Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan

Luka Bakar

Dosen :

Ns. Ika Mustafida, S. Kep

Disusun Oleh :

Gayatri Pratiwi

191104

Program Studi D3 Keperawatan

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS HUSADA

Jl. Mangga Besar Raya No. 137 – 139 No.13, Jakarta Pusat
Tahun Ajaran 2019/2020
A. Konsep Teori Luka Bakar
1. Definisi Luka Bakar
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabakan oleh kontak dengan sumber panas seperti api, air panas,
bahan kimia, listrik dan radiasi ( Moenandjat, 2001).
Kerusakan pada kulit akibat luika bakar sering kali digambarkan
pada kedalaman cedera dan didefinisikan dalam istilah cedera
ketebalan parsial ( yang mengenai lapisan epidermis atau lapisan
dedermis ) dan cedera ketebalan penuh ( mengenai lapisan epidermia,
dedermis dan lapisan lemak ) ( Hudak &Gallo, 1994 )
Luka bakar adalah luak yang disebabkan oleh kontak dengan suhu
tinggi seperti api, air panas, listrik dan bahan kimia & radiasi. Juga
oleh sebab kontak dengan suhu rendah ( ferostbite ). Luka bakar ini
dapat mengakibatkan kematian atau akibat lain yang berkaitan
dengan problem fungsi maupun estetik ( Mansjoer, 2000 ).
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan
sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi
yang mengakibatkan kerusakan atau kehilangan jarinagn yang
mengenailapisan epidermis dan, dedermis dam lemak.
2. Etiologi
Menurut Wong 2003, luka bakar dapat disebabkan oleh ;

1. Panas : basah (air panas, minyak)

kering (uap, metal, api)

2. Kimia : Asam kuat seperti Asam Sulfat

Basa kuat seperti Natrium Hidroksida

3. Listrik : Voltage tinggi, petir

4. Radiasi : termasuk X-ray

3. Patofisiologi

Luka bakar (combustio) pada tubuh dapat terjadi karena konduksi

panas langsung atau radiasi elektromagnetik. Setelah terjadi luka bakar
yang parah, dapat mengakibatkan gangguan hemodinamika, jantung,
paru, ginjal serta metabolik akan berkembang lebih cepat. Dalam
beberapa detik saja setelah terjadi jejas yang bersangkutan, isi curah
jantung akan menurun, mungkin sebagai akibat dari refleks yang
berlebihan serta pengembalian vena yang menurun. Kontaktibilitas
miokardium tidak mengalami gangguan.
Segera setelah terjadi jejas, permeabilitas seluruhh pembuluh darah
meningkat, sebagai akibatnya air, elektrolit, serta protein akan hilang
dari ruang pembuluh darah masuk ke dalam jarigan interstisial, baik
dalam tempat yang luka maupun yang tidak mengalami luka.
Kehilangan ini terjadi secara berlebihan dalam 12 jam pertama setelah
terjadinya luka dan dapat mencapai sepertiga dari volume darah.
Selama 4 hari yang pertama sebanyak 2 pool albumin dalam plasma
dapat hilang, dengan demikian kekurangan albumin serta beberapa
macam protein plasma lainnya merupakan masalah yang sering
didapatkan.
Dalam jangka waktu beberapa menit setelah luka bakar besar,
pengaliran plasma dan laju filtrasi glomerulus mengalami penurunan,
sehingga timbul oliguria. Sekresi hormon antideuretika dan aldosteron
meningkat. Lebih lanjut lagi mengakibatkan penurunan pembentukan
kemih, penyerapan natrium oleh tubulus dirangsang, ekskresi kalium
diperbesar dan kemih dikonsentrasikan secara maksimal.
Albumin dalam plasma dapat hilang, dengan demikian kekurangan
albumin serta beberapa macam protein plasma lainnya merupakan
masalah yang sering didapatkan.
Dalam jangka waktu beberapa menit setelah luka bakar besar,
pengaliran plasma dan laju filtrasi glomerulus mengalami
penurunan, sehingga timbul oliguria. Sekresi hormon antideuretika
dan aldosteron meningkat. Lebih lanjut lagi mengakibatkan
penurunan pembentukan kemih, penyerapan natrium oleh tubulus
dirangsang, ekskresi kalium diperbesar dan kemih dikonsentrasikan
secara maksimal.
4. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Doenges, 2000, diperlukan pemeriksaan penunjang pada luka
bakar yaitu :
1. Laboratorium
Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun
menunjukkan adanya pengeluaran
darah yang banyak sedangkan
peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan adanya cedera,
pada Ht (Hematokrit) yang
meningkat menunjukkan adanya
kehilangan cairan sedangkan Ht
turun dapat terjadi sehubungan
dengan kerusakan yang
diakibatkan oleh panas terhadap
pembuluh darah.
Leukosit : Leukositosis dapat terjadi
sehubungan dengan adanya infeksi
atau inflamasi.
GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya
kecurigaaan cedera inhalasi.
Penurunan tekanan oksigen (PaO2)
atau peningkatan tekanan karbon
dioksida (PaCO2) mungkin terlihat
pada retensi karbon monoksida.
Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada
awal
sehubungan dengan cedera
jaringan dan penurunan fungsi
ginjal, natrium pada awal mungkin
menurun karena kehilangan
cairan, hipertermi dapat terjadi
 saat konservasi ginjal dan
hipokalemi dapat terjadi bila mulai
diuresis.
Natrium Urin : Lebih besar dari 20
mEq/L mengindikasikan kelebihan
cairan , kurang dari 10 mEqAL
menduga ketidakadekuatan cairan.
Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat
sehubungan dengan perpindahan
cairan interstisial atau gangguan
pompa, natrium.
Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum
menunjukkan respon stress.
Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya
kehilanganprotein pada edema
cairan.
BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan
penurunan perfusi atau fungsi
ginjal, tetapi kreatinin dapat
meningkat karena cedera jaringan.

Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-

invasif terhadap efek atau luasnya
cedera.
EKG : Untuk mengetahui adanya tanda
iskemia miokardial atau distritmia.
Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk
penyembuhan luka bakar.
5. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai dengan kondisi dan pasien
dirawat melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin ilmu
antara lain mencakup penanganan awal (ditempat kejadian),
penanganan pertama di unit gawat darurat, penanganan diruang intensif
atau bangsal. Tindakan yang diberikan antara lain adalah terapi cairan,
fisioterapi dan psikiatri. Pasien dengan luka bakar memerlukan obat-
obatan topical. Pemberian obat-obatan topical anti microbial bertujuan
tidak untuk mensterilkan luka akan tetapi akan menekan pertumbuhan
mikroorganisme dan mengurangi kolonisasi, dengan memberikan obat-
obatan topical secara tepat dan efektif dapat mengurangi terjadinya
infeksi luka dan mencegah sepsis yang sering kali masih menjadi
penyebab kematian pasien.( Effendi. C, 1999)
Pengkajian
Pemeriksaan Fisik
Hasil pengkajian = TD 110/80 mmHg,
Nadi 80x/mnt,
RR 24x/mnt,
Suhu 37,80C.
Pemeriksaan penunjang
Hasil Lab Leukosit 15,6 ribu/uL, dan PT/ APTT memanjang
Data fokus
 Data subjektif
Pasien mengeluh nyeri pada lukanya dan sering berteriak kesakitan
hingga mengganggu pasien disebelahnya
 Data objektif
Luka tampak kemerahan, melepuh dan bengkak, terdapat bula bula
berisi cairan
Diagnosa
1. Defisit volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilanga
cairan melalui rute abnormal ( luka )
2. Gangguan rasa nyaman nyeri ( akut ) berhubungan dengan
 kerusakan kulit atau jaringan, pembentukan oedema, manipulasi
jaringan cidera
3. Resiko tinggi terhadap kebersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan trauma : cidera jalan nafas atas langsung oleh
api, pemanasan, udara panas, dan kimia atau gas
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
cidera termal.
5. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penuruhan kekuatan
dan tahanan
6. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak kuatnya pertahanan perifer,
trauma
7. Kerusakan ; integritas kulit (Graft) berhubungan dengan trauma ;
kerusakan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial atau luka bakar
dalam)
Intervensi
1. Defisit volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilanga
cairan melalui rute abnormal ( luka )
 observasi tanda vital.
 Observasi keadaan kulit, warna, kelembaban, turgor.
 Timbang berat badan tiap hari, kolaborasi pemberian cairan
intravena.
 Berikan obat sesuai indikasi.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri ( akut ) berhubungan dengan kerusakan
kulit atau jaringan, pembentukan oedema, manipulasi jaringan cidera
 Tutup luka dengan segera mungkin kecuali luka bakar metode
pemajanan pada udara terbuka.
 Tindakan ekstremitas luka bakar, secara periodik.
 Pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat,
penutup tubuh hangat.
 Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi atau karakter dan intensitas
( skala 0- 10 ).
  Lakukan penggantian balutan dan debridemen setelah pasien diberi
obat dan atau pada hidroterapi.
 Berikan tindakan kenyamanan dasar contoh pijatan pada area yang
tidak sakit, perubahan posisi dengan sering.
 Dorong menggunakan teknik manajemen stres, contoh ; relaksasi
progresif, nafas dalam, bimbingan imajinasi dan visualisasi.
 Tinggikan peripde tidur tanpa gangguan.
 Kolaborasi pemberian analgetik ( narkotik dan non narkotik
) sesuai indikasi
3. Resiko tinggi terhadap kebersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan trauma : cidera jalan nafas atas langsung oleh api,
pemanasan, udara panas, dan kimia atau gas
 Ambil riwayat cidera
 Kaji reflek menelan
 Awasi frekuensi, irama, kedalam pernafasan
 Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi, penurunan bunyi nafas,
batuk rejan.
 Tinggikan kepala tempat tidur, hindari penggunaan bantal di bawah
kepala, sesuai indikasi.
 Dorong batuk atau latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering.
 Awasi 24 jam keseimbangan jalan, perhatikan perubahan
 Kolaborasi pemberian pelembab O2 melalui cara yang tepat
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
cidera termal.
 Pertahankan hidrasi, nutrisi adekuat
 Berikan diit tinggi protein dan kalori
 Berikan makanan dalam jumlah kecil tapi sering
 Bantu dalam pemberian makanan
 Timbang berat badan tiap hari
5. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penuruhan kekuatan
dan tahanan
  Pertahankan istirahat di tempat tidur dalam posisi
yang ditentukan.
 Ajarkan latihan rentang gerak aktif dan posisi pada ekstremitas
yang sakit.
 Ubah posisi sesering mungkin untuk mencegah kelelahan
 Rujuk pasien ke fisioterapi atau hidroterapi sesuai indikasi
6. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak kuatnya pertahanan perifer,
trauma
 Pantau tanda – tanda vital dan tanda – tanda infeksi.
 Pertahankan tindakan pencegahan isolasi dan aseptik.
 Batasi pengunjung khususnya orang dengan infeksi pernafasan
bagian atas.
 Pantau adanya sepsis, demam, takipneu, perubahan sensori,
penurunan trombosit dan hiperglikemi.
 Berikan antibiotik topikal, sistemik sesuai indikasi
 Bersihkan luka bakar dengan NaCl
7. Kerusakan ; integritas kulit (Graft) berhubungan dengan trauma ;
kerusakan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial atau luka bakar
dalam)
 Kaji atau catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan
nekrotik
 Beri perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi
 Tinggikan area graft bila mungkin / tepat
 Pertahankan posisi yang diinginkan dan immobilisasi area bila
diindikasikan
 Pertahankan balutan di atas area graft baru.
 Evaluasi warna sisi graft dan donor, perhatikan ada atau tidaknya
penyembuhan.
 Cuci sisi dengan sabun ringan, dan minyaki dengan cream.
 Kolaborasi ; siapkan atau bantu prosedur
bedah biologis (Alograft)
 Daftar pustaka

