SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Apt. Nafilah Khairunnisa, S.Farm
Tempat, tanggal lahir : Bandung, 14 November 1994
Alamat Rumah : Lingk. Babakan No. 736 RT 21 RW 05 Kel. Cigadung Kec.
Cigugur Kab. Kuningan Jawa Barat 45552
Nomor Handphone : 081348718011
E-mail : nafilah.khairunnisa1994@gmail.com
No. STRA : 19941114/STRA-UNTAN/2018/255225
Masa berlaku STRA sampai : 14 November 2023

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :
Nama Fasilitas Kefarmasian : IF Klinik Pratama Syifaul Ummah
Alamat : RT 007/RW 002, Kel. Cipari Kec. Cigugur Kab. Kuningan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratan permohonan SIPA.

Kuningan, 18 Februari 2021

Yang membuat pernyataan,

............................................