Burn Injury

DEFINISI
Burns adalah definisi yang digunakan untuk menggambarkan cutaneous injur akibat dari thermal, chemical atau electrical. Sebagai tambahan cutaneous injury,burn sering dihubungkan dengan smoke inhalation injury atau traumatic injuries lainnya yang memperberat masalah local dan systemic pada burns. Cedera terhadap jaringan yang disebabkan oleh kontak dengan panas kering (api), panas lembab (uap/cairan), kimiawi (bahan-bahan korosif), barang-baang elektrik (aliran listrik/lampu), friksi/energi elektromagnetik, dan radiasi. Istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan cutaneous injury yang dihasilkan dari thermal, chemical, atau penyebab electrical environmental. Multisystem injury with the interaction of shock, inflammation, and immunocompromise.

RESPON PHYSIOLOGY TUBUH TERHADAP PANAS

Local respon Direct effect

Ditandai dengan physical dislocation di dalam sel dan konsetrasi tinggi garam menyebabkan kristalisasi di intraseluler dan ekstraseluler. Indirect effect

Perubahan sirkulasi, temperature drop, vasoconstriction of blood vessel: ischemic injury dan hypoxy dan increase viscosity. Local respon

Hypertermia a. Heat cramps Kehilangan elektrolit (ca) akibat berkeringat Kontraksi terus-terusan menyebabkan cramps

b. Heat exhaustion Terjadinya cepat dan tiba-tiba Lemas dan collapse: karena kegagalan jantung untuk kompensasi hypovolemia. Secondary: Karena kehabisa cairan

c. Heat stroke

Kegagalan thermoregulatory terhadap terhadap kelembaban dan suhu ruangan. Kehilangan keringat meningkat; suhu tubuh meningkat. Vasodilatasi pheriper dengan pheripher blood pooling menurun. Penurunan sirkulasi volume darah. Necrosis myocardium, arrythmiac dn DIC

Hypothermia Pada prolonged eksposur padapenurunan temperature: hypothermia.

Burn injury mengakibatkan perubahan dramatic dalam beberapa fungsi fisiologis dalam beberapa menit setelah kejadian. Efek burn tergantung pada 2 faktor luas permukaan tubuh kedalaman cutaneous Luas permukaan tubuh burn dapat digambarkan oleh presentasi dari TBSA injured. Burn > 20% TBSA kebanyakan pada adult dipertimbangkan menjadi major burn injuries dan berhubungan dengan massive evaporative water loosses, perubahan jumlah cairan dan elektrolit yang terus menerus di jaringan mengakibatkan generalized edema dan circulatory hypovolemia. Kedalaman dikategorikan berdasarkan keparahan pada elemen epidermis dan dermis kulit dan apakah perubahannya permanent/reversible injury.

EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI

Incidence burn diunited states turun dari 4,2/100.000 (tahun1961-1964) menjadi 1,5/100.00 (tahun 1993-1996) Kematian karena fire dan burn injuries menurun 50%,diperkirakan 5500 burn mengalami kematian (1991), dibanding 9000 burn yang disertai kematian (1971) Penyebab burn injuries: Nonthermal, seperti chemical,electrical atau radioactive; dan thermal,akibat dari thermal contact, flame, atau scald. Chemical injury akibat dari contact dengan substances yang secara langsung toxic terhadap skin atau lapisan respiratiry atau alimentary tract.chemical yang sering adalah acid,alkali, atau organic agent yang disebut vesicant, yang menyebabkan blister pada permukaan ephitelial. Electrical burn akibat dari konduksi arus listrik melalui tubuh dan resultant panas pada jaringan atau flash over the bod surface, berhubungan dengan electrical discharge.

PATHOPHYSIOLOGY DAN MANIFESTASI KLINIS

Burn injury mengakibatkan perubahan yang dramatis dalam fungsi fisiologi pada tubuh dalam beberapa menit pertama dan bahkan setelahnya. Efek dari burn injury tergantung kepada 2 faktor, diantaranya: a. Luas permukaan tubuh yang terkena b. Kedalaman dari cutaneous injury Pasien degan persentasi TBSA melebihi 20% diperkirakan sebagai major burn injury dan diasosiasikan dengan massive evaporative water loss serta pengeluaran dari sejumlah besar cairan dan elektrolit dalam jaringan. Kondisi ini dimanifestasikan dengan generalized edema dan circulatory hypovolemia Kedalaman dari cutaneous injury telah dikatagorikan dengan banyak cara, akan tetapi seallu tergantung kepada tingkat keparahan injury yang terjadi pada elemen epidermal dan dermal pada kulit, serta apakah perubahan tersebut merupakan injury permanent atau reversible. Pada pasien dengan major burn injury dapat mengalami burn shock. Burn shock merupakan kondisi yang terdiri dari component hypovolemic cardiovascular dan komponen cellular. Hypovolemia yang disebabkan karena kehilangan cairan yang parah dari volume darah yang bersirkulasi. Kehilangan ini disebabkan karena peningkatan permeabilitas kapiler yang terus berlangsung sampai 24 jam setelah burn injury. Metabolism cellular terganggu ketika proses burn wound mengakibatkan perubahan permeabilitas sel membrane dan kehilangan homeostasis electrolyte normal. Kegagalan selular ini merupakan proses patofisiologi yang bertanggung jawab terhadap pembentukan burn shock.

Cardiovascular and Systemic Response to Burn Injury Peningkatan pulmonary vascular resistance atau myocardial contractility. Perbaikan volume intravascular normal tidak dengan saline solution atau materi-materi colloid ( seperti: albumin, darah, atau dextrans) tidak memperbaiki pulmonary vascular resistance atau myocardial contractility. Terjadi penurunan cardiac out put yang disebabkan karena: Perfusi dari kebanyakan jaringan yang tidak cukup kuat pada level kapiler.

Reactive oxygen radicals yang menyerang mebran sel dan organel-organel subcellular lainnya sebagai hasil dari ischemic pertama, kemudian mengakibatkan reperfusi jaringan selama burn shock dan resuscitasi

Level nitric oxide setelah burn injury, yang bisa memilii efek depresan terhadap myocardial secara langsung.