Brunner & sudarth, 2001. Bukti Ajar Keperawatan Medikal Bedah : Jakarta
Doengoes A Marylin, 2010. Rencana Asuahan Keperawatan. Jakarta
Nursalam, 2002. Proses & Dokumentasi Keperawatan. Salemba medika : Jakarta

PPNI (2018). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan Diagnosa

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria

Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
 Lampiran 2

AKADEMI KEPERAWATAN RS HUSADA Nama Mhs : Gayatri Pratiwi

JAKARTA NIM : 191104

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 7 Desember 2020
Tanggal Masuk : 8 Desember 2020
Ruang/Kelas : Ruang IGD
Nomor Register : 111871666152
Diagnosa Medis : Luka Bakar
1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 35 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Pendidikan : SD
Bahasa yang digunakan: Jawa, Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Kartini 8, No 42, Mangga Besar, Jakarta Pusat
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : Pribadi
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : Klien dan keluarga

2. Resume (Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian
dilakukan meliputi : data focus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri
serta kolaborasi dan evaluasi secara umum)

Ny.S datang ke IGD dengan keluhan luka bakar akibat tersiram air panas, lengan
kanan, abdomen, kaki kanan. Luka tampak kemerahan, melepuh dan bengkak,
terdapat bula bula berisi cairan. Diketahui BB 70kg. Pasien datang 2 jam setelah
kejadian luka bakar. Hasil pengkajian TD 110/80 mmHg, Nadi 80x/mnt, RR 24x/mnt,
Suhu 37,80C. Hasil Lab Leukosit 15,6 ribu/uL, dan PT/ APTT memanjang. Pasien
direncanakan mendapat terapi cairan RL dengan formula Parkland dan diberikan
antibiotic Ceftriaxon 3x 1gr. Pasien mengeluh nyeri pada lukanya dan sering berteriak
kesakitan hingga mengganggu pasien disebelahnya

3. Riwayat Keperawatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang.
1) Keluhan utama : Nyeri luka bakar
 2) Kronologis keluhan : luka bakar akibat tersiram air panas, lengan kanan,
abdomen, kaki kanan
a) Faktor pencetus : akibat tersiram air panas
b) Timbulnya keluhan : (  ) Mendadak ( ) Bertahap
c) Lamanya : 2 jam
d) Upaya mengatasi :

b. Riwayat kesehatan masa lalu.

