Judul : Laporan Pendahuluan

Nama Kasus : Syok Sepsis

A. Pengertian

Sepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme menginvasi tubuh

dan menyebabkan respon inflamasi sitemik. Respon yang ditimbulkan sering
menyebabkan penurunan perfusi organ dan disfungsi organ. Jika disertai
dengan hipotensi maka dinamakan Syok sepsis. ( Linda D.U, 2006)
Syok septik adalah bentuk paling umum syok distributif yang disebabkan
oleh infeksi yang menyebar luas. Meski telah terjadi peningkatan kecanggihan
dari terapi antibiotik, insiden syok septik ini terus meningkat selama 50 tahun
terakhir, dengan angka kematian berkisar antara 40% sampai 90% (Rice,1991a
dalam Brunner & Suddarth vol. 1 edisi 8, 2002). Syok Septik adalah penyebab
kematian utama dalam unit perawatan intensif (Bone, dkk., 1992 dalam
Brunner & Suddarth vol. 1 edisi 8, 2002)

1
 Syok septik adalah syok yang disebabkan oleh infeksi yang menyebar luas
yang merupakan bentuk paling umum syok distributif. Pada kasus trauma, syok
septik dapat terjadi bila pasien datang terlambat beberapa jam ke rumah sakit.
Syok septik terutama terjadi pada pasien-pasien dengan luka tembus abdomen
dan kontaminasi rongga peritonium dengan isi usus.

B. Tanda dan Gejala / Manifestasi Klinis

Tanda klinis septik syok sangat bervariasi diantara pasien. Pasien yang
diketahui infeksinya dan pasien yang sangat disupresi kekebalannya sehingga
berada pada risiko terhadap syok harus dipantau tanda vitalnya secara rutin dan
diawasi. Pada keadaan tertentu, perawat harus menyadari tanda-tanda :
1. Demam
2. Takikardia (>90 denyut/menit)
3. Takipnea (>20 kali/menit)
4. Adanya kekurangan perfusi organ atau disfungsi dalam bentuk
a. Perubahan status mental
b. Hipoksemia bila diukur dengan gas darah arteri
c. Peningkatan kadar laktat
d. Haluaran urine (<30ml/jam)
5. PaCO2 < 32 mmHg
6. WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3

Meskipun proses syok septik mungkin sangat cepat, khususnya bila

dikaitkan dengan organisme gram-negatif, pemberian antibiotik intravena yang
dini, penggantian cairan, vasopresor, dan oksigen adalah komponen esensial
dalam penatalaksanaan pasien ini.

Pada pasien lansia, septik syok mungkin dimanifestasikan sebagai tanpa

ketidaknormalan atau tanda klinik yang membingungkan. Septik syok dapat
diperkirakan pada lansia yang menunjukkan konfusi yang tidak dapat
dijelaskan, takipnea atau hipotensi (Brunner & Suddarth vol. 3 edisi 8, 2002).

Gejala syok septik yang mengalami hipovolemia sukar dibedakan

dengan syok hipovolemia (takikardia, vasokonstriksi perifer, produksi urin <
0.5 cc/kg/jam, tekanan darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi).

2
 Pasien-pasien sepsis dengan volume intravaskuler normal atau hampir normal,
mempunyai gejala takikardia, kulit hangat, tekanan sistolik hampir normal, dan
tekanan nadi yang melebar.

C. Penyebab

Invasi aliran darah oleh beberapa organisme mempunyai potensi untuk

menyebabkan reaksi pejamu umum toksin ini. Hasilnya adalah keadaan
ketidakadekuatan perfusi jaringan yang mengancam kehidupan yang disebut
syok septik. Beberapa organisme dapat mendatangkan respons yang lebih kuat
daripada yang lain. Pada pasien rawat inap, organisme gram negatif (mis.
Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, dan spesies Serratia, Pseudomonas
aeruginosa, spesies Proteus, Neisseria meningitidis, Bacteroides fragilis)
sering dikaitkan dengan syok septik dari pada organisme gram positif (misa. S.
Aureus, Streptococcus pneumoniae).

Organisme yang menyerang aliran darah selain endotoksin

(komponendinding sel dari organisme gram negatif) atau eksotoksin (toksin
yang dihasilkan oleh S. Aureus dan organisme lain). Reaksi sistem immun
terhadap toksin yang dikenali ini adalah kompleks dan bervariasi di antara
organisme yang berbeda (Brunner & Suddarth vol. 3 edisi 8, 2002).