Infus cairan tidak mengembalikan cardiac output sampai ke level sebelum terbakar. Hypovolemic shock yang ditandai dengan penurunan atau penghentian urine output . Pasien dewasa yang menerima cairan IV yang cukup ditandai dengan jumlah ekskresi urinyang mencapai 30-50 mL/hari; sedangkan pada pasien anak-anak akan menghasilkan 1 mL/kg/hari. Jika pasien tidak memiliki out put urine yang cukup, maka mengindikasikan resusitasi cairan yang tidak cukup kuat. Hal hang perlu diingat bahwa pasien akan mengalami kehilangan cairan secaa dramatis selama periode resusitasi melalui perpindahan cairan ke interstitium, exudasi dan evaporasi. Edema yang dapat menyebabkan obstruksi mechanical pada airway, serta memperparah pulmonary edema (dihubungkan dengan inhalation Injury)

Celular Response to Burn Injury Perubahan permeabilitas endothelial kapiler mengakibatkan kehilangan cairan vascular, perubahan potensial transmembrane yang dirusak oleh panas secara tidak langsung. Peubahan selular dapat dikategorikan menjadi (1) respon metabolic terhadap burn injury, dan (2) respon imunologis terhadap burn injury. a. Metabolic Response to Burn Injury Pada kondisi ini terjadi penurunan resting membrane potensial, penurunan amplitude aksi potensial, serta perpanjangan waktu depolarisasi dan repolarisasi. Dysfungsi cellular pada burn injury meluas karena terjadi gannguan pada potensial transmembrane dan kerusakan pompa Na-K yang menginduksi kehilangan magnesium intracellular dan fosfat serta peningkatan level lactic dehydrogenase (LDH) serum. Burn Injury menginduksi kondisi hypermetabolisme sampai terjadi penutupan luka. Kondisi hypermetabolisme ini dapat disebabkan karena: Peningkatan level catecholamine. Peningkatan jumlah catecholamine ditemukan pada serum dan urinorang yang terbakar. Peningkatan level cortisol, glucagon dan insulin. Oleh karena itu terjadi peningkatan gluconeogenesis, lipolysis dan proteolysis. Perubahan emetabolisme lipid direfleksikan dengan peningkatan Free Faatty Acid (FFA) plasma dan penurunan kolesterol serta fosfolipid plasma. Peningkatan serta pengaturan ulang dari thermal regulatory set-point

Produksi cytokine, Oxygen Radicals, Chemotactic substance dan eicosanoid yang berkontribusi terhadap respon inflamasi sistemik dan keadaan hipermetabolik. Perubahan fungsi hipotalamik mengakibatkan peningkatan dari hGH

Kondisi hipermetabolik ini tidak menurun pada selama masa istirahat, tidur atau kondisi hangat. Terjadi Inflammatory systemic sehingga menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah, peningkatan permeabilitas kapiler dan edema yang bertujuan untk memfasilitasi perbaikan untuk daerah local. Terjadi evaporative water loss yang berlebihan yang merupakan proses heat-consuming, dan energy untuk evaporasi dipersiapkan dari peningkatan produksi panas visceral. Bukti dari response hepatic terhadap burn injury ditandai dengan perubahan dalam factor pembekuan. Kondisi hypercogulable berkembang sebagai manifestasi dari peningkatan konsentrasi fibrinogen plasma yang ditunjukkan dalam pemendekkan prothrombin time (PT) dan aktivasi dari partial thromboplastin time (PTT) Kesimpulannya burn injury yang luas menginisiasi perubahan metabolism tubuh paling banyak yang dihubungkan dengan segala penyakit. Hal ini ditandai dengan adanya kondisi tachycardia, hyperpnea, hyperpyrexia dan penurunan berat tubuh yang diakibatkan karena peningkatan aktivitas metabolic dan akselerasi dari katabolieme tubuh. Setelah keluar dari rumah sakit, pada pasien ini dapat berkembang penurunan densitas tulang.

b. Immunologic Response Respon immunologis terhadap burn injury adalah segera, prolonged dan berat. Terjadi kondisi immunosupresi sehingga meningkatkan kemungkinan untuk mengalami fatal systemic burn wound sepsis. Beberapa cytokine terdeteksi dalam serum pasien yang mengalami burn injury, diantaranya: IL-1, level IL-1 yang lebih rendah dihubungkan dengan mortalitas yang lebih tinggi. IL-2, kondisi fatal burn injury sering kali menunjukkan penurunan level IL-2, yang mengakibatkan penurunan T helper 1 (Th 1). Th1 menghasilkan IL-2, interferon- dan TNF yang membantu untuk mengawali imunitas selular dan produksi IgG. IL-4, peningkatan IL-4 mengakibatkan pergantian produksi sel T-Helper dari Th1 menjadi Th2 IL-6, IL-6 bersama-sama dengan platelet activating factor, mengaktifkan polymorphonuclear Neutrofil yang menyebabkan infiltrasi meutrofil pada jaringan yang terbakar dan menempel pada permukaan endothel pembuluh darah.

IL-8, IL-8 meningkat secara signifikan pada seseorang dengan TBSA lebih dari 40%. Aktifitas IL-8 berperan dalam kekuatan dan aktivasi neutrofil pada orang dengan luka bakar yang besar.

Makrofag, platelet, neutrofil dan sel-sel vascular endothelial melepaskan prostaglandin dan leukotrin yang menyebabkan terajdinya vasodilatasi perifer, pulmonary vasoconstriction, peningkatan permeabilitas kapiler, dan ischemia jaringan local pada luka bakar. Aktivasi system komplemen pada jaringan yang injuri mengakibatkan terjadinya respon inflamasi karena pelepasan histamine dan serotonin oleh C3a dan C5a. Baik histamine maupun serotonin merubah permeabilitas kapiler dan berpartisipasi dalam mekanisme burn shock. Burn shock bisa menginduksi perubahan integritas dinding intestinal, memfasilitasi bacterial translocation dan endotexemia. Translokasi bakteri dari usus merupakan mekanisme dari infeksi yang dapat mengakibatkan septic shok setelah burn injury dan trauma major lainnya.

Evaporatif Water Loss Kemampuan kulit untuk meregulasi evaporative water loss sepenuhnya rusak Terjadi peningkatan total evaporative loss, karena terjadi peningkatan melalui kulit dan paruparu. Penilitian telah mengindikasikan bahwa kehilangan cairan yang tidak terasa pada kulit yang terbakar bukan dari evaporasi air dari kelenjar keringat akan tetapi dari penguapan cairan yang terbentuk dalam tubuh dan hilang melalui kulit..