1) Riwayat Penyakit sebelumnya ( termasuk kecelakaan ) :

2) Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) :

Tidak ada alergi

3) Riwayat pemakaian obat :

Tidak ada
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari klien)

Keterangan

= Laki-Laki

= Sudah meninggal

= Perempuan

= Pasien

d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor risiko

e. Riwayat Psikososial dan Spiritual.

1) Adakah orang terdekat dengan klien : suami dan anak

2) Interaksi dalam keluarga : a) Pola Kominikasi : Baik

b) Pembuatan Keputusan : Baik
c) Kegiatan Kemasyarakatan :pengajian
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga : Untuk kebutuhan dasarnya perlu di
bantu oleh keluarga
4) Masalah yang mempengaruhi klien :
5) Mekanisme Koping terhadap stress
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Tidur (  ) Lain-lain (Misal : marah, diam)

6) Persepsi klien terhadap penyakitnya

 a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini : ingin sembuh

b) Harapan setelah menjalani perawatan : Sembuh seperti semula

c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : segala kegiatan terbatas

7) Sistem nilai kepercayaan :

a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada

b) Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan : Berdo’a dan beribadah

8) Kondisi Lingkungan Rumah

(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) : Tidak ada
 9) Pola kebiasaan

POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit / Di Rumah sakit
sebelum di RS
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan :…3… X / hari 3X/hari 3X/hari
b. Nafsu makan : baik/tidak Baik Baik
Alasan :……..(mual, muntah, sariawan)
c. Porsi makanan yang dihabiskan
d. Makanan yang tidak disukai 1Porsi 1Porsi
e. Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
f. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
g. Makanan diet Tidak ada Tidak ada
h. Penggunaan obat-obatan sebelum Tidak ada Tidak ada
makan
i. Penggunaan alat bantu (NGT, dll) Tidakada Tidakada
2. Pola Eliminasi
a.B.a.k :
1) Frekuensi : …3……. X / hari 3X 3X
2) Warna : Kuning cerah Kuning cerah
3) Keluhan : Tidak ada Tidak ada
4) Penggunaan alat bantu (kateter, dll) Tidak Tidak
b. B.a.b :
1) Frekuensi :……1……. X / hari 1x 1x
2) Waktu : Pagi Pagi Pagi
(Pagi / Siang / Malam / Tidak tentu)
3) Warna : Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
4) Kosistensi : Lembek Lembek Lembek
5) Keluhan : Tidak ada Tidak ada Tidak ada
6) Penggunaan Laxatif : ..………….. Tidak ada Tidak ada
3. Pola Personal Hygiene
a. Mandi
1) Frekuensi :……2……. X / hari 2X 2X
2) Waktu : Pagi/Sore/Malam pagi, sore pagi, sore
 b. Oral Hygiene
1) Frekuensi :……3……. X / hari 3x 3x
2) Waktu : Pagi /Siang/ Setelah makan Pagi, siang, setelah Pagi, siang, setelah
makan makan
c. Cuci rambut
1) Frekuensi :……1……. X / 5X 5X
minggu
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Lama tidur siang : 2 Jam / hari 2Jam 2Jam
b. Lama tidur malam : 8 Jam / hari 8jam 8jam
c. Kebiasaan sebelum tidur :
5. Pola Aktivitas dan Latihan.
a. Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam Petani Petani
b. Olah raga : (  ) Ya ( ) Tidak Tidak Tidak
c. Jenis olah raga : …………… - -
d. Frekuensi olahraga : … X / minggu
e. Keluhan dalam beraktivitas Tidak ada Tidak ada
(Pergerakan tubuh/mandi/Mengenakan
pakaian/ Sesak setelah beraktifitas dll)
6. Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
a. Merokok : Ya / Tidak Tidak Tidak
1) Frekuensi : …………………..
2) Jumlah : …………………..
3) Lama Pemakaian : …………..
b. Minuman keras / NABZA: Ya / Tidak Tidak Tidak
1) Frekuensi : …………………..
2) Jumlah : …………………..
3) Lama Pemakaian : …………..