Sepsis bisa disebabkan oleh mikroorganisme yang sangat bervariasi,

meliputi bakteri aerobik, anareobik, gram positif, gram negatif, jamur, dan
virus (Linda D.U, 2006)

D. Patofisiologi

Mikroorganisme penyebab yang paling umum dari syok septik adalah

bakteri gram-negatif. Namun demikian, agen infeksius lain seperti bakteri gram

3
positif dan virus juga dapat menyebabkan syok septik. Ketika mikroorganisme
menyerang jaringan tubuh, pasien akan menunjukkan respon imun. Respons
imun ini membangkitkan aktivasi berbagai mediator kimiawi yang mempunyai
berbagai efek yang mengarah pada syok. Peningkatan permeabilitas kapiler,
yang mengarah pada perembesan cairan dari kapiler, dan vasodilatasi adalah
dua efek tersebut.

Bakteri gram negatif menyebabkan infeksi sistemik yang

mengakibatkan kolaps kardiovaskuler. Endotoksin basil gram negatif ini
menyebabkan vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pintas arteriovena
perifer. Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. Peningkatan
kapasitas vaskuler karena vasodilatasi perifer menyebabkan terjadinya
hipovolemia relatif, sedangkan peningkatan permeabilitas kapiler
menyebabkan kehilangan cairan intravaskuler ke intertisial yang terlihat
sebagai udem. Pada syok septik hipoksia, sel yang terjadi tidak disebabkan
oleh penurunan perfusi jaringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk
menggunakan oksigen karena toksin kuman.

Syok septik terjadi dalam dua fase yang berbeda. Fase pertama, disebut
sebagai fase “hangat” atau hiperdinamik, ditandai oleh tingginya curah jantung
dan vasodilatasi. Pasien menjadi sangat panas atau hipertermik dengan kulit
hangat kemerahan. Frekuensi jantung dan pernafasan meningkat. Haluaran
urine dapat meningkat atau tetap dalam kadar normal. Status gastrointestinal
mungkin terganggu seperti yang dibuktikan oleh mual, muntah, atau diare.
Fase lanjut, disebut sebagai fase “dingin”atau hipodinamik, yang
ditandai oleh curah jantung yang rendah dengan vasokonstriksi yang
mencerminkan upaya tubuh untuk mengkompensasi hipovolemia yang
disebabkan oleh kehilangan volume intravaskular melalui kapiler. Pada fase ini
tekanan darah pasien turun, dan kulit dingin serta pucat. Suhu tubuh mungkin
normal atau dibawah normal. Frekuensi jantung dan pernapasan tetap cepat.
Pasien tidak lagi membentuk urin dan dapat terjadi kegagalan organ multipel
(Brunner & Suddarth vol. 1 edisi 8, 2002).

4
E. Pemeriksaan Penunjang
Pengumpulan spesimen urin, darah, sputum. Pantau kadar darah (kadar
antibiotik, BUN (Blood Urea Nitrogen), kreatinin, jumlah sel darah putih,
Rontgen.

Gambaran Hasil laboratorium :

WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3 atau 10% bentuk immature
Hiperglikemia > 120 mg/dl
Peningkatan Plasma C-reaktif protein
Peningkatan plasma procalcitonin.
Serum laktat > 1 mMol/L
Creatinin > 0,5 mg/dl
INR > 1,5
APTT > 60
Trombosit < 100.000/mm3
Total bilirubin > 4 mg/dl
Biakan darah, urine, sputum hasil positif.

5
 Port de’entri kuman

Pertahanan primer/sekunder
tidak adekuat
Infeksi masif oleh mikroorganisme : bakteri gram negatif/ bakteri gram positif/ virus
Pelepasan Endotoksin Risiko Infeksi

Panas, Kulit hangat Dilatasi arteriol/venula Vasodilatasi kapiler

kemerahan Kegagalan organ multipel

Hipertermik Tekanan darah Permeabilitas kapiler Sistem Urinaria

Venous return Perpindahan eksudat plasma Tidak lagi membentuk urin
ke intertisial
Stoke volume
Oedema Ruang Sistem Gastrointestinal :
Kehilangan volume Curah jantung kapiler Alveoli mual, muntah, diare
intravaskular melalui kapiler
Suplai oksigen Penurunan Difusi O2 Sesak napas
Risiko Hipovolemia Gangguan Pertukaran
seluler Perfusi
Gas
jaringan Penurunan Saturasi O2
Kerusakan metabolisme sel

Modifikasi dari : Sole, et al (2006). Introduction to Critical Care Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
Nursing.4th Ed. St.Louis :Elsevier dan Brunner & Suddarth vol.
Hipoksia
1 edisi 8, 2002