BURN WOUND DEPTH

Klasifikasi burn wound depth biasanya berdasarkan tampailan phsical dan symptoms yang berhubungan dengan kulit ang dipengaruhi. Diagnosis ditentukan oleh kedalaman hystologi jaringan yang necrosis. Evaluasi histologi yang tidak berhasil, mengharuskan skin biopsy,. Penilaian klinis kedalaman digunakan dan ditentukan final diagnosis. Depth of burn Injury Second degree Karakterisitk First degree Superficial Hanya terkena Morfologi kerusakan pada lapisan epidermis Intact ( tidak Deep Epidermis, dermis, dan subcutaneous Absent Third degree

Epidermis dan dermis

Epidermis dan dermis

Fungsional kulit

Absent

Absent

rusak ) Intact tapi Tactile dan sensasi nyeri Ada dalam Muncul hanya Blister setelah 24 jam pertama beberapa menit, dengan dinding tebal terisi cairan, flat wall White, cheery Mottled with areas of waxy white, dry surface red/black, may contain visible throbosed veins, dry, hard leathery surface Will not heal, Waktu perbaikan kulit 30 days to many months may close from adges as secondary healing if wound is small Highest incidence because of slow May be present, low incidence Pembentukan jaringan parut none influenced by genetic predisposition healing rate promoting scar tissue development, also influenced by genetic predisposition Blister berisis cairan (fluidfilled blister) Jarang Intact Intact sensasinya berkurang Absent

Skin peels at 24-48 hr, Setelah initial debridement normal or slightly red underneath Red to pale ivory, moist surface

2-5 days

21-28 days

Skin graft, scarring minimized by early excision and grafting, influenced by genetic predisposition

First-degree burns

First-degree burns adalah partial-thickness injury hanya meliputi epidermis dan injury tidak sampai kedalam dermal atau jaringan subcutaneous. Kulit memperlihatkan water vapor dan bacterial barrier functions. Sunburns adalah firstdegree injuries disebabkan oleh terpaparnya kulit oleh radiasi UV dari matahari. Awalnya, local pain dan erthema, tapi tidak terlihat blister sampai setelah 24 jam. First-degree burns yang meluas menyebabkan respon systemic seperti chills, headache, localized edema dan nausea atau vomiting. Tidak ada treatment pada extensive first-degree burn yang dibutuhkan oleh orang dewasa atau bayi, dalam kasus yang berat nausea dan vomiting menyebabkan inadequate fluid intake dan dehydrasi. Therapy terdiri dari intravenous hydration sampai nausea dan vomiting berkurang 24-72 jam setelah burn injury. Second-degree burns Menggambarkan dua katagori ditandai dengan karakteristik berbeda 1. Superficial partial-thickness injury, terlihat thin walled, fluid-filled blister yang berkembang hanya dalam beberapa menit setelah injur. Karakteristik dominan lainnya pada superficial injury adalah pain. 2. Deep partial-thickness burn, meliputi dermis kecuali skin appendages seperti hair follicle dan sweat glands. Burns sering terlihat waxy white dan dikelilingi oleh batas superficial partialthickness injury.

Third-degree burns, atau full-thickness injuries Kerusakannya meliputi epidermis, dermis dan sering merusak pada jaringan subcutaneous. Ketika, semua jaringan subkutan, dan otot dan tulang juga terkena full-thicness wound sering terlihat tidak berbahaya, ketika warnanya putih dan batas antara kulit normal burn tidak ditandai dengan perubahan warna. Elastisitas dermis tidak ada, wound dry dan terlihat mengelupas dan texture terbentuk edema. Terdapat painless karena semua nerve ending rusak oleh injury.

SEVERITY BURN (RULES OF NINE)

Secara keseluruhan, keparahan luka bakar berdasarkan kedalaman dan ukuran burn tersebut. Menghitung ukuran burn ini sulit karena tiap individu memiliki ukuran yang berbeda dalam bentuk, sudut dan berat.

Untuk menghitung ukuran burned ini, digunakanlah persentasi total area tubuh. Patokan yang masih dipakai dan diterima luas adalah mengikuti Rules of Nines dari Wallace.

Tubuh terbagi menjadi 11 bagian :

Head Right arm Left arm Chest Abdomen

Upper back Lower back Right thigh Left thigh Right leg (below the knee) Left leg (below the knee)

Rules of nine digunakan untuk menghitung luka yang mengakibatkan blister atau lebih parah (derajat 2 atau 3). Setiap burn injury dihitung berdasarkan ketetapan persennya. Namun jika luka bakar hanya setengah, maka diberlakukan setengahnya. Dan jika injury yang diimbulkan kecil, maka penghitungan dilakukan berdasarkan telapak tangan. Luas satu telapak tangan pasien ekuivalen dengan 1 persen luas permukaan tubuhnya.

Perhitungan Rules of nines ini berbeda pada anak-anak. Tiap anak yang beranjak 1 tahun, maka pada bagian kepala dan trunknya dikurangi 1 per tahunnya, namun pada bagian lower limb ditambah per tahunnya. Pertambahan ini terhenti ketika usia anak 10 tahun.

MANAGEMENT
FIRST AID FOR BURN Untuk major burns (second and third degree burns) 1. Pindahkan korban dari lokasi pembakaran, pikirkan juga keselamatan diri sendiri. 2. Singkirkan semua bentuk burning material dari pasien. 3. Telpon 911 atau jalur emergensi lainnya jika dibutuhkan. 4. Ketika koban telah ada di tempat yang aman, jagalah pasien agar tetap hangat dan tenang. Cobalah untuk membungkus area luka dengan kain bersih jika tersedia. Jangan gunakan air dingin untuk membalut atau mengompres pasien karena hal ini dapat memnyebabkan suhu tubuh pasien drop dan menyebabkan hypothermia. Burn pada wajah, lengan dan kaki harus selalu diperhatikan secara signifikan.

Untuk minor burns (burn derajat satu atau derajat dua termasuk small area pada tubuh)

Cuci luka perlahan dengan air hangat suam-suam kuku. Jangan gunakan mentega untuk mengobati luka. Singkirkan benda yang berpotensi menjadi benda penkonstriksi seperti cincin, gelangdan yang lainnya (edema atau swelling dari inflammasi mungkin saja terjadi, dan benda-benda ini dapat saja merobek kulit).

Oleskan salep topical antibiotic meliputi luka bakar seperti Bacitracin or Neosporin. Jika terdapat luka yang dalam dan mungkin saja burn tingkat kedua atau ketiga, medical care harus dilakukan.

Imunisasi tetanus dapat dilakukan jika dibutuhkan.

KRITERIA UNTUK RUJUKAN RUMAH SAKIT & BURN CENTER Dilihat dari keparahan symptoms dari smoke inhalation dan burn injury-nya. Pasien dengan smoke inhalation, meski burn injury sedikit. Pasien dengan luka baker > 15% TBSA Jika tidak ada luka baker, tergantung dari : ada symptom yang parah penyakit-penyakit yang dimiliki lingkungan sosial Pasien sehat dengan symptom ringan (mild) yaitu sedikit sesak, ada sedikit produksi sputum, CO level < 10, BGA normal. Jika riwayat pasien ada penyakit jantung atau paru-paru, dan memiliki symptom smoke inhalation Pasien dengan smoke inhalation sedang (moderate) yaitu sesak,ada sputum, CO level 5-10, BGA normal. Pasien dengan smoke inhalation berat (severe) yaitu air hunger, sesak parah, banyak sputum.

