Grafik Ventilator

Ada empat parameter dasar ventilasi mekanik, yaitu tekanan, flow, volume, dan waktu. Untuk mengetahui
efektifitas bantuan ventilasi mekanik dapat dilakukan dengan menganalisis hubungan diantara masing-
masing parameter tersebut, yang digambarkan dalam bentuk grafik ventilator.
Secara umum grafik ventilator dibagi menjadi dua, yaitu grafik skalar dan grafik loops. Grafik skalar
menggambarkan hubungan antara tekanan, atau flow atau volume terhadap waktu saat inspirasi dan
ekspirasi. Sedangkan Grafik loops menggambarkan hubungan antara tekanan terhadap volume (Pressure-
volume loops, PV loops), dan flow terhadap volume (Flow-volume loops, FV loops) pada saat inspirasi dan
ekspirasi.
Tujuan grafik ventilator adalah untuk mengetahui secara cepat efektifitas bantuan ventilasi mekanik dan bila
terjadi ketidak sesuaian atau efek samping yang tidak diharapkan maka dapat segera diketahui dan dikoreksi.

A. Grafik Skalar.
1. Grafik normal.

Pada grafik skalar parameter tekanan, volume atau flow digambar pada ordinat sedangkan waktu pada absis.
Pada grafik tercatat saat inspirasi dimulai, inspirasi, pengakhiran inspirasi, awal ekspirasi, ekspirasi dan akhir
ekspirasi, waktu inspirasi, waktu jeda inspirasi (pause time), dan waktu ekspirasi.
Ventilator mekanik adalah alat bantu napas dengan pemberian tekanan positif pada saat awal inspirasi, jadi
grafik pernapasan ventilator dimulai dari titik nol bukan dari titik tekanan negatif sebagaimana terjadi pada
pernapasan spontan. Ada dua jenis bantuan ventilator yang lazim yaitu volume targetted dan pressure
targetted ventilatoion.

Grafik normal pada kedua jenis bantuan ventilator tersebut dapat dilihat pada Gambar1. Grafik sebelah kiri
adalah volume targetted dan sebelah kanan adalah pressure targetted.
Pada grafik tersebut dapat dilihat bahwa grafik flow-waktu pada volume targetted ventilation berbentuk
rectangular, grafik tekanan-waktu berbentuk garis lurus (ascending, ascelleration), sedangkan grafik volume
waktu berbentuk eksponential. Sedangkan pada pressure targetted ventilation bentuk grafik tekanan-waktu
berbentuk rectangular, flow-waktu garis lurus (descending, descelleration), dan volume-waktu berbentuk
eksponential.
Komponen masing-masing grafik adalah sebagai berikut : (1) saat inspirasi dimulai, (2) tekanan inspirasi
puncak, (3) saat awal tekanan jeda inspirasi (plateau), (4) akhir tekanan jeda pada inspirasi, (5) awal tekanan
ekspirasi, (6) akhir ekspirasi, (7) flow inspirasi puncak, (8) tidak adanya flow pada saat jeda (plateau), (9)
flow ekspirasi puncak, (10) flow ekspirasi, (11) tidal volume inspirasi, (12) tidal volume jeda, (13) tidal volume
ekspirasi, (14) flow inspirasi puncak, (15) ahir inspirasi, (a) waktu inspirasi, (b) waktu ekspirasi, dan (c) waktu
jeda inspirasi (plateau).

1
 b b
a
Tekanan c a
2 2 4
4 3
3
5
5
6 6
1 1 Waktu detik
7
14
Flow

8 6 6
1 1 Waktu detik
10 10

9 9

12 15
Volume

13 11
11 13

6 6
1 1 Waktu detik

Gambar 1. Grafik Skalar tekanan terhadap waktu (atas), flow terhadap waktu (tengah),dan volume terhadap
waktu (bawah) pada volume (kiri) dan tekanan (kanan) tetap. (volume atau pressure targetted
ventilation),penjelasan lihat teks.

Terdapat enam jenis bentuk dasar grafik skalar yaitu rectangular, sinusoidal, Eksponensial (naik dan turun),
ramp (naik dan turun) (Gambar 2). Bentuk grafik tersebut tergantung dari flow udara yang diberikan oleh
penggerak ventilator. Bila piston penggerak linear maka grafik flow-waktu berbentuk rectangular, piston
penggerak rotary grafik akan berbentuk sinusoidal, dan bila penggerak pegas (spring) maka grafik akan
berbentuk eksponensial. Ventilator modern dilengkapi dengan piranti lunak yang dapat mengubah bentuk
grafik skalar menjadi rectangular, sinusoidal atau eksponensial.

2
 Gambar 2. Enam bentuk dasar grafik skalar, tekanan-waktu (Atas),volume-waktu (tengah), dan flow –waktu
(bawah).

Tekanan
Rectangular Exponential(rise) Ramp (ascending)

Volume
Ramp (ascending) Sinusoidal

Flow
Rectangular Sinusoidal Ramp (ascending)

Ramp (descending) Exponential(decay)

2. Analisis grafik skalar.

2.1. Grafik tekanan-waktu.

Beberapa keaadaan klinis dapat dinilai dengan analisis grafik tekanan-waktu, seperti adanya usaha napas,
tekanan inspirasi puncak, tekanan plateau, kecukupan flow inspirasi, pernapasan ventilator , pernapasan
spontan, kelainan resistensi jalan napas dan komplaiens paru.
Usaha napas dapat didentifikasi dengan adanya penurunan tekanan sebelum ventilator memberikan
bantuan napas. Kecukupan flow inspirasi diketahui dengan melihat kecepatan peningkatan tekanan, bila
tekanan meningkat dengan lambat berarti flow tidak cukup. Pernapasan yang diberikan ventilator dapat
diketahui dari grafik tekanan inspirasi yang meningkat terus sampai batas yang telah ditentukan (preset),
sedangkan napas spontan diketahui dari bentuk grafik sinusoidal dengan ukuran lebih kecil dibandingkan
dengan grafik napas ventilator.
Kelainan resistensi jalan napas dan komplaiens paru dapat diketahui dari grafik tekanan-waktu. Bila terjadi
peningkatan resistensi jalan napas seperti tersumbatnya pipa endotrakeal, penumpukan sputum/sekret
bronkus, maka akan terlihat kenaikan tekanan inspirasi puncak tanpa disertai kenaikan tekanan jeda
(plateau). Sedangkan pada penurunan komplaiens paru (ARDS, HMD), akan terlihat peningkatan tekanan
inspirasi puncak disertai dengan peningkatan tekanan jeda (Gambar 3.).

3
 Tekanan
Puncak tekanan
inspirasi Tekanan plateau

Waktu

Normal Resistensi  Komplaiens ↓

Gambar 3. Perubahan puncak tekanan inspirasi dan tekanan plateau pada keadaan normal, peningkatan
resistensi jalan napas, dan penurunan kompliens paru.

2.2. Grafik volume-waktu.

Pada grafik volume-waktu dapat diukur besarnya tidal volume , adanya kebocoran sirkuit gas ventilator,
ekspirasi aktif, dan air trapping (Gambar 4.).
Kebocoran diketahui dari grafik ekspirasi yang tidak turun sampai ke garis nol (baseline), dan terputus lalu
inspirasi berikutnya dimulai pada titik nol, sedangkan pada air trapping inspirasi berikutnya dimulai pada titik
tersebut. Bila pasien melakukan ekspirasi aktif maka akan terlihat grafik ekspirasi terus turun dibawah garis
nol.
Volume

Waktu

Normal Bocor Ekspirasi aktif Air trapping

Gambar 4. Jalan napas bocor dan ekspirasi aktif yang terdeteksi pada grafik volume-waktu, pada kebocoran
grafik ekspirasi tidak kembali ke nol inspirasi dimulai pada titik nol, ekspirasi aktif melewati nol, air trapping
ekspirasi tidak kembali ke nol dan inspirasi berikutnya dimulai pada titik tersebut (tanda panah).

2.3. Grafik flow-waktu.

4
Pada grafik flow-waktu dapat diidentifikasi jenis mesin penggerak ventilator, penggerak linear, rotary atau
pegas (spring). Dewasa ini hampir semua ventilator modern mempunyai microprosessor yang dapat
membuat bentuk dasar grafik flow-waktu.
Grafik flow-waktu dapat memperlihatkan adanya airtrapping (auto PEEP) dan obstruksi jalan napas.
Airtrapping dapat diketahui dari grafik flow ekspirasi yang tidak kembali ke titik nol dan inspirasi berikutnya
dimulai di bawah garis nol, hal ini dapat terjadi pada bantuan ventilasi mekanik dengan setting yang tidak
mencukupi time constant (misalnya, waktu ekspirasi terlalu pendek, frekuensi napas terlalu cepat, waktu
inspirasi terlalu lama, dan ekspirasi terlalu panjang pada penyakit paru obstruktif). Obstruksi jalan napas
dapat dilihat bila terdapat penurunan flow ekpirasi puncak dan waktu ekspirasi yang memanjang
(Gambar 5.).
Flow

Waktu

Normal Obstruksi Airtrapping

Gambar 5. Obstruksi dan airtrapping pada grafik flow-waktu, obstruksi terlihat dengan berkurangnya
puncak flow ekspirasi dan memanjangnya waktu ekspirasi, airtrapping terlihat dengan tidak kembali flow
ekspirasi ke nol (tanda panah).

3. Grafik Skalar Pada Beberapa Modus Ventilator.

Modus bantuan ventilasi mekanik seperti Assisted, CPAP, SIMV, SIMV dengan PEEP, dll dapat diketahui
dengan melihat grafik skalar.
Bantuan ventilasi mekanik dengan modus assisted terlihat pada grafik yaitu adanya tekanan negatif (usaha
inspirasi pasien) yang diikuti dengan napas ventilator (Gambar 6.).
Pada CPAP grafik berbentuk sinusoidal karena pasien bernapas spontan, awal inspirasi dimulai diatas nol
sesuai dengan tekanan positif yang diberikan dan ekspirasi berakhir pada tekanan tersebut (Gambar 7.).
Pada modus SIMV terlihat dua grafik pernapasan yaitu grafik pernapasan pasien dan ventilator, pernapasan
ventilator terjadi bersamaan (sinkron) dengan pasien tetapi dengan frekuensi yang berbeda tergantung dari
bantuan napas yang diberikan ventilator, sedangkan bila disertai PEEP maka awal dan akhir pernapasan
terletak pada tekanan ahir ekspirasi yang diberikan (Gambar 8.).
Tekanan

Waktu

5
Gambar 6. Assisted Mode (volume targetted ventilation) terlihat upaya napas pasien (lingkaran dan panah)
yang diikuti dengan napas ventilator.
Gambar 7. CPAP, penurunan tekanan pada inspirasi dan naiknya tekanan pada ekspirasi menandakan pasien
bernapas spontan tanpa bantuan ventilator.

Tekanan

CPAP
Waktu

Napas ventilator
Tekanan

PEEP

Waktu
Napas spontan

Gambar 8. Grafik skalar memperlihatkan modus ventilator dengan SIMV dan PEEP.

B. Grafik loops.

Pada grafik skalar grafik pada saat inspirasi dan ekspirasi digambar berturutan, sedangkan pada grafik loops
inspirasi dan ekspirasi digambar bersamaan dengan absis tekanan atau volume dan pada ordinat volume
atau flow, sehingga gambar grafik inspirasi dan ekspirasi akan membentuk ”lingkaran” tertutup.
Pada grafik tekanan-volume (Pressure-volume loops, PV Loops), tekanan digambar pada absis dan volume
pada ordinat, sedangkan pada flow-volume loops (FV loops) volume digambar pada absis dan flow pada
ordinat.

1. Grafik loops normal.

1.1. PV Loops.

Pada PV loops (Gambar 9.), tekanan menempati garis absis (garis horizonatal x) dan volume garis ordinat
(garis vertikal y). Inspirasi dimulai pada titik awal A berjalan berlawanan arah jarum jam, pada awal inspirasi
perubahan pada tekanan disertai dengan peningkatan volume yang kecil sampai suatu titik tertentu (B) akan
terjadi peningkatan volume yang lebih besar pada tekanan yang relatif kecil, peningkatan volume yang besar
ini disebabkan karena terbukanya alveolus. Titik B disebut sebagai titik infleksi bawah (lower inflection point)
udara inspirasi terus bertambah sampai akhir masa inspirasi (C) dan kemudian dimulai ekspirasi. Pada saat
awal ekspirasi terjadi penurunan tekanan yang besar tetapi tidak disertai dengan penurunan volume yang

6
banyak sampai suatu titik tertentu (D) baru terjadi penurunan volume yang cepat menuju akhir ekspisari
pada titik A. Titik D disebut titik infleksi atas (upper inflection points).
Gambar 9. Grafik PV Loops normal, A awal inspirasi , B lower inflection point, C ahir ekspirasi, Dupper
inflection point, TIP tekanan inspirasi puncak, VT volume tidal.

VT C
D

Ekspirasi
Volume

Inspirasi
B
A
Tekanan TIP

1.2. FV Loops.

Pada FV loops (Gambar 10.), volume menempati garis absis (garis horizonatal x) dan flow garis ordinat
(garis vertikal y). Grafik inspirasi berada di atas baseline dan ekspirasi dibawah baseline. Inspirasi dimulai
pada titik awal A berjalan searah jarum jam, flow meningkat sampai titik maksimum (B) disebut titik flow
puncak (peak expiratory flow rate) disertai dengan peningkatan volume. Setelah volume tidal terpenuhi
flow turun ke titik nol (C) dan ekspirasi dimulai, flow ekspirasi puncak dicapai pada titik D dan terus
menurun sehingga terjadi pengosongan volume paru, ekspirasi berahir pada titik A. Volume tidal
tergambar pada garis AC.

Inspirasi
B
Flow

A C
Volume

Ekspirasi

Gambar 10. FV Loops, A awal inspirasi, B flow inspirasi puncak, C awal ekspirasi, D flow ekspirasi puncak, A
ahir ekspirasi, AC volume tidal

2. Analisis grafik loops.

2.1. PV Loops.

7
Beberapa keadaan pada bantuan ventilasi mekanik dapat diketahui dengan menganalisis grafik PV loops,
antara lain : PEEP, Resistensi tinggi jalan napas/paru, komplaiens paru abnormal, overdistensi dan kebocoran
jalan napas (sistem sirkuit gas ventilator).
PEEP dapat dikenali dengan bergesernya titik awal inspirasi kekanan sebesar PEEP yang diberikan (Gambar
11.). Resistensi paru yang tinggi ditandai dengan melebarnya hysteresis PV loops, hal ini disebabkan karena
makin tinggi resistensi maka tekanan inspirasi puncakpun meningkat dari titik A ke B (Gambar 12).
Komplaiens paru rendah menyebabkan grafik PV loops bergeser ke kanan bawah, sedangkan kompliens yang
tinggi menyebabkan grafik PV loops bergeser kekiri disertai dengan pelebaran hysteresis bila disertai dengan
kelaian paru obstruktif seperti emfisema (Gambar 13). Overdistensi terjadi bila kapasitas volume paru telah
terlampaui, akibatnya tidak terjadi lagi perubahan volume tidal yang berarti, pada grafik akan terlihat
perubahan tekanan inspirasi puncak tanpa disertai perubahan volume yang memadai, gambaran grafik
tersebut mirip dengan paruh burung (beaking) (Gambar 14). Kebocoran jalan napas diketahui dengan tidak
kembalinya grafik ekspirasi ke nol (Gambar 15).

Gambar 11. PV Loops dengan PEEP, titik awal inspirasi bergeser kekanan (panah kecils atu arah).

VT

Ekspirasi
Volume

Inspirasi
PEEP

Tekanan TIP

Gambar 12. Grafik PV Loops pada resistensi paru tinggi,terlihat pelebaran hysteresis.

VT

Ekspirasi
Volume

Inspirasi

A B
Tekanan TIP

8
Gambar 13. Grafik PV Loops pada komplaiens paru rendah (A), dan tinggi (B).

Volume
B

Tekanan

Gambar 14. Overdistensi pada PV loops, terlihat gambar seperti paruh burung (beaking).

VT

Ekspirasi
Volume

beaking

Inspirasi

Tekanan TIP

Gambar 15. Kebocoran yang terdeteksi pada PV loops, terlihat grafik ekspirasi tidak kembali ke titik nol
(tanda panah).

Ekspirasi
Volume

Inspirasi

Tekanan TIP

2.2. FV Loops.

9
Beberapa keadaan pada bantuan ventilasi mekanik yang dapat diketahui dengan menganalisis grafik FV
loops, antara lain peningkatan resistensi paru (obstruksi), airtrapping dan kebocoran sirkuit.

Pada peningkatan resistensi paru (obstruksi) akan terlihat kesulitan dalam ekspirasi yang ditandai dengan
menurunnya flow ekspirasi puncak dan bentuk grafik ekspirasi cekung kearah baseline (Gambar 16.).
Airtrapping (auto PEEP) dapat dilihat dengan tidak kembalinya flow ekspirasi ke titik nol (Gambar 17.).
Sedangkan kebocoran dapat diketahui dengan tidak kembalinya volume ekspirasi ke titik nol (Gambar 18.).

Gambar 16. Kebocoran sirkuit yang terdeteksi pada grafik FV loops, penurunan flow ekspirasi puncak (panah
kecil) dan cekungan pada grafik ekspirasi (panah besar).

Inspirasi
Flow

A
Volume

Ekspirasi
Obstruksi

Normal

Gambar 17. Air trapping yang terdeteksi pada FV loops, terlihat flow ekspirasi tidak kembali pada titik nol
(tanda panah).

Inspirasi
Flow

Volume

Ekspirasi

Gambar 18. Kebocoran sirkuit yang terdeteksi pada FV loops, volume ekspirasi tidak kembali pada titik nol
(tanda panah).

10
 Inspirasi

Flow
Volume

Ekspirasi

11