jaringan

6
F. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan hipotensi dan syok septik merupakan tindakan

resusitasi yang perlu dilakukan sesegera mungkin. Resusitasi dilakukan secara
intensif dalam 6 jam pertama, dimulai sejak pasien tiba di unit gawat darurat.
Tindakan mencakup airway: a) breathing; b) circulation; c) oksigenasi, terapi
cairan, vasopresor/inotropik, dan transfusi bila diperlukan. Pemantauan dengan
kateter vena sentral sebaiknya dilakukan untuk mencapai tekanan vena sentral
(CVP) 8-12 mmHg, tekanan arteri rata-rata (MAP)>65 mmHg dan produksi
urin >0,5 ml/kgBB/jam.
1. Oksigenasi
Hipoksemia dan hipoksia pada sepsis dapat terjadi sebagai akibat
disfungsi atau kegagalan sistem respirasi karena gangguan ventilasi
maupun perfusi. Transpor oksigen ke jaringan juga dapat terganggu akibat
keadaan hipovolemik dan disfungsi miokard menyebabkan penurunan
curah jantung. Kadar hemoglobin yang rendah akibat perdarahan
menyebabkan daya angkut oleh eritrosit menurun. Transpor oksigen ke
jaringan dipengaruhi juga oleh gangguan perfusi akibat disfungsi vaskuler,
mikrotrombus dan gangguan penggunaan oksigen oleh jaringan yang
mengalami iskemia.
Oksigenasi bertujuan mengatasi hipoksia dengan upaya
meningkatkan saturasi oksigen di darah, meningkatkan transpor oksigen
dan memperbaiki utilisasi oksigen di jaringan.
2. Terapi cairan
Hipovolemia pada sepsis perlu segera diatasi dengan pemberian
cairan baik kristaloid maupun koloid. Volume cairan yang diberikan perlu
dimonitor kecukupannya agar tidak kurang ataupun berlebih. Secara klinis
respon terhadap pemberian cairan dapat terlihat dari peningkatan tekanan
darah, penurunan ferkuensi jantung, kecukupan isi nadi, perabaan kulit dan
ekstremitas, produksi urin, dan membaiknya penurunan kesadaran. Perlu

7
 diperhatikan tanda kelebihan cairan berupa peningkatan tekanan vena
jugular, ronki, gallop S3, dan penurunan saturasi oksigen.
Pada keadaan serum albumin yang rendah (< 2 g/dl) disertai
tekanan hidrostatik melebihi tekanan onkotik plasma, koreksi albumin
perlu diberikan. Transfusi eritrosit (PRC) perlu diberikan pada keadaan
perdarahan aktif, atau bila kadar Hb rendah pada keadaan tertentu
misalnya iskemia miokardial dan renjatan septik. Kadar Hb yang akan
dicapai pada sepsis dipertahankan pada 8-10 g/dl.
3. Vasopresor dan inotropik
Vasopresor sebaiknya diberikan setelah keadaan hipovolemik
teratasi dengan pemberian cairan secara adekuat, tetapi pasien masih
mengalami hipotensi. Terapi vasopresor diberikan mulai dosis rendah
secara titrasi untuk mencapai MAP 60 mmHg, atau tekanan sistolik 90
mmHg. Untuk vasopresor dapat digunakan dopamin dengan dosis >8
mcg/kg/menit, norepinefrin 0,03-1,5 mcg/kg/menit, fenileferin 0,5-8
mcg/kg/menit atau epinefrin 0,1-0,5 mcg/kg/menit. Inotropik yang dapat
digunakan adalah dobutamin dosis 2-28 mcg/kg/menit, dopamin 3-8
mc/kg/menit, epinefrin 0,1-0,5 mcg/kg/menit atau inhibitor fosfodiesterase
(amrinon dan milrinon).
4. Bikarbonat
Secara empirik, bikarbonat dapat diberikan bila pH <7,2 atau
serum bikarbonat <9 meq/l, dengan disertai upaya untuk memperbaiki
keadaan hemodinamik.
5. Disfungsi renal
Sebagai terapi pengganti gagal ginjal akut dapat dilakukan
hemodialisis maupun hemofiltrasi kontinu (continuous hemofiltration).
Pada hemodialisis digunakan gradien tekanan osmotik dalam filtrasi
substansi plasma, sedangkan pada hemofiltrasi digunakan gradien tekanan
hidrostatik. Hemofiltrasi dilakukan kontinu selama perawatan, sedangkan
bila kondisi telah stabil dapat dilakukan hemodialisis.

8
 6. Nutrisi
Pada sepsis kecukupan nutrisi berupa kalori, protein, asam lemak,
cairan, vitamin dan mineral perlu diberikan sedini mungkin, diutamakan
pemberian secara enteral dan bila tidak memungkinkan beru diberikan
secara parenteral.
7. Kortikosteroid
Saat ini terapi kortikosteroid diberikan hanya pada indikasi
insufisiensi adrenal, dan diberikan secara empirik bila terdapat dugaan
keadaan tersebut. Hidrokortison dengan dosis 50mg bolus intravena 4 kali
selama 7 hari pada pasien renjatan septik menunjukkan penurunan
mortalitas dibanding kontrol.
(Chen dan Pohan, 2007).