KRITERIA RUJUK KE BURN CENTER Pasien yang butuh dibawa ke burn center setelah sebelumnya dilakukan penilaian awal dan stabilisasi di ruang emergensi : 1. Luka bakar tingkat 2 dan 3, > 10% TBSA, usia pasien <10 thn atau > 50 thn. 2. Luka bakar tingkat 2 dan 3, > 20% TBSA, usia pasien 10-50 thn.

3. Luka bakar tingkat 2 dan 3, dan ada luka yang mengenai wajah, tangan, kaki, genitalia, perineum dan sendi utama. 4. Luka bakar tingkat 3, > 5% TBSA 5. Electrical burn 6. Chemical burn 7. Inhalation burn 8. Pasien luka bakar yang memiliki riwayat penyakit, sehingga membutuhkan perlakuan, managemen khusus, dan memiliki resiko kematian lebih besar. 9. Pasien disertai fraktur 10. Luka bakar pada anak yang dirujuk ke RS tanpa personel dan peralatan untuk pediatric. 11. Luka bakar yang melibatkan aspek social dan emosional. KRITERIA MEDIS UNTUK OUTPATIENT 1. Tidak ada komplikasi dari thermal injury seperti inhalation injury 2. Resusitasi cairan sudah terpenuhi 3. Keadaan pada saat masih di RS sudah stabil 4. Intake nutrisi sudah mencukupi 5. Tidak ada rasa nyeri berlebihan 6. Tidak ada komplikasi sepsis Pastikan pasien memiliki keluarga atau kerabat yang akan membantu dalam kegiatan sehari-hari pasien (seperti makan, kebersihan diri) juga membantu dalam proses penyembuhan misal mengganti wound dressing setiap hari, minum obat dan fisioterapi sederhana

ASSESMENT AND MANAGEMENT OF BURN INJURIES DI RUMAH SAKIT

Assesment 1. Mekanisme Injury Burn yang terjadi pada ruangan yang tertutup, biasanya menghasilkan inhalasi injury. Ledakan dapat menyebabkan barometric injury dari paru-paru dan juga menyebabkan blunt trauma. 2. Associated Injuries Mungkin dapat terjadi pada korban yang terbakar karena ledakan, meloncat atau jatuh fractures, abdominal organ injury, pulmonary contusion, and pneumothorax. 3. Umur Pasien Pemilihan management juga dipengaruhi oleh umur pasien.

4. Status Kesehatan

Status kesehatan pasien juga harus dilihat seperti alergi, pengobatan, hypertension, dan diabetes mellitus. Karena dapat mempengaruhi management yang akan dilakukan.

5. Pemeriksaan Fisik 1. Airway Merupakan prioritas utama. Supraglottic tissue edema dapat terjadi setelah 12 jam pertama akibatnya merusak jalan napas dengan cepat Larynx melindungi supraglottic dari thermal injury secara langsung tetapi tidak pada injury akibat inhalasi gas beracun. Physical sign : 2. Hoarseness Stridor Facial burn Singed facial hair Adanya carbonaceous sputum

Breathing Evaluasi untuk Effort Kedalaman respirasi Ausculasi suara napas Circumferential deep burn of the thorax terhambatnya inspiras i diharuskan untuk escharotomies pada anterior axillary lines bilateral. Carboxyhemoglobin levels > 10 % : mengindikasikan inhalasi injury (pada nonsmoker). > 30 % : berhubungan dengan perubahan mental status. > 60 % : harapan hidup kecil.

3. Circulation Dinilai untuk mengetahui adanya shock (cepat, lemah atau tidak ada denyutnya) dan perfusi jaringan. Tanda-tanda kerusakan pada central perfusion : cyanosis, agitasi, reduced mentation. Perpindahan intravascular volume ke interstitial compartment, ditambah dengan exudative dan evaporative water loss dari burn injuri sirkulasi volume darah secara cepat. 4. Remove all clothing and jewelry Melepaskan semua pakaian

Untuk mencegah terjadinya kebaran yang berlanjut dari bahan melted synthetic atau kimia. Untuk menilai sejauh mana permukaan tubuh yang terbakar.

Melepaskan perhiasan (khususnya cincin) untuk mencegah injury yang dihasilkan dari peningkatan tissue edema.

5. Depth of Burn First-degree burn Second-degree burn : Superficial partial-thickness

- Deep partial-thickness Full-thickness : Third-degree

Fourth-degree 6. Percentage of BSA estimation a) Small areas : palmar dari tangan pasien = 1 % BSA (body surface area). b) Large area : Rule of Nine Management A. Emergency Care 1. Resusitasi a) Oksigen Diberikan 100 % oksigen pada pasien inhalasi injuri. b) Intravenous access Untuk semua pasien dengan BSA > 20 % membutuhkan intravenous fluid. c) Fluid Diberikan secara intravena kepada semua pasien dengan BSA > 20 %. permeabilitas kapiler edema dan evaporative looses. Evaporative cooling heat loss dan hipotermia.

Acute metabolic acidosis biasanya terjadi secara sekunder akibat tidak mencukupinya fluid resusitasi. Resusitasi formula

d) A foley catheter

Digunakan untuk memonitor produksi urin tiap jam sebagai indek dari adequate tissue perfusion. Untuk meminimalisir edema, dengan cara menurunkan intravena hydrasi jika urin output > 1,5 ml/kg per jam.

e) Nasogastric tube 1. Monitor 2. Laboratory exam Meliputi : Baseline complete blood cell count Electrolytes and renal indices Beta-HCG (pada wanita) Arterial carboxyhemoglobin Arterial blood gas Urinalysis Dilakukan pada pasien dengan nusea, vomiting, dan abdominal distensi.

3. Moist dressing Digunakan untuk partial-thickness burn untuk mengurangi rasa askit akibat paparan udara. Cool water dapat digunakan pada small-partial-thickness burns yang dapat mengurangi rasa sakit tapi harus dihindari pada pasien dengan major burns (> 25 % BSA) dan khususnya pada bayi hipotermia.

4. Analgesia Dapat diberikan secara IV line setiap 1-2 jam sekali untuk mengatur rasa sakit tapi dalam dosis yang kecil untuk mencegah terjadinya hipotensi, oversedasi, respiratory depression. 5. Early irrigation dan debridement Dapat dilakukan dengan menggunakan normal saline dan alat-alat yang steril untuk membersihkan semua lapisan epidermal yang lepas. Setelah itu dapat dilanjutkan dengan pemberian topical antimicrobial agent dan steril dressing. Debridement diindikasikan untuk mencegah terjadinya infeksi.