4. Pengkajian Fisik :
a. Pemeriksaan Fisik Umum :
1) Berat badan : 70 Kg (Sebelum Sakit : 70 Kg)
2) TTinggi Badan : 150 cm
3) Tekanan Darah : 110/80 mmHg
4) Nadi : 80 X / menit
5) Frekuensi Nafas : 24 X / menit
 6) Suhu tubuh : 37,8  C
7) Keadaan umum : ( )Ringan ( ) Sedang ( ) Berat
8) Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) Tidak
( ) Ya, Lokasi………..
b. Sistem Penglihatan :
1) Sisi mata : ( ) Simetri ( ) Asimetris
2) Klopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
3) Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
4) Konjungtiva : ( ) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat Merah
5) Kornea : (  ) Normal ( ) Keruh/berkabut
( ) Terdapat Perdarahan
6) Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik
7) Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8) Otot-otot mata : (  ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : ( ) Baik (  ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
10) Tanda-tanda radang : …………………………………………
11) Pemakaian kaca mata : (  ) Tidak ( ) Ya, Jenis….…………
12) Pemakaian lensa kontak : tidak
13) Reaksi terhadap cahaya : silau

c. Sistem Pendengaran :
1) Daun telinga : (  )Normal ( ) Tidak, Kanan/kiri……………
2) Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) : ........................................
3) Kondisi telinga tengah: (  )Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
4) Cairan dari telinga : (  )Tidak ( ) Ada,……
( ) Darah, nanah dll.
5) Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya (  ) Tidak
6) Tinitus : ( ) Ya (  ) Tidak
7) Fungsi pendengaran : (  ) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri …..….
8) Gangguan keseimbangan : (  ) Tidak ( ) Ya,…………….
i. Pe makaian alat bantu : ( ) Ya (  ) Tidak

d. Sistem Wicara : (  ) Normal ( ) Tidak :………..

( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
( ) Anarthia
e. Sistem Pernafasan :
1) Jalan nafas : ( ) Bersih
( ) Ada sumbatan; ……….
2) Pernafasan : ( ) Tidak Sesak ( ) Sesak :
…………..
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya (  ) Tidak
4) Frekuensi : ……19……. x / menit
5) Irama : (  )Teratur ( ) Tidak teratur
 6) Jenis pernafasan : ……( Spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot, dll)
7) Kedalaman : (  )Dalam ( ) Dangkal
8) Batuk : (  )Tidak ( ) Ya …….(Produktif/Tidak
9) Sputum : (  )Tidak ( ) Ya ..(Putih/Kuning/Hijau)
10) Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
11) Terdapat darah : ( ) Ya ( ) Tidak
12) Palpasi dada :
13) Perkusi dada :
14) Suara nafas : (  )Vesikuler ( )Ronkhi
( ) Wheezing ( )Rales
15) Nyeri saat bernafas : ( ) Ya (  ) Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : (  ) Tidak ( ) Ya ………………………..

f. Sistem Kardiovaskuler :
1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi …80…. x/menit : Irama : (  ) Teratur ( ) Tidak
teratur
Denyut : ( ) Lemah (  ) Kuat
b) Tkanan darah : 110/80 mm/Hg
c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya (  ) Tidak
Kiri : ( ) Ya (  ) Tidak
d) Temperatur kulit (  ) Hangat ( ) Dingin
e) Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis (  ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler : ……2……… detik
g) Edema : ( ) Ya,………. (  ) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka

2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical : …65……… x/menit
b) Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
c) Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
d) Sakit dada : ( ) Ya (  ) Tidak
1) Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
2) Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat
3) Skala nyeri : ………………

g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat : (  ) Tidak ( ) Ya
2) Perdarahan : (  ) Tidak ( ) Ya, …..:
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis

h. Sistem Syaraf Pusat

1) Keluhan sakit kepala : Tidak ada ..(vertigo/migrain, dll)
2) Tingkat kesadaran : (  ) Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
 3) Glasgow coma scale(GCS) E : 2……., M : 6…….., V : 5………
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : (  ) Tidak ( ) Ya,………..:
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri Kepala hebat
( ) Papil Edema

5) Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo

( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas
(kanan / kiri / atas / bawah)
6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek fisiologis : ( ) Normal ( ) Tidak …………….
b) Reflek Patologis : (  ) Tidak ( ) Ya ………………..