G. Komplikasi
1. Kegagalan multi organ akibat penurunan aliran darah dan hipoksia jaringan
yang berkepanjangan
2. Sindrom distres pernapasan dewasa akibat destruksi pertemuan alveolus
kapiler karena hipoksia
3. Acute Renal Failure (Chronic Kidney Disease)
4. Perdarahan usus
5. Gagal hati
6. Gagal jantung
7. Kematian

H. Pengkajian
1. Data Fokus Pengkajian
a. Identitas
1) Identitas Klien
Meliputi nama, No. RM, usia, status perkawinan, pekerjaan,
agama, pendidikan, suku, alamat rumah, sumber biaya, tanggal
masuk RS, diagnosa medis.
Identitas penanggungjawab
Meliputi nama, umur, hubungan dengan pasien, pendidikan, dan
alamat.
b. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama

9
 Anamnesis riwayat kesehatan sekarang dan pemeriksaan fisik
difokuskan pada gejala sekarang dan gejala yang pernah dialami
dan efek gejala tersebut terhadap gaya hidup serta citra diri
pasien.
b) Riwayat Kesehatan Sekarang ( PQRST )
Mengkaji keluhan kesehatan yang dirasakan pasien pada saat di
anamnesa meliputi palliative, provocative, quality, quantity,
region, radiaton, severity scale dan time.
c) Riwayat Penyakit Dahulu
Kaji adanya riwayat pada masa sebelumnya. Pengkajian riwayat
ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang
dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk
memberikan tindakan selanjutnya. Biasanya sebelumnya
mempunyai penyakit infeksi seperti pneumonia, dan lain-lain.

d) Riwayat Penyakit Keluarga

Genogram atau penyakit yang pernah diderita oleh anggota
keluarga yang mejadi faktor resiko, 3 generasi.

e) Riwayat psikososial dan spiritual

(1) Support sistem terdiri dari dukungan keluarga, lingkungan,
fasilitas kesehatan terhadap penyakitnya, mengkaji dampak
penyakit pasien pada keluarga dalam hal perawatan di
rumah, perubahan hubungan, masalah keuangan,
keterbatasan waktu dan masalah-masalah dalam keluarga.
(2) Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial sebelum dan
saat sakit.
(3) Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit.
f) Lingkungan
Kaji lingkungan rumah dan pekerjaan dari kebersihan, polusi
dan bahaya.
g) Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit

Riwayat gizi dikaji untuk mengkaji asupan diet dan intoleransi

terhadap makanan serta makanan yang disukai. Kaji pola cairan,

10
 pola eliminasi, insensible water loss, pola personal hygiene, pola
istirahat tidur, pola aktivitas dan latihan, pola kebiasaan yang
mempengaruhi kesehatan.

I. Pemeriksaan fisik
Kaji keadaan umum dan kesadaran, tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu,
TB/BB sebelum masuk RS dan saat di rawat di RS.

Airway
1. Yakinkan kepatenan jalan napas
2. Berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal)
3. Jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan
4. Bawa segera mungkin ke ICU

Breathing
1. Kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang
signifikan
2. Kaji saturasi oksigen
3. Periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan
asidosis
4. Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask
5. Auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada
6. Periksa foto thorak

Circulation
1. Kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan
2. Monitoring tekanan darah, tekanan darah
3. Periksa waktu pengisian kapiler
4. Pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar
5. Berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel
6. Pasang kateter
7. Lakukan pemeriksaan darah lengkap
8. Siapkan untuk pemeriksaan kultur
9. Catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang
dari 36oc
10. Siapkan pemeriksaan urin dan sputum
11. Berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.

11
Disability
Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal
sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan
menggunakan AVPU.
Exposure
Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat
suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.

Tanda ancaman terhadap kehidupan

Sepsis yang berat didefinisikan sebagai sepsis yang menyebabkan kegagalan
fungsi organ. Jika sudah menyembabkan ancaman terhadap kehidupan maka
pasien harus dibawa ke ICU, adapun indikasinya sebagai berikut:
Penurunan fungsi ginjal
Penurunan fungsi jantung
Hyposia
Asidosis
Gangguan pembekuan
Acute respiratory distress syndrome (ARDS) – tanda cardinal oedema
pulmonal.

Pemeriksaan fisik :
1) Sistem penglihatan : kaji posisi mata, kelopak mata, pergerakan bola mata,
konjungtiva, kornea, sklera, pupil, adanya penurunan lapang pandang,
penglihatan kabur, tanda-tanda radang, pemakaian alat bantu lihat dan
keluhan lain.
2) Sistem pendengaran : kaji kesimetrisan, serumen, tanda radang, cairan
telinga, fungsi pendengaran, pemakaian alat bantu, hasil test garpu tala.
3) Sistem wicara : kaji kesulitan atau gangguan bicara.
4) Sistem pernafasan : kaji jalan nafas, RR biasanya meningkat, irama,
kedalaman, suara nafas, batuk, penggunaan otot dan alat bantu nafas.
5) Sistem kardiovaskuler : kaji sirkulasi perifer (nadi (biasanya takikardia),
distensi vena jugularis, temperatur kulit biasanya dingin atau hipertemik,
warna kulit biasanya pucat, CRT, flebitis, varises, edema), sirkulasi jantung