6. Topical antimicrobial agent

Organisme yang umum sebagai komplikasi pseudomonas aeruginosa, enterococcus species, enterobacteriaceae, group A

streptococci,dan Candida albicans. a) Silver sulfadiazine Biasanya paling umum digunakan karena tidak iritasi dan efek samping yang sedikit. Ini merupakan suatu cream dimana untuk membantu meminimalisir evaporative water dan heat loss. Kontraindikasi untuk pasien dengan glukosa 6-phosphatase deficiency.

b) Mafenide acetate Memiliki efek lebih baik terhadap gram negative (P. aurigenosa) dan anaerobic. Dapat terjadi metabolic acidosis dengan cara menghambat carbonic anhydrase.

c) Polymyxin B sulfate Biasa digunakan pada facial burn dan tidak menimbulkan discolor skin yang kadang-kadang terjadi pada silver sulfadiazine. d) Tetanus prophylaxis Dapat diberikan sebagai tetanus toxoid, o,5 mL, i.m., jika dosis awal diberikan lebih dari 5 tahun sebelum injury. Jika immunisasi status tidak diketahui :tetanus immunoglobulin (hyper-te), 250500 unit, i.m. e) Stress ulcer prophylaxis Contoh : H2 blockers, antacids atau omeprazole.

1. Wound management Kulit merupakan organ tubuh yang terbesar serta mempunyai luas permukaan yang paling besar. Kerusakan yang luas pada kulit akan mempengaruhi fungsinya. Tujuan utama pengobatan luka pada luka bakar adalah memberikan perlindungan baru agar fungsi-fungsi kulit tidak hilang secara menyeluruh. Perlindungan ini, terutama terhadap infeksi dan suhu dingin. Pada luka bakar derajat I & II diharapkan regenerasi spontan dari epitel, maka yang terpenting adalah menjaga kebersihan luka atau mencegah infeksi. Pada luka bakar derajat II yang terpenting adalah membuang jaringan mati, menutup lukka dengan tandur kulit atau grafting skin disamping pencegahan infeksi. Luka bakar akibat panas api yang tidak kotor tidak perlu dibersihkan. Bulla dibiarkan utuh, cairan didalamnya disedot atau insisi. Bila tertahan oleh bahan kimia maka luka dicuci dengan air bersih

sebersih-bersihnya. Hindarkan pemakai heksaklorofen karena bahan ini akan diserap melalui luka sehingga dapat menyebabkan kerusakan jaringan dan dapat menimbulkan gejala neurologis. Pada luka bakar derajat III yang melingkari anggota gerak terdapat bahaya penekanan (efek turniket) oleh eskar yang kurang elastis. Konstriksi ini akan menimbulkan statis aliran vena dan bila edema berkembang lebih jauh dapat terjadi gangguan sirkulasi arteri.

2. Early Excision & Grafing (E&G) Dilakukan untuk luka bakar yang dalam (deep partial-thickness & full thickness burn), eschar diangkat dengan surgical dan lukanya ditutup dengan tehnik grafting. Dengan kecenderungan untuk membuang eschar secepatnya maka luka terbuka yang dihasilkan sangat peka terhadap infeksi, juga penguapan air dan kehilangan energi menjdai berlebihan, oleh karena itu penutupan luka dengan tehnik grafting sangat diperlukan. Tetapi sering mendapatkan kesulitan dalam mendapatkan autograf pada luka bakar luas. Eksisi eschar sebaiknya sedini mungkin mumgkin sebelum eschar banyak ditumbuhi bakteri. Kalau pasien telah melampaui masa kritis dalam fase akut, biasanya pada hari ke 2-5 pasca injury. Tetapi ada juga bisa waktu yang baik untuk melakukan E&G dalam 3-7 hari sampai optimalnya 10 hari setelah injury. Penutupan luka dapat dikerjakanlangsung setelah eksisi atau beberapa hari kemudian setelah pendarahan atau hematoma tidak akan menghambat skin graft.

Keuntungan : keadaan umum cepat membaik. jaringan nekrotik sebagai media tumbuh bakteri dihilangkan. penyembuhan luka menjadi lebih pendek bila dilakukan tandur kulit. imbulnya jaringan parut dan kontraktur dikurangi. sensibilitas pulih lebih baik.

Prioritas E&G secara berurutan sangat diutamakan jari-jari, tangan, pergelangan tangan, siku, lutut, pergelangan kaki, kaki, batang tubuh dan sisa anggota gerak lainnya. Technical consideration dilakukan eksisi dengan >10% TBSA. Dalam pelaksanaanya dibutuhkan monitoring yang baik, perawatan yang baik, terapi fisik, dukungan nutrisi, aneshthesi dan dokter 24 jam. Prosedur eksisi dapat dilakukan setelah pasien stabil, biasanya dalam 1 minggu injury dan lukanya harus cepat ditutup sebelum terjadi infeksi. Prosedur yang bisa dilakukan : a. tangential (sequential) excision b. fascial excision

a. Tangential (sequential) excision Prinsip : mengeksisi lapisan luka pada sudut tangential di permukaan sampaidicapainya jaringan yang masih bisa hidup. Pengankatan luka bakar dapat dilakukan dengan berbagai instrument, biasanya hand dermatomes. Secara relative luka bakar dangkal dan moderate akan berdarah cepat dari ratusan kapiler setelah teriris. Jika tidak berdarah cepat di kedalaman yang sama, pengirisan dilakukan lebih dalam sampai dasar dermis atau subcutaneous fat sampai berdarah cepat. Jika inspeksi pada dasar dermis menampakkan abu-abu atau tumpul agak putih dan berkilau, atau terlihat adanya trombosed vessel, eksisi harus lebih dalam lagi. Pendarahan dikontrol dengan sponge yang direndam dalam 1:10000 larutan epineprine. Pendarahan berlanjut dikontrol dengan judicous electrocautery.

b. Fascial Excision Diberikan untuk pasien dengan deep full thickness burn atau luas/besar, seumur hidupnya diberikan pengobatan full thickness burn. Keuntungan : Menghasilkan jaringan yang kemampuan hidupnya telah diketahui kepastiannya Tourniquets bisa digunakan secara rutin untuk extrimitas kehilangan darah saat operasi lebih sedikit dibanding tangential

Kerugian : Waktunya lama Insidensi distal edema lebih meningkat bila eksisinya berupa circumferential Berbahaya jika kerusakan terjadi pada superficial neuromuscular structure. Terjadinya pengangkatan saraf cutaneus

Early Reconstruction E&G, penutupan luka sebelum respon inflammasi terjadi maksimal pada localizd intense cutaneous dan subsequentiy systemic. Pengerjaan prosedur dengan hati-hati menurunkan resiko.