i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut :
1) Gigi : ( ) Caries (  ) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya (  ) Tidak
3) Stomatitis : ( ) Ya (  ) Tidak
4) Lidah kotor : ( ) Ya (  ) Tidak
5) Salifa : (  ) Normal ( ) Abnormal
6) Muntah : (  ) Tidak ( ) Ya,……..….
a) Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
c) Frekuensi : ……………….X/hari
d) Jumlah :………………..ml
7) Nyeri daerah perut : ( ) Ya,………………. (  ) Tidak
8) Skala Nyeri : ……………………
9) Lokasi dan Karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit
( ) Cramp ( ) Panas/seperti terbakar
( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
10) Bising usus : ……13………..x / menit.
11) Diare : (  ) Tidak ( ) Ya,………….
a) Lamanya : …………….. Frekuensi : ……………..x / hari.
b) Warna faeces : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul
c) Konsistensi faeces: ( ) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) Terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan
12) Konstipasi : (  ) Tidak ( ) Ya,………….
lamanya : ………….. hari
13) Hepar : ( ) Teraba ( ) Tak teraba
14) Abdomen : (  ) Lembek ( ) Kembung ( ) Acites
( ) Distensi

j. Sistem Endokrin
 Pembesaran Kelenjar Tiroid : ( ) Tidak ( ) Ya,
( ) Exoptalmus ( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton : ( ) Ya (  ) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
Luka Ganggren : ( ) Tidak ( ) Ya, Lokasi……………
Kondisi Luka………………

k. Sistem Urogenital
Balance Cairan : Intake 1500 ml; Output 1000ml
Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency (  ) Disuria
( ) Tidak lampias ( ) Nocturia ( ) Inkontinensia
( ) Anuria
B.a.k : Warna : (  ) Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat
( ) Merah ( ) Putih
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya (  ) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya (  ) Tidak
Skala nyeri : ……………

12. Sistem Integumen

Turgor kulit : ( ) Baik (  ) Buruk
Temperatur kulit : Lembab
Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis (  ) Kemerahan
Keadaan kulit : ( ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi
( ) Insisi operasi, Lokasi
Kondisi
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan Pigmen
(  ) Luka bakar, Grade
Prosentase
( ) Dekubitus, Lokasi
Kelainan Kulit : () Tidak ( ) Ya, Jenis
Kondisi kulit daerah pemasangan Infus : baik tidak ada edema
Keadaan rambut : - Tekstur : (  ) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
- Kebersihan : (  ) Ya ( ) Tidak, …….
m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : (  ) Ya ( ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : (  ) Ya ( ) Tidak
Fraktur : ( ) Ya (  ) Tidak
Lokasi :
Kondisi:
Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lain-lain, sebutkan : …………
Kelaianan struktur tulang belakang:( )Skoliasis ( ) Lordosis
( ) Kiposis
Keadaan Tonus otot : ( ) Baik ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( ) Atoni
 Kekuatan Otot : 5 5

5 5

5. Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit):

6. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab, Radiologi,

Endoskopi dll )
Lab Leukosit 15,6 ribu/uL, dan PT/ APTT memanjang.

7. Penatalaksanaan (Therapi/pengobatan termasuk diet

terapi cairan RL dengan formula Parkland dan diberikan antibiotic Ceftriaxon 3x 1gr

8. Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif

1. Pasien mengeluh nyeri pada lukanya
2. Pasien mengatakan sudah 2 jam
mengalami luka bakar
3. Pasien mengatakan skala nyeri 6/10
1. Luka tampak kemerahan pada lengan
kanan, abdomen, kaki kanan
2. melepuh dan bengkak
3. terdapat bula bula berisi cairan.
4. bb 70kg
5. Pasien sering berteriak kesakitan hingga
mengganggu pasien disebelahnya.
6. Hasil Pengkajian = Td 110/80 Mmhg
Nadi 80x/mnt
Rr 24x/mnt
Suhu 37,8 C
7. Leukosit 15,6 ribu/uL, dan PT/ APTT
memanjang

9. Analisa Data
No. Data Masalah Etiologi
1 DS :
- Pasien mengeluh
nyeri pada lukanya Nyeri Agen pencedera fisik
- Pasien mengatakan
sudah 2 jam (luka bakar)
mengalami luka
bakar
- Pasien mengatakan
skala nyeri 6/10
DO:
- Pasien sering
berteriak kesakitan
- Luka tampak
kemerahan pada
lengan kanan,
abdomen, kaki kanan
- melepuh dan
bengkak
- Hasil Pengkajian =
Td 110/80 Mmhg
Nadi 80x/mnt
Rr 24x/mnt
Suhu 37,8 C