12
 (bunyi jantung, kelainan jantung, palpitasi, gemetaran, kesemutan, nyeri
dada, ictus cordis, kardiomegali, hipertensi).
6) Sistem neurologi : kaji GCS, gangguan neurologis nervus I sampai XII,
pemeriksaan reflek, kekuatan otot, spasme otot dan kebas/kesemutan.
7) Sistem pencernaan : kaji keadaan mulut, kesulitan menelan, muntah, nyeri
daerah perut, bising usus, massa pada abdomen, ukur lingkar perut, asites,
palpasi dan perkusi hepar, gaster; nyeri tekan, nyeri lepas, pemasangan
colostomi, pemasangan NGT.
8) Sistem imunologi : kaji adanya pembesaran kelenjar getah bening.
9) Sistem endokrin : kaji nafas bebau keton, luka, exopthalmus, tremor,
pembesaran kelenjar thyroid, tanda peningkatan gula darah.
10) Sistem urogenital : kaji distensi kandung kemih, nyeri tekan, nyeri perkusi,
urine, penggunaan kateter dan keadaan genital. (jika sudah terjadi
kegagalan organ multipel yang menyerang ginjal biasanya nyeri pada
ginjal pada saat di palpasi dan perkusi)
11) Sistem integumen : kaji keadaan rambut, kuku, kulit.
12) Sistem muskuloskeletal : kaji keadaan ekstremitas, keterbatasan rentang
gerak dan adanya kontraktur, kaji bagaimana pasien berfungsi, bergerak
dan berjalan; beradaptasi terhadap kelemahan atau palisis, tonus
otot/kekuatan otot.

J. Analisa Data

No. Symptom Etiologi Problem

1. DS :
 Dispnea
 Sakit kepala pada saat
bangun tidur
 Gangguan penglihatan
DO :
 GDA tidak normal
 PH arteri tidak normal
 Ketidaknormalan
frekuensi, irama, dan
kedalaman pernapasan
 Warna kulit tidak
Infeksi masif oleh Gangguan
mikroorganisme : bakteri gram Pertukaran Gas
negatif/ bakteri gram positif/
virus
Pelepasan Endotoksin
Dilatasi arteriol/venula
Vasodilatasi kapiler
Permeabilitas kapiler meningkat

13
 normal
 Gelisah
 Takikardia
 Napas cuping hidung
2. DS: perubahan sensasi
DO:
- Daerah perifer pucat /
sianosis,
- Pengisian kapiler > 3
detik,
- Daerah perifer dingin
- Perubahan tekanan
darah pada ekstremitas
- Nadi arteri lemah
- Edema
- Perubahan suhu kulit
- Nadi lemah atau tidak
teraba
Perpindahan eksudat plasma ke
intertisial
Oedema Ruang kapiler
Alveoli Penurunan Difusi O2
Gangguan Pertukaran Gas
Infeksi masif oleh Ketidakefektifan
mikroorganisme : bakteri Perfusi Jaringan
gram negatif/ bakteri gram Perifer
positif/ virus
Pelepasan Endotoksin
Dilatasi arteriol/venula
Vasodilatasi kapiler
Permeabilitas kapiler meningkat
Perpindahan eksudat plasma ke
intertisial
Oedema Ruang kapiler
Alveoli Penurunan Difusi
O2
Gangguan Pertukaran Gas
Penurunan Saturasi O2
Hipoksia jaringan
Ketidakefektifan Perfusi
14
 Jaringan Perifer

3. DS : - Infeksi masif oleh Risiko

DO : mikroorganisme : bakteri gram Hipovolemia
- Pengisian kapiler negatif/ bakteri gram positif/
lambat virus
- pucat pada bagian
yang terkena. Pelepasan Endotoksin
- Penurunan/tak ada
Dilatasi arteriol/venula
nadi pada bagian
distal yang cedera. Tekanan darah turun
- Akral dingin

Venous return turun

Stoke volume turun

Penurunan curah jantung

Kehilangan volume
intravaskular melalui kapiler

Risiko hipovolemia

4. DS :- Infeksi masif oleh Risiko Penurunan

mikroorganisme : bakteri gram Curah Jantung
DO : negatif/ bakteri gram positif/
 Gangguan frekuensi virus
dan irama jantung
 Gangguan preload : Pelepasan Endotoksin
edema, keletihan,
Dilatasi arteriol/venula
kenaikan BB.
 Gangguan afterload :
Tekanan darah turun
kulit dingin dan
berkeringat, denyut