Grafting harus menghindari joint, dan grafting dilakukan secara transvers. Thick STSG (>0,0015inch) terlihat lebih bgus dari thin graft (<0,010inch)

Skin Substitutes Langkah lanjut utama pada management luka bakar dengan artifisial skin. Syarat : siap tersedia harus memiliki barier function (epidermis) strukturnya memiliki daya tahan dan fleksibel (dermis) permanent affordable / menghasilkan menahan hypertropik scarring normal pigmentasi

Dermal Substitutes Kulit ini ada yang memproduksi sehingga dapat langsung digunakan pada pasien luka bakar. Kulit ini, dengan prosedur skin graft akan membentuk neo-dermis. Ada 3 macam : Alloderm, Dermagraft, tersusun dari fibroblas neonatal manusia yang dikultur pada Biobrane Integra, Cultured Skin SKIN GRAFTING merupakan proses penutupan luka secara sederhana. Area yang luka dan luruh sebelumnya telah di excise surgical, dan diberi wound dress setiap hari hingga siap dilakukan skin graft Mengambil skin graft dengan menggunakan pisau biasanya dipaha tapi bisa juga pada tempat lain. Prioritaskan skin graft ini dilakukan pada tempat-tempat vital dahulu seperti di kelopak mata, wajah, skull, leher, tangan dan genital. Kriteria early excision & skin grafting : 1. Kasus deep burn injury yang diperkirakan akan mengalami penyembuhan lebih dari 3 minggu 2. Kondisi fisik memungkinkan untuk menjalani operasi besar 3. Tidak ada masalah dengan proses pembekuan darah

4. Tersedia donor yang cukup untuk menutup luka permukaan yang terbuka (raw surface) Tujuan Skin Graft : 1. hentikan evaporative heat loss 2. agar proses penyembuhan diupayakan sesuai waktu

REHABILITASI
1. Pasien rawat inap Tujuan utamanya yakni mempertahankan fungsi dan mencegah komplikasi karena imobilitas yang lama. Maka dilakukan evaluasi harian pergerakan dan fungsi otot untuk merencanakan dan memodifikasi perlakuan. Terapi okupasi dan fisik harus sesegera mungkin diberikan terutama dengan mengangkat ekstrimitas yang terbakar dan menggerakkan untuk meminimalkan edema dan untuk menurunkan indikasi escharotomy. Aktivitas seperti ini akan dapat mempertahankan masa otot dan kekuatan otot yang masih ada. Apabila pasien sudah stabil makan dapat diposisikan di kursi. Latihan secara pasif harus diprogram dengan hati-hati karena latihan yang berlebihan dan tidak tepat akan menyebabkan distrupsi tendon, muscle tears, hypertropic ossification, traumatic release of scar contractures. Pada pasien yang mengalami luka bakar grade II akan ada jaringan parut yang permanen namun jaringan parut yang hipertropi dapat dilakukan dengan penekanan pada tempat tersebut. 2. Pasien rawat jalan Pasien dapat menggunakan pakaian yang cukup melekat dengan tubuh. Pada orang dewasa digunakan selama 6 bulan sedangkan pada anak-anak selama 4 tahun. Biasanya akan tersisa rasa gatal dan nyeri gatal yang biasanya tidak mempan dengan pemberian antipruritik. 3. Dukungan psikologis Adanya kecemasan, depresi, penolakan, penarikan diri, dan regresi terhadap pasien yang mengalami luka bakar terutama trauma terhadap kondisi-kondisi yang menjadi pencetus musibah. Dukungan dari keluarga dan tim yang menangani akan sangat membantu menyokong kejiwaan pasien. Pasien dianjurkan untuk mengikuti komunitas yang pernah mengalami luka bakar lalu sembuh agar dapat memotivasi.

KOMPLIKASI
Neurologic 1. 2. 3. 4. Transient delirium terjadi pada 30% pasien dan akan baik dengan terapi pendukung . Seizures kebanyakan terjadi karena hipinatremia atau benzodiazepine withdrawal. Peripheral nerve injuries terjadi pada thermal injury langsung. Delayed peripheral nerve and spinal cord deficits bekmbang dalam beberapa minggu setelah cedera karena tegangan tinggi, sekunder dari cedera pembuluh darah kecil dan demyelinisasi.

Renal

1. Early acute renal failure karena adanya perfusi yang kurang ke renal saat resusitasi atau myoglobinuria. 2. Late renal failure komplikasi dari sepsis dan multiorga failure atau penggunaan agen nephrotoxic.

Adrenal 1. Acute adrenal insufficiency sekunder akibat pendarahan ke kelenjar yang muncul dengan hipotensi, demam, hiponatremia, dan hiperkalemia. Cardiovascular 1. Endocarditis and suppurative thrombophebitis merupakan infeksi intravascular yang biasanya muncul dengan demam dan bakterimia.. 2. Hypertension terjadi 20% pada anak-anak dan diterapi dengan b-adrenergic blocker. 3. Venous thromboembolic complications sering pada pasien dengan luka baker yang besar. 4. Iatrogenic catheter insertion complications. Pulmonary 1. Carbon monoxide intoxication, dimana akan baik jika diterapi dengan ventilasi efektif dengan oksigen murni, berkaitan dengan gejala sisa neurologist. 2. Pneumonia dapat terjadi dengan maupun tanpa adanya injury inhalasi. 3. Respiratory failure dapat terjadi karena menghirup bahan kimia berbahaya atau sekunder akibat sepsis ataupun pneumonia.

Hematologic 1. Neutropenia and thrombocytopenia merupakan indicator dari akan terjadinya sepsis. 2. Global immunologic deficits berhubungan dengan burn injury terhadap trjadinya komplikasi infeksi.

Otologic 1. Auricular chondritis sekunder terhadap invasi bakteri ke kartilago akibatkan kehilangan jaringan dengan cepat, dan dapat dicegah dengan penggunaan mafenide topical pada telinga yang terbakar. 2. Sinusitis and otitis media dapat disebabkan alat-alat yang melewati transnasal. 3. Complications of endotrachael intubation termasuk nekrosis pada nasal alar dan septal, erosi vocal cord dan ulcerasi, stenosis tracheal juga fistulae arteri tracheoeosophageal dan tracheoinominate, hal-hal tersebut diakibatkan alat-alat Bantu yang digunakan.

Enteric 1. Hepatic dysfunction, sekunder terhadap penurunan aliran darah hepatic transient, dengan manifestasi peningkatan transaminase.

2.

Pancreatitis, dimulai dengan peningkatan amylase dan lipase yang akan menjadi hemorrhagic pancreatitis 3. Acalculous cholecystitis bisa terjadi karena sepsis . 4. Gastroduodenal ulceration, akibat penurunan aliran darah splanchnic yang akan menurunkan pertahanan mukosa . 5. Intestinal ischemia, yang dapat berkembang menjadi infark, akibat aliran darah splanchnicmenurun. Ophthalmic 1. Ectropia, bisa terjadi pada daerah ocular adnexa yang terbakar sehingga bola mata akan terexpose. 2. Corneal ulceration, yang dapat terjadi pada saat epithelial injury 3. Symblepharon, atau scar pada kelopak mata yang bisa terjadi karena luka bakr kimia. Genitourinary 1. Urinary tract infections membutuhkan pemantauan dari kateter pada bladder dan dapat diterapi dengan antibiotic. 2. Candida cystitis bisa terjadi pada pasien yang menggunakan kateter bladder.

Musculoskeletal 1. Burned exposed bone 2. Fractured and burned extremities lakukan immobilisasi dengn fixator external. 3. Heterotopic ossification terjadi setelah beberapa minggu trjadi luka bakar dan sering terjadi pada luka bakar dalam di sendi-sendi utama .

Soft tissue 7. Hypertrophic scar formation merupakan salah satu penyebab utama dari deformitas pada fungsi maupun kosmetik pada pasien luka bakar.

PROGNOSIS dan MORTALITAS

Prognosis tergantung pada usia penderita, ukuran luka bakar, dan adanya cedera inhalasi. Prognosis menjadi bias karena banyaknya variabel yang mempengaruhi seperti: cedera penyerta, penyakit kronik, lama pasca terbakar sebelum dirawat di RS, dan kejadian-kejadian sekitar luka.

Inhalasi Injury Injury yang disebabkan oleh terhirupnya udara / zat-zat kimia.

RISK FACTOR
biasanya terjadi pada korban kebakaran di gedung, dikarenakan minimnya ventilasi.

EPIDEMIOLOGI
0,29/1000 populasi/tahun. Biasanya terjadi pada usia dibawah 5 tahun , dan diatas 75 tahun. Dengan perbandingan pria dan wanita 2:1. Inhalasi injury biasanya terjadi pada korban yang terperangkap di kebakaran gedung, sehingga terpapar efek langsung dari panas ke mulut, hidung, upper airways dan dari komponen toxic asap

KOMPONEN TOXIC
1. Water-soluble gas (clorine, sulfure oxide, amino) bereaksi dengan air membentuk asam/ alkali Terhirup Upper airway inflamasi Swelling Obstruksi upper airway 2. Lipid-soluble gas (nitrous oxidase)atau bahan bakaran dari plastic Menembus ke permukaan terdalam dari paru-paru Pneumonitis

Phatophysiologi inhalasi injury

1. Upper airway obstruction secondary to edema Management : endotracheal tube

2. Gangguan pertukaran gas Management : Mekanical ventilation. 3. End of the first post burn week Pulmonary infection Management : pemberian antibiotic dan aggressive pulmonary tablet toilet bronchoscopy

Hal-hal yang harus diperhatikan untuk memastikan korban inhalasi injury :

1. Terpapar panas lebih dari 10 menit pada area wajah 2. Black sputum 3. PO2 dibawah 8kPa (60mmHg) / metabolic acidocic 4. HbCO diatas 15 % 5. Arteriovenous O2 difference (100% O2) lebih besar dari 13,33 Pa 6. Bronchospasm 7. Membakar wajah

MANAGEMENT
Ada 3 proses injury yang umum. Yang diakibatkan dari paparan asap dari kebakaran atau hal lainnya. 1. Keracunan Carbon Monoxide yang gejalanya muncul dengan cepat 2. Luka pada jalur pernafasan bagian atas yang dapat menghalangi pernafasan dengan gejala yang timbul dalam waktu satu jam atau lebih 3. Luka pada jalur pernafasan bagian bawah dengan disertai kegagalan dalam pertukaran gas dengan gejala yang timbul dalam beberapa jam

1. Keracunan Carbon Monoxide

Patofisiologi Carbon Monoxide akan berikatan dengan molekul haemoglobin yang menggantikan posisi oksigen sehingga pasokan oksigen ke jaringan berkurang. Faktor Resiko

Paparan dari Asap Paparan dari uap

Diagnosis

Kadar carboxyhemoglobin level melebihi 10% total metabolic acidosis yang tidak dapat dijelaskan Keracunan Carbon Monoxide Gejala Nilai normal Sakit kepala dan Konfusi Disorientasi, lemah, mual dan perubahan penglihatan Halusinasi, coma, shock,

Hgb Level CO High 0-5 15-20 20-40 40-60

60 or above Meninggal *CO Hgb - carboxyhemoglobin

Treatment untuk Paparan Carbon Monoxide Awake High flow by mask oxygen (Fi02 100%) until COHgb<5%) Obtunded Intubate and provide 100% oxygen via a ventilator Hyperbaric oxygen therapy (HBO) is used if patient not responding to 100% oxygen (specific indications for HBO remain undefined. Treatment Secepatnya gunakan high flow 100% oxygen untuk mengeluarkan carbon monoxide dari hemoglobin dan diganti dengan oxygen.

2. Keracunan Sianida Cyanide dapat ditemuakan pada asap , khususnya pada pembakaran polyurethane. Umumnya pada keracunan sianida cardiopulmonary support biasa diberikan. Sodium nitrite digunakan sebanyak 300mg IV selama 5-10 menit dalam kasus yang berat. Dapat juga diberikan thiosulfate, yang akan merumah sianida menjadi thiocyanate. Luka pada jalur nafas bagian atas Risk Factors Luka bakar oral: pembesaran yang cepat dari lidah dan mukosa yang menghalangi jalan nafas Supraglottic Edema: proses menuju penghambatan jalan nafas Cord and Infraglotti Edema: proses menuju penghambatan jalan nafas

Pemeriksaan Laryngoscopic Diagnosis:

Riwayat dari paparan terkena asap atau paparan dari temperatur tingkat tinggi seperti ledakan Gejala stridor, dyspnea

Edema dan erythema yang disertai penurunan lumen pernafasan dicatat di awal pemeriksaan. Treatmen:

100% oxygen Bantuan pernafasan Intubasi secara dini mungkin dibutuhkan Pengiriman ke pusat luka bakar apabila dicurigai terdapat luka jalur pernafasan karena

asap

Pemeriksaan awal dan manajemen pernafasan Penurunan pernafasan dan terdapat lukapada muka dan leher | Kalau ada Kalau tidak ada *berikan 100% Oxygen *cari tanda dari luka jalan nafas *lakukan Intubasi - Oropharyngeal erythema *gunakan ukuran selang yang sesuai *Humidified oxygen *angkat posisi kepala *kirim ke pusat luka bakar - susra serak - status paru-paru * lakukan laryngoscopy * apabila terdapat edema lakukan intubasi * Rujuk ke pusat luka bakar apabila dicurigai luka jalan nafas