DS:
2. - Pasien mengeluh
nyeri pada lukanya

Gangguan integritas kulit Luka bakar

DO:
- Luka tampak
kemerahan pada
lengan kanan,
abdomen, kaki kanan
- melepuh dan
bengkak
- terdapat bula bula
berisi cairan.
- Leukosit 15,6
 ribu/uL, dan PT/
APTT memanjang

3 DS:
- Pasien mengeluh
nyeri pada lukanya

DO: Gangguan mobilitas fisik Nyeri

- Pasien sering
berteriak kesakitan
hingga mengganggu
pasien disebelahnya

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

Tanggal Tanggal Nama

No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas

Gayatri p
1 NYERI B.D AGEN PENCEDERA 8 Desember
FISIK 2020

2 GANGGUAN INTEGRITAS KULIT 8 Desember

B.D LUKA YANG DIALAMI 2020

3 GANGGUAN MOBILITAS FISIK B.D 8 Desember

NYERI 2020

B. PERENCANAAN KEPERAWATAN
 (Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Diagnosa
No Tujuan dan Paraf &
Tgl. Keperawatan Rencana Tindakan
. Kriteria Hasil nama jelas
(PES)
8 1 Nyeri b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri
ATRI
Desem agen intervensi 1.
ber pencedera keperawatan karakteristik, durasi,
2020 fisik ditandai selama 3x24 jam frekuensi, kualitas,
dengan maka nyeri pada intensitas nyeri
DS: pasien menurun 2.
-Pasien dengan kriteria 3.
mengeluh hasil : non verbal
nyeri pada - keluhan nyeri 4.
lukanya menurun nonfarmakologis
- perilaku 5.
DO:
membaik analgetik
-Pasien sering
- sikap
berteriak
protektif
kesakitan
menurun
-Luka tampak
kemeraha
n pada
lengan
kanan,
abdomen,
kaki
kanan
-melepuh dan
bengkak

Gangguan
intergritas
Perawatan luka
kulit ditandai
2 Setelah dilakukan 1. Monitor karakteristik
dengan:
 DS: - intervensi luka
keperawatan 2. Monitor tanda-tanda
DO selama 3x24 jam infeksi
-Luka tampak maka integritas 3. Bersihkan cairan
kemeraha kulit dan jaringan dengan nacl
n pada meningkat dengan 4. Berikan salep yang
lengan kriteria hasil : sesuai ke kulit
kanan, - kemerahan 5. Pasang balutan sesuai
abdomen, menurun luka
kaki - suhu kulit 6. bersihkan jaringan
kanan membaik nekrotik
-melepuh dan - tekstur
bengkak membaik
-terdapat bula
bula berisi
cairan

Gangguan
mobilitas
fisik b.d
nyeri:
DS:
-Pasien Dukungan ambulasi
3 mengeluh Setelah dilakukan 1. Identifikasi adanya
nyeri pada
intervensi nyeri atau keluhan fisik
lukanya
keperawatan lainnya
DO:
selama 3x24 jam 2. Monitor kondisi umum
- Pasien
maka mobilitas selama melakukan
sering
berteriak fisik meningkat ambulasi
kesakita dengan kriteria 3. Libatkan keluarga
n hingga
hasil = untuk membantu pasien
menggan
ggu - nyeri dalam meningkat
pasien menurun ambulasi
disebela
 hnya 4. Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi

C. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan

Waktu DK. Nama Jelas
26/12/
2020 IMPLEMENTASI HARI PERTAMA
GAYATRI

08.00 1 1. Identifikasi TTV

Hasil :
TandaTanda Vital pasien :
TD : 120/90 mmhg
Suhu : 36,3•C
RR : 20 x/menit
Nadi : 72 x/menit

08.30 2. Identifikasi lokasi karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas nyeri
Hasil: Pasien merasakan nyeri dibagian lengan
kanan, abdomen, dan kaki kanan
09.00 3. Identifikasi skala nyeri
Hasil: pasien merasakan skala nyeri 6
09.30 4. Berikan teknik nonfarmakologis
Hasil: pasien menolak
10.00 5. Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil: pasien menerima
10.30 6. Monitor karakteristik luka
Hasil: kemerahan melepuh dan bengkak
11.00 7. Monitor tanda-tanda infeksi
Hasil: tidak ada
11.30 8. Bersihkan cairan dengan nacl
Hasil: sudah dibersihkan
12.00 9. Berikan salep yang sesuai ke kulit
Hasil: sudah diberikan