15
 perifer menurun, Venous return turun
perubahan warna kulit.
 Gangguan
kontraktilitas : batuk, Stoke volume turun

bunyi crackle Risiko penurunan curah jantung

 Perilaku/emosi :
ansietas, gelisah
5. Faktor Risiko : Infeksi masif oleh Risiko Infeksi
- Penyakit kronis mikroorganisme
- Penekanan sistem imun
- Ketidakadekuatan Port de’entri kuman
imunitas dapatan
- Pertahan primer tidak Pertahanan primer/sekunder
adekuat (kerusakan tidak adekuat
kulit, trauma jaringan,
Risiko Infeksi
gangguan peristaltik)
- Pertahanan lapis kedua
tidak memadai
(penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Pengetahuan yang kurang
untuk menghindari
pajanan patogen
- Prosedur Invasif
- Malnutrisi
- Imonusupresi
- Kerusakan jaringan
- Trauma

K. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan perubahan membran kapiler-alveolar; ketidakseimbangan perfusi-
ventilasi.

16
 2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
berhubungan dengan peurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah;
hipovolemia; gangguan pertukaran; perubahan kemampuan hemoglobin
untuk mengikat oksigen.
3. Risiko Hipovolemia berhubungan dengan
kehilangan volume cairan.
4. Resiko penurunan curah jantung
berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan mempengaruhi sirkulasi,
kerja miokardial dan tahanan vaskuler sistemik, gangguan frekuensi,
irama, konduksi jantung (ketidak seimbangan elektrolit).
5. Risiko Infeksi berhubungan dengan
pertahanan primer atau sekunder tidak adekuat, kulit yang rusak.

17
L. Rencana Asuhan Keperawatan/ Nursing Care Plan (NCP)
8. RENCANA KEPERAWATAN

13.
IAG
UJ I
NOSI
UA NTERV
ENSI
KEP ASIONA
14.
ERA L
(
WAT
AN NO NIC)
C)
1. Memantau dan mengatasi masalah
potensial. Pengkajian fungsi
. ang e andiri pernafasan dengan interval yang
gua t1. Kaji suara paru; frekuensi teratur adalah penting karena
napas, pernafasan yang tidak efektif dan
n el kedalaman, dan usaha napas; dan adanya kegagalan dapat
pert a penggunaan otot bantu nafas berkembang dengan cepat dan
uka h sebagai indikator keefektifan
ran d penggunaan alat penunjang
gas il 2. Untuk mengukur hemoglobin yang
ber a tersaturasi oleh oksigen
hub k 3. Untuk mengetahui adanya
ung u kelainan fungsi pertukaran gas
an k 39.

18
den a 40.
gan n 4. Untuk mengetahui elektrolit sebagai
per ti indikator keadaan status cairan
uba n2. Pantau saturasi O2 dengan 5. Hipoksemia sistemik dapat
han oksimeter ditunjukkan pertama kali oleh
me d nadi gelisah dan peka rangsang kemudian
mbr a3. Pantau hasil gas darah (misalnya, oleeh penurunan mental progesif
an k kadar PaO2 yang rendah, dan PaCO2 6. Mempertahankan pernafasan yang
a yang tinggi menunjukkan adekuat
kap
iler- n pernapasan)
alve k4. Pantau kadar elektrolit
olar e
; p
keti e
dak r
sei a5. Pantau status mental (misalnya,
mb w tingkat kesadaran, gelisah, dan
ang a konfusi)
an t
perf a
usi- n
ven s
tilas e6l. Manajemen jalan napas (NIC)
i. a - Identifikasi kebutuhan pasien
m terhadap pemasangan jalan
napas aktual atau potensial

19
a - Auskultasi suara nafas, tandai
... area penurunan atau hilangnya
.x ventilasi dan adanya bunyi 7. pemantauan terus menerus terhadap
2 tambahan status hemodinamik, respirasi, dan
4 - Pantau status pernapasan dan tanda-tanda vital lain akan
ja oksigenasi sesuai dengan menjamin early detection bisa
m
kebutuhan dilaksanakan dengan baik sehingga
st7. Pengaturan hemodinamik (NIC) dapat mecegah pasien jatuh kepada
at - Auskultasi bunyi jantung kondisi lebih parah.
us - Pantau dan dokumentasikan
p frekuensi, irama, dan denyut
er jantung
n
- Pantau adanya edema perifer,
a distensi vena jungularis, dan 8. Untuk meningkatkan ekspansi dada
p bunyi jantung S3 dan S4 maksimal sehingga mudah bernafas,
as - Pantau fungsi alat pacu jantung, yang meningkatkan kenyamanan
a jika sesuai fisiologi/psikoologi
n 8. Ajarkan pada klien teknik 9. Pemberian oksigen bisa mengurangi
: bernapas dan relaksasi distres respirasi dan sianosis
p
er
tu 10. Sebagai bahan evaluasi setelah
k melakukan intervensi
ar 9. Jelaskan pada klien alasan 53.
a 54.