3.Kerusakan paru-paru karena asap Segera rujuk ke pusat luka bakar apabila dicurigai terjadi luka karena asap Kerusakan paru-paru dari racun pada asap Senyawa

Sumber

Efek

Durasi

Ammonia Sulfur Dioxide Chlorine

Iritasi mukosa Beberapa jam pakaian, Furniture, Wool, membran, pertama Bronchospasm, Bronchorrhea Kerusakan mucosal yang parah; ulcers, pulmonary

Polyvinyl, Hydrogen Chloride Chloride, Phosgene Furniture (dinding)

Sekitar 1-2 hari

edema Kerusakan mucosal yang parah pulmonary edema Hypoxia jaringan Hypoxia jaringan

Acetylaldehyde Formaldehyde Acrolein

Wallpaper, fernis, katun, Acrylic

Sekitar 1-2 hari

Cyanide

Polyurethane upholstery Subtansi yang mudah terbakar

Cepat

Carbon Monoxide

Cepat

CEDERA KIMIAWI Luka bakar zat kimiawi disebabkan oleh panas yang terlepas saat asam atau basa kuat bereaksi dengan jaringan. Melepaskan diri terhadap kontak dengan zat kimia tersebut harus segera dilakukan untuk membetasi kerusakan dan intoksikasilebih lanjut. Luka bakar kimia menimbulkan perubahan warna kulit yang khas suatu luka bakar superficial, namun sering kali seluruh ketebalan kulit dan bahkan jaringan subkutan sudah rusak. Prioritas utama dalam pengobatan luka bakar kimiawi adalah penghentian segera proses terbakar. Semua pakaian perlu segera dilepas. Seluruh daerah tubuh yang terkena harus diirigasi dengan air atau larutan garam.Untuk asam-asam biasa, maka pencucian perlu dilakukan sedikitna 3060 menit; pada luka bakar karena basa, pencucian perlu dilakukan selama beberapa jam. Pemakaian larutan penetral spesifik sama sekali tidak diperbolehkan; panas dari proses netralisasi dapat menyebabkan kerusakan lebih lanjut. Debridement harus dilakukan dengan hati-hati. Obat antimikroba topikal dioleskan pada luka bakar dan bila luka bakar cukup luas maka, perlu dilakukan resusitasi cairan. Luka bakar dengan ketebalan penuh dieksisi dan dilakukan pencangkokan pada waktu ang tepat.

LUKA BAKAR AKIBAT ASAM Suatu asam kuat biasanya memiliki pH kurang dari2,0 dan menyebabkan nekrosis koagulasi pada jaringan. Luka bakar akibat asam bersifat kurang dektruktif dibandingkan luka bakar akibat basa.lamanya kontak memperberat dalamnya cedera. Jika keropeng yang terbentuk berwarna gelap dengan tekstur seperti kulit sapi serta mengering, maka luka bakar tersebut jenis ketebalan penuh.

Asam hidroflourat Asam hidroflourat merupakan asam yang bersifat korosif dan menyebabkan intoksikasi melalui dua mekanisme yang berbeda. Ion hidrogen menyebabkan koagulasi protein dan kerusakan jaringan yang hampir sama seperti asam kuat lainnya. Ion flour yang bebas menyebabkan pencairan dan menembus lebih kedalam untuk membentuk garam dengan kalsium dan magnesium. Kerusakan jaringan yang progresif disertai nyeri hebat pada bagian dalam, dan edema. Hipokalsemia dapat terjadi. Pemberian kalsium glukonat pada daerah-daerah tubuh yang terbakar oleh asam hidrofluorat untuk menghilangkan nyeri, maupun menghentikan kerusakan selanjutnya.

LUKA BAKAR AKIBAT BASA Suatu basa kuat memiliki pH 11,5 atau lebih dan menyebabkan nekrosis pencairan. Karena sawar koagulasi protein tidak pernah terbentuk, maka luka bakar akibat basa bersifat lebih invasif dan memerlukan irigasi dengan air yang lebih lama(12 jam) Fosfof putih Fosfor putih lazim digunakan sebagai bahan pembakar dalam amunisi militer, kembang api, dan produk-produk pertanian. Bila terpapar udar, fosfor putih akan teroksidasi secara spontan menjadi fosfor pentoksida, yang akan mengalami hidrolisis dalam air menjadi asam fosfat kaustik. Cedera panas langsung ditimbulkan oleh partikel-partikel fosfor yang membakar, dan karena sifat ekplosif dari pembakaran spontan, partikel-partikel fosfor sering tertanam dibawah kulit.

TER Bergantung suhu, maka ter yang panas dapat menyebabkan cedera panas langsung pada kulit.

SEMEN Semen yang basah dapat menyebabkan luka bakar kimiawi. Biasanya pH semen diatas 12.

CEDERA LISTRIK Di Amerika Serikat,>1.000 kematian disebabkan oleh sengatan listrik dan sambaran petir.

Pada orang dewasa, sengatan listrik biasanya merupakan kecelakaan kerja, pada anak-anak karena tersengat listrik dari peralatan rumah tangga dan stop kontak yang tidak dijaga.

Manifestasi cedera listrik dapat berbentuk mulai dari henti kardiopulmonar dan kerusakan jaringan minimal, hingga elektokusi ang merusak dan vaporasi bagian-bagian utama tubuh.arus bolakbalik lebih berbahaya, karena dapat menyebabkan kontraksi otot tonik dan korban mungkin tidak dapat melepaskan dirinya dari sumber listrik. Kerusakan jaringan sehubungan dengan cedera listrik terjadi bila energi listrik diubah menjadi energi panas. Setelah kontak listrik, kulit mengalami nekrosis koagulasi dan mengering. Kerusakan jaringa yang dalam, berkaitan dengan densitas dan lamanya aliran listrik melalui jaringan. Pada bagian-bagian tubuh dengan penampang melintang ang kecil, misalnya ektremitas, densitas arus tinggi, dan kerusakan jaringan berat. Karena tulang memiliki resisten yang tinggi terhadap arus listrik, maka tulang memiliki resistensi ang tinggi terhadap arus listrik, maka tulang suhunya akan menjadi lebih tinggi dibanding jaringan sekitarnya.Akibatnya jaringan lunak yang mederita kerusakan akibat panas yang paling parah biasanya adalah otot danm saraf ang melekat pada tulang.

REFERENSI

Freedberg EM, Eissen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick TB. 2003. Dermatology in General Medicine, 6thed. New York. Mc Graw Hill. McCance and Huether Pathophysiology the Biologic Basis for Diseases in Children and Adult, 5th edition. Seymour I. Schwartz, M.D. 1999. Schwartz: Principles of Surgery, 7/e. The McGraw-Hill Companies, Inc.