12.30 10. Pasang balutan sesuai luka

Hasil: sudah diberikan
12.45 11. bersihkan jaringan nekrotik
Hasil: sudah dibersihkan
13.00 12. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Hasil: pasien mengeluh nyeri pada bagian lengan
 kanan, abdomen, dan kaki kanan
13. Monitor Kondisi Umum Selama Melakukan Ambulasi
13.30 Hasil: membaik
14. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
13.40 meningkat ambulasi
Hasil: keluarga membantu pasien
15. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
Hasil: pasien mampu mendengarkan
14.00

IMPLEMENTASI HARI KEDUA

1. Identifikasi lokasi karakteristik, durasi, frekuensi,
08.00 kualitas, intensitas nyeri
Hasil: nyeri pasien sudah berkurang
2. Identifikasi skala nyeri
09.00 Hasil: pasien merasakan skala nyeri 3
3. Berikan teknik nonfarmakologis
10.15 Hasil: menerima
4. Monitor karakteristik luka
11.00 Hasil: sedikit membaik membaik
5. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

12.00 Hasil: pasien sudah jarang mengeluh nyeri pada

bagian lengan kanan, abdomen, dan kaki kanan

IMPLEMENTASI HARI KETIGA

1. Identifikasi lokasi karakteristik, durasi, frekuensi,
08.00 kualitas, intensitas nyeri
Hasil: pasien sudah tidak merasakan nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
09.00 Hasil: pasien merasakan skala nyeri 0
3. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

10.00 Hasil: pasien sudah tidak mengeluh nyeri pada

bagian lengan kanan, abdomen, dan kaki kanan
4. Monitor karakteristik luka
Hasil: membaik membaik
11.00
Intervensi dihentikan
D. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas

28/12/202 EVALUASI HARI KETIGA

 EVALUASI HASIL SOAP
(MENGACU PADA TUJUAN)
ATRI
NYERI
08.00
1 S:
- Pasien sudah tidak mengeluh nyeri pada
lukanya

O:
- Pasien sudah tidak berteriak kesakitan
- Luka tampak sudah membaik pada lengan
kanan, abdomen, kaki kanan
- melepuh dan bengkak sudah mengempis
A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi dihentikan

GANGGUAN INTEGRITAS KULIT

2
S:
- -
O:
- Luka sudah tidak tampak kemerahan pada
lengan kanan, abdomen, kaki kanan
- melepuh dan bengkak
terdapat bula bula berisi sudah mengempis
A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi dihentikan

MOBILITAS FISIK
3
S:
- Pasien sudah tidak mengeluh nyeri pada
lukanya
 O:
- Pasien sudah tidak berteriak kesakitan hingga
mengganggu pasien disebelahnya

A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi dihentikan

PROSEDUR PERTOLONGAN PERTAMA PADA LUKA BAKAR

 Membersihkan area luka bakar

 Memberikan suntikan antitetanus
 Melakukan tindakan debridemen pada jaringan yang sudah mati (nekrotik)
 Setetelah melakukan debridemen, dokter membersihkan luka bakar dengan 0,25%
larutan chlorhexidine, 0,1% larutan cetrimide, atau antseptik ringan yang berbasis air
lainnya. Dokter tidak akan membersihkan luka dengan larutan berbasis alkohol.
 Mengoleskan lapisan tipis krim antibiotik, seperti silver sulfadizine
 Membalut luka bakar dengan kassa yang cukup tebal untuk mencegah rembesan ke
lapisan luar
ada juga perawatan harian luka bakar yang tak kalah pentingnya, seperti berikut ini:
 Mengganti kassa dua kali sehari untuk mencegah rembesan
 Memeriksa luka untuk perubahan warna atau tanda-tanda infeksi
Pada dasarnya, berikut ini prinsip umum perawatan untuk bekas luka bakar berdasarkan
derajatnya.
1. Luka bakar derajat pertama:
Luka bakar derajat pertama bisa diobati dengan produk perawatan kulit (skin care)
seperti krim lidah buaya dan salep antibiotik. Membalut area luka bakar dengan perban,
bisa membantu melindunginya. Selain itu, obat acetaminophen bisa digunakan untuk
meredakan nyeri akibat luka bakar ini.
2. Luka bakar derajat kedua:
Luka bakar derajat kedua biasanya diobati dengan krim antibiotik, maupun krim atau
salep dengan resep dokter.
3. Luka bakar derajat ketiga:
Berbeda dari luka bakar derajat pertama dan kedua, luka bakar derajat ketiga ini
membutuhkan tindakan operasi cangkok kulit, atau "penanaman" kulit sintetis. Luka
bakar parah pada area yang luas di tubuh, akan membutuhkan lebih banyak perawatan
intensif, termasuk infus antibiotik untuk mencegah infeksi. Cairan infus juga diperlukan
untuk menggantikan cairan yang hilang ketika kulit terbakar.