang. Para penulis menyimpulkan
bahwa MMF adalah terapi pemeliharaan yang kuat dalam FSGS; dan akhirnya (3)
sebuah studi Perancis menggambarkan perjalanan 17 orang dewasa dengan
nefropati perubahan nefropati yang bergantung pada steroid setelah pemberian
rituximab [63]. Semua sebelumnya gagal pendekatan imunosupresif lainnya.
Sebelas dari 17 pasien kemudian tidak lagi kambuh setelah rituximab, dan
sembilan dapat menghentikan semua imunosupresan. Yang lain setidaknya
mampu mengurangi dosis imunosupresan mereka. Tidak ada efek buruk yang
serius. Alasan mengapa rituximab bekerja pada penyakit yang tidak dianggap
dimediasi oleh sel B saat ini masih sulit dipahami.
GN primer lainnya

Glomerulonefropati membranoproliferatif

Suatu kasus tunggal glomerulonefritis membranoproliferatif yang dipicu

oleh cryoglobulinemia telah dijelaskan, dan pasien merespon dengan baik
terhadap imatinib [64].

Penyakit deposit padat (sebelumnya disebut “membranoproliferative

glomerulonephritis tipe II”) dan nefropati C3

Setelah penemuan bahwa penyakit deposit padat (DDD) dihasilkan dari

aktivasi komplemen yang tidak diatur melalui alternatif Floege / Primer
glomerulonefritis 107jalan (sebagian besar dari faktor nefritis C3, yaitu, C3-
mengaktifkan autoantibodi) [65], pendekatan terapeutik baru telah dikembangkan
untuk DDD. Sudah, pasien tunggal telah menerima antibodi C5, eculizumab,
setiap minggu selama 1 tahun atau lebih. Pada beberapa pasien ini, tetapi tidak
semua, manifestasi klinis dan / atau histologis penyakit telah membaik [66,67].
Laporan kasus pertama juga menjelaskan keberhasilan penggunaan eculizumab
pada DDD berulang setelah transplantasi ginjal [68]. Namun, kekhawatiran untuk
terapi ekulizumab yang lama pada DDD dan C3 GN meningkat ketika pasien
tersebut menerima biopsi ginjal kedua setelah 1 tahun pengobatan; sedangkan
glomeruli pada penyakit ini biasanya hanya mengandung deposit C3 tetapi tidak
ada Ig pada awal, setelah 1 tahun pengobatan ada deposisi IgG2 dan IgG4 serta
rantai ringan IgG-kappa, semua komponen molekul eculizumab [69]. Deposisi ini
secara histologis sangat mirip dengan entitas penyakit yang dikenal sebagai
penyakit IgG monoklonal. Konsekuensi jangka panjang dari perubahan patologis
ini saat ini tidak diketahui.

Setelah deskripsi pertama nefropati C3 pada pasien dengan mutasi

dominan autosomal pada gen CFHR5, karakteristik lebih lanjut telah dilaporkan
[70]. Sejauh ini, penyakit ini hanya dijelaskan pada pasien yang berasal dari
Siprus; mungkin semua kasus dapat dilacak ke daerah pegunungan kecil. Secara
histologis, temuan sentral adalah deposisi glomerular C3 yang mencolok tanpa
kompleks imun, jelas karena aktivasi komplemen yang tidak diatur. Sekitar 50%
dari individu yang terkena, pada pria tertentu, mengembangkan gagal ginjal.

Postinfectious GN

Postinfectious GNs sebagian besar sembuh tanpa sekuele jangka panjang.

Sebagian kecil pasien yang terkena dampak, bagaimanapun, mengembangkan
program CKD progresif. Dalam laporan dari Mayo Clinic, sekarang telah terbukti
bahwa pasien tersebut menunjukkan defek dalam pengaturan jalur komplemen
alternatif (misalnya, mutasi pada protein pengatur komplemen, faktor nefritis C3,
dan lain-lain) [71].

Konflik kepentingan

Semua penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan.