Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

No Hp :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk dilakukan perawatan gigi berupa perawatan saluran
akar gigi dan penambalan gigi beserta perawatan gigi lainnya yang diperlukan dari awal
perawatan hingga selesai, perawatan yang akan dilakukan di FKG USU oleh:

Nama : Iqbal T P Sirait

Umur : 25

Alamat : Jl setia Budi Tj Sari

No Hp : 082276890672

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Medan,

Diketahui Oleh

( ) ( )

( ) ( )