20
n pemberian oksigen dan tindakan 55.
g lainnya 56.
as 11. Sebagai bahan evaluasi setelah
ti melakukan intervensi
d olaboratif
a 10. Konsultasikan dengan dokter
k tentang pentingnya pemeriksaan
a gas darah arteri (GDA) dan
k penggunaan alat bantu yang
a dianjurkan sesuai dengan adanya
n perubahan kondisi pasien
te11. Laporkan perubahan pada data
rg pengkajian terkait (misalnya
a sensorium pasien, suara napas, pola
n napas, analisis gas darah arteri,
g sputum, dan efek obat)
g
u

rit
er
ia
h
as

21
 il
:
- TTV dalam batas normal
- GDA dalam batas normal
(PaO2. PaCO2, PH arteri,
dan saturasi O2)
- Menunjukkan ventilasi
yang adekuat
- Oksigenasi adekuat
- Tidak gelisah, sianosis,
somnolen
- Frekuensi, irama, bunyi
pernapasan normal.
21.
1. Observasi adanya pucat, sianosis, 1. Vasokonstriksi sistemik diakibatkan
kuli dingin/lembab, catat kekuatan oleh penurunan curah jantung
. etid e nadi perifer. mungkin dibuktikan oleh penurunan
akef t perfusi kulit dan penurunan nadi.
ekti el 2. Untuk memonitoring keadaan pasien
fan 2a. Observasi TTV 3. Membantu untuk menurunkan
perf h rangsangan simpatis, meningkatkan
usi d relaksasi
jari 4. Adanya pucat, dingin, kulit lembab
3il. Pertahankan tirah baring
dan CRT lambat mungkin berkaitan
nga a
n dengan vasokontriksi pembuluh

22
peri k darah.
fer u 5. Merileksasikan otot-otot polos
ber 4k. Amati warna kilit, kelmbaban, vaskuler.
hub suhu
ung a dan CRT
an n 66.
5. 67.
den ti
gan Kolaborasi pemberian obat
n
peu vasodilator
d
run a
an k
kon a
sent n
rasi k
he e
mo p
glo e
bin r
dala a
m w
dara a
h; t
hip a
ovo n
lem s

23
ia; el
gan a
ggu m
an a
pert ..
uka ..
ran; .
per x
uba 2
han 4
ke ja
ma m
mp
uan p
he e
mo rf
glo u
bin si
unt ja
uk ri
me n
ngi g
kat a
oksi n
gen.

24
 a
d
e
k
u
a
t.

ri
t
e
ri
a
H
a
si
l:
 Membran mukosa
merah muda
 Conjunctiva tidak
anemis
 Akral hangat
 TTV dalam batas

25
 normal.
 Tidak ada edema

70. 1. Pantau dan catat kehilangan darah 1. Memantau jumlah kehilangan cairan.
3. pada pasien (jumlah,warna)
isik 2e.t Pantau adanya peningkatan
o denyut el nadi dan penurunan tekanan
hip darah 3a. Pantau jumlah urin.
ovo h 2. Ini merupakan tanda awal syok.
lem di
ia 4la. Pantau terjadinya gelisah,
ber penurunan k kesadaran dan haus
hub 5u. Pantau pemeriksaan laboratorium,
ung k terutama penutunan HB dan HT. 3. Jika urin kurang dari 30 cc/ jam, itu
an a Segera lapor ke ahli bedah ortopedi merupakan tanda syok
den n untuk penanganan selanjutnya. 4. Rasa haus merupakan tanda awal
gan t7i syok.
keh 7. n
ilan d
gan a 5. Mengetahui terjadinya
vol k hemokosentrasi dan terjadinya syok
um a hipovolemik
e n 83.
cair k

26
 an. e
72. p
er
a
w
at
a
n
se
la
m
a
1
x
2
4
ja
m
Ti
d
a
k
te
rj
a

27
di
sy
o
k
hi
p
o
v
ol
e
m
ik

rit
er
ia
h
as
il:
K
li
e
n
ta

28
 m
p
a
k
te
n
a
n
g

84. 1. Pantau TTV 1. Perbandingan dari tekanan

4. memberikan gambaran yang
isik et lebih lengkap tentang
o el keterlibatan/bidang masalah
Pen a vascular.
uru h 2. Denyutan
nan di karotis,jugularis,radialis dan
cura b femolarismungkin
h er teramati/terpalpasi.Denyut pada
jant ik2. Catat keberadaan,kualitas denyutan tungkai mungkin
ung a sentraldan perifer menurun,mencerminkan efek dari
b.d n vasokontriksi(peningkatan SVR)
keti as dan kongesti vena.
dak u 3. S4 umumnya terdengar pada

29
sei h pasien hipertensi berat karena
mb a adanya hipermetrofi
ang n atrium(peningkatan
an k volume/tekananatrium)Perkemba
cair e ngan S3 menunjukkan hipertrofi
an p ventrikel dan kerusakan
me er fungsi,adanya krakles,mengi
mp a dapat mengindikasikan kongesti
eng w paru skunder terhadap terjadinya
aru at3. Auskultasi tonus jantung dan bunyi atau gagal ginjal kronik.
hi a nafas 4. adanya pucat,dingin,kulit lembab
sirk n dan masa pengisian kapiler
ulas di lambat mungkin berkaitan
i, h dengan vasokontriksi atau
kerj ar mencerminkan
a a dekompensasi/penurunan curah
mio p jantung
kar k 5. Dapat mengindikasikan gagal
dial a jantung, kerusakan ginjal atau
dan n vascular.
kl 6. Membantu untuk menurunkan
taha
ie rangsang simpatis;meningkatkan
nan
n relaksasi
vas
7. Menurunkan stress dan
kul m
ketegangan yang mempengaruhi
er a

30
sist u tekanan darah dan perjalanan
emi b penyakit hipertensi.
k, er 8. Respon terhadap terapi obat
gan p “stepeed”(yang terdiri atas
ggu ar diuretic.inhibitorsimpatis dan
an ti vasodilator)tergantung pada
frek si4. Amati warna kulit, kelembaban, individu dan efek sinergis
uen p suhu,dan masa pengisian kapiler obat.karena efek samping
si, as tersebut,maka penting untuk
ira i menggunakan obat dalam jumlah
ma, d paling sedikit dan dosis paling
kon al rendah.
duk a
si m
jant a
ung kt
(ket iv
ida it
k as5. Catat edema umum/tertentu
sei y
mb a
ang n 118.
an g 6. Berikan lingkungan tenang dan
elek m nyaman,kurangi aktivitas/keributan
troli e lingkungan .

31
t). n
ur
u7. batasi jumlah pengunjung dan
n lamanya tinggal.
k
a
n
T
D
/b
e 8. Pertahankan pembatasan aktivitas
b seperti istirahat ditempat
a tidur/kursi;jadwal periode istirahat
n tanpa gangguan;bantu pasien
k melakukan perawatan diri sesuai
er kebutuhan.
ja
ja
nt9. Pantau respon terhadap obat untuk
u mengontrol tekanan darah
n124.
g
d
e
n

32
 g
a
n
K
H
:
-
Tan
da Vital dalam rentang
normal (Tekanan darah,
Nadi, respirasi)
-
Ira
ma dan frekuensi
jantung stabil dalam
rentang normal
-
Dap
at mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
-
Tid
ak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada

33
 asites
-
Tid
ak ada penurunan
kesadaran
-
AG
D dalam batas normal
-
Tid
ak ada distensi vena
leher
-
Wa
r
na kulit normal

a. Pantau tanda dan gejala infeksi a. Tanda perkiraan

b. Pantau hasil laboratorium infeksi 142.
. isik et b. Anemia dapat terjadi osteomielitis,
o el leukositosis biasanya ada dengan
Infe a proses infeksi
ksi c. Mencegah dan pengendalian infeksi
h
ber di
hub la

34
ung ck. Pengendalian infeksi :
an u 136. Ajarkan pasien teknik
den k mencuci tangan yang benar
gan a 137. Ajarkan kepada
pert n pengunjung untuk mencuci tangan d. Dapat mencegah kontaminasi silang
aha ti sewaktu masuk dan keluar ruang dan kemungkinan infeksi
nan n pasien. e. Antibiotik spektrum luas dapat
pri d. Pertahankan teknik aseptif digunakan secara profilaksis atau
mer a dapat ditujukan pada
atau k mikroorganisme khusus.
sek ea. Berikan terapi f. Adanya drainase purulen akan
und n antibiotik:........................... memerlukan kewaspadaan
er k luka/linen untuk mencegah
tida e kontaminasi silang.
k p
ade er
kua a
t, w
kuli fa.t Pertahankan teknik isolasi
t a
yan n
g se
rusa la
k m
a

35
…
…

p
as
ie
n
ti
d
a
k
m
e
n
g
al
a
m
i
in
fe
ks
i
d
e

36
 n
g
a
n
kr
it
er
ia
h
as
il:
❖ Factor resiko infeksi
akan hilang,
dibuktikan oleh
penyembuhan luka.

146.

147.

37
 148. DAFTAR
PUSTAKA

149.

150. Chen K dan Pohan H.T. 2007. Penatalaksanaan Syok Septik dalam
Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K,
Marcellus. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV.
Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Pp:
187-9
151. Sole, et al (2006). Introduction to critical care nursing. 4th Ed. St. Louis:
Elsevier.

152. Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku ajar keperawatan medikal bedah

Brunner & Suddarth Vol.1 dan 3. Ed.8. Jakarta: EGC.
153. Wilkinson, Judith M. 2014. Buku Saku Diagnosis Keperawatan :
Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC. Ed.9. Jakarta :
EGC.

154.154.

155.

156.

157.

158.

159.

160